Name: Enucleación robótica de un insulinoma intrapancrenato en la cabeza pancreática (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-01-03T13:00:00.000+00:00
Duration: 5 s
Description: Aprenda la enucleación robótica de insulinomas intrapancreáticos en la cabeza pancreática. Este método demuestra la viabilidad de la cirugía robótica para tumores neuroendocrinos con precisión mejorada.

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Los autores no tienen reconocimientos.

El paciente dio su consentimiento informado por escrito y oral para utilizar los datos médicos y el video operativo con fines educativos y científicos. Esta investigación se llevó a cabo de acuerdo con todas las directrices institucionales, nacionales e internacionales para el bienestar humano. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este manuscrito y de las imágenes que lo acompañan.
1. Posicionamiento
<ol><li>Coloque al paciente en un colchón de vacío en una posición supina francesa (piernas divididas). Baje el brazo derecho junto al cuerpo en un soporte del brazo y extienda el brazo izquierdo. Incline la mesa de operación 10-20o en anti-Trendelenburg y 5-10o a la izquierda.</li>
</ol>2. Acoplamiento de robots
<ol><li>Después de la insuflación de aguja de Verres en el punto de Palmers, introduzca cuatro trocares robot de 8 mm (R1-4) en una línea semicurvada justo por encima del umbilicus. La distancia entre los trocars es de 6-7 cm: R1 en la línea axilar anterior derecha, R2 en la línea midclavicular derecha, R3 justo a la derecha y por encima del umbilicus (cámara) y R4 sólo medial en la línea midclavicular izquierda.</li>
	<li>Introducir dos trocares asistentes de 5 mm 3-4 cm por debajo de la izquierda (dispositivo de sellado del recipiente) y a la derecha del umbilicus.</li>
</ol>3. Movilización
<ol><li>Movilizar la flexión hepática del colon utilizando diatermia robótica o dispositivo de sellado laparoscópico.</li>
	<li>Introducir el retractor hepático desde la izquierda y retirar el hígado de los segmentos III y IV. Esto permite una exposición óptima del sitio quirúrgico. Opcionalmente, podría suspender el estómago.</li>
	<li>Identifique el ligamento gastrocólico y divídalo con el dispositivo de sellado del recipiente, abriendo así el saco menor.</li>
	<li>Continúe la movilización de lateral a medial hasta que se libere el flexor hepático del colon.</li>
	<li>Realice la maniobra de Kocher hasta que se identifique la vena renal izquierda. A partir de ahora, diseccione la vena gastroepiploica adecuada y ligada usando un sellador de recipientes. Ambos pasos son opcionales, pero mejoran la exposición y el control que pueden ser útiles en caso de sangrado de la cabeza pancreática.</li>
	<li>Retraer el páncreas y el duodeno con el tercer brazo robótico para exponer por completo la aorta abdominal y la vena cava inferior.</li>
	<li>Identifique la vena gastroepiploica adecuada y divídala con el dispositivo de sellado laparoscópico y los clips.</li>
	<li>Movilice la cabeza pancreática con el gancho de cauterización.</li>
</ol>4. Ultrasonografía intraoperatoria
<ol><li>Introducir la sonda de ecografía e identificar la trayectoria del conducto pancreático y la lesión intrapancreática.</li>
	<li>Demarca la lesión con el gancho de cauterización, con la ayuda de la sonda de ultrasonografía.</li>
</ol>5. Disección
<ol><li>Coloque una sutura de tracción a través de la lesión.</li>
	<li>Levante la lesión con la sutura de tracción y enuclee la lesión circunferencialmente con las tijeras diatérmicas.</li>
	<li>Corta un dedo de un guante quirúrgico estéril e introdúzcalo en la cavidad abdominal. Coloque el tejido enucleado en el dedo y extraiga el espécimen. El techo del conducto pancreático es visible en la parte inferior del sitio de enucleación.</li>
	<li>Cortar un dedo de un guante quirúrgico estéril e insertar un parche sellador seco. Introduce el dedo en la cavidad abdominal. Coloque el parche sellante en el defecto del parénquima pancreático. Coloque dos gasas húmedas de 10 x 10 cm en la parte superior y retire las gasas después de 3-5 minutos, el parche sellante permanece en la cabeza pancreática. NOTA: El parche del sellador no debe mojarse antes de colocarlo. La colocación de un parche es opcional; estudios no demostraron su eficacia en la reducción del riesgo de fístulas pancreáticas.</li>
</ol>6. Colocación de drenaje
<ol><li>Introducir un drenaje francés 18-20 desde el lado derecho del paciente y avanzar sobre la cabeza pancreática.</li>
	<li>La prueba produjo líquidos de drenaje para los niveles de amilasa en el primer y tercer día postoperatorio postoperatorio postoperatorio para probar la fístula postoperatoria. Considere la posibilidad de colocar un stent en el conducto pancreático si el nivel de amilasa supera consistentemente 3 veces el límite superior de la amilasa sérica normal de las instituciones9.</li>
</ol>

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<li>Li, W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+ultrasound+enhances+diagnosis+and+localization+of+insulinoma+in+pancreatic+head+and+neck+for+laparoscopic+surgery+with+satisfactory+postsurgical+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Ultrasound+in+Medicine+and+Biology%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic ultrasound enhances diagnosis and localization of insulinoma in pancreatic head and neck for laparoscopic surgery with satisfactory postsurgical outcomes.</a> Ultrasound in Medicine and Biology. 37 (7), 1017-1023 (2011).</li>
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<li>Zhang, X. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Margin+status+and+long-term+prognosis+of+primary+pancreatic+neuroendocrine+tumor+after+curative+resection%3A+Results+from+the+US+Neuroendocrine+Tumor+Study+Group%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Margin status and long-term prognosis of primary pancreatic neuroendocrine tumor after curative resection: Results from the US Neuroendocrine Tumor Study Group.</a> Surgery. 165 (3), 548-556 (2019).</li>
<li>Gkegkes, I. D., Mamais, I. A., Iavazzo, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotics+in+general+surgery%3A+A+systematic+cost+assessment%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Minimal+Access+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotics in general surgery: A systematic cost assessment.</a> Journal of Minimal Access Surgery. 13 (4), 243-255 (2017).</li>
</ol>

Los autores no tienen nada que revelar.

Hay seis pasos críticos destacados aquí: posicionamiento y acoplamiento de robots, movilización, ultrasonografía intraoperatoria, sutura de tracción, disección y colocación de drenaje. La conversión a laparotomía debe realizarse en caso de sangrado intraoperatorio incontrolable o en caso de que el tumor no esté adecuadamente localizado con ultrasonido.
Un retractor hepático es útil para exponer el sitio quirúrgico. La ecografía intraoperatoria desempeña un papel importante en la habilitación de una enucleación ahorradora de parénquima. Preferiblemente, un radiólogo (intervencionista) debe identificar la lesión y especialmente su relación con el conducto pancreático14. La aplicación de una sutura de tracción a través de la lesión alivia la disección, especialmente en una resección ahorradora de parénquima.
Además de las complicaciones generales de la cirugía, la fístula pancreática debe controlarse estrechamente después de este procedimiento15. Como se muestra aquí, la lesión tuvo una estrecha relación con el conducto pancreático con sólo 1-2 mm de distancia entre el insulinaoma y el conducto pancreático. Debido a este riesgo, se colocó un drenaje pancreático retro y se monitorizó al menos durante los primeros días postoperatorios9.
Se obtuvo una resección microscópicamente de margen positivo (R1). Aunque la resección microscópicamente negativa de margen (R0) sería preferible, esto no se considera necesario, ya que esto no está asociado con la mejora de la supervivencia global a largo plazo en tumores neuroendocrinos pancreáticos16.
Las limitaciones de la cirugía robótica son la disponibilidad del sistema robótico, la necesidad de entrenamiento específico, la falta de retroalimentación táctil y los altos costos17. Los grados de libertad añadidos obtenidos por el sistema robótico pueden ser útiles para la enucleación de insulinomas, especialmente en caso de proximidad al conducto pancreático, como en este caso demostrado.
La enucleación robótica de insulinomas parece factible; aún así, futuros estudios prospectivos deberían confirmar esta sugerencia. Creemos que la técnica descrita, con una localización guiada adecuada de la ecografía de la lesión, podría ser una alternativa valiosa para la enucleación abierta como se indica en las directrices1. Se necesitan más estudios para comparar los resultados a corto y largo plazo después de la enucleación robótica, abierta y laparoscópica.

El insulinoma es el tumor neuroendocrino pancreático de funcionamiento más frecuente (F-PNET) con una incidencia anual de 1-32/100.000 pacientes1. La cirugía de preservación del páncreas (es decir, enucleación) está indicada principalmente para lesiones individuales, ya que podrían ser necesarias resecciones pancreáticas en lesiones multifocales o más extensas1. Las ventajas generales de la enucleación ahorradora de parénquimas sobre la pancreatoduodenectomía o pancreatectomía distal incluyen la preservación de la función (exocrina y endocrina), menos pérdida de sangre, menor tiempo de funcionamiento y la ausencia de anastomosas de alto riesgo según sea necesario después de la pancreatoduodenectomía y la pancreatectomía central.
Un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo tiene como objetivo acortar el tiempo de recuperación funcional con resultados oncológicos comparables1,2. En comparación con la enucleación abierta, la enucleación robótica se asocia con un tiempo de funcionamiento más corto y menor pérdida de sangre con un riesgo similar de fístulas pancreáticas postoperatorias y complicaciones postoperatorias principales3,4. En comparación con la enucleación laparoscópica, la enucleación robótica parece estar asociada con una menor pérdida de sangre intraoperatoria, que podría estar relacionada con los grados adicionales de libertad durante la disección que podrían conducir a una disección más precisa5.
Tres estudios han abordado hasta ahora la enucleación robótica de neoplasias pancreáticas, uno de los cuales describe la técnica para enuclear un insulinaoma en el entorno pediátrico, los otros describen técnicas para enuclear lesiones pancreáticas benignas6,7,8. En este estudio, presentamos una técnica para la enucleación robótica de un insulinoma originario del páncreas. Reconocemos plenamente que muchas variaciones son posibles para casi todos los pasos. La identificación precisa y la disección meticulosa, especialmente con respecto al conducto pancreático principal, son cruciales.
Este caso que se muestra aquí involucra a una mujer de 42 años que presentó sudoración, temblor y episodios de hipoglucemia. Una prueba de ayuno confirmada sobreproducción de insulina endogénica. La tomografía computarizada y la resonancia magnética no fueron concluyentes; por lo tanto, se hizo una ecografía endoscópica de la cabeza pancreática. La ecografía endoscópica mostró una lesión hipoecoica no abultada, que estaba completamente incrustada dentro de la cabeza pancreática a 1-2 mm de distancia del conducto pancreático principal. El paciente fue consentido tanto para un procedimiento robótico de pancreatoduodenectomía como para una enucleación robótica. Intraoperatoriamente, se tomó la decisión final de realizar una enucleación.

<table><tbody><tr><td>Arietta V70 Ultrasound</td><td>Hitachi-El</td> sistema <td>de</td> <td>ultrasonido.</td></tr><tr><td>Cobra Retractor de Hígado Diamond-Flex</td><td>CareFusion</td><td>89-6216</td><td>Retracción del hígado para una exposición óptima del sitio quirúrgico.</td></tr><tr><td>da Vinci Surgeon Console</td><td>Intuitive Surgical</td><td>SS999</td><td>Se utiliza para controlar el robot quirúrgico.</td></tr><tr><td>Carro de visión da Vinci</td><td>Intuitive Surgical</td><td>VS999</td><td>El carro de visión alberga tecnologías avanzadas de visión y energía y proporciona comunicaciones entre los componentes del sistema da Vinci.</td></tr><tr><td>da Vinci Xi</td><td>Intuitive Surgical K131861</td><td></td><td>El robot quirúrgico: 'carro lateral del paciente'.</td></tr><tr><td>Endoscopio da Vinci Xi con cámara, 8 mm, 30&deg;</td><td>Intuitive Surgical 470027</td><td></td><td>La cámara del robot da Vinci.</td></tr><tr><td>ENDOEYE Videolaposcopio rígido, 10 mm, 30&deg;</td><td>Olimpo</td><td>WA50042A</td><td>Ver dentro de la cavidad intraabdominal.</td></tr><tr><td>Pinzas bipolares fenestradas ENDOWRIST</td><td>470205 quirúrgicas intuitivas</td><td></td><td>Se utilizan para la disección y la coagulación.</td></tr><tr><td>TIJERAS CALIENTES ENDOWRIST</td><td>470179</td><td>quirúrgico intuitivo</td><td>Se utiliza para el corte y la coagulación.</td></tr><tr><td>ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver</td><td>Intuitivo</td><td>470309</td> quirúrgico <td>Se utiliza como destornillador de agujas.</td></tr><tr><td>ENDOWRIST Gancho de cauterización permanente</td><td>Intuitivo</td><td>470183</td> quirúrgico <td>utilizado para la coagulación.</td></tr><tr><td>Pinzas ENDOWRIST PROGrasp</td><td>Intuitive Surgical 470093</td><td></td><td>Se utiliza para la disección.</td></tr><tr><td>LigaSure Dolphin Tip 37cm</td><td>Medtronic</td><td>LS1500</td><td>Se utiliza para el sellado y división de embarcaciones.</td></tr><tr><td>Transductor de ultrasonografía robótica</td><td>Hitachi</td><td>L43K</td><td>Se utiliza para la ecografía laparoscópica intraoperatoria.</td></tr><tr><td>TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm</td><td>Baxter Healthcare Corporation</td><td>1144923</td><td>Se utiliza para la coagulación.</td></tr></tbody></table>

enucleación robótica de un insulinoma intrapancrenato en la cabeza pancreática

Robotic Enucleation of an Intra-Pancreatic Insulinoma in the Pancreatic Head

La cirugía de parenquima pancreático para insulinomas evita el riesgo de insuficiencia endocrina y exocrina, y posibles anastomosas de alto riesgo asociadas con la resección pancreática. La cirugía robótica se puede utilizar como alternativa para la enucleación pancreática abierta sin comprometer la destreza y la visión 3D.
Presentamos el caso de una mujer de 42 años que presentó sudoración, temblor y episodios de hipoglucemia. Una prueba de ayuno confirmada sobreproducción de insulina endogénica. Después de imágenes no concluyentes de TC y rmnía, la ecografía endoscópica mostró una lesión hipoecoica, que estaba completamente dentro de la cabeza pancreática. Aunque se obtuvo el consentimiento para la pancreatoduodenectomía, la enucleación robótica parecía factible. Después de la movilización, se utilizó una ecografía intraoperatoria para identificar la lesión y su relación con el conducto pancreático. La disección se realizó utilizando una sutura de tracción, cizallas calientes y diatermia bipolar. Se aplicó un parche sellante para la hemostasis y se colocó un drenaje. El paciente desarrolló una fístula pancreática de grado B para la cual se realizó la esfinterotomía endoscópica; el drenaje quirúrgico podría ser extirpado en la clínica ambulatoria después de 20 días. Los estudios prospectivos deben confirmar los beneficios a corto y largo plazo de la enucleación robótica de insulinomas.

El tiempo total de operación fue de 180 minutos con una pérdida de sangre de 5 ml. En el tercer día postoperatorio, los niveles de amilasa de drenaje seguían siendo elevados. Por lo tanto, decidimos intentar una colocación de stent en el conducto pancreático. Durante el ERCP, esto técnicamente no era factible, por lo que se realizó una esfinterotomía pancreática. Esto se clasificó como una fístula pancreática postoperatoria de grado B, debido a la intervención erCP9. El paciente fue dado de alta el día 7 postoperatorio. Después de que el drenaje de la amilasa se haya normalizado, el drenaje podría ser removido en la clínica ambulatoria el día 20 postoperatorio.
El examen histopatológico reveló un grado 1 (índice mitótico &lt;2/mm2 y Ki67 &lt;3%) tumor neuroendocrino bien diferenciado que mide 1,5 cm con tinción positiva de insulina (ver Figura 1). Las células tumorales estaban presentes microscópicamente en el margen de resección (R1).
Resultados comparables de la literatura En general, se hadescrito un tiempo de acoplamiento robótico de 5-10 min, así como un tiempo de funcionamiento de 206 x 67 min, pérdida de sangre operativa 43 ml (IQR 27-98)11 y un tamaño medio de tumor de tumores neuroendocrinos pancreáticos de 16 mm (IQR 11-22)12. La estancia hospitalaria postoperatoria prevista es de 5 días (IQR 3-12)11, mayor tasa de morbilidad 30%11, con una tasa de mortalidad hospitalaria muy baja (0%)12,13. La tasa de fístula pancreática clínicamente relevante se informa de 30-40%11,12 y la tasa de vaciado gástrico retrasado 0-26%12,13.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60290/60290fig1a.jpg"> Figura 1: Espécimen. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60290/60290fig1large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>

Aquí, presentamos un enfoque robótico para enuclear un insulinaoma en la cabeza pancreática.

Enucleación robótica de un insulinoma intrapancrenato en la cabeza pancreática

Pancreatic parenchyma sparing surgery for insulinomas avoids the risk of endocrine and exocrine insufficiency, and potential high-risk anastomoses ...

Esta viñeta de vídeo ilustra un enfoque robótico para la enucleación de un insulinoma intratracreático en la cabeza pancreática. Este caso involucra a una mujer de 42 años que presenta sudoración, temblor y episodios de hipoglucemia. Una prueba de ayuno confirmó la sobreproducción de insulina endogénica.La ecografía endoscópica mostró una lesión hipoecoica no abultada que estaba completamente dentro de la cabeza pancreática. El paciente fue diagnosticado con un insulinoma intra-pancreático. En estas imágenes de ultrasonografía endoscópica, la lesión hipoecoica es claramente visible y mide aproximadamente un centímetro con una distancia de un milímetro del conducto pancreático principal.Cuatro trocares de ocho milímetros se introducen por encima del umbilicus y dos trocar asistente laparoscópicos de cinco milímetros se introducen a ambos lados del umbilicus. La distancia entre todos los trocares es de aproximadamente siete centímetros. El manejo preciso se activa mediante visión 3D, una vista magnificada y una relación de movimiento escalada 3-2-1 de los instrumentos.El procedimiento comienza con la fase de movilización. Movilizando la flexión hepática del colon. Luego se coloca un retractor hepático.El ligamento gastrocólico se divide para que se abra el saco menor. La movilización se mueve de lateral a medial, esta movilización continúa hasta que se libera la flexión hepática del colon. En lo sucesivo, la mano de Kochers se realiza hasta que se identifica la vena renal izquierda y la vena gastroepiploica derecha se disecciona libre y se liga utilizando una sutura vascular.Al retraer el páncreas y el duodeno con un tercer brazo robótico, la aorta abdominal y la vena cava inferior pueden ser expuestas por completo. La vena gastroepiploica derecha se identifica y se divide con un dispositivo de sellado laparoscópico. Finalmente, la cabeza pancreática se moviliza aún más.Después de la fase de movilización, se introduce la sonda de ultrasonografía endoscópica para identificar y localizar el insulinoma y la trayectoria del conducto pancreático. La ubicación de la lesión se marca con un gancho de cautey. Una sutura de tracción se utiliza para controlar la lesión durante la enucleación con las tijeras curvas monopolares.La sutura de tracción se utiliza para levantar y estirar la lesión del parénquima pancreático adjecente, facilitando así una nucleación con las tijeras diatérmicas y un dispositivo de energía bipolar. El procedimiento continúa con la fase de disección. El tercer brazo robótico retrae la lesión, los otros dos instrumentos proceden con la enucleación.El dedo de corte de un guante quirúrgico estéril se utiliza para extraer la muestra. El techo del conducto pancreático es visible en la parte inferior del sitio de enucleación. Se coloca un parche sellante en el defecto del parénquima pancreático.Se introduce un drenaje y se avanza hasta la cola pancreática. Emular los niveles en los fluidos producidos puede detectar la fístula pancreática postoperatoria. El examen histopatológico reveló un gran tumor neuroendocrino bien definido que mide 1,5 centímetros.La fístula pancreática postoperatoria requirió una esfinterotomía pancreática endoscópica, después de la colocación del stent pancreático no tuvo éxito, lo que resultó en una fístula pancreática de grado B. La producción del drenaje abdominal disminuyó a una producción insignificante y fue eliminada el día postoperatorio 20. Sin más complicaciones.El paciente fue dado de alta el día siete, postoperatorio. La enucleación robótica de insulinomas parece factible. Los futuros estudios de perspectiva deberían confirmar esta sugerencia.Creemos que la técnica descrita con una ultrasonografía adecuada, la localización guiada de la lesión podría ser una alternativa valiosa para la enucleación abierta. Se necesitan más estudios para comparar los resultados a corto y largo plazo después de la enucleación robótica, abierta y laparoscópica.

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Investigación

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Medicina

La Pancreatectomía central robótico con end-to-end anastomosis es factible y seguro para el tumor en el cuello pancreático y porción proximal del cuerpo pancreático. Se presentan las técnicas operativas de esta operación.

Aplicación de End-to-end Anastomosis en robótica Pancreatectomía Central

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Detalle técnico de la pancreaticoduodenectomía asistida por robot

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La pancreatoduodenctomia robótica (RPD) se ha estandarizado altamente en los últimos años y se puede usar en pacientes seleccionados con cáncer de cabeza pancreática, incluidos aquellos con una arteria hepática derecha reemplazada. Este informe de caso describe una técnica estandarizada y reproducible para RPD, que incluye el enfoque del programa de entrenamiento holandés LAELAPS-3 a una vasculatura aberrante.

Pancreatoduodenectomía robótica para el cáncer de cabeza pancreática: un informe de caso de una técnica estandarizada

Este artículo proporciona un proceso técnico completo de resección laparoscópica de la cabeza pancreática con preservación del duodeno mediante un abordaje infracólico inferior. Se trata de un abordaje quirúrgico para los tumores benignos sin guía por imágenes de fluorescencia intraoperatoria.

Resección laparoscópica de la cabeza pancreática con preservación del duodeno mediante abordaje infracólico inferior: un abordaje quirúrgico para las lesiones benignas

El protocolo actual delinea el uso de la resección de la unión pancreaticobiliar asistida por robot para el tratamiento quirúrgico de los tumores duodenales benignos. Este enfoque proporciona una solución eficaz para el tratamiento de estos tumores, al tiempo que minimiza la pérdida duodenal y reduce las complicaciones asociadas.

Aplicación de la resección de la unión pancreáticabiliar asistida por robot en tumores duodenales benignos

Este protocolo presenta la resección total robótica de la cabeza pancreática preservadora del duodeno (R-DPPHRt) para neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMNs). Un vídeo demuestra la técnica en un paciente con conducto principal IPMN, destacando su viabilidad como una alternativa mínimamente invasiva y que preserve órganos a la pancreaticoduodenectomía.

Resección total robótica de la cabeza pancreática que preserva el duodeno para neoplasias mucinosas papilares intraductales

La técnica de disección ilustra la enucleación del ojo del ratón para la fijación del tejido para realizar el fenotipado de alto rendimiento pantallas.

Ratón enucleación del ojo por remoto de alto rendimiento fenotipificación

Las células madre de cáncer de páncreas (CSC) pueden expandirse in vitro utilizando la técnica de cultivo de esfera independiente del anclaje, que representa una poderosa herramienta para estudiar la biología de las CSC y puede servir como primer paso para desarrollar nuevas terapias dirigidas a las CSC. Aquí se proporciona la metodología para expandir, analizar y dirigirse a las CSC pancreáticas.

El estudio de cáncer de páncreas Tallo Características de las células para el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento

Aprenda la enucleación robótica de insulinomas intrapancreáticos en la cabeza pancreática. Este método demuestra la viabilidad de la cirugía robótica para tumores neuroendocrinos con precisión mejorada.

Enucleación robótica de un insulinoma intrapancrenato en la cabeza pancreática

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