Aplicación de End-to-end Anastomosis en robótica Pancreatectomía Central

Este método puede ayudar a responder preguntas clave sobre cómo realizar la pancreatectomía central robótica con una anastomosis de extremo a extremo. Las principales ventajas de esta técnica son que simplifica el abordaje de la reconstrucción tras la pancreatectomía central robótica, evita la pancreaticoenterostomía y permite conservar esta continuidad anatómica del tracto gastrointestinal. Gao Yuan-Xing y Xu Yong, médicos superiores asociados de mi departamento, me demostrarán el procedimiento.

Antes de comenzar el procedimiento, coloque al paciente en decúbito supino en una posición de Trendelenburg inversa de 20 grados con las piernas divididas y cubra al paciente de la manera estéril estándar para la cirugía abdominal superior. Coloque la consola del cirujano en el quirófano, el carro del paciente sobre la cabeza del paciente y el carro de visión a la derecha del paciente. Luego, indique al cirujano asistente que se pare entre las piernas del paciente con la mesa trasera para los instrumentos y suministros en la parte trasera izquierda del asistente.

Cuando todo esté en su posición, use un bisturí para hacer una incisión de un centímetro tres centímetros por debajo y lateral derecho al ombligo, e inserte una aguja de veress a través de la incisión en la cavidad abdominal. Utilice el instrumento de insuflación automática para establecer un neumoperitoneo de dióxido de carbono de 14 milímetros de mercurio y reemplace la aguja de veress con un trocar de 12 milímetros como puerto de la cámara. Inserte el endoscopio robótico en el trócar y realice una laparascopia diagnóstica para confirmar el estado de adherencia abdominal y la viabilidad operativa.

Bajo la vista del endoscopio, coloque un trocar de 8 milímetros en la línea axilar anterior izquierda a la altura del ombligo para el primer brazo robótico, y coloque un trocar de 12 milímetros 2 centímetros inferior y lateral izquierdo al ombligo como puerto asistente. Coloque un trócar de 12 milímetros en la línea media clavicular derecha a la altura del ombligo, e inserte un trocar de 8 milímetros en el trocar de 12 milímetros de clavícula media derecha en un trócar en forma de trocar para el segundo brazo robótico. Luego, coloque un trocar de 8 milímetros debajo del margen costal en la línea axilar media derecha para el tercer brazo robótico.

Acople el brazo robótico y acople el endoscopio robótico en el brazo de la cámara. Para movilizar el páncreas, el cuello y el cuerpo, utilice las pinzas del tercer brazo robótico para agarrar y elevar la pared anterior del estómago y exponer el ligamento gastrocólico. Pida al asistente que aplique tensión en el ligamento gastrocólico utilizando las pinzas de agarre junto con las pinzas bipolares y el segundo brazo robótico.

Divida el ligamento gastrocólico para entrar en el saco menor y utilice el bisturí ultrasónico laparoscópico en el primer brazo robótico para exponer la superficie anterior del páncreas. A continuación, utilice las pinzas bipolares del segundo brazo robótico para realizar la hemostasia hasta alcanzar el nivel de la vena gastroepiploica derecha. Con el gancho de cauterización, diseccione cuidadosamente el cuello pancreático de la dirección inferior a la superior, dividiendo la pared posterior del cuello pancreático de las venas portal mesentérica superior, mesentérica inferior y esplénica.

Cuando los tejidos se hayan dividido, cree un túnel entre las venas y la pared posterior del cuello pancreático. A continuación, utilice el gancho de cauterización y el bisturí ultrasónico para diseccionar el cuerpo pancreático desde los vasos esplénicos y los tejidos conectivos hacia la cola pancreática. Para seccionar el parénquima pancreático, se inserta la sonda de ultrasonido laparoscópica a través del trócar auxiliar y se realiza una ecografía en el páncreas para reconfirmar la ubicación y el tamaño de la lesión.

De acuerdo con los resultados de la ecografía, utilice el gancho de cauterización para marcar dos líneas de transección en la superficie pancreática a aproximadamente un centímetro de distancia de la lesión. Inserte las pinzas bipolares fenestradas a través del margen inferior del páncreas para levantar el cuerpo pancreático y separar aún más la parte proximal del cuerpo pancreático de los vasos esplénicos y los tejidos conectivos. A continuación, movilizar el cuello pancreático y el cuerpo pancreático proximal desde los vasos y tejidos posteriores.

Con el bisturí ultrasónico, haga una incisión en el parénquima del páncreas a lo largo de la línea de transección distal y proximal y exponga el conducto pancreático. Seccionar el parénquima pancreático alrededor del conducto pancreático y proteger y movilizar cuidadosamente el conducto pancreático del parénquima pancreático seccionado. A continuación, utilice unas tijeras laparoscópicas del puerto auxiliar para seccionar bruscamente el conducto pancreático a una distancia aproximada de un centímetro del muñón.

Para reducir la tensión de la anastomosis, utilice el gancho de cauterización y las pinzas bipolor para movilizar aún más el muñón pancreático de los vasos posteriores y los tejidos conectivos. Implante el stent en la cavidad abdominal a través del puerto auxiliar y use micropinzas para sujetar la pared lateral del muñón del conducto pancreático dentro del cuerpo pancreático. Inserte suavemente el stent en el muñón del conducto pancreático distal y use suturas absorbibles 5-0 para suturar el conducto pancreático con el stent de modo que el stent quede estrechamente rodeado por el conducto.

Utilizando un enfoque similar sin sutura, inserte el otro extremo del stent en el muñón del conducto pancreático proximal, seguido de la colocación de una sutura de colchón horizontal no absorbible 4-0 alrededor de los muñones pancreáticos proximal y distal. Mientras acerca los dos muñones pancreáticos, continúe insertando el extremo proximal del stent en el muñón del conducto pancreático proximal. A continuación, realice una anastomis de extremo a extremo de los muñones del conducto pancreático utilizando una sutura no absorbible 5-0 con un punto interrumpido, y anude los lazos restantes en los muñones pancreáticos.

A continuación, utilice una sutura no absorbible 4-0 para hacer una sutura continua para suturar la porción anterior de los muñones pancreáticos. Una vez asegurados los muñones, compruebe cuidadosamente si hay sangrado y realice una hemostasia completa, rodeando el sitio de la anastomosis con gasa hemostática absorbible según sea necesario. Coloque el espécimen resecado en una bolsa de plástico para muestras y retire la bolsa a través de la incisión ampliada del puerto de la cámara.

Coloque dos drenajes a lo largo de los bordes superior e inferior del sitio de la anastomosis y extraiga los drenajes del puerto para el tercer brazo robótico. A continuación, administre al paciente antibióticos intravenosos, nutrición parenteral, analgesia, somatostatina, inhibidores de la bomba de protones y otros tratamientos adecuados según los protocolos convencionales de pancreatectomía central. En este procedimiento representativo, el páncreas resecado medía aproximadamente 5,5 por 2,5 por 2,5 centímetros.

Después de una descarga y recuperación suaves, la tomografía computarizada postoperatoria reveló una ligera exudación alrededor del páncreas sin dilatación ni estenosis en el conducto pancreático. Al intentar este procedimiento, es importante recordar seccionar el conducto pancreático bruscamente y movilizar completamente los muñones pancreáticos, particularmente el muñón pancreático distal, antes de la anastomosis de extremo a extremo para lograr la anastomosis sin tensión. Después de su desarrollo, esta técnica allanó el camino para que los investigadores en el campo de la cirugía mínimamente invasiva de HPB exploraran la optimización de los enfoques de reconstrucción para el conducto pancreático y el parénquima después de la pancreatectomía.

Después de ver el video, debe tener una buena comprensión de cómo usar un sistema quirúrgico robótico para realizar la pancreatectomía central y para reconstruir la continuidad anatómica del páncreas mediante anastomosis de extremo a extremo.