Name: Un estudio anatómico de los nervios en riesgo durante la cirugía de mínimamente invasiva de Hallux Valgus (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-02-17T13:00:00.000+00:00
Duration: 15 min 4 s
Description: Aprende la anatomía de los nervios en riesgo durante la cirugía mínimamente invasiva de hallux valgus. Este estudio utiliza disección plano por plano para mejorar la seguridad quirúrgica y proporcionar referencias anatómicas precisas.

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Agradecemos a los técnicos de la sala de disección del Bellvitge Campus de la Universidad de Barcelona por su ayuda experto. Agradecemos al Departamento de audiovisuales de su trabajo con el video incluido como parte de esta publicación. Agradecemos a los donantes de cuerpo de la Facultad de medicina de la Universidad de Barcelona.

Este estudio fue aprobado por el Comité institucional de ética (Comissió de Bioètica, UB). Los procedimientos de disección se llevaron a cabo por el anatomista experimentado, entrenado específicamente en la técnica de disección de plano por plano. Esto es una condición esencial para asegurar un resultado exitoso del experimento.
1. preparación
<ol><li>Seleccionar los especímenes a ser incluidos en el estudio. Use pies humanos congelado cadavéricos por debajo de la rodilla.<ol>
<li>Excluir los siguientes: cualquier tipo de deformidades en la pierna, el tobillo o el pie (ya que esto podría afectar el curso de los nervios y afectar los resultados del estudio), úlceras, cicatrices o signos evidentes de cirugías anteriores o cualquier otra condición que podría difícil la localización de los nervios.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Seleccione diez pies impares (izquierda cinco y cinco a la derecha, amputada a nivel de la tibia distal), de caucásico congelado no exsanguinated ejemplares; las muestras incluyeron 5 hombres y 5 mujeres con una edad media de 80 años (rango 53-95).</li>
	<li>Descongelar a las muestras les descongelación en agua corriente a temperatura ambiente durante 6-8 horas. No utilice agua caliente ya que puede modificar propiedades de las muestras.</li>
	<li>Preparar el campo de disección. Colocar al espécimen sobre un paño quirúrgico no estéril sobre la mesa de disección. Coloque al espécimen en una posición estable que permite un cómodo acceso a la zona de disección; preferiblemente, utilice un soporte que permite la muestra que se moverán según sea necesario.</li>
	<li>Preparar los instrumentos de disección para ser utilizado junto con unas gasas para limpiar el campo durante el proceso de disección.</li>
</ol>2. disección
<ol><li>Con un bisturí, haga una incisión sólo la piel para crear una ventana de aproximadamente 20 cm x 5 cm en la parte medial del pie, orientado longitudinalmente. Inicio 15 cm proximal a la primera articulación metatarso-falángicas y extremo distal, 5 cm aproximadamente.<ol>
<li>Disecar la piel sin alterar el tejido subcutáneo y evitar cualquier desplazamiento de las estructuras nerviosas. Utilice cuchillas de bisturí fresca para cada plano.</li>
		<li>Realizar las incisiones con el filo de la cuchilla hacia afuera y no hacia a la muestra. Esto sigue uno de los principios de un plano por plano de disección anatómica de la piel. Utilice pinzas dentadas durante este paso para mantener bien la piel.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Retirar la piel que cubre el área de la ventana. Use gasa para limpiar el campo de disección si es necesario.</li>
	<li>Realizar una cuidadosa disección del tejido subcutáneo para identificar el dorsomedial y dorsolateral nervios de primer dedo del pie. Utilizar pinzas sin dientes y cuchillas de bisturí nueva para evitar daños a las estructuras encontradas. Tijeras de iris y periosteotome son útiles para avanzar en la disección de la zona donde los nervios se encuentran (pero son todavía no visibles), ya que permiten una disección menos agresiva y evitar daños a los nervios.</li>
	<li>Disecar en la parte proximal de la ventana, para evitar cortar inadvertidamente los nervios. Identificar los nervios sin separar de la parte inferior del tejido subcutáneo para evitar desplazamientos. Una vez que se identifica cada nervio, disecar a través de su curso hasta la primera articulación metatarso-falángicas.</li>
	<li>Para fijar los nervios en su posición original con respecto a la primera articulación metatarso-falángicas, con una aguja que penetrarán en el nervio y la primera línea de empalme metatarsophalangeal.</li>
	<li>Realizar tracción manual del primer dedo del pie para que la ubicación de la línea común se hace evidente entre la cabeza del primer metatarsiano y la base de la falange proximal del primer dedo del pie. La aguja debe pinchar el nervio primero y luego se introduce en la articulación metatarso-falángicas. Este paso asegura que la posición del nervio con respecto a la articulación sea estable durante todo el estudio.</li>
</ol>3. congelación
<ol><li>Proteger cada ejemplar con abrigo de burbuja y cinta adhesiva, para evitar el frío quema. Tenga cuidado durante el proceso de envoltura no para mover las agujas con los nervios.</li>
	<li>Etiquetar adecuadamente cada muestra.</li>
	<li>Introducir a las muestras en el congelador entre-17 ° C y -20 ° C.</li>
	<li>Espere un mínimo de 6 horas (o toda la noche) para las muestras a congelar antes de realizar el siguiente paso del protocolo.</li>
</ol>4. corte de
<ol><li>Compruebe el equipo de corte. Use una sierra de diamante con refrigeración de agua.</li>
	<li>Preparar el campo de trabajo donde los especímenes a ser manipulados después de la sección.</li>
	<li>Abra el flujo de agua y comience la rotación de la Sierra de cinta. Ajustar la velocidad de corte de la sierra y el flujo de agua para la refrigeración.</li>
	<li>Una vez congelado, coloque a la muestra en el tablero de la sierra. Ajuste la línea de corte 1 cm posterior a la articulación metatarso-falángicas, este es el punto donde se ubican las incisiones quirúrgicas pertinentes. Realizar la sección inmediatamente después de retirar la muestra del congelador para evitar la descongelación.</li>
	<li>Ajuste el flujo de agua a un mínimo para proteger a la muestra de quema debido a la fricción de la sierra, evitando descongelar a la muestra por agua y cualquier modificación posterior de las estructuras anatómicas.</li>
	<li>Una vez terminada la primera sección, descartar el anterior bloque de la muestra (contiene los dedos del pie).</li>
	<li>Realizar una segunda sección. Hacer un corte, paralelo 1 cm posterior a la primera para obtener un bloque de cm de espesor 1. Este es el grueso estándar, como secciones más delgadas pueden causar las estructuras de su camino original.</li>
	<li>Desechar el resto de la muestra o guardar para futuros estudios. Las muestras se pueden recongelar o fijadas por inmersión en soluciones de fijador.</li>
</ol>5. mediciones
<ol><li>Coloque el bloque seccionado en la mesa de trabajo y el goniómetro sobre la superficie de la pieza cortada.</li>
	<li>Utilizar un goniómetro estándar con su centro situado en el centro de la diáfisis metatarsal primero. Coloque uno de los ejes en el borde medial del tendón del extensor digitorum longus, dorsalmente.</li>
	<li>Miden la situación de la dorsomedial y dorsolateral nervios de primer dedo del pie con el segundo eje del goniómetro.</li>
	<li>Extrapolar las medidas a un modelo de reloj, en el que la esfera es el contorno de la diáfisis metatarsal primero.</li>
</ol>

<ol><li>Perera, A. M., Mason, L., Stephens, M. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+pathogenesis+of+hallux+valgus%5BTitle%5D)+AND+%22J+Bone+Joint+Surg%22%5BJournal%5D)">The pathogenesis of hallux valgus.</a> J Bone Joint Surg. 93 (17), 1650-1661 (2011).</li>
<li>Lucas, Y., Hernandez, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+of+moderate+hallux+valgus+by+percutaneous%2C+extra-articular+reverse-L+Chevron+%28PERC%29+osteotomy%5BTitle%5D)+AND+%22Bone+Joint+J%22%5BJournal%5D)">Treatment of moderate hallux valgus by percutaneous, extra-articular reverse-L Chevron (PERC) osteotomy.</a> Bone Joint J. 98B (3), 365-373 (2016).</li>
<li>Malagelada, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1268773116304660">Increasing the safety of minimally invasive hallux surgery-An anatomical study introducing the clock method.</a> Foot Ankle Surg. , 10-14 (2016).</li>
<li>Golanó, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anatomy+of+the+ankle+ligaments%3A+A+pictorial+essay%5BTitle%5D)+AND+%22Knee+Surg+Sports+Traumatol+Arthrosc%22%5BJournal%5D)">Anatomy of the ankle ligaments: A pictorial essay.</a> Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18 (5), 557-569 (2010).</li>
<li>Dalmau-Pastor, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Extensor+apparatus+of+the+lesser+toes%3A+anatomy+with+clinical+implications--topical+review%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Int%22%5BJournal%5D)">Extensor apparatus of the lesser toes: anatomy with clinical implications--topical review.</a> Foot Ankle Int. 35 (10), 957-969 (2014).</li>
<li>Dalmau-Pastor, M., Yasui, Y., Calder, J. D., Karlsson, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anatomy+of+the+inferior+extensor+retinaculum+and+its+role+in+lateral+ankle+ligament+reconstruction+a+pictorial+essay%5BTitle%5D)+AND+%22Knee+Surg+Sports+Traumatol+Arthrosc%22%5BJournal%5D)">Anatomy of the inferior extensor retinaculum and its role in lateral ankle ligament reconstruction a pictorial essay.</a> Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (4), 957-962 (2016).</li>
<li>Vesalius, A. <a target="_blank" href="http://www.vesaliusfabrica.com/en/original-fabrica/the-art-of-the-fabrica/newly-digitized-1543-edition.html">De humanis corporis fabrica libris septem</a>. , Basilea. (1543).</li>
<li>Dalmau-Pastor, M., Vega, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Letter+Regarding+Cadaveric+Analysis+of+the+Distal+Tibiofibular+Syndesmosis%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Int%22%5BJournal%5D)">Letter Regarding Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis.</a> Foot Ankle Int. 38 (3), 343-345 (2017).</li>
<li>Caraballo, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Vascular+Structures+of+the+Lateral+Wall+of+the+Maxillary+Sinus%3A+A+Vascular+Labeling+Technique%5BTitle%5D)+AND+%22Implant+Dent%22%5BJournal%5D)">Vascular Structures of the Lateral Wall of the Maxillary Sinus: A Vascular Labeling Technique.</a> Implant Dent. 26 (1), 153-157 (2017).</li>
<li>Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ankle+Anatomy+for+the+Arthroscopist.+Part+I%3A+The+Portals%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Clin%22%5BJournal%5D)">Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part I: The Portals.</a> Foot Ankle Clin. 11 (2), 253-273 (2006).</li>
<li>Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ankle+Anatomy+for+the+Arthroscopist.+Part+II%3A+Role+of+the+Ankle+Ligaments+in+Soft+Tissue+Impingement%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Clin%22%5BJournal%5D)">Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part II: Role of the Ankle Ligaments in Soft Tissue Impingement.</a> Foot Ankle Clin. 11 (2), 275-296 (2006).</li>
</ol>

Autores no tienen que compiten intereses financieros relacionados con o que afecten a este estudio.

La base del método utilizado en este estudio es una combinación de anatomía seccional y disección anatómica en plano por plano, como se ha practicado históricamente7. Esto requiere no sólo conocimiento anatómico, sino también una formación específica para lo que es una técnica exigente tiempo que mucho depende de las habilidades del disector. En consecuencia, algunas de las imágenes anatómicas en los libros anatómicos o artículos científicos, especialmente en el campo de la cirugía ortopédica, car...

Hallux valgus es una patología común que afecta el primer dedo del pie, en el que la falange proximal es desviado lateralmente mientras que el primer metatarsiano está desviado medialmente1. Percutáneas o mínimamente invasiva (MIS) las técnicas quirúrgicas para el valgus del hallux estaban entre los primeros que se describe en esta disciplina, y numerosos estudios reportan los beneficios pero también sus riesgos2. Corrección de Hallux Valgus MIS consiste en osteotomías realizadas a través de pequeñas incisiones con instrumentos quirúrgicos específicos. Dado que se abren no se realizan disecciones, el riesgo de daños a las estructuras neurovasculares es mayor que cuando éstos son identificados durante la cirugía abierta. También, como en cualquier procedimiento quirúrgico, la colocación del paciente y el cirujano alrededor de la mesa de operaciones están lejos de la posición anatómica en libros clásicos anatómicos o papeles.
Las estructuras neurológicas en riesgo durante la cirugía del Hallux Valgus son el nervio dorsomedial del dedo gordo, la rama del nervio peroneo superficial y el nervio dorsolateral del dedo gordo, rama del nervio peroneo profundo. El propósito de este estudio es describir la posición de estos nervios con incisiones en cirugía de hallux y para ilustrar con un nuevo método fácilmente reproducible en condiciones quirúrgicas. Por otra parte, se describe un portal seguro para el uso de instrumentos percutáneos.
Un profundo conocimiento anatómico es esencial en cualquier campo quirúrgico, especialmente en procedimientos mínimamente invasivos. El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y de imagenológicos requiere una nueva comprensión de tanto la bi-dimensional y la ubicación tridimensional de puntos anatómicos. Previamente informó disección anatómica técnicas fueron desarrolladas por nuestro equipo para superar las limitaciones de la disección clásica técnicas3,4,5,6 y aquí se aplican para reproducir las incisiones de la piel y portales de entrada del instrumento correspondiente a los procedimientos de MIS usados para el tratamiento del hallux valgus (HV) y patología rigidus (HR). Así, el método es aplicable a aquellas técnicas quirúrgicas que evolucionó de la cirugía abierta tradicional para MIS3,4,5,6.

<table><tbody><tr><td>Adson Pinza de disección no dentada</td><td>Bontempi</td><td>BD-31</td><td></td></tr><tr><td>Adson Pinza de disección dentada</td><td>Bontempi</td><td>BD-30</td><td></td></tr><tr><td>Mango de bisturí quirúrgico n&ordm; 4</td><td>Swann-Morton</td><td>4</td><td></td></tr><tr><td>Hojas de bisturí quirúrgico n&ordm; 24</td><td>Swann-Morton</td><td>24</td><td>Ad libitum</td></tr><tr><td>Tijeras de iris curvadas</td><td>Bontempi</td><td>FG-2</td><td></td></tr><tr><td>Periostotome P-24</td><td>Bontempi</td><td>718-24G</td><td></td></tr><tr><td>Agujas estériles intramusculares 23G</td><td>Totclinic</td><td>23</td><td>Ad libitum</td></tr><tr><td>Goniómetro</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr>Guantes <td></td><td></td> de<td>látex</td><td>Ad libitum</td></tr><tr><td>Almohadillas</td><td></td><td></td> de gasa<td>Ad libitum</td></tr><tr>Paño <td></td><td></td><td></td><td>quirúrgico no estéril</td></tr><tr><td>sierra</td><td>EXAKT Advanced Technologies GmbH</td><td>EXAKT 312 sierra</td><td></td> de patología</tr></tbody></table>

un estudio anatómico de los nervios en riesgo durante la cirugía de mínimamente invasiva de hallux valgus

An Anatomical Study of Nerves at Risk During Minimally Invasive Hallux Valgus Surgery

La creciente popularidad de procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos con (MIS) hace necesario que nuevas referencias anatómicas se presentan, para ayudar en la orientación tridimensional y la localización de estructuras que no son directamente visibles para el cirujano. Esto es especialmente crítico para las estructuras de riesgo como los nervios o los vasos sanguíneos. Optimización del manejo de material cadavérico y la combinación de varias técnicas compensar la limitada disponibilidad de muestras adecuadas. El protocolo descrito combina anatómica disección de plano por plano y anatomía seccional de muestras frescas congeladas para ayudar a localizar estructuras relevantes, como los nervios, arterias, venas y posicionar correctamente los portales durante MIS. Representación de estas estructuras en los libros de anatomía puede diferir de lo que se encuentra en el campo quirúrgico; y por esta razón, son necesarios nuevos estudios anatómicos con una orientación quirúrgica. Sin embargo, esta es una técnica compleja y desperdiciadora de tiempo que requiere una formación específica. Las referencias anatómicas descritas con el supuesto 'método del reloj' proporciona al cirujano un sistema fácil y reproducible para localizar la trayectoria de los nervios en riesgo en los procedimientos de Hallux Valgus MIS. Este modelo es extrapolable a muchos otros procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos.

Usando el método del reloj, los nervios dorsolateral y dorsomedial constantemente se encontraron entre 10 y 2:00 (figura 1). El nervio dorsomedial fue encontrado en un promedio de 26,2 ° medial hasta el borde medial de la EHL, que corresponde a una zona entre el 12 y 2:00 en un pie derecho y entre 10 y 12:00 en un pie izquierdo. El nervio dorsolateral fue 32,3 ° lateral hasta el borde medial de la EDH en promedio, que corresponde a una zona entre el 12 y 2:00...

Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos con (MIS) dependen de referencias anatómicas para localizar estructuras no visibles directamente al cirujano. Este manuscrito describe un método combinado de plano por plano de disección y anatomía seccional de muestras frescas congeladas para localizar las estructuras en riesgo durante las intervenciones de MIS.

Un estudio anatómico de los nervios en riesgo durante la cirugía de mínimamente invasiva de Hallux Valgus

The growing popularity of minimally invasive surgical (MIS) procedures makes it necessary that new anatomical references arise, to aid in tridimensional ...

El juanete es una patología muy común que afecta al primer dedo del pie. El primer metatarsiano se desvía medialmente, mientras que el primer dedo del pie se desvía lateralmente. La corrección quirúrgica mínimamente invasiva implica ostomías que se realizan mediante pequeñas incisiones de menos de cinco milímetros ubicadas en la cara medial y dorsal del pie.Esto permite la introducción de estos instrumentos que se pueden ver aquí, pero no permite la visualización de las estructuras vasculares estrechas abordadas durante la colocación de la incisión, como ocurre en la cirugía abierta. Por esta razón, hemos realizado un estudio anatómico para evaluar la posición del nervio en relación con esta incisión. Un conocimiento anatómico exhaustivo es esencial en cualquier campo quirúrgico, pero especialmente durante procedimientos mínimamente invasivos.En el caso de la cirugía de juanete, el nervio dorso medial del primer dedo del pie, rama del nervio peroneo superficial, y el nervio dorso lateral del primer dedo del pie, rama del nervio peroneo profundo, están en riesgo. El objetivo de este estudio fue evaluar la posición de los nervios en relación con las incisiones quirúrgicas y redefinirla mediante un nuevo método fácil de recordar para el cirujano. Para realizar con precisión un estudio anatómico, es necesario estar capacitado en la disección anatómica.Utilizamos únicamente especímenes frescos congelados, que se descongelan en agua a temperatura ambiente durante ocho horas antes de iniciar el proceso de disección. Realizamos la disección mediante una técnica de disección anatómica plano por plano, respetando todas las estructuras encontradas. Para llevar a cabo este estudio anatómico, se requiere material que incluye guantes de látex, un mango número cuatro con hojas 24, pinzas dentadas para manipular la piel, pinzas sin dientes para los tejidos internos, un periótomo como los utilizados en odontología, tijeras de iris, agujas para fijar los nervios, un goniómetro estándar para realizar mediciones y algunas compresas de gasa para limpiar durante el proceso de disección.Realizamos el estudio de esta zona porque aquí es donde se ubican las incisiones para los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos del juanete. La incisión medial en la articulación metatarsofalángica del primer dedo para realizar la resección ósea y la ostomía pone en riesgo el nervio dorsal medial del primer dedo. La incisión dorsal en la parte distal del primer espacio metatarsiano interno para realizar una tanatomía del músculo aductor del hallux pone en riesgo el nervio dorsolateral del primer dedo.El primer paso del estudio consiste en diseccionar y localizar las estructuras neurológicas pertinentes, y fijarlas para que no se muevan durante la realización de la sección frontal. La disección comienza con una incisión que corta únicamente la piel, sin afectar el tejido subcutáneo. Se retira la piel para exponer el tejido adiposo subcutáneo, el cual es muy importante mantener intacto para evitar alterar la posición de los nervios, ya que los nervios cutáneos se encuentran dentro de este tejido.Si la ubicación del nervio es dudosa, las tijeras de iris son muy útiles, ya que permiten localizarlo sin sobre-disecar la zona. Este es el nervio medial dorsal del primer dedo del pie, que se distribuye por esta área. Como las venas son más superficiales que los nervios, pueden eliminarse sin riesgo de afectar los resultados de nuestro estudio.Después de localizar el nervio dorsal medial, comenzaremos la disección para localizar el nervio dorsal lateral del primer dedo, que sabemos que se encuentra en el primer espacio intermetatarsiano. Es importante tener en cuenta que la técnica de disección anatómica generalmente se realiza con el filo del bisturí orientado hacia afuera, no hacia el espécimen. Esto permite eliminar parte del tejido sin afectar las estructuras subyacentes, en este caso una vena, que finalmente se extirpa.Esta es la base de una disección anatómica verdadera por planos. Se utilizan compresas de gasa para limpiar parte del área de disección, especialmente cuando la sangre dificulta la visualización de las estructuras. Nuevamente, las tijeras de iris son útiles cuando la disección con una hoja cortante podría poner en riesgo la estructura que se desea localizar.El periotomo es útil para eliminar el tejido adiposo que normalmente se encuentra alrededor de los nervios y permite su correcta identificación. Finalmente, se identifica el nervio dorsal lateral del primer dedo del pie. Y la disección continúa hasta el punto donde el nervio llega a la articulación metatarsofalángica.Una vez identificado el nervio dorsolateral del primer dedo del pie, se inicia la fijación de los nervios con agujas. La tracción del dedo ayuda a localizar la posición exacta de la línea articular. Luego, el nervio se fijará con una aguja colocada intraarticularmente para evitar su movimiento.El nervio medial dorsal se fija con una aguja, y se sigue el mismo procedimiento con el nervio lateral dorsal. Ahora, los nervios están fijados por el tejido subcutáneo adiposo y por la aguja, lo que asegura que no sufran ningún movimiento durante los procesos de congelación y corte. La muestra se protege dentro de plástico para evitar quemaduras por frío.Luego, se congela a menos 17 grados durante un mínimo de seis horas. Antes de realizar el proceso de corte, la muestra congelada se secciona con una sierra de diamante, utilizando refrigeración con agua para evitar quemar las estructuras debido a la fricción. El corte frontal se realiza justo posterior a la articulación metatarsiano-falángica, ya que esta es la zona donde se realizan las incisiones quirúrgicas.La sierra permite realizar cortes tan delgados como sea necesario, y en este caso, para evitar el movimiento de las estructuras, realizamos cortes de un centímetro. Cuando el corte está listo, se obtienen mediciones con un goniómetro estándar y luego se extrapolan a un Método de la Esfera, en el cual la esfera representa el contorno de la diáfisis del primer metatarsiano. El Método de la Esfera se ha utilizado previamente en otras articulaciones, como hombros o rodillas, pero es la primera vez que se emplea en cirugía del pie.El nervio dorsal medial se encontró en promedio a 26,2 grados en dirección medial respecto al borde medial del EHL. Utilizando el Método de la Esfera del Reloj, el nervio dorsal medial se localizó en todos los casos entre la posición 12 en punto y 2 en punto, correspondientes a 0 y 60 grados, respectivamente, en el pie derecho, y entre las posiciones 10 en punto y 12 en punto en el pie izquierdo, correspondientes a 300 y 360 grados, en la cara dorsal medial del primer dedo. El nervio dorsal lateral se ubicó en promedio a 32,3 grados en dirección lateral respecto al borde medial del EHL.El nervio lateral dorsal se encontró en todos los casos entre las 10 y las 12 en un pie derecho, y entre las 12 y las 2 en un pie izquierdo, en la cara lateral dorsal del primer dedo del pie. Los nervios dorsal medial y dorsal lateral del primer dedo del pie se localizan de forma constante entre las 10 y las 2. Esta es la zona de seguridad donde pueden realizarse incisiones para procedimientos mínimamente invasivos de juanete sin riesgo.

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