Name: Modificación técnica del ureter terminal durante la nefroterectomía laparoscópica transperitoneal total para el carcinoma urotélial del tracto urinario superior (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-11-22T14:00:00.000+00:00
Duration: 6 min 39 s
Description: Aprenda una técnica modificada de nefroureterectomía laparoscópica transperitoneal total que aumenta el campo quirúrgico al precortar el ligamento umbilical. Este método reduce la dificultad del procedimiento y mejora la seguridad del paciente.

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Este estudio fue patrocinado por CAMS Innovation Fund for Medical Sciences, No. 2018-I2M-1-002.

Todos los métodos descritos aquí han sido aprobados por el comité de ética del Hospital de Beijing. Las indicaciones y contraindicaciones para la cirugía están de acuerdo con las directrices de la Asociación Europea de Urología para el carcinoma de células uroteliales del tracto urinario superior.
1. Instrumentos para la operación
<ol><li>Garantizar la disponibilidad del sistema de imágenes laparoscópica, imágenes del neumoperitoneo y bisturí ultrasónico.</li>
</ol>2. Preparación para el funcionamiento
<ol><li>Prepare al paciente con una limpieza intestinal antes de la operación. Pida al anestesiólogo que realice una evaluación del riesgo de anestesia del paciente antes de la cirugía. Pida a los pacientes que toman aspirina antes de la cirugía que dejen de tomarla.</li>
	<li>Prepare la piel alrededor del sitio quirúrgico.</li>
	<li>Administrar preoperatoriamente un antibiótico intravenoso 30 minutos antes de la operación a todos los pacientes. Utilice cefuroxime sódico 1,5 g con 100 ml de solución de cloruro sódico al 0,9%.</li>
	<li>Antes de administrar anestesia general, asentar al paciente en la mesa de operaciones.</li>
	<li>Después de la anestesia general, coloque el lado sano del paciente en una reclinación de 60o en la cintura, para que el paciente esté en una posición en forma de V en la mesa de operaciones.</li>
</ol>3. Procedimiento
<ol><li>Coloque trocares (consulte la Figura 1).<ol>
<li>Comience la operación con el paciente en la posición lateral derecha.</li>
		<li>Establecer neumoperitoneo insertando una aguja neumoperitoneal utilizando el método Veress. Mantener la presión del neumoperitoneo a 14 mmHg.</li>
		<li>Implantar un trocar a nivel umbilical cerca del borde externo del músculo del recto izquierdo abdominis. A continuación, inserte el laparoscopio.</li>
		<li>Coloque los otros trocares.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Tratar el riñón y los uréteres superiores y medios.<ol>
<li>Gire el lecho de funcionamiento axialmente para que el paciente se sitúe en una posición lateral de 80o-90o. NOTA: Esta posición permite que los intestinos caigan hacia un lado, lo que expone mejor el hilum renal para el tratamiento.</li>
		<li>Diseccionar el peritoneo en el lado afectado y liberar completamente el colon hacia abajo.</li>
		<li>Libera y sujeta el uréter en el extremo distal del tumor con un clip de cierre vascular y luego desaloja hacia arriba a lo largo del uréter hasta alcanzar el nivel de hilum renal.</li>
		<li>Tratar la arteria renal y la vena renal sucesivamente y completamente liberar el riñón.</li>
		<li>Libera el uréter al nivel vascular externo.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Tratar el uréter terminal.<ol>
<li>Gire el lecho de operación axialmente para que el paciente esté en una posición lateral de 50o. NOTA: Esta posición es óptima para la cirugía dentro de la zona pélvica y evita que el cirujano opere en una posición demasiado baja.</li>
		<li>Abra el peritoneo anterior del uréter con un bisturí ultrasónico y después de cruzar los vasos ilíacos, identifique la cresta ilíaca medial umbilical, donde se encuentra la arteria umbilical6 (Figura 2).</li>
		<li>Cortar la cresta ilíaca medial para que la arteria pueda llegar al exterior de la vejiga(Figura 3).</li>
		<li>Sujetar y cortar el extremo distal de la estructura vascular como es la norma. Libere la vejiga hasta que el uréter entre en la vejiga.</li>
		<li>Corta toda la capa de la pared de la vejiga en la parte superior de la unión ureteral. Suturar la capa completa de la vejiga con 3-0 hilo absorbible para indicar y proporcionar tracción para ver la mucosa normal de la vejiga5,7.</li>
		<li>Retire el segmento de la pared de la vejiga ureteral y parte de la mucosa de la vejiga con un bisturí. Al hacer la incisión, sutura completamente la pared de la vejiga con líneas absorbibles(Figura 4).</li>
	</ol>
</li>
	<li>Saca el espécimen.<ol>
<li>Cargue la muestra quirúrgica en la bolsa de muestras.</li>
		<li>De acuerdo con las condiciones, extender la incisión de la cánula A y sacar la muestra.</li>
		<li>Capa de cada incisión.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Cuidado postoperatorio.<ol>
<li>Deje que el paciente se acueste en la cama durante aproximadamente 1 h postoperatorio en la unidad de cuidado hasta que se despierte completamente de la anestesia.</li>
		<li>Mientras tanto, controle al paciente y asegúrese de que el oxígeno esté disponible durante este tiempo.</li>
		<li>Cuando el paciente se despierte por completo, devuelva al paciente al pabellón. Preste atención al color y el volumen de la orina y el drenaje abdominal. Preste atención a la presencia de cualquier signo y síntoma abdominal (p. ej., dolor de estómago e irritación peritoneal).</li>
	</ol>
</li>
</ol>

<ol><li>Roupret, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((European+guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+upper+urinary+tract+urothelial+cell+carcinomas%3A+2011+update%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update.</a> European Urology. 59 (4), 584-594 (2011).</li>
<li>Ristau, B. T., Tomaszewski, J. J., Ost, M. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Upper+Tract+Urothelial+Carcinoma%3A+Current+Treatment+and+Outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Urology%22%5BJournal%5D)">Upper Tract Urothelial Carcinoma: Current Treatment and Outcomes.</a> Urology. 79 (4), 749-756 (2012).</li>
<li>Ni, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+Versus+Open+Nephroureterectomy+for+the+Treatment+of+Upper+Urinary+Tract+Urothelial+Carcinoma%3A+A+Systematic+Review+and+Cumulative+Analysis+of+Comparative+Studies%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies.</a> European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).</li>
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<li>Seisen, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Systematic+Review+and+Meta-analysis+of+Clinicopathologic+Factors+Linked+to+Intravesical+Recurrence+After+Radical+Nephroureterectomy+to+Treat+Upper+Tract+Urothelial+Carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Urology%22%5BJournal%5D)">A Systematic Review and Meta-analysis of Clinicopathologic Factors Linked to Intravesical Recurrence After Radical Nephroureterectomy to Treat Upper Tract Urothelial Carcinoma.</a> Journal of Urology. 67 (6), 1122-1133 (2015).</li>
<li>Michael, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+oncologic+outcome+after+laparoscopic+radical+nephroureterectomy+for+upper+tract+transitional+cell+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma.</a> European Urology. 6 (51), (2007).</li>
<li>Terakawa, T. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Retroperitoneoscopic+nephroureterectomy+for+upper+urinary+tract+cancer%3A+a+comparative+study+with+conventional+open+retroperitoneal+nephroureterectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Endourology%22%5BJournal%5D)">Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer: a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy.</a> Journal of Endourology. 22 (8), 1693-1699 (2008).</li>
<li>Gkougkousis, E. G., Mellon, J. K., Griffiths, T. R. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Management+of+the+Distal+Ureter+during+Nephroureterectomy+for+Upper+Urinary+Tract+Transitional+Cell+Carcinoma%3A+A+Review%5BTitle%5D)+AND+%22Urologia+Internationalis%22%5BJournal%5D)">Management of the Distal Ureter during Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma: A Review.</a> Urologia Internationalis. 85 (3), 249-256 (2010).</li>
<li>Li, C. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Significant+Predictive+Factors+for+Prognosis+of+Primary+Upper+Urinary+Tract+Cancer+after+Radical+Nephroureterectomy+in+Taiwanese+Patients%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Significant Predictive Factors for Prognosis of Primary Upper Urinary Tract Cancer after Radical Nephroureterectomy in Taiwanese Patients.</a> European Urology. 54 (5), 1127-1135 (2008).</li>
<li>Cormio, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simultaneous+radical+nephroureterectomy+and+transurethral+distal+ureter+balloon+occlusion+and+detachment%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Simultaneous radical nephroureterectomy and transurethral distal ureter balloon occlusion and detachment.</a> World Journal of Surgical Oncology. 12 (1), 345(2014).</li>
<li>Waldert, M., Remzi, M., Klingler, H. C., Mueller, L., Marberger, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+oncological+results+of+laparoscopic+nephroureterectomy+for+upper+urinary+tract+transitional+cell+cancer+are+equal+to+those+of+open+nephroureterectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Bju+International%22%5BJournal%5D)">The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy.</a> Bju International. 103 (1), 66-70 (2010).</li>
<li>Liu, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Novel+and+Simple+Modification+for+Management+of+Distal+Ureter+During+Laparoscopic+Nephroureterectomy+Without+Patient+Repositioning%3A+A+Bulldog+Clamp+Technique+and+Description+of+Modified+Port+Placement%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Endourology%22%5BJournal%5D)">A Novel and Simple Modification for Management of Distal Ureter During Laparoscopic Nephroureterectomy Without Patient Repositioning: A Bulldog Clamp Technique and Description of Modified Port Placement.</a> Journal of Endourology. 30 (2), 195-200 (2016).</li>
<li>Xylinas, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+distal+ureter+management+on+oncologic+outcomes+following+radical+nephroureterectomy+for+upper+tract+urothelial+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma.</a> European Urology. 65 (1), 210-217 (2014).</li>
</ol>

Los autores no tienen nada que revelar.

Una resección tradicional del uréter renal abierto y una resección similar al manguito de la vejiga implican principalmente incisiones superiores e inferiores, que requieren cambiar de posición y desinfectar las toallas quirúrgicas dos veces. El tiempo de operación es largo, y la cantidad de trauma es grande. El uréter renal laparoscópico y la resección de manga vesical han sido adoptados gradualmente por los urólogos ya que las técnicas de cirugía mínimamente invasiva han sido ampliamente utilizadas en urología<sup clas...

La nefrroureterectomía radical es un procedimiento estándar para el tratamiento del carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC)1. La cirugía abierta tradicional requiere dos grandes incisiones en la parte inferior del abdomen, que se asocia con una gran cantidad de trauma y muchas complicaciones2. Con el rápido desarrollo de técnicas mínimamente invasivas en urología, la cirugía laparoscópica se ha aplicado gradualmente en muchos estudios de investigación. La cirugía laparoscópica es idéntica a la cirugía abierta en el tratamiento de los tumores, por lo que los métodos quirúrgicos tradicionales han sido reemplazados gradualmente por la cirugía laparoscópica3.
En la cirugía laparoscópica, el tratamiento del uréter terminal ha sido un área de enfoque y una dificultad conocida de la cirugía. En la actualidad, existen diferentes opciones para tratar el extremo ureteral en la nefroterectomía laparoscópica. Sin embargo, las reducciones en la dificultad de la cirugía y la cantidad de trauma no ha sido posible4,5.
Después de años de exploración, nuestro centro ha mejorado y adoptado un nuevo método para el tratamiento del uréter terminal: precortar el pliegue umbilical medial no sólo aumenta el espacio de operación, sino que también reduce la dificultad de la cirugía y minimiza traumatismo con el paciente.

<table><tbody><tr><td>sistema de imagen laparoscópica</td><td>STORZ</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Neumoperitoneum</td><td>STORZ</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bisturí ultrasónico</td><td>Johnson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinza de cierre vascular</td><td>Hem-o-Lock</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

modificación técnica del ureter terminal durante la nefroterectomía laparoscópica transperitoneal total para el carcinoma urotélial del tracto urinario superior

Technical Modification of the Terminal Ureter During Total Transperitoneal Laparoscopic Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma

El carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC) representa entre el 5% y el 10% de todos los tumores uroteliales. La nefrroureterectomía radical es el procedimiento de tratamiento estándar. En la actualidad, todavía existen diferentes opciones para tratar el extremo ureteral durante la resección de manga ureteral ureteral laparoscópica. Nuestro centro ha adoptado un nuevo método para el tratamiento del extremo ureteral. Este nuevo método puede aumentar el espacio operativo y reducir la dificultad de la cirugía en comparación con los métodos actuales.

En total, 87 pacientes se sometieron a cirugía sin dificultades, y no hubo cirugías abiertas. La edad media de los pacientes fue de 67,25 a 9,90 años. Dentro de este grupo, hubo 47 casos de cáncer pélvico renal, 10 casos de cáncer pélvico con cáncer ureteral y 30 casos de cáncer ureteral (10 casos de cáncer ureteral superior, 9 casos de cáncer ureteral medio y 11 casos de cáncer ureteral inferior). En total, 49 cánceres estaban en el lado izquierdo y 38 cánceres estaban en el lado derecho. El diámetro medio del tumor fue...

Aquí, presentamos un protocolo para aumentar el campo de visión quirúrgico y reducir la dificultad de la cirugía de nefroterectomía laparoscópica transperitoneal total mediante el precorte del ligamento umbilical antes de tratar el uréter terminal.

Modificación técnica del ureter terminal durante la nefroterectomía laparoscópica transperitoneal total para el carcinoma urotélial del tracto urinario superior

Upper tract urothelial carcinoma (UTUC) accounts for 5%&ndash;10% of all urothelial tumors. Radical nephroureterectomy is the standard treatment ...

Nuestro centro ha adoptado una nueva técnica para tratar el uréter distal. En comparación con la anterior, nuestra nueva técnica aumenta el espacio operativo y reduce la dificultad del procedimiento. La desconexión de la arteria umbilical permite abrir el campo visual, aumentando el acceso al espacio quirúrgico y ayudando a reducir el riesgo de lesiones en los tejidos circundantes.Además, esta técnica puede reducir el tiempo general de operación y anestesia, reducir el riesgo de implantación tumoral, y también la dificultad del procedimiento. La mejor aplicación de esta habilidad es para que usted pueda ver, pero también podemos utilizar esta habilidad para hacer otra cirugía laparoscópica para aumentar el espacio de trabajo. Antes de comenzar el procedimiento, administre un antibiótico intravenoso.Después de administrar anestesia general, coloque el lado sano del paciente en una reclinación de 60 grados en la cintura para que el paciente esté en una posición en forma de V en la mesa de operaciones. Coloque el segundo trocar cerca del borde lateral del recto abdominis a lo largo del nivel umbilical del lado afectado. En el tercer trocar, debajo de la parte afectada de la línea media de la clavícula.Con el paciente en la posición lateral izquierda, utilice el trocar para establecer neumoperitoneumo y mantener la presión del neumoperitoneo a 14 milímetros de mercurio en la línea media de la clavícula, y el punto medio del ligamento inguinal, y bajo el proceso de xifoide. Para tratar el riñón en uréteres superiores y medios, diseccione el peritoneo en el lado afectado para liberar completamente el colon. Utilice un clip de cierre vascular para liberar y sujetar el uréter en el extremo distal del tumor y desalojar el tejido hacia arriba a lo largo del uréter hasta que se alcance el hilo renal.Tratar secuencialmente la arteria renal y la vena renal para liberar completamente el riñón. A continuación, libere el uréter al nivel vascular externo. Para tratar el uréter terminal, utilice un bisturí ultrasónico para abrir el peritoneo anterior del uréter.Después de cruzar los vasos ilíacos, identifique la cresta ilíaca medial umbilical en la que se encuentra la arteria umbilical. Luego corta la cresta ilíaca medial para que la arteria pueda llegar al exterior de la vejiga. Es fundamental cortar la cresta ilíaca medial antes del tratamiento del uréter terminal.Sujete y corte el extremo distal de la estructura vascular de acuerdo con los protocolos estándar. Libere la vejiga hasta el punto en el que el uréter entra en la vejiga. Cortar toda la capa de la pared de la vejiga en la parte superior de la unión uretal y suturar la capa completa de la vejiga con 3-0 hilo absorbible para proporcionar tracción y permitir la visualización de la mucosa normal de la vejiga.Luego usa un bisturí para extirpar el segmento de la pared de la vejiga ureteral y parte de la mucosa de la vejiga antes de suturar completamente la pared de la vejiga con líneas absorbibles. Cuando se haya localizado la muestra, extienda la incisión de la cánula A y retire la muestra. A continuación, cargue la muestra quirúrgica en la bolsa de la muestra y la capa de cada incisión.Al final del procedimiento permitir que el paciente se acueste en cama en la unidad de atención postoperatoria durante aproximadamente una hora con monitoreo. Cuando el paciente esté completamente despierto, regrese al paciente al pabellón. En este análisis representativo de 87 pacientes que se sometieron a la cirugía como se demostró, la edad media del paciente fue de 67,25 años más o menos 9,9 años, con 47 casos de cáncer pélvico renal, 10 casos de cáncer pélvico con cáncer ureteral, 10 casos de cáncer ureteral superior, 9 casos de cáncer uréter medio y 11 casos de cáncer ureteral inferior.49 cánceres estaban en el lado izquierdo del paciente, y 38 estaban en el lado derecho. El diámetro promedio del tumor fue de 3,24 más o menos 1,47 centímetros, y el tiempo medio de operación fue de 162,5 más o menos 45,64 minutos. El volumen de pérdida de sangre intraoperatoria fue de 113,33 más o menos 59,74 mililitros, y ningún paciente requirió transfusión de sangre perioperatoria.En promedio, los tubos de drenaje estuvieron en su lugar durante 4,56 más o menos 1,12 días, y los catéteres estuvieron en su lugar durante 5,63 días más o menos 2,17 días. Las etapas patológicas postoperatorias oscilaron entre T-1, N-0, N-0 y T-4, N-0, N-0. No se produjeron complicaciones durante las operaciones, aunque dos pacientes presentaron complicaciones después de la cirugía.El tiempo de seguimiento fue de uno a 44 meses con el tiempo medio de seguimiento de 13 meses. Ocho pacientes tenían recurrencia del tumor postoperatorio, todos ellos de recurrencia de la vejiga. La escisión de la cresta ilíaca medial umbilical puede aumentar significativamente el campo quirúrgico de la visión y mejorar el éxito del procedimiento.Tal vez cortar la cresta ilíaca medial puede ser un hecho aquí con tijeras. Pero no se ha reportado a menudo en la literatura para presentar.

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