Gestión optimizada del tratamiento Endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

El objetivo general de este procedimiento es optimizar el tratamiento de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, haciendo que el tiempo desde el ingreso hospitalario hasta la restauración del flujo sanguíneo cerebral sea lo más corto posible. Este método puede ayudar a responder preguntas clave en el campo del tratamiento del ictus, como minimizar los tiempos por procedimiento y el ictus isquémico agudo con un flujo de trabajo optimizado y un trabajo en equipo interdisciplinario. La principal ventaja de esta técnica es que un enfoque de gestión integral, que incluye el diagnóstico por imagen, y el tratamiento posterior al final reduce significativamente los tiempos de perfusión de doctorado. Tuvimos la idea de este método por primera vez después de la publicación de los ensayos negativos de trombectomía endoversa en 2013.

Las entradas por el retraso fueron una de las razones obvias de los resultados negativos. El trabajo en equipo interdisciplinario y la comunicación entre neurólogos, neurorradiólogos y anestesiólogos son muy importantes para el éxito de este procedimiento. Se deben realizar reuniones de equipo y capacitaciones periódicas para mantener un buen rendimiento.

En primer lugar, informar al neurorradiólogo de que se espera un paciente con signos sugestivos de accidente cerebrovascular agudo antes de la llegada del paciente. Indique la edad y el síntoma en el set, si se conocen. Además, pídale al neurorradiólogo que informe al neurorradiólogo intervencionista sobre la sospecha de un próximo paciente con accidente cerebrovascular agudo.

Además, informe al anestesiólogo sobre el posible tratamiento endovascular que se avecina, o EVT. Realizar una evaluación clínica rápida del paciente a su llegada, incluida la cuantificación del deterioro funcional, según el NIHSS. Así, se pone a prueba el nivel de conciencia, la visión, la función motora y sensorial, el lenguaje y el habla, así como la extinción y la falta de atención.

Mientras tanto, pídale a la enfermera de la sala de emergencias que coloque dos catéteres venosos periféricos grandes y tome una muestra de sangre para analizarla de laboratorio de inmediato. A continuación, haga que la enfermera de la sala de emergencias conecte al paciente los sistemas móviles de monitoreo de ECG, presión arterial y saturación de oxígeno en sangre. Si se sospecha de un accidente cerebrovascular, elija si seguir el escenario a o el escenario b, según la puntuación del NIHSS y el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso.

Obtenga una mochila que contenga equipo de emergencia y un juego completo para la trombólisis entravenosa. Incluya 90 miligramos de RTPA, jeringas, vía intravenosa, tuberías y una bomba de jeringa en el juego. Acompañe al paciente a la sala de angiografía para el escenario a, como se muestra en este video.

Alternativamente, acompañe al paciente al sitio de imágenes de TC, adyacente a la sala de angiografía para el escenario b, como se describe en el protocolo de texto. Si el NIHSS es de siete o más, y han transcurrido menos de seis horas desde el inicio de los síntomas, realice imágenes diagnósticas y el escenario a. Coloque al paciente en la mesa angiográfica junto con los neurólogos y el técnico neurorradiológico.

Coloque la cabeza del paciente dentro del soporte de la cabeza, de modo que la línea orbitomeatal quede paralela al plano de rotación. Cubra los ojos y fije la cabeza con dos correas para evitar el movimiento. Prepare una tomografía computarizada (FDCT, por sus siglas en inglés) con detector rotacional de panel plano no mejorado estándar de 20 segundos.

Realice la FDCT en el sistema de angiografía, utilizando una rotación de 20 segundos, un ángulo total de 200 grados con aproximadamente 500 proyecciones, 109 kilovoltios, 1,8 micrograys por fotograma y una dosis efectiva de aproximadamente 2,5 milisiverts. A continuación, prepárese para una angiografía biofásica estándar con FDCT, o FDCTA, mediante una inyección intravenosa de 60 mililitros de agente de contraste a una tasa de inyección de cinco mililitros por segundo, seguida de un cazador de solución salina de 60 mililitros a la misma tasa de inyección de cinco mililitros por segundo. Utilizar la vena antecubital del brazo derecho para optimizar la concentración del bolo; Utilice un inyector de potencia para la inyección.

Realice FDCTA, utilizando dos rotaciones de 10 segundos, ángulo total de 200 grados, 70 kilovoltios, 1,2 micrograys por fotograma y una dosis efectiva de aproximadamente 2,5 milisieverts. Revisar las imágenes adquiridas junto con el neurorradiólogo intervencionista para descartar una hemorragia intracraneal, mediante la FDCT, y para detectar el LVO mediante la fase temprana de la FDCTA. Utilice la fase venosa tardía de la FDCTA para evaluar el estado de la garantía.

La exclusión fiable del accidente cerebrovascular amorágico es crucial. Un neurorradiólogo con experiencia en la evaluación de imágenes de FDCT debe revisar cuidadosamente las imágenes y, en última instancia, autorizar al paciente para la administración de RTPA y EVT. Después de la exclusión de una hemorragia intracraneal y la confirmación de la elegibilidad del paciente, el neurólogo debe comenzar la administración intravenosa de RTPA.

Llame al anestesiólogo y confirme una próxima EVT. Haga que los dispositivos móviles de monitoreo sean colocados por dispositivos fijos en la sala de angiografía y comience los preparativos para la EVT de inmediato. Preparar al paciente para la TVE, junto con el técnico neurorradiológico.

Pida al técnico neurorradiológico que prepare el material necesario para la EVT. Afeitar y desinfectar la ingle del paciente con un antiséptico para la piel, y colocar paños estériles para asegurar condiciones asépticas para la EVT. Inducir la sedación con ketamina, en combinación con propofol, por vía intravenosa, y mantener una infusión continua de propofol para asegurar una respiración espontánea suficiente y la cooperación del paciente.

Si la sedación consciente parece inapropiada debido a la agitación o el movimiento sostenido del paciente, intuble al paciente de modo que la EVT se realice bajo anestesia general. Para realizar la EVT, punción de la arteria femoral derecha en la ingle, utilizando una aguja de punción de calibre 18, e introducción de una vaina guía periférica 8F. A continuación, inicie el EVT.

El tiempo objetivo total desde el ingreso del paciente hasta la punción inguinal es de 30 minutos. Confirmar el éxito de la reperfusión, que se define como una trombólisis modificada en el infarto cerebral, con una puntuación de 2b a tres en la angiografía de control. A continuación, se realiza una tomografía computarizada de angiografía con detector de panel plano. Lea las imágenes para descartar complicaciones del tratamiento, como hemorragia intracraneal.

Se muestran las medianas representativas de los tiempos individuales entre el inicio de los síntomas y la reperfusión antes y después de la introducción del POE. La versión revisada incluye el enfoque de gestión integral que se muestra en el video. En particular, la mediana del tiempo desde el ingreso hospitalario hasta la punción inguinal se redujo después de la implementación de la primera versión del POE.

La revisión del POE, incluido el enfoque de gestión de ventanilla única, condujo a una nueva reducción de este tiempo medio. Una vez dominado, este procedimiento se puede realizar en 60 minutos, si se realiza correctamente. Al intentar este procedimiento, es importante recordar que el enfoque de manejo integral propuesto se limita a los hospitales equipados con la sala de angiografía de última generación y con personal experimentado en la interpretación de FDCT y FDCTA siempre disponible.

Este procedimiento está contaminado con las condiciones de nuestro hospital. Sin embargo, creemos que un enfoque similar puede implementarse en otros hospitales, a pesar de las diferencias estructurales. Después de ver este video, debería tener una buena comprensión de cómo implementar un enfoque de manejo integral para acortar los tiempos de perfusión del médico para pacientes con accidente cerebrovascular agudo.