Una esofroagectomía Ivor Lewis diseñada para minimizar las complicaciones anastomóticas y optimizar la función de conducto

Las fugas antostáticas esofagogástricas representan una de las complicaciones más frecuentes después de la esofagectomía que causa una morbilidad significativa y una mortalidad ocasional. Esta novedosa técnica de línea en grapa básica de lado a lado crea una anastomosis de mayor diámetro mientras mantiene simultáneamente el suministro de sangre del conducto reduciendo la incidencia de fugas anastomóticas y estenosis. Demostrando el procedimiento estará Kenneth Kesler, un Profesor de Cirugía Torácica Harris B Shumacker en el Centro De Cáncer Simon de la Universidad de Indiana.

Para realizar la laparotomía inicial, utilice electrocauterización para hacer una incisión de línea media superior, incluido el proceso de xifoide y coloque un retractor de pared abdominal autoconservador dentro de la incisión para la exposición a la cavidad peritoneal. Realizar una amplia maniobra Kocher para movilizar todo el duodeno desde el retroperitoneo y colocar temporalmente una esponja de laparotomía de tamaño estándar debajo del duodeno para elevar el conducto. Coloque un tubo nasogástrico a lo largo de la mayor curvatura para evitar la manipulación de los vasos gastroepiploicos correctos antes de cauterizar y dividir los vasos sanguíneos omentales con un dispositivo de energía estándar para dividir el ligamento gastrocolico.

Puntuar el peritoneo circunferencialmente alrededor de la cresta diafragmática con electrocauterización y colocar temporalmente un drenaje de Penrose alrededor del esófago intraabdominal. Ligar los vasos gastroepiploicos izquierdos y gástricos cortos con una combinación de sutura y clips quirúrgicos antes de dividir estos vasos con electrocauterización. Utilice grapadoras de endo vasculares para eliminar la curva gástrica menor de grasa y vasos sanguíneos típicamente ubicados de tres a cinco centímetros distales a la función gastroesofágica y a partir de la mayor curva gástrica en el área despejada en la curva gástrica menor, utilice de tres a cinco grapadoras endoscópicas de 60 milímetros para cortar el fondo gástrico superior y cardia del resto del estómago.

Para la creación de conductos gástricos, la grasa omental menor desa granel alrededor de los vasos gástricos adecuados para permitir que el conducto se enderece y se alarga. Para asegurar el estómago y proporcionar retracción externa, cree un estrecho conducto uniforme de siete a ocho centímetros de diámetro con un fuego inicial de la grapadora de 100 milímetros que entrega dos filas de grapas de 4,8 milímetros apuntando justo debajo de la línea de grapas anterior. A continuación, complete la construcción del conducto con dos o tres incendios adicionales de la trigrapadora endoscópica de 60 milímetros en el área despejada en la curva gástrica menor.

Cuando se hayan colocado todas las grapas, inspeccione la punta del conducto. En un plazo de tres a cinco minutos, se debe observar sangrado rojo brillante punctato a través de la línea de grapas de curva inferior que representa una buena perfusión de conducto. Cuando se observe el sangrado punctato, realice una píloroplastia estándar de Heineke-Mikulicz para asegurar un buen vaciado del conducto y estirar cómodamente el conducto hacia el cuello sin tensión indebida para hacer una estimación inicial de cuán alto en el pecho alcanzará el conducto.

A continuación, abra la pleura derecha a través de la cresta diafragmática y coloque la punta del conducto en el pecho derecho manteniendo la línea de grapas de curva inferior mirando hacia la derecha. Luego cierre temporalmente el abdomen con algunas suturas fasciales interrumpidas y grapas de la piel. Para iniciar la fase torácica del procedimiento, coloque al paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo y realice un músculo serrato ahorrando toracotomía derecha a través del quinto espacio intercostal.

Divida el músculo intercostal debajo de la incisión dentro de tres a cinco centímetros del cuerpo vertebral posteriormente y el esternón anterior permitiendo el movimiento adicional de las costillas quinta y sexta con un riesgo mínimo de fractura o hematomas. Exinteresar el arco de la vena azygos y dividir el ligamento pulmonar inferior para facilitar la entrega del conducto en el pecho derecho hasta que no haya redundancia que limite la tensión en los pediculos vasculares gastroeiploicos derecho y derecho para determinar la extensión superior de la disección esofágica necesaria. A continuación, ocluir cuidadosamente los linfáticos con clips quirúrgicos y diseccionar la pared esofágica de los tejidos blandos mediastinales circundantes a la altura de la carina traqueal superiormente a un nivel al que la punta del conducto alcanza sin tensión generalmente de tres a cinco centímetros superior a la carina.

Para la creación de anastomosis esofagogástrica, alinee el aspecto lateral izquierdo medio del tercio superior del esófago intratorácico sobre la línea de grapas de curva inferior. Coloque cuatro suturas de tacking de aproximadamente dos a tres centímetros de separación para mantener la alineación y transectar el esófago un centímetro de distal al conjunto inferior de suturas de tacking. Cree una apertura correspondiente de uno a dos centímetros en el conducto a través de la línea de grapas curvas menores y coloque suturas interrumpidas dentro del lumen común que incorpora el conducto adyacente y las paredes esofágicas que comienzan en el medio a través de la línea de grapas de curva inferior y progresan a cada lado.

La longitud del extremo de corte del esófago suele ser algo más larga que el extremo del conducto gástrico, por lo que los labios del conducto deben eliminarse sobre la línea de grapas de curva inferior en lugar de extender la derecha lateralmente para preservar el suministro de sangre colateral. Para optimizar la longitud de la comunicación de lado a lado entre el esófago y el conducto, utilice una sierra oscilante para recortar cinco milímetros de la punta de plástico distal del cartucho de la grapadora y dispare la grapadora para cortar y volver a grapar la línea de grapas de curva inferior. A continuación, coloque el anvil estrecho de una grapadora endoscópica de 45 milímetros con una altura de grapa de 4,1 milímetros en el lumen esofágico y el yunque grande en el conducto.

Cierre el lumen común abierto en dos capas de suturas comenzando con una capa interna de sutura de poliglactin interrumpida invertida de 3-0 y seguida de una segunda capa de seda interrumpida 3-0 utilizando una técnica Lembert. Asegurar sobre el aspecto superior de la línea de grapas de conducto de curva menor con suturas de seda interrumpidas 3-0 en una forma de Lembert que se extienden de forma inferior hasta que se encuentran los vasos gástricos adecuados. Cuando se hayan colocado todas las suturas, pida al anestesiólogo que coloque un tubo nasogástrico en el conducto hasta el nivel de la cresta por palpación.

Para las anastomosas creadas cerca de la entrada torácica, utilice un colgajo pleural para sellar la anastomosis en el mediastino posterior. A continuación, cierre la incisión de toracotomía. Para realizar una re-laparotomía, con el paciente en la posición supina, vuelva a abrir la incisión de laparotomía de línea media y empuje cuidadosamente cualquier exceso de grasa gastroepiploica derecha hacia arriba a través de la cresta del diafragma izquierdo en el pecho.

Utilice suturas de seda interrumpidas de 2-0 para asegurar la grasa y el conducto gastroepiploico correctos a la cresta diafragmática y coloque un tubo de jejunostomía de alimentación según sea necesario. Luego, después de extraer la esponja de laparotomía, cierre formalmente la incisión de laparotomía de línea media. De 2009 a 2017, se identificaron un total de 368 pacientes que se sometieron a una línea básica de línea en grapa análisistosis esofagogástrica intratorácica y, de ellos, 12 tuvieron fugas anstomóticas.

De los pacientes de la línea básica en la línea de grapas, 18 requirieron una mediana de dos dilataciones para las estenosis anastomóticas sintomáticas y la alimentación suplementaria de jejunostomía sólo se requirió en el 11,1% de estos pacientes después del alta hospitalaria. Por el contrario, de los 112 pacientes identificados que se sometieron a anastomosis de grapadora mecánica de extremo a extremo toracoscópico en el mismo intervalo de tiempo, el 16,1% demostró fugas anastomóticas y el 14,3% presentaron estenosis sintomáticas a pesar de que todos estos pacientes se mantuvieron en una dieta limitada con tubos de alimentación de jejunostomía suplementarios durante al menos un mes después de la cirugía. Las especificidades demográficas y comorbilidades de la línea de línea en grapa de grapas y de los grupos de anastomosis mecánica de extremo a extremo fueron estadísticamente similares.

Sin embargo, había una tendencia hacia una enfermedad más cardíaca en la cohorte de líneas básicas de línea en grapado. Esta técnica novedosa y fácilmente adaptable y reproducible puede reducir significativamente las complicaciones anastomóticas después de la esofagectomía y puede optimizar la función del tracto gastrointestinal superior.