Procedimiento de diagnóstico intervencionista: una guía práctica para la evaluación de la función vascular coronaria
March 15th, 2022
El propósito de esta guía práctica es proporcionar información sobre la preparación y administración de un procedimiento diagnóstico intervencionista en la práctica clínica. En él se analizan algunas consideraciones clave de preparación y seguridad, así como consejos para el éxito del procedimiento.
Muchos pacientes con angina no tienen enfermedad arterial coronaria obstructiva en el momento de la angiografía. Esto también se conoce como INOCA. Aquí, presentamos un protocolo integral estándar de oro para probar trastornos estructurales y funcionales de la circulación coronaria.
Esta técnica comprende dos componentes, el estudio de alambre guía de diagnóstico, así como la prueba de provocación de acetilcolina. Juntos, proporcionan información adicional para ayudar a distinguir entre los endotipos INOCA. Por lo tanto, esta técnica es útil para investigar a los pacientes para detectar posibles angina microvascular y / o angina vasoespástica.
Esto permite la personalización de las terapias de acuerdo con el diagnóstico. Realizando el procedimiento con nosotros hoy está el profesor Colin Berry. Es un placer presentar al profesor Berry, profesor de cardiología en la Universidad de Glasgow y cardiólogo consultor en el Golden Jubilee National Hospital.
Antes de comenzar, revise el caso clínico y planifique el procedimiento con el equipo de laboratorio de catéteres. Preparar medicamentos y equipos en caso de eventos adversos. Para comenzar el procedimiento, obtenga acceso arterial utilizando la técnica estándar de Seldinger.
Administrar dosis modestas de nitrato intraarterial de acción corta para reducir la propensión al espasmo de la arteria radial. Luego, registre la presión ventricular izquierda y diastólica y realice una angiografía coronaria estándar para obtener vistas ortogonales de todas las ramas principales de las arterias coronarias. Acople la arteria coronaria con un catéter guía.
Luego, con el catéter guía activado y coaxial, administre 200 microgramos de trinitrato de glicerilo para atenuar cualquier espasmo coronario epicárdico. Asegúrese de que el tiempo de coagulación activado sea de aproximadamente 250 segundos antes de la instrumentación de la arteria coronaria. A continuación, mueva el sensor a la punta del catéter guía evitando manipular el sensor de alambre guía de diagnóstico.
Luego, enjuague el catéter guía para evitar la amortiguación de la presión de contraste. Espere 30 segundos para que las condiciones de reposo regresen antes de igualar la presión con la presión invasiva de la raíz aórtica. Avance el cable guía de diagnóstico hasta el tercio distal de la arteria coronaria.
Con el alambre guía de diagnóstico en una posición adecuada dentro del vaso, enjuague el catéter guía con solución salina a temperatura ambiente y espere 30 segundos a que regrese la fisiología en reposo. Registre los índices de presión en reposo, incluidos PdPa y RFR en reposo. A continuación, use una jeringa de tres mililitros para administrar bolos enérgicos de tres mililitros de solución salina normal a temperatura ambiente a través del catéter guía.
Repita los bolos de tres mililitros de solución salina normal a temperatura ambiente según sea necesario. Inspeccione los tiempos de tránsito registrados y reemplace cualquier lectura atípica. Configure el software de diagnóstico vinculado y comience la infusión de adenosina IV a 140 microgramos por kilogramo por minuto a través de una cánula venosa periférica grande.
Vigilar los signos de hiperemia. Documentar la reserva de flujo fraccional en hiperemia estable. Mientras la infusión de adenosina está en curso, el software se vuelve a cambiar a la página CFR/IMR de termodilución para completar las mediciones de termodilución hiperémica.
Repita bolos rápidos de tres mililitros de solución salina normal a temperatura ambiente a través del catéter guía para registrar los tiempos de tránsito de termodilución hiperémica. Luego, suspenda la adenosina intravenosa. Adquiera 1, 10 y 100 soluciones micromolares de acetilcolina y manténgalas a cuatro grados centígrados.
Elija una proyección angiográfica que permita la visualización de la arteria coronaria, con un mínimo de escorzo y superposición. Luego, adquiera un angiograma en reposo. Compruebe que el catéter guía esté intubado coaxialmente para la infusión de acetilcolina.
A continuación, conecte una línea IV larga y estéril a un grifo de tres vías y enjuague el sistema con solución salina normal. Conecte la vía IV estéril a una jeringa de 60 mililitros que contenga una acetilcolina micromolar. Purgue la vía IV y guíe el catéter con cuatro mililitros de solución de acetilcolina.
Con el catéter guía todavía coaxial, comience la infusión a dos mililitros por minuto durante dos minutos. Monitoree al paciente para detectar signos vitales y ECG para detectar efectos de acetilcolina. Si encuentra problemas de seguridad, detener la infusión de acetilcolina inmediatamente.
Después de cada infusión de acetilcolina, adquirir un ECG y evaluar el paciente para los síntomas. Purgue suavemente el sistema de catéter guía con contraste. Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo.
Controle de cerca los signos vitales y el ECG del paciente mientras se evalúan las imágenes angiográficas para detectar vasoespasmo, flujo TIMI y rubor miocárdico. A continuación, conecte una jeringa de 60 mililitros para infundir 10 solución de acetilcolina micromolar. Comience la infusión a dos mililitros por minuto durante dos minutos.
Después de la infusión, adquiera un ECG y evalúe los síntomas del paciente. Repita el angiograma coronario, luego realice una infusión de acetilcolina usando 100 solución de acetilcolina micromolar a dos mililitros por minuto durante dos minutos. Adquiera un ECG y repita la angiografía coronaria.
Con el catéter guía todavía coaxial, realice la infusión manual de acetilcolina durante más de 20 segundos. Esta dosis suele ser de 100 microgramos para la arteria coronaria izquierda, o se reduce a 50 microgramos en la arteria coronaria derecha o dominante. Repita la angiografía coronaria en la misma proyección que en reposo.
Asegúrese de tener tiempo suficiente para evaluar el rubor miocárdico y los recuentos de fotogramas TIMI durante tres latidos cardíacos. Después de esto, administre 300 microgramos de trinitrato de glicerilo intracoronario y espere 30 segundos para que surta efecto. Finalmente, tire hacia atrás del cable guía de diagnóstico y asegúrese de que la deriva de la señal sea menor o igual a 0.03.
Revise una angiografía final para excluir una lesión distal del alambre guía. El procedimiento de diagnóstico intervencionista se utiliza para diferenciar a los pacientes según sus endotipos clínicos e instituir un manejo adecuado. La prueba diagnóstica de alambre guía mide los parámetros de limitación del flujo coronario.
Si el índice de resistencia microvascular es superior a 25, o si el valor de reserva de flujo coronario es inferior a 2 en ausencia de enfermedad epicárdica obstructiva, es indicativo de angina microvascular. Otro ejemplo se ve aquí. Usando la prueba de provocación de acetilcolina, el espasmo microvascular se diagnostica con la reproducción de angina, desviación del segmento ST, menos del 90% de cambio en el diámetro de la luz epicárdica o reducción del flujo TIMI, como se ve en este caso.
La angina vasoespástica se diagnostica cuando hay más del 90% de reducción en el diámetro luminal coronario junto con la reproducción de los síntomas anginosos y los cambios isquémicos en el ECG. Aquí se ve un ejemplo. Hay algunas consideraciones importantes al realizar esta técnica.
Primero, tenga cuidado con la hidrodisección o los émbolos de aire durante las inyecciones. En segundo lugar, asegúrese de que hay un control cercano durante las infusiones de acetilcolina. Y finalmente, asegúrese de que el catéter guía se purgue suavemente después de cada infusión para evitar un bolo repentino durante la próxima inyección.
Entonces, en conclusión, esta técnica ayuda a guiar la estratificación y el manejo de los pacientes con INOCA. Los estudios de investigación que han utilizado esta técnica incluyen el piloto CorMicA, el estudio Cor-CTCA y el ensayo iCorMicA en curso.
Información general
Esta guía práctica describe la preparación y administración de un procedimiento diagnóstico intervencionista para pacientes con angina y sin enfermedad coronaria obstructiva. Se enfatizan consideraciones clave de seguridad y consejos procedimentales para el éxito.
Componentes clave del estudio
Área de la ciencia
- Cardiología
- Procedimientos intervencionistas
- Técnicas de diagnóstico
Antecedentes
- Muchos pacientes con angina no presentan enfermedad coronaria obstructiva.
- Esta condición se conoce como INOCA (Isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva).
- Entender los endotipos de INOCA es crucial para la terapia personalizada.
- El estudio del alambre de guía diagnóstico y la prueba de provocación con acetilcolina son esenciales para evaluar los trastornos de la circulación coronaria.
Propósito del estudio
- Proporcionar un protocolo integral para diagnosticar trastornos coronarios estructurales y funcionales.
- Diferenciar entre endotipos de INOCA.
- Personalizar estrategias de tratamiento basadas en diagnósticos específicos.
Métodos utilizados
- Preparación de medicamentos y equipo para eventos adversos.
- Técnica Seldinger estándar para acceso arterial.
- Administración de nitratos intraarteriales y trinitrato de glicerilo.
- Uso de alambre de guía diagnóstico e infusión de acetilcolina para las pruebas.
Resultados principales
- Diferenciación exitosa de pacientes basada en endotipos clínicos.
- Medición de parámetros de limitación del flujo coronario.
- Identificación de angina microvascular y angina vasospástica.
- Establecimiento de estrategias de manejo apropiadas.
Conclusiones
- El procedimiento diagnóstico intervencionista es efectivo para evaluar los trastornos de la circulación coronaria.
- Ayuda en la personalización de terapias para pacientes con angina.
- La investigación continua y el refinamiento del protocolo son esenciales para mejorar los resultados de los pacientes.
Preguntas frecuentes
Executive Industry Relevance
For patients with angina and no obstructive coronary artery disease (INOCA), distinguishing between microvascular and vasospastic endotypes is critical for targeted therapy development. This interventional diagnostic procedure enables mechanistic de-risking by quantifying coronary flow limitation and vasoreactivity, supporting predictive confidence in early-stage cardiovascular drug discovery. The approach provides translational biomarkers that bridge functional phenotyping with clinical endotype stratification, informing go/no-go decisions in preclinical and early clinical pipelines.
Strategic Applications in Biopharma R&D
Early Discovery & Target Validation
- Scientific Value: Measures fractional flow reserve, coronary flow reserve, and index of microvascular resistance to interrogate therapeutic hypotheses in coronary microvascular dysfunction pathways.
- Operational Value: Provides quantitative, reproducible hemodynamic parameters that enable functional target validation and biological de-risking of vasoactive compound mechanisms.
Screening & Assay Development
- Scientific Value: Uses acetylcholine infusion to assess vasodilator potential and vasospasm propensity, enabling standardized phenotyping of endothelial and smooth muscle function in human coronary arteries.
- Operational Value: Generates dose-response data (1, 10, 100 µM acetylcholine) that support assay reproducibility and scalability for compound screening in vasculotropic drug discovery.
Translational & Preclinical Research
- Scientific Value: Links invasive coronary physiology measurements to clinical endotypes (microvascular angina, vasospastic angina), supporting translational biomarker alignment and disease-relevant system validation.
- Operational Value: Enables risk-adjusted advancement decisions by identifying patients with specific coronary dysfunction phenotypes for enrichment in early-phase clinical trials.
Pipeline & Workflow Integration
The procedure fits within the cardiovascular discovery continuum from target validation through preclinical modeling to early clinical proof-of-concept, particularly for therapies targeting coronary microvascular function or endothelial health.
- Discovery Biology: Supports hypothesis testing of coronary flow limitation mechanisms and pathway clarification in endothelial-dependent and independent vasoregulation.
- Screening: Delivers quantitative outputs (FFR, CFR, IMR, RRR) and vasoreactivity thresholds that enable reliable comparison of test compounds across preclinical and clinical models.
- Analytics: Provides hyperemic and baseline pressure-derived metrics that help teams compare drug effects on coronary flow reserve and microvascular resistance under standardized conditions.
- Translational Research: Connects functional coronary assessments to clinical endotype stratification, informing patient selection and mechanistic de-risking in early clinical development.
- Enterprise Reuse: Establishes a standardized, clinically validated protocol for coronary function assessment that can be reused across multiple drug discovery programs investigating vasculotropic agents.
Operational & Enterprise Impact
- Scientific Value: Delivers predictive confidence in target engagement by quantifying coronary flow limitation and endothelial-dependent vasodilation, reducing mechanistic ambiguity in cardiovascular drug action.
- Operational Value: Ensures procedural standardization and reproducibility through defined acetylcholine dosing, saline bolus protocols, and pressure wire measurements, enabling cross-site data comparability.
- Strategic Value: Improves go/no-go decisions by identifying patients with specific coronary endotypes, reducing late-stage biological risk in vasculotropic drug development.
- Portfolio Impact: Enables risk-adjusted prioritization of compounds based on their effects on coronary flow reserve, microvascular resistance, and acetylcholine-induced vasoreactivity.
Implementation Considerations
- Requires expertise in interventional cardiology and pressure wire physiology for accurate sensor placement and hemodynamic interpretation.
- Dependent on invasive coronary angiography infrastructure, including guide catheters, pressure wires, and intravenous infusion systems for adenosine and acetylcholine.
- Necessitates cross-functional standardization between cardiology, catheter lab staff, and research teams to ensure consistent acetylcholine dosing, purging protocols, and angiographic timing.
- Adaptation considerations include vessel size adjustments (e.g., reduced acetylcholine dose for right coronary artery) and projection selection to minimize foreshortening during vasospasm assessment.
- Practical limitations include the need for intra-arterial acetylcholine preparation on a named-patient basis due to lack of parenteral licensing, and the requirement for vigilant monitoring during infusions to manage spasm or hypotension risks.
