Una serie de casos de cierre abdominal exitoso utilizando una técnica novedosa que combina un sistema de cierre mecánico con un xenoinjerto biológico que acelera la cicatrización de heridas

Buenos días, la Dra. Catharine Ronaghan, atendiendo a una cirujana en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas en Lubbock, Texas. Este es mi jefe residente, el Dr.Yana Puckett. Hoy nos gustaría presentar el sistema dinámico de tejidos ABRA.

Este sistema permite el cierre exitoso del catastrófico abdomen abierto. La linea alba restablecida restaura una pared abdominal biomecánicamente funcional. La principal ventaja de esta técnica es evitar una hernia incisional masiva.

Incluso los abdomens abiertos más complejos están cerrados con excelentes resultados a largo plazo. Esta serie de vídeos demostrará la técnica de instalación, el procedimiento de ajuste y la desinstalación del sistema de tejidos dinámicos abras en una serie de tres entregas. El paciente está ampliamente preparado desde el área del pezón hasta la parte superior de los muslos.

Desde toda la zona abdominal anterior y lateral hasta donde el cuerpo se encuentra con la cama. Observe que el protector visceral de plástico se deja en su lugar para la preparación. Solo se retiran la esponja azul exterior y la cinta de cortina de vacío.

También observe la toalla ancha que cubre con clips, seguida de una estrecha cortina de cuatro toallas alrededor de la incisión. Esto es para asegurar que la barrera adhesiva impregnada de yodo se aplica en la piel. El objetivo es tener todos los elementos del Sistema de Tejidos Dinámicos en la barrera adhesiva y no directamente en la piel del paciente.

Inicialmente, no retire el respaldo adhesivo de la cortina de laparotomía. Retire el protector visceral de plástico. Continúe con una exploración exhaustiva y una paracentesis de gran volumen con solución salina calentada 0,9% normal.

Sé muy respetuoso con la masa visceral. Si la masa visceral se fusiona a sí misma, como se ve en este video, no intente separar las bucles intestinales. Es importante asegurarse de que la masa visceral no está fusionada con la fascia posterior.

De lo contrario, existe el riesgo de lesiones del protector visceral de silicona. Si el paciente se considera un candidato del Sistema dinámico de tejido de la pared abdominal, obtenga las medidas basales: el MFG, o brecha miofascial, que es la distancia en centímetros entre los bordes medios de los músculos del recto;la VE, o extrusión visceral, la protuberancia de las vísceras en centímetros por encima de la fascia posterior;y L, la longitud de la incisión en centímetros. Corte las cortinas para exponer ampliamente el abdomen anterior y lateral.

El objetivo es aplicar ampliamente la barrera adhesiva impregnada de yodo de manera que cada elemento del Sistema Dinámico de Tejidos esté en la barrera y no directamente en la piel del paciente. Proteger la masa visceral con una esponja de laparotomía, que no debe ponerse en contacto directamente con la piel. Siempre doble guante y cambiar según sea necesario durante todo el procedimiento.

Rocía generosamente la piel con spray adhesivo médico para asegurar una adhesión duradera de la barrera adhesiva impregnada de yodo a la piel durante la instalación. Esta hoja permanecerá en su lugar hasta que el dispositivo se des-instalar y se logra el cierre miofascial primario. La aplicación de la barrera adhesiva debe comenzar en el lado del cirujano operativo.

El asistente frente al cirujano sostiene el extremo opuesto de la barrera adhesiva y sigue el plomo del cirujano operativo para su colocación. Una tercera persona extrae el respaldo en la dirección del cirujano operativo. Observe la gran área de la piel cubierta por la barrera adhesiva.

Es importante aplicarlo lenta y suavemente. Además, tenga en cuenta que no hubo tensión excesiva ya que se aplica la barrera adhesiva para evitar lesiones por cizallamiento de la piel. La barrera adhesiva impregnada de yodo se corta alrededor de la esponja de laparotomía, que se elimina del campo.

Observe cómo adherente es la barrera adhesiva al borde de la piel, en algunas áreas, en realidad superpuesta, que se puede recortar más adelante según sea necesario. El punto importante es que la barrera es densamente adherente al borde de la piel, lo que evita que el líquido rastree entre la barrera adhesiva y la piel causando así una maceración de la piel. Se muestran los elementos del Sistema dinámico de tejidos.

Estos son los principales componentes del Sistema Dinámico de Tejidos. Mida cinco centímetros lateralmente a cada borde miofascial. Para asegurar que la distancia es en realidad a cinco centímetros del borde miofascial y no del borde de la piel, se recomienda que el cirujano operativo graficar la unidad miofascial y medir desde el borde miofascial profundo.

El cirujano operativo coloca una regla de 15 centímetros al final del dedo medio y palpa a través de la pared abdominal. El área está marcada, creando en última instancia la elipse que se ve aquí. Los elastómeros deben colocarse cada tres centímetros a lo largo de la brecha miofascial.

No coloque elastómeros debajo de la pared abdominal intacta. Así que ser conscientes de los aspectos cefalados y caudales de la brecha miofascial. Fortuitamente, el botón mide tres centímetros de ancho.

Así que si no hay ostomías presentes, coloque los botones uno al lado del otro y marque la base de la hendidura en forma de U que interseca la elipse. Machacar el lado opuesto a los sitios de inserción de elastómero colocando inicialmente un elastómero a través de la brecha miofascial en la marca más cephalad. A continuación, proceda con la colocación de botón lado a lado para simetría de los sitios de inserción de elastómero en el lado contralateral.

Este es el cannulator. Es el dispositivo destinado a diseccionar sin rodeos a través de la pared abdominal, pero definitivamente podría lesionar las vísceras, así que tenga cuidado. Utilice una cuchilla de cuchillo número 11 para hacer dermotomies superficiales pero de espesor completo en un solo lado.

Asegúrese de que el dermotomy es lo suficientemente grande para el cannulator. El sangrado se minimiza si se evita la incisión de puñalada profunda. Se controla fácilmente con presión bimanual si se encuentra.

Observe la posición paralela de la cuchilla en la piel. El cannulator se coloca a través de la pared abdominal en un ángulo absoluto de 90 grados. Proteja la masa visceral con el retenedor de vísceras.

Aplicar una gran cantidad de contratracción con la otra mano. Esto permite una cánula segura y controlada. Inserte el elastómero y deslícelo hacia el extremo del cannulator para asegurar el elastómero a medida que el cannulator se retira a través de la pared abdominal.

Asegure ambos extremos del elastómero con un pequeño hemostat. En el lado opuesto, repite cada paso, comenzando con dermotomies superficiales. Recuerde aplicar el hemostat al otro extremo del elastómero una vez que se coloca a través de la brecha miofascial.

Orientar siempre el protector visceral de silicona en el eje largo del abdomen como se demuestra. Desplázate. Colóquelo debajo de los elastómeros.

Desenrollarlo cuidadosamente y cubra la masa visceral. Rara vez es necesario recortar el protector visceral de silicona. En su lugar, dóblelo sobre sí mismo según sea necesario en las canaletas paracólicas y el borde pélvico.

Asegure los elastómeros con los botones y retire los hemostats. No tenses los elastómeros a través de la brecha miofascial todavía. Pellizca el elastómero en la base del botón.

Estire el destilado de elastómero para fijarlo en el taco. Oriente el elastómero para que las marcas de tensión negras sean visibles. En este punto, comenzar dos maniobras osteopáticas de la región y continuar intermitentemente durante el resto del caso.

Cada movimiento debe durar unos 60 segundos. No se puede hacer demasiados movimientos. Observe la posición lateral de las manos lateral a todos los elementos del Sistema De Tejidos Dinámicos.

Continúe este movimiento al menos tres veces al día mientras el dispositivo esté en su lugar y al menos cinco días después de la desinstalación. Recorte el retenedor de elastómero a un poco menos que la longitud de la incisión. Coloque los elastómeros en la ranura adecuada.

Es perfectamente aceptable tener dos elastómeros en una ranura si es necesario. Comience los ajustes de elastómero intercalados con maniobras osteopáticas hasta lograr una tensión dinámica adecuada a través de la brecha miofascial. Eso se define como 1,5 a dos veces el estiramiento de las marcas de tensión negras a través de la brecha miofascial.

Registre el progreso de la documentación de la nota operativa. Rocíe la barrera adhesiva impregnada de yodo con spray adhesivo médico. Levante suavemente la parte posterior del botón.

Doble el respaldo de la cola del botón exponiendo la percha de metal. Coloque la percha de metal en un ángulo recto al bloqueo de la cola del botón, y asegúrese de que la percha se coloca dentro de la ranura estrecha para bloquear. Una vez que todas las colas de botón están en su lugar, recortar el exceso de longitud de elastómero.

Observe la marca de ajuste de elastómero en la cola del botón. Corta la esponja negra en una pieza larga y delgada, y aplíquela como se muestra. Aplique generosamente spray adhesivo adicional a la barrera adhesiva impregnada de yodo medial a los botones.

Corte las láminas de cinta de cortina de vacío en tiras. Aplicar superpuestas de las tiras de cinta de la cortina de vacío lateral a medial, ya que el objetivo es la mediación de todos los elementos de la pared abdominal. Aplique el track pad de la manera estándar.

Ajuste la presión negativa a entre 20 y 75 milímetros de mercurio con alta intensidad continua. Utilice una presión negativa lo más baja posible para controlar el drenaje. El exceso de cinta de vacío debe enrollarse debajo de los botones.

Aplicar una doble capa de tejido absorbente de humedad con plata antimicrobiana como se demuestra de tal manera que el botón se sienta completamente sobre la tela y rodea completamente el elastómero a medida que sale de la piel. Esto capturará cualquier humedad desde el interior de la cavidad abdominal seguimiento a lo largo del elastómero. Deje al paciente en la cama del hospital.

No mueva al paciente a la mesa de quirófano. El cirujano operativo debe extraer cuidadosamente la esponja negra. Observe que se elimina una cantidad mínima de cinta de cubierta de vacío.

Si la barrera adhesiva impregnada de yodo es adherente a los bordes medios de la piel, no la interrumpa. Sólo recortar la barrera en las áreas donde se ha separado de los bordes medios de la piel. Cualquier piel expuesta se cubrirá al final del procedimiento con cinta adhesiva al vacío.

Es común tener capas de cinta de cortina de vacío sobre la barrera adhesiva impregnada de yodo intacto. Obtenga nuevas mediciones de línea base. Típicamente los bordes miofasciales cefalados y caudales se mueven a la línea media primero, así que documente la longitud de la MFA también.

El cirujano operativo debe preparar al paciente con gluconato de clorhexidina. Evite una preparación descuidada en húmedo. A lo largo del procedimiento de ajuste, realice al menos dos maniobras osteopáticas de la región.

No se puede realizar demasiados. Completa una exploración exhaustiva con una paracentesis de gran volumen. No es necesario quitar el protector visceral de silicona ni liberar los elastómeros.

Asegúrese de que el protector visceral no se haya deslizado o enciendo en vísceras huecas o sólidas. Lo más importante, asegúrese de que los elastómeros nunca están en contacto directo con las visceras una vez que el dispositivo está completamente instalado y los elastómeros están tensados. Una vez completados estos pasos, si procede, ajuste los elastómeros en función de las marcas de tensión de elastómero a través de la brecha miofascial.

Hazlo de manera bidireccional de tal manera que los elastómeros medios siempre estén tensos en último lugar. No sobre la tensión. Normalmente se realizan ajustes cuando las marcas de tensión están a 1,5 veces más estirado.

Sea muy sensible a la sensación del elastómero y termine el ajuste tan pronto como se sienta la resistencia, independientemente de las marcas de tensión a través de la brecha miofascial. Típicamente, los microa ajustes intercalados con maniobras osteopáticas funcionan mejor. Nunca ajuste los elastómeros con el dispositivo de terapia de heridas de presión negativa en su lugar.

No puedes ver las marcas de tensión a través de la brecha miofascial. Obtenga las mediciones al finalizar el procedimiento de ajuste y regístrelas en una nota operativa. Aplique el dispositivo de esponja negra como se ha demostrado.

El paciente se traslada a la mesa del quirófano con elevadores para acomodar un casete de rayos X. Una vez más, el cirujano operativo debe extraer la esponja del dispositivo de terapia de la herida de presión negativa y completar la preparación de la piel con gluconato de clorhexidina. Esto debe ser una preparación ancha no descuidada.

Aquí también se utiliza la amplia y estrecha configuración de cortina de cuatro toallas descrita para la instalación. Es importante levantar colgajos subcutáneos al menos dos centímetros atrás de los bordes miofasciales para delinear de forma completa y precisa la miofascia. Obtenga una lectura de presión inspiratoria de pico basal.

Esto debe ser monitoreado durante todo el cierre miofascial primario. El dispositivo se elimina por etapas, comenzando con el retenedor de elastómero. Se completa la exploración estándar y la paracentesis de gran volumen.

Se obtienen rayos X para excluir objetos extraños retenidos. El cierre miofascial primario se completa de manera bidireccional con el número dos Vicryl en una aguja TP-1 usando una técnica de Smead-Jones cercana, cercana a la lejos. Las suturas están atadas en su lugar, de nuevo, de manera bidireccional.

A continuación, los elastómeros se cortan como se demuestra. Esto permite una tensión dinámica continua durante el cierre. Eventualmente, una vez que los elastómeros y la parte media de la incisión se cortan, el protector visceral de silicona se retira cuidadosamente de la cavidad abdominal y las suturas restantes están atadas en su lugar, completando el cierre miofascial primario.

Tenga en cuenta que las cortinas se han cortado para exponer todo el sistema de tejido dinámico. La barrera adhesiva impregnada de yodo, los botones, las colas de los botones y los elastómeros cortados se eliminan cuidadosamente de la piel para evitar lesiones epidérmicas de cizallamiento. La enfermera circulante examina y cuenta todos los elementos del Sistema Dinámico de Tejidos.

Los requisitos típicos de xenoinjerto incluyen un gramo de matriz de vejiga urinaria porcina molida y una lámina de herida de 10 por 15 centímetros de dos capas. Hidratar la hoja de la herida en su embalaje original con líquido de riego estéril como se demostró durante al menos tres a cinco minutos. Antes de la implantación de la matriz de la vejiga urinaria porcina, los sitios de salida del elastómero están cubiertos con un vendaje de la herida de Hydrofiber.

Después de que la piel circundante se rocía generosamente con spray adhesivo médico. Estos se fijan en su lugar con tiras de cinta adhesiva al vacío. La matriz de la vejiga urinaria porcina molida se rocía en el cierre miofascial.

La lámina de herida de dos capas delaminada se coloca en la herida de tal manera que la miofascia y el tejido subcutáneo están expuestos al xenoinjerto. Los bordes de la piel se oponen con tiras de cinta adhesiva al vacío después de la pulverización liberal de la piel con spray adhesivo médico. Este es un ejemplo del cierre de la piel sin sutura donde los bordes de la piel se oponen con tiras de cinta adhesiva al vacío.

Este ejemplo combina una panniculectomía vertical con el cierre miofascial primario de desinstalación y la implantación de PUBM. Este es un cierre de sutura en capas después de la panniculectomía vertical y la elevación del colgajo subcutáneo. Tenga en cuenta que el PUBM se implanta a medida que se cierra cada capa.

Esta es la aparición de un cierre abdominal aproximadamente tres semanas después del postopción. Siguiendo las pautas de procedimiento como se describe, la instalación del sistema de tejidos dinámicos ABRA se puede completar fácilmente dentro de las dos a tres horas del tiempo operativo. Una vez instalado el sistema de tejidos dinámicos ABRA, es importante realizar las maniobras osteopáticas de dos regiones, no sólo en el quirófano, sino al menos tres veces al día al lado de la cama.

Recomendamos que la maniobra se realice durante al menos 60 segundos a la vez. Una vez que el dispositivo está desinstalado y se logra el cierre miofascial primario, las maniobras osteopáticas de dos regiones se continúan postoperatoriamente tres veces al día durante al menos cinco días. Hay una serie de proyectos de investigación en curso.

Nuestro equipo continúa explorando los resultados de la calidad de vida, las tasas enterocutáneas y enteroatmosféricas de fístulas antes y desde la introducción de esta tecnología en nuestra institución. Además, continuaremos vigilando a nuestros pacientes de cerca para el desarrollo de hernias incisionales, obstrucciones intestinales y otras secuelas asociadas con cirugía abdominal mayor. Así que después de ver este video, tendrás una buena comprensión y todas las herramientas necesarias para cerrar los abdomens abiertos más complejos utilizando el Sistema de Tejidos Dinámicos ABRA.