Entrenamiento quirúrgico modelo: Adquisición de habilidades en el photocoagulation del Laser Fetoscopic de Monochorionic Diamniotic Twin Placenta utilizando simuladores realistas

El objetivo general de este modelo de entrenamiento quirúrgico es permitir que los cirujanos novatos se familiaricen con las técnicas utilizadas en la fotocoagulación fetoscópica selectiva con láser en el síndrome de transfusión gemelo-gemelo, y perfeccionar estas técnicas antes de la cirugía en los pacientes. Estos modelos de entrenamiento están diseñados para ayudar a los cirujanos fetales a perfeccionar sus habilidades en la ablación fetoscopia de los vasos comunicantes que causan el síndrome de transfusión gemelo-gemelo. La principal ventaja de este proceso es que todo el procedimiento se puede aprender antes de acercarse al paciente, lo que ayuda a superar la curva de aprendizaje del procedimiento cuando una baja carga de casos es una limitación significativa.

Por lo tanto, las personas nuevas en este método se verán desafiadas por el doble uso del ultrasonido y el fetoscopio, entendiendo la orientación de la placenta y navegando por el ecuador vascular. La demostración visual de estos pasos es fundamental, ya que enfatiza la importancia de la planificación prequirúrgica y permite una mejor comprensión del proceso quirúrgico. Comience con la configuración del simulador y el equipo de fetoscopia.

En primer lugar, tome nota del diseño del fetoscopio fibro recto de 2,0 milímetros. Está la lente, que es de cero o 30 grados y tiene una tapa ocular estándar o remota. A continuación, tiene un jefe de operación de doble lumen de tres milímetros y una punta obturadora afilada que se inserta directamente en la cavidad amniótica bajo la guía de ultrsound.

Para la operación, retire el obturador y coloque el fetocope en una vaina operativa que lo haga semiflexible y pueda curvarse alrededor de la placenta interior. A continuación, conecte la tapa del ojo a la cámara del laparoscopio. A continuación, coloque la torre del laparoscopio y la máquina de ultrasonido cerca una de la otra para que la sonda de ultrasonido pueda manipularse mientras opera el fetoscopio.

A continuación, a través de uno de los puertos de válvula unidireccionales, llene el simulador de fetoscopia hasta el borde con agua. Luego, coloque el simulador en la base de plástico según sea necesario. La superficie superior del simulador representa el interior del abdomen materno.

Ahora, utilice la sonda de ultrasonido curvilínea con gel acuoso para visualizar la placenta dentro del simulador de fetoscopia. Identifique la ubicación de la placenta y una ventana adyacente a ella en la que colocar el fetoscopio. A continuación, seleccione el fetoscopio recto de 0 grados para una placenta posterior o el fetoscopio curvo de 0 grados para una placenta anterior.

A continuación, bajo la guía continua de una ecografía, inserte el fetoscopio en la vaina operativa a través del puerto. Controle la inserción y la profundidad del fetoscopio mediante ultrasonido y muestre la placenta. Ajuste el enfoque de la cámara para que la visión sea más nítida.

A continuación, explora sistemáticamente la vasculatura de un extremo al otro para identificar los AVA típicos para la ablación. Dicha anastomosis se verá corriendo a lo largo de la superficie coriónica. La arteria es más oscura y siempre pasa por encima de la vena.

Ahora, reoriente el simulador para obtener una vista de la placenta en la orientación opuesta y repita el procedimiento. Para este modelo de placenta en una caja, use un recipiente de plástico estándar comprado en la tienda que se pueda cerrar herméticamente. Corte una ventana ancha de la cubierta de plástico y reemplácela con una piel de goma transparente ultrasónica cosida a los márgenes de la cubierta.

Esta piel forma la superficie interior del abdomen materno simulado a través del cual se coloca el fetoscopio. A continuación, monte una lámina de látex de goma a lo largo de la parte inferior de la caja para evitar la reverberación sonora. En la sala de maternidad, lave la superficie de la placenta humana donada con agua del grifo en el fregadero.

Limpia toda la sangre de la superficie. Luego, corte el cordón umbilical con tijeras de tejido fuertes hasta una longitud manejable de unos cinco centímetros. A continuación, ate el extremo libre del cordón umbilical con una banda de sutura o cinta de cordón de algodón para evitar que la sangre salga del extremo cortado.

En el laboratorio, para simular una placenta interior, fije la placenta a la tapa remodelada del recipiente con una rosca de plástico transparente o una red de plástico. Para simular una placenta posterior, sujétala en su lugar con una red de plástico o pesos pequeños. Fije la placenta a la lámina de goma en el fondo del recipiente después de instalar cualquiera de las configuraciones, llene el recipiente con agua del grifo y bloquee la tapa en su lugar.

A continuación, prepare el fetoscopio adecuado y su funda operativa con un canal de trabajo. A continuación, conecte la tapa del ojo a la cámara. Ahora, realiza una evaluación ecográfica de la placenta.

En el caso de una placenta anterior, busque una ventana en la que se pueda colocar el fetoscopio de manera que el cristalino quede por encima del centro de la placenta. En el caso de una placenta posterior, busque una ventana para el fetoscopio donde la lente de cero grados quedará perpendicular al centro de la placenta. Ahora realice una fetoscopia directa comenzando con una incisión de dos milímetros en la piel.

A continuación, bajo la guía de una ecografía continua, se inserta el trocar quirúrgico con su obturador piramidal en el recipiente lleno de líquido que reproduce el saco amniótico del gemelo receptor. Para evitar perforar la placenta, avance el fetoscopio lentamente. Luego, retire lentamente el obturador piramidal del trócar en funcionamiento.

A continuación, coloque con cuidado la lente del fetoscopio en el trócar operativo en el canal previamente ocupado por el obturador. A continuación, enfoca la placenta y la vasculatura superficial. Ahora, inserte la fibra láser en el canal lateral de operación.

Avance la fibra lentamente a medida que la punta se acerca al final de la vaina, colocándola finalmente de cinco a diez milímetros más allá de la vaina operativa. Si la punta del láser avanza demasiado, puede lacerar el vaso. Si no avanza lo suficiente, el efecto de la coagulación puede verse comprimido.

La punta de la fibra láser debe estar a dos o tres milímetros de la superficie del recipiente y no debe tocar el recipiente cuando se dispara el láser. Ahora, identifique el cordón umbilical y los vasos placentarios. Revisar la vaculatura placentaria de extremo a extremo utilizando una combinación de ultrasonido y visión fetoscópica directa.

El fetoscopio debe dirigirse en un ángulo de 90 grados con respecto al vaso objetivo. Cuando esté perpendicular al vaso o anastomosis, use el pedal para disparar el láser para coagular el vaso o anastomosis. Continúe coagulando el recipiente hasta que se blanquee y espere hacerlo a través de un segmento de uno a dos centímetros para un cese completo del flujo.

Después, el vaso debe aparecer aplanado y pálido. Practicar sistemáticamente la coagulación de los vasos de un extremo placentario al otro. El láser coagula los vasos gruesos desde la periferia hacia el centro para evitar la ruptura.

Un recipiente grueso y turgente se puede estrechar de manera segura de esta manera. Además, practique la coagulación con láser de los vasos de alimentación más pequeños antes que los más grandes para descongestionar la región y mitigar las posibilidades de una ruptura vascular. Los requisitos básicos para un simulador de fetoscopia son una piel transparente que permita la visualización ecográfica de la placenta dentro del modelo y un modelo representativo de la placenta MCDA.

El uso de este modelo familiarizará a los cirujanos novatos con la orientación de la placenta, la colocación del fetoscopio y el manejo de fetoscopios rectos y curvos. Los cirujanos deben adquirir amplia práctica en el examen de los vasos a lo largo de toda la longitud de la placenta y en la realización de coagulaciones con láser. La coagulación completa es evidente a través de la ausencia de anastomosis profunda.

Además, los cirujanos se familiarizarán con los escollos comunes, como el sangrado vascular rápido y la ruptura de vasos. Después de ver este video, debe tener una buena comprensión de la orientación de la placenta en la vista ultragráfica y fetoscópica, cómo manipular el fetoscopio correctamente para navegar por el ecuador vascular y la técnica segura de ablación con láser. Una vez dominada, esta técnica se puede hacer en 40 a 60 minutos, si se realiza correctamente.

Al intentar este procedimiento, es importante recordar que solo hay un instrumento y un punto de entrada. Rara vez existe la posibilidad de corregir errores y la colocación incorrecta de la fetoscopia puede hacer que sea imposible completar la ablación con láser de manera segura. Para concluir, planifique cuidadosamente el abordaje quirúrgico mapeando la placenta en la ecografía y eligiendo el sitio de entrada correcto.

Estos son los pasos más críticos para practicar con los modelos relevantes antes de acercarse al paciente.