Reemplazo de la válvula aórtica de raíz completa por los xenoinjertos aórticos sin stent en pacientes con raíces aórticas pequeñas

El objetivo general de este procedimiento quirúrgico es proporcionar un implante completo y confiable de raíz para xenoinjertos aórticos sin stent en pacientes con raíces aórticas pequeñas que se someten a reemplazo de la válvula aórtica. La principal ventaja de esta técnica es que constituye una excelente opción para evitar la incompatibilidad entre prótesis y paciente en aquellos que presentan un anillo aórtico pequeño y que se someten a un reemplazo de la válvula aórtica. Este método también puede ayudar a responder preguntas clave sobre la reimplantación de las arterias coronarias, como durante la cirugía de la raíz aórtica.

Después de acceder quirúrgicamente al corazón mediante esternotomía media e instalar una derivación cardiopulmonar, prepare la raíz aórtica para el implante. En resumen, use fórceps y una hoja número 18 para ampliar la abertura aórtica y seccione la aorta con tijeras de Metzenbaum. Luego, verifique la presencia del orificio de la arteria coronaria derecha y del orificio de la arteria coronaria izquierda.

A continuación, extirpe el velo coronario derecho, el velo no coronario y el velo coronario izquierdo. Termine la preparación con una incisión perpendicular desde la parte superior de la pared del seno de Valsalva no coronario hasta su base. Ahora, comience la anastomosis proximal.

Después de colocar suturas de fijación por encima de cada comisura aórtica, inicie una sutura desde la cara externa del xenoinjerto hacia la cara interna, y pase la puntada hasta el nadir del seno coronario izquierdo. Coloque la siguiente puntada dos milímetros a la izquierda de la primera. Luego, con la ayuda de un asistente, continúe la sutura corrida hasta la comisura entre los senos coronarios.

Ahora, comience una segunda sutura a partir del anillo aórtico, dos milímetros a la derecha de la primera sutura. Desde el ventrículo, pase estas puntadas hacia afuera. A continuación, coloque una tercera sutura comenzando dos milímetros al lado de la segunda sutura, iniciando en el anillo de sutura del xenoinjerto.

Extienda la sutura hasta la comisura entre el seno derecho y el seno no coronario y coloque ambos extremos de la tercera sutura en tracción. Ahora, coloque una cuarta sutura en la comisura entre el seno derecho y el seno no coronario y extiéndala hasta el centro del seno no coronario. A continuación, extienda una quinta sutura desde el centro del seno no coronario hasta la comisura entre el seno no coronario y el seno coronario izquierdo.

Finalmente, pase la última sutura desde el extremo de la quinta sutura hasta el extremo de la primera sutura corrida. Una vez colocada, tire lentamente de la sexta sutura hasta que el injerto quede ajustado contra el anillo aórtico; luego, anude las suturas juntas. Antes de continuar, limpie cuidadosamente la región alrededor de la línea de sutura proximal y los ostios coronarios.

Inspeccione la anastomosis en busca de espacios entre las puntadas. Comience las anastomosis coronarias reconectando el ostiolo coronario izquierdo al neoostiolo coronario izquierdo del injerto. Coloque la primera puntada de una sutura corrida de polipropileno 6/0 en el punto más profundo del neoostiolo coronario izquierdo, de dentro hacia fuera, y pase esta puntada al punto más profundo del ostiolo coronario izquierdo, de fuera hacia dentro.

Coloque la segunda puntada a la derecha de la primera. Ahora, continúe la sutura hacia el neoostio coronario izquierdo del injerto y luego hacia el ostio coronario izquierdo del paciente. A continuación, ate las dos suturas juntas.

A continuación, utilizando un escalpelo, cree una neoostia coronaria derecha en el injerto mediante la escisión de la arteria coronaria derecha ligada del injerto y amplíe la abertura horizontalmente hacia la comisura entre el seno derecho y el seno no coronario del injerto. Luego, coloque una sutura continua en el extremo izquierdo de la cresta inferior de la ostia coronaria derecha. Pase la sutura desde dentro hacia fuera y llévela a través de la neoostia, también en el extremo izquierdo de la cresta inferior de la arteria coronaria derecha.

Luego, acerque los tejidos. Pase la segunda puntada a la derecha de la primera y lleve la sutura al centro del borde derecho de la anastomosis coronaria derecha. Ahora, continúe suturando desde la izquierda, avanzando desde el exterior hacia el interior del tejido del paciente y desde el interior hacia el exterior del tejido del injerto.

Una vez completada la sutura continua, ate los extremos juntos. Por último, coloque dos cánulas ostiales de arteria coronaria, una en el ostium coronario izquierdo y la otra en el ostium coronario derecho, para administrar nuevamente cardioplejia anterógrada. Comience la anastomosis distal con una sutura continua de polipropileno 5/0 desde el extremo izquierdo del borde inferior y continúe hasta la mitad del borde derecho.

Coloque puntos a intervalos regulares de dos milímetros de adentro hacia afuera en el tejido del injerto y de afuera hacia adentro en el tejido del paciente. Ahora, continúe con el extremo izquierdo de la sutura, colocando puntos equidistantes en la cara anterior de la anastomosis, de afuera hacia adentro en el injerto y de adentro hacia afuera en el paciente. Una vez cerrado, ate juntos los extremos de la sutura.

Ahora, retire lentamente la pinza de cruce aórtica bajo aspiración suave del ventrículo izquierdo. Luego, retire el retractor pulmonar del ventrículo derecho. El índice del área del orificio efectivo se determina a partir del área de superficie corporal del paciente y puede utilizarse para predecir discrepancias entre el paciente y la prótesis.

En pacientes con raíces aórticas pequeñas, una válvula pericárdica con stent de 19 milímetros daría lugar a casos de inadecuación. Sin embargo, al implantar xenoinjertos aórticos sin stent, el área efectiva del orificio valvular (EOAI) se vuelve significativamente mayor; y no se esperan problemas de inadecuación. Se compararon los datos quirúrgicos del implante de xenoinjertos aórticos sin stent en raíces aórticas pequeñas con datos similares reportados para válvulas pericárdicas con stent.

Los tiempos de derivación cardiopulmonar con pinzamiento cruzado y los tiempos operatorios fueron más largos con los xenoinjertos; sin embargo, las medidas de morbilidad y mortalidad a los 30 días fueron igualmente excelentes. Al intentar este procedimiento, es importante recordar movilizar suficientemente el ostium coronario. No olvide que la implantación completa de xenoinjertos aórticos sin stent puede ser extremadamente delicada y que siempre deben tomarse precauciones, como la distribución uniforme de la tensión en la anastomosis proximal mediante múltiples suturas semicontinuas.