Reemplazo de la válvula aórtica de raíz completa por los xenoinjertos aórticos sin stent en pacientes con raíces aórticas pequeñas

El objetivo general de este procedimiento quirúrgico es proporcionar un implante radicular completo confiable y reproducible de xenoinjertos aórticos sin stent para pacientes con raíces aórticas pequeñas que se someten a reemplazos de válvula aórtica. La principal ventaja de esta técnica es que es una excelente opción para evitar el desajuste del paciente protésico en pacientes que tienen un anillo aórtico pequeño y que están en proceso de reemplazo valvular aórtico. Este método también puede ayudar a responder preguntas clave sobre la reimplantación de arterias coronarias, como durante la cirugía de la raíz aórtica.

Después de acceder quirúrgicamente al corazón a través de un esternón mediano e instalar un bypass cardiopulmonar, prepare la raíz aórtica para la implantación. En resumen, use fórceps y una cuchilla número 18 para agrandar la abertura aórtica y seccionar la aorta con tijeras Metzenbaum. Luego, verifique la presencia del ostium coronario derecho y el ostium coronario izquierdo.

A continuación, extirpe la valva coronaria derecha, la valva no coronaria y la valva coronaria izquierda. Termine la preparación con una incisión perpendicular desde la parte superior de la pared del seno de Valsalva no coronario hasta su base. Ahora, comienza la anastomosis proximal.

Después de colocar las suturas de estancia por encima de cada comisura aórtica, iniciar una sutura desde la cara externa del xenoinjerto hasta la cara interna, y pasar la sutura hasta el nadir del seno coronario izquierdo. Coloca el siguiente punto dos milímetros a la izquierda del primero. Luego, con la ayuda de un asistente, continúe la sutura hasta la comisura entre los senos coronarios.

Ahora, comience una segunda sutura comenzando en el anillo aórtico dos milímetros a la derecha de la primera sutura. Desde el ventrículo, pase estos puntos hacia afuera. A continuación, coloque una tercera sutura comenzando dos milímetros hacia el lado de la segunda sutura comenzando en el anillo de costura en el xenoinjerto.

Pase la sutura hasta la comisura entre el seno derecho y el seno no coronario y coloque ambos extremos de la tercera sutura en tracción. Ahora, coloque una cuarta sutura en la comisura entre el seno derecho y el seno no coronario y pásela hasta el centro del seno no coronario. Ahora, pase una quinta sutura desde el centro del seno no coronario hasta la comisura entre el seno no coronario y el seno coronario izquierdo.

Finalmente, ejecute la última sutura desde el final de la quinta sutura hasta el final de la primera sutura continua. Una vez colocada, tire lentamente de la sexta sutura hasta que el injerto quede apretado contra el anillo aórtico; Y luego, ata las suturas juntas. Antes de continuar, limpie la región alrededor de la línea de sutura proximal y los ostios coronarios.

Inspeccione la anastomosis en busca de espacios entre las picaduras. Comenzar las anastomosis coronarias reconectando el ostium coronario izquierdo con el neoostium coronario izquierdo del injerto. Coloque la primera puntada de una sutura de polipropileno 6/0 en el punto más profundo del neoostio coronario izquierdo desde adentro hacia afuera, y pase esta puntada hasta el punto más profundo del ostium coronario izquierdo desde afuera hacia adentro.

Coloca el segundo punto a la derecha del primero. Ahora, continúe la sutura en el neoostio coronario izquierdo del injerto y luego en el ostium coronario izquierdo del paciente. Luego, ate las dos suturas juntas.

A continuación, con un bisturí, cree un neoostio coronario derecho en el injerto extirpando la coronaria derecha ligada del injerto y ampliando la abertura horizontalmente hacia la comisura entre el seno derecho y el seno no coronario del injerto. Luego, coloque una sutura corrida en el extremo izquierdo de la cresta inferior del ostium coronario derecho. Coser de adentro hacia afuera y pasar el punto a través del neo-ostium, también en el extremo izquierdo de la cresta inferior de la coronaria derecha.

Luego, junte los pañuelos. Pasar el segundo punto a la derecha del primero y llevar la sutura al centro del reborde derecho de la anastomosis coronaria derecha. Ahora, continúe suturando desde la izquierda, moviéndose desde el exterior hacia el interior del tejido del paciente y desde el interior hacia el exterior del tejido del injerto.

Una vez que se haya completado la sutura continua, ate los extremos. Por último, coloque dos cánulas ostiales de la arteria coronaria, una en el ostium coronario izquierdo y la otra en el ostium coronario derecho para la cardioplejia anterógrada repetida. Comience la anastomosis distal con una sutura corrida de polipropileno 5/0 desde el extremo izquierdo del borde inferior y continúe hasta el centro del borde derecho.

Coloque los puntos de sutura a intervalos regulares de dos milímetros de adentro hacia afuera en el tejido del injerto y de afuera hacia adentro en el tejido del paciente. Ahora, continúe con el extremo izquierdo de la sutura colocando puntos equidistantes en la cara anterior de la anastomosis desde afuera hacia adentro en el injerto y desde adentro hacia afuera en el paciente. Una vez cerrada, ate los extremos de la sutura.

Ahora, retire lentamente la pinza cruzada aórtica bajo una suave aspiración del respiradero ventricular izquierdo. Luego, retire el retractor pulmonar del ventrículo derecho. El índice de área de orificio efectivo se determina a partir del área de superficie corporal del paciente y se puede utilizar para predecir los desajustes del paciente con prótesis.

En pacientes con raíces aórticas pequeñas, una válvula pericárdica con stent de 19 milímetros daría lugar a desajustes. Sin embargo, al implantar xenoinjertos aórticos sin stent, el EOAI se vuelve significativamente mayor; y no se esperan problemas de desajuste. Los datos quirúrgicos del implante de xenoinjerto aórtico sin stent en raíces aórticas pequeñas se compararon con datos similares informados para las válvulas pericárdicas con stent.

El bypass cardiopulmonar cruzado y los tiempos operatorios fueron más largos con los xenoinjertos; sin embargo, las medidas de morbilidad y mortalidad a 30 días fueron igualmente excelentes. Al intentar este procedimiento, es importante recordar movilizar suficientemente el ostium coronario. No hay que olvidar que la implantación radicular completa de xenoinjertos aórticos sin stent puede ser extremadamente delicada y siempre se deben tomar precauciones, como la distribución uniforme de la tensión en la anastomosis proximal mediante múltiples suturas semicontinuas.