Name: Fijación del iris mediante sutura externa de pentagrama (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-05-05T14:00:00.000+00:00
Duration: 5 min 22 s
Description: Aprende la técnica PSACP para estabilizar el iris y la pupila mediante sutura de pentagrama con polipropileno 10-0. Este método trata la queratopatía bullosa asociada a sinequia anterior extensa.

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Los autores no tienen a nadie a quien reconocer.

El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión del Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad de Pekín y se ajustó a la Declaración de Helsinki. El nuevo método de cirugía llamado Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty (PSACP) fue aprobado por la Junta de Revisión del Comité de Gestión de Aplicaciones Clínicas de Tecnología Médica del Tercer Hospital de la Universidad de Pekín. Todos los pacientes sometidos a PSACP habían dado su consentimiento informado por escrito antes de la cirugía.
1. Preparativos antes del PSACP
<ol><li>Realizar exámenes oftálmicos a todos los pacientes, incluida una evaluación de la agudeza visual, un tonómetro de rebote, una fotografía con lámpara de hendidura a color (Figura 1A, B) y una ecografía oftálmica.</li>
	<li>Mostrar el rango de sinequias anteriores mediante tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (ASOCT) y biomicroscopía ecográfica (UBM) para diseñar la posición de las incisiones (Figura 1C, D y Figura 2).</li>
	<li>Asegurar la disponibilidad adecuada de suturas de polipropileno 10-0 en una aguja STC-6, jeringa de 29 G, viscoelástica cohesiva y solución salina balanceada (BSS) (ver Tabla de Materiales).</li>
	<li>Administrar anestesia general con una inyección de clorhidrato de lidocaína al 2% (2,5 ml) (ver Tabla de materiales).</li>
	<li>Coloque al paciente en decúbito supino con desinfección de rutina, colocación de toallas, pegado de película y apertura de la fisura palpebral mediante un espéculo ocular.</li>
</ol>2. Procedimiento quirúrgico
<ol><li>Marque los cinco puntos de punción escleral 1,5 mm posteriores al limbo, manteniéndolos alejados de la ampolla de filtración antiglaucoma con una solución de violeta cristalina al 1%. Asegúrese de que el grado circular entre los puntos de punción adyacentes sea de 72° (Figura 3).</li>
	<li>Retire el epitelio edematoso de la córnea con un cuchillo de túnel esclerótico. NOTA: Se recomienda una solución hipertónica de glucosa para reducir la inflamación del estroma corneal.</li>
	<li>Realizar una incisión en el limbo (1 mm), inyectar viscoelástica cohesiva para separar la sinequia anterior del iris y retirar las membranas fibrosas cuando sea necesario.</li>
	<li>Realizar una separación roma para la sinequia anterior periférica (PAS).</li>
	<li>Inserte la aguja de 16 mm (STC-6) desde la posición de 1 mm junto a uno de los puntos de punción (Figura 3) en la cámara anterior y retírela a través de la superficie del iris dentro del orificio de una jeringa de 29 G desde otro punto de punción lateral con una distancia circular de 144° (Figura 3).</li>
	<li>Cuando la aguja de 16 mm (STC-6) salga de la cámara anterior, seleccione el siguiente punto de inserción a 1 mm al lado del punto de recuperación y 1,5 mm por detrás del limbo (Figura 3).</li>
	<li>Repita los pasos 2.5-2.6 hasta que las suturas de retención en la cámara anterior formen una barrera similar a un pentagrama en la superficie del iris y la pupila.</li>
	<li>Haga un nudo quirúrgico desde el punto de inserción inicial e insértelo en la esclerótica superficial debajo de la conjuntiva bulbar.</li>
	<li>Realizar la irrigación de la cámara anterior con BSS. Asegúrese de retirar toda la viscoelástica y, a continuación, selle las incisiones a la estanqueidad con un irrigador estéril (consulte la tabla de materiales).</li>
</ol>

<ol><li>Tsai, Y. -Y., Tseng, S. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Combined+trabeculectomy+and+vitrectomy+for+pseudophakic+malignant+glaucoma+and+extensive+peripheral+anterior+synechia-induced+secondary+glaucoma%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Cataract+%26+Refractive+Surgery%22%5BJournal%5D)">Combined trabeculectomy and vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma and extensive peripheral anterior synechia-induced secondary glaucoma.</a> Journal of Cataract & Refractive Surgery. 30 (3), 715-717 (2004).</li>
<li>Lim, L. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Acute+primary+angle+closure%3A+configuration+of+the+drainage+angle+in+the+first+year+after+laser+peripheral+iridotomy%5BTitle%5D)+AND+%22Ophthalmology%22%5BJournal%5D)">Acute primary angle closure: configuration of the drainage angle in the first year after laser peripheral iridotomy.</a> Ophthalmology. 111 (8), 1470-1474 (2004).</li>
<li>Sawada, A., Yamamoto, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Correlation+between+extent+of+preexisting+organic+angle+closure+and+long-term+outcome+after+laser+peripheral+iridotomy+in+eyes+with+primary+angle+closure%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Glaucoma%22%5BJournal%5D)">Correlation between extent of preexisting organic angle closure and long-term outcome after laser peripheral iridotomy in eyes with primary angle closure.</a> Journal of Glaucoma. 21 (3), 174-179 (2012).</li>
<li>Ollerton, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+pathologic+follow-up+of+obsolete+design%3A+Choyce+Mark+VIII+anterior+chamber+intraocular+lens%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Cataract+%26+Refractive+Surgery%22%5BJournal%5D)">Long-term pathologic follow-up of obsolete design: Choyce Mark VIII anterior chamber intraocular lens.</a> Journal of Cataract & Refractive Surgery. 38 (2), 368-372 (2012).</li>
<li>Latifi, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Effect+of+phacoemulsification+on+drainage+angle+status+in+angle+closure+eyes+with+or+without+extensive+peripheral+anterior+synechiae%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Ophthalmology%22%5BJournal%5D)">Effect of phacoemulsification on drainage angle status in angle closure eyes with or without extensive peripheral anterior synechiae.</a> European Journal of Ophthalmology. 23 (1), 70-79 (2013).</li>
<li>Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Single-pass+four-throw+pupilloplasty+for+angle-closure%5BTitle%5D)+AND+%22Indian+Journal+of+Ophthalmology%22%5BJournal%5D)">Single-pass four-throw pupilloplasty for angle-closure.</a> Indian Journal of Ophthalmology. 66 (1), 120-124 (2018).</li>
<li>Nakatani, S., Murakami, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Three-year+outcome+of+Descemet+stripping+automated+endothelial+keratoplasty+for+bullous+keratopathy+after+argon+laser+iridotomy%5BTitle%5D)+AND+%22Cornea%22%5BJournal%5D)">Three-year outcome of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for bullous keratopathy after argon laser iridotomy.</a> Cornea. 33 (8), 780-784 (2014).</li>
<li>Liarakos, V. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endothelial+keratoplasty+for+bullous+keratopathy+in+eyes+with+an+anterior+chamber+intraocular+lens%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Cataract+%26+Refractive+Surgery%22%5BJournal%5D)">Endothelial keratoplasty for bullous keratopathy in eyes with an anterior chamber intraocular lens.</a> Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (12), 1835-1845 (2013).</li>
<li>Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Single-pass+4-throw+pupilloplasty+for+pre-descemet+endothelial+keratoplasty%5BTitle%5D)+AND+%22Cornea%22%5BJournal%5D)">Single-pass 4-throw pupilloplasty for pre-descemet endothelial keratoplasty.</a> Cornea. 36 (12), 1580-1583 (2017).</li>
<li>Ozbek, Z., Kaynak, S., Zengin, O. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Transscleral+fixation+of+a+black+diaphragm+intraocular+lens+in+severely+traumatized+eyes+requiring+vitreoretinal+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Cataract+%26+Refractive+Surgery%22%5BJournal%5D)">Transscleral fixation of a black diaphragm intraocular lens in severely traumatized eyes requiring vitreoretinal surgery.</a> Journal of Cataract & Refractive Surgery. 33 (8), 1494-1498 (2007).</li>
<li>Aslam, S. A., Wong, S. C., Ficker, L. A., MacLaren, R. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Implantation+of+the+black+diaphragm+intraocular+lens+in+congenital+and+traumatic+aniridia%5BTitle%5D)+AND+%22Ophthalmology%22%5BJournal%5D)">Implantation of the black diaphragm intraocular lens in congenital and traumatic aniridia.</a> Ophthalmology. 115 (10), 1705-1712 (2008).</li>
<li>Li, J., Yuan, G., Ying, L., Yu, B., Dong, X. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Modified+implantation+of+black+diaphragm+intraocular+lens+in+traumatic+aniridia%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Cataract+%26+Refractive+Surgery%22%5BJournal%5D)">Modified implantation of black diaphragm intraocular lens in traumatic aniridia.</a> Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (6), 822-825 (2013).</li>
<li>Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+efficacy+and+complications+of+black+diaphragm+intraocular+lens+implantation+in+patients+with+traumatic+aniridia%5BTitle%5D)+AND+%22British+Journal+of+Ophthalmology%22%5BJournal%5D)">Long-term efficacy and complications of black diaphragm intraocular lens implantation in patients with traumatic aniridia.</a> British Journal of Ophthalmology. 99 (5), 659-664 (2015).</li>
<li>Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+efficacy+and+complications+of+black+diaphragm+intra-ocular+lens+implantation+in+patients+with+congenital+aniridia%5BTitle%5D)+AND+%22Acta+Ophthalmologica%22%5BJournal%5D)">The efficacy and complications of black diaphragm intra-ocular lens implantation in patients with congenital aniridia.</a> Acta Ophthalmologica. 94 (5), 340-344 (2016).</li>
<li>Chorgiewicz, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Transscleral+fixation+of+black+diaphragm+intraocular+lens+in+complete+aniridia+and+aphakia+due+to+posttraumatic+eye+rupture%3A+A+pilot+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Medicine%22%5BJournal%5D)">Transscleral fixation of black diaphragm intraocular lens in complete aniridia and aphakia due to posttraumatic eye rupture: A pilot study.</a> Journal of Clinical Medicine. 8 (1), 46(2019).</li>
<li>Gentile, R. C., Eliott, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Silicone+oil+retention+sutures+in+aphakic+eyes+with+iris+loss%5BTitle%5D)+AND+%22Archives+of+Ophthalmology%22%5BJournal%5D)">Silicone oil retention sutures in aphakic eyes with iris loss.</a> Archives of Ophthalmology. 128 (12), 1596-1599 (2010).</li>
<li>Yüksel, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Silicone+oil+barrier+sutures+in+aphakic+eyes+with+iris+defects%5BTitle%5D)+AND+%22Retina%22%5BJournal%5D)">Silicone oil barrier sutures in aphakic eyes with iris defects.</a> Retina. 36 (6), 1222-1226 (2016).</li>
<li>Syed, R., Jusufbegovic, D., Schaal, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+needle-free+minimally+invasive+surgical+technique+for+the+placement+of+silicone+oil+retention+sutures%5BTitle%5D)+AND+%22Retina%22%5BJournal%5D)">A needle-free minimally invasive surgical technique for the placement of silicone oil retention sutures.</a> Retina. 36 (5), 1032-1034 (2016).</li>
<li>Du, W., Chen, F., Zhu, J., Xie, Z. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Application+of+modified+silicone+oil+retention+sutures+in+traumatic+aphakic+eyes+with+iris+loss%5BTitle%5D)+AND+%22Retina%22%5BJournal%5D)">Application of modified silicone oil retention sutures in traumatic aphakic eyes with iris loss.</a> Retina. , (2019).</li>
<li>Peng, R. -M., Hao, Y. -S., Chen, H. -J., Sun, Y. -X., Hong, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endothelial+keratoplasty%3A+the+use+of+viscoelastic+as+an+aid+in+reattaching+the+dislocated+graft+in+abnormally+structured+eyes%5BTitle%5D)+AND+%22Ophthalmology%22%5BJournal%5D)">Endothelial keratoplasty: the use of viscoelastic as an aid in reattaching the dislocated graft in abnormally structured eyes.</a> Ophthalmology. 116 (10), 1897-1900 (2009).</li>
<li>Busin, M., Madi, S., Santorum, P., Scorcia, V., Beltz, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ultrathin+descemet%27s+stripping+automated+endothelial+keratoplasty+with+the+microkeratome+double-pass+technique%3A+Two-year+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Ophthalmology%22%5BJournal%5D)">Ultrathin descemet's stripping automated endothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: Two-year outcomes.</a> Ophthalmology. 120 (6), 1186-1194 (2013).</li>
</ol>

Los autores no tienen nada que revelar.

La queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa se ha considerado uno de los problemas clínicos más desafiantes. A pesar de que se realizó una PIO bien controlada con extracción exitosa del cristalino y cirugía de vitrectomía anterior, el diafragma del cristalino del iris todavía estaba flácido con la existencia de un iris atrofiado y libre de tensión. El caso 1 mostró que, incluso cuando se completaba la PKP, la plastia convencional de la cámara anterior con separación de sinequias solo se formaba parcial y temporalmente en la cámara anterior. Las principales razones son: (1) la circulación acuosa del humor empujaría y comprimiría continuamente el iris atrofiado y libre de tensión hacia adelante; (2) el efecto del "rodillo" formado en el proceso de inflamación o restauración haría que el iris pasara de PAS a sinequia anterior extensa nuevamente; (3) La fibración daría lugar a sinequias desde el iris hasta la córnea.
La queratoplastia con implante de LIO iris-diafragma fue un método valioso para curar la queratopatía ampollosa con aniridia 10,11,12,13,14. Para resolver una sinequia anterior tan extensa del iris, la implantación de LIO iris-diafragma después de la extirpación del iris podría funcionar15. Sin embargo, la iridectomía total fue una cirugía con lesión iatrogénica significativa, y la lente intraocular iris-diafragma tiene un precio inasequible en China. Era necesario explorar un nuevo método para formar una cámara anterior estable sin sinequias anteriores extensas recurrentes.
Gentile et al.16 fueron los primeros en reportar las suturas de retención "# patrón" a través de la cámara anterior para simular un diafragma de iris. Hicieron que las suturas actuaran como una barrera entre el aceite de silicona y el acuoso, evitando el contacto entre el aceite de silicona y la córnea, y esto ha sido efectivo durante 3-6 meses. Para tratar un iris atrofiado y libre de tensión, debe haber suficientes segmentos de línea y puntos de cruce para evitar que el iris periférico o la pupila se muevan hacia la córnea. Las suturas de retención del "patrón #" podrían funcionar bien teóricamente. Pero fue una operación complicada con 20 segmentos de sutura y 16 puntos de cruce de tiempos de esclerocentesis, lo que prolongó el tiempo de operación y aumentó el riesgo de infección. Del mismo modo, este problema fue aún más severo en el reporte de Kemal et al.17 con suturas de barrera "Chessboard pattern".
Syed et al.18 y Du et al.19 sugirieron que la mejora de las suturas de retención del "patrón Z" podría evitar que el aceite de silicona se mueva a la cámara anterior en los ojos afáquicos con pérdida del iris durante 3-6 meses. Sin embargo, los puntos de cruce dentro de las suturas mejoradas en "patrón Z" no fueron suficientes para prevenir la sinequia anterior del iris. Además, teóricamente, las suturas triangulares o cuadriláteras serían incluso peores que las suturas mejoradas del "patrón Z".
En el estudio actual, el PSACP se inventó porque el pentagrama era un patrón mágico con 15 segmentos de línea y 10 puntos de cruce, especialmente dibujado con un trazo. Por lo tanto, el PSACP no solo podría usar una sutura de prolene 10-0 sola a través de la superficie anterior del iris, formando una barrera frente al iris por los 15 segmentos de sutura del pentagrama, sino también evitar que la pupila se mueva hacia la córnea por los cinco puntos centrales de cruce y fijar la sutura a la superficie o esclerótica superficial por los cinco puntos periféricos de cruce. Con la ayuda de PSACP, la cámara anterior se mantuvo estable con fijación del iris y casi sin recurrencia de la sinequia anterior durante al menos 12 semanas en el caso 2. Finalmente, el caso 2 recibió DSAEK y la queratopatía ampollosa se curó.
Hasta donde sabemos, la DSAEK fue una de las mejores cirugías para curar la queratopatía ampollosa con una recuperación mínimamente invasiva, rápida y que ahorra tiempo 7,20,21. El procedimiento quirúrgico requirió una base de espacio adecuada en la cámara anterior. En el Caso 3, algunas sinequias anteriores recurrentes dieron lugar a una cámara anterior inestable en las 24 semanas posteriores al PSACP, lo que sugiere que se recomendó el momento de la DSAEK entre 4 y 12 semanas después del PSACP. Además, el caso 3 había recibido chorro DSAEK y también se había realizado varias veces con plastia convencional de cámara anterior. Si se volviera a realizar la DSAEK, podría provocar una inflamación más grave, restauración o fibración y una PIO no controlada. Por lo tanto, finalmente se realizó PKP. Sin embargo, las suturas de retención se rompieron accidentalmente en la PKP, y el PAS se formó rápidamente en 1 semana después de la PKP, lo que implica que la PSACP impidió que el iris se moviera hacia la córnea en un caso tan complicado solo hasta cierto punto. Se debe tener cuidado con estas suturas durante el procedimiento PKP.
La limitación de este estudio fue que se trató de un estudio piloto con solo tres casos con criterios estrictos de inclusión y exclusión. El éxito y los beneficios del PSACP con el posterior DSAEK o PKP se demostraron en dos casos en un solo hospital. Otros estudios multicéntricos con un tamaño muestral mayor podrían ser útiles para mejorar el diagrama de flujo.
En resumen, la fijación del iris a través de PSACP podría proporcionar una base de espacio adecuada para que DSAEK ayude a curar la queratopatía ampollosa causada por una cámara anterior desaparecida o una sinequia anterior extensa hasta cierto punto. PSACP y DSAEK o PKP podrían ser una forma eficaz de curar la queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa del iris.

La sinequia anterior extensa suele observarse en los ojos de pacientes con glaucoma maligno o glaucoma primario de ángulo cerrado después de la iridotomía periférica con láser o iridoplastia y después de la cirugía del segmento anterior 1,2,3,4,5,6. Esto puede causar una reducción gradual de la cámara anterior que conduce a una disfunción visual. Una vez que se forma una sinequia anterior extensa, el humor acuoso puede entrar en la córnea debido a la descompensación del endotelio, lo que conduce a la queratopatía ampollosa7. Aunque se ha obtenido una presión intraocular (PIO) bien controlada después de la extracción del cristalino y la vitrectomía anterior, el diafragma del cristalino del iris sigue siendo blando debido a que el iris está atrofiado y libre de tensión8. Por lo tanto, la plastia convencional de la cámara anterior solo puede formar temporalmente la cámara anterior9. En los casos en los que la sinequia anterior es extensa, la cámara anterior vuelve a desaparecer y dificulta la cirugía de queratoplastia posterior.
La queratoplastia con implante de lente intraocular (LIO) iris-diafragma fue reportada como una forma efectiva de curar la queratopatía ampollosa con aniridia 10,11,12,13,14. Por lo tanto, puede ser útil tratar los ojos con queratopatía ampollosa y sinequia anterior extensa después de extirpar el iris atrofiado y libre de tensión. Sin embargo, es posible que esta idea esté provocando un daño iatrogénico significativo ahora y no sea factible en China debido al precio inasequible de dicha LIO.
Un estudio reciente sugirió que las suturas de retención o barrera podrían evitar que el aceite de silicona se mueva hacia la cámara anterior en los ojos afáquicos con pérdida del iris15,16,17,18. Las suturas mejoran la tensión superficial del aceite de silicona en tales situaciones. Por lo tanto, el presente estudio se llevó a cabo para investigar si estas suturas de retención o barrera podrían mejorar el estrés de la atrofia y hacer que el iris esté libre de tensión al evitar que el iris y el diafragma del cristalino del iris se acerquen a la córnea. El estudio presentado se realizó para explorar una forma efectiva de realizar plastia de cámara anterior antes de la queratoplastia para curar la queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa del iris. El método quirúrgico actual se denominó "Pentagrama Sutura de Plastia de Cámara Anterior" (PSACP) con un proceso central de fijación del iris a través de la sutura externa de pentagrama.
Se incluyeron pacientes con glaucoma maligno con queratopatía ampollosa y sinequia anterior extensa que ya se sometieron a extracción del cristalino, vitrectomía anterior, implante de LIO y tenían una PIO bien controlada. También se consideró criterio de inclusión la disposición a recibir más queratoplastia para curar la queratopatía ampollosa. Los criterios de exclusión incluyen (1) ojos sin percepción de la luz, (2) PIO ≥ 35 mmHg bajo medicamentos antiglaucoma, (3) ojos con infección, inflamación aguda, aniridia o uveítis crónica, (4) ojos con desprendimiento de retina, desprendimiento de coroides o desprendimiento ciliar, (5) pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular o diabetes mellitus, (6) pacientes con tendencia hemorrágica grave o trastornos mentales.

<table><tbody><tr><td>Solución violeta cristalina al 1%</td><td>HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, República Popular China</td><td>200709</td><td></td></tr><tr><td>suturas de prolene 10-0 en una aguja STC-6</td><td>Alcon Laboratories, Inc., Sinking Spring, PA</td><td>13M4AT</td> Inyección de clorhidrato de lidocaína <td></td></tr><tr>al<td>2%</td><td>TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, República Popular China</td><td>42021839</td><td></td></tr><tr><td>jeringa de calibre 29</td><td>Becton, Dickinson and Company, NE 68949</td><td></td><td></td>160404</tr><tr><td>Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior</td><td>Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublín, CA</td><td>1000-1238</td><td></td></tr><tr><td>Solución salina equilibrada</td><td>Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX</td><td>7950191</td><td></td></tr><tr><td>Viscoelástica cohesiva</td><td>Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN</td><td>6.92409E+12</td><td></td></tr><tr><td>Fotografía con lámpara de hendidura en color</td><td>HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Suiza</td><td>6543-2012</td><td></td></tr><tr><td>Tonómetro de rebote (iCare, Tipo TA01i)</td><td>Tiolat Oy, Finlandia</td><td>44</td><td></td></tr><tr><td>Irrigador estéril de un solo uso</td><td>SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED</td><td>(01)06932992101486</td><td></td></tr><tr><td>Biomicroscopía de ultrasonido</td><td>Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT</td><td>5290-2012</td><td></td></tr></tbody></table>

fijación del iris mediante sutura externa de pentagrama

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

La sinequia anterior extensa del iris puede dar lugar a la desaparición gradual de la cámara anterior. Es uno de los resultados más comunes tanto de la oculopatía como de la cirugía complicada posterior al segmento anterior. Esto puede afectar la función visual y conducir a la queratopatía ampollosa, lo que la convierte en uno de los problemas clínicos más complejos. La plastia convencional de cámara anterior creará parcialmente la cámara anterior, pero la cámara anterior vuelve a desaparecer en algunos casos. Las principales razones son: (1) el diafragma del cristalino del iris está suelto con el iris atrofiado y libre de tensión, de modo que la circulación acuosa del humor empujará y apretará el iris hacia adelante; (2) el efecto del "rodillo" formado en el proceso de inflamación o restauración cambiará la estructura del iris de sinequia anterior periférica (PAS) a sinequia anterior extensa nuevamente; (3) La fibración dará lugar a sinequias desde el iris hasta la córnea. En tales casos, la deficiencia del endotelio corneal no puede evitar que el humor acuoso ingrese a la córnea. Esto da lugar a un edema corneal persistente post-plastia convencional de la cámara anterior, lo que resulta en roce progresivo y lagrimeo. Por lo tanto, la plastia de cámara anterior no es la primera opción para los pacientes sin indicaciones quirúrgicas de la queratoplastia endotelial automatizada de extracción de Descemet (DSAEK). Sin embargo, esto se puede realizar en pacientes con indicaciones quirúrgicas que planean recibir DSAEK. Aquí se describe un método único de fijación del iris mediante la sutura externa de pentagrama de la plastia de la cámara anterior (PSACP). La presente técnica también se compara con la plastia convencional de cámara anterior. PSACP y DSAEK podrían ser una forma efectiva de curar la queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa del iris y cámara anterior desaparecida.

En el estudio se describen los resultados representativos de tres pacientes con queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa que tenían una PIO bien controlada después de la extracción del cristalino, la vitrectomía anterior y el implante de LIO para curar el glaucoma maligno. En estos casos, uno recibió una plastia convencional de cámara anterior con separación de sinequias y queratoplastia penetrante (PKP), los otros dos recibieron primero PSACP y luego recibieron queratoplastia endotelial automatizada de extracción de Descemet (DSAEK) o PKP. La reacción posoperatoria y la liberación de pigmento de los tres casos fueron leves y desaparecieron en 4 semanas bajo gotas oftálmicas antiinfecciosas y antiinflamatorias de rutina. El pronóstico de estos tres pacientes se comparó en diferentes días después de la aparición de PAS 360° con el ASOCT (1 día postoperatorio) o UBM (12 semanas o 24 semanas postoperatorio) después de la cirugía de plastia de cámara anterior.
Caso 1 Mujer de 68 años de edad a causa de queratopatía ampollosa y sinequia anterior extensa en el ojo derecho por glaucoma maligno bien controlado (21 mmHg con cuatro tipos de gotas oftálmicas antiglaucoma). Ya se sometió a la extracción del cristalino, a la vitrectomía anterior y al implante de LIO. La agudeza visual mejor corregida de su ojo derecho (AVMC) fue de 20/4000. La extensa sinequia anterior del iris se mostró con ASOCT y UBM (Figura 1 y Figura 2).
Recibió una plastia de cámara anterior con separación de sinequias y queratoplastia penetrante (PKP) en el ojo derecho. Un día después de la cirugía (Figura 4), no presentó PAS con el ASOCT (Figura 4C), y la AVMC mejoró a 20/1000 con PIO elevada (32 mmHg). Sin embargo, 12 semanas después de la cirugía, mostró PAS de 360° con la UBM (Figura 4D), y la AVMC disminuyó a 20/1600. En ese momento, la PIO estaba descontrolada por encima de 25 mmHg, y la queratopatía ampollosa volvió a aparecer.
Caso 2 Mujer de 75 años de edad con diagnóstico de queratopatía ampollosa y sinequia anterior extensa en el ojo izquierdo por glaucoma maligno bien controlado (18 mmHg con tres tipos de gotas oftálmicas antiglaucoma), que ya tenía extracción del cristalino, vitrectomía anterior e implante de LIO. El BCVA de su ojo izquierdo era de 20/1600. La desaparición de la cámara anterior se observó con ASOCT y UBM (Figura 5).
Se le administró PSACP, donde se colocaron suturas de pentagrama como barrera delante de la superficie anterior del iris (Figura 6). No se observó PAS con ASOCT o UBM desde el día 1 hasta las 12 semanas posteriores a la cirugía (Figura 7). Luego, recibió DSAEK. A las 24 semanas post-PSACP, no se observó edema corneal con ASOCT, y se demostró PAS de una hora reloj con UBM (Figura 8), con BCVA 20/66. La PIO se mantuvo normal sin ningún medicamento después de la cirugía.
Caso 3 Mujer de 69 años de edad con diagnóstico de queratopatía ampollosa y sinequia anterior extensa en el ojo derecho por glaucoma maligno bien controlado (12 mmHg con cuatro tipos de gotas oftálmicas antiglaucoma), que fue posterior a la extracción del cristalino, vitrectomía anterior, implante de LIO y DSAEK. El BCVA de su ojo derecho era de 20/1600. Se mostró PAS extenso con ASOCT y UBM (Figura 9).
Recibió PSACP y mostró 2 horas de reloj PAS con ASOCT el día 1 después de la cirugía, y se perdió el seguimiento de 12 semanas. Como mostró 6 horas reloj PAS con UBM en 24 semanas después de la cirugía (Figura 10), recibió PKP. Durante la PKP, la sutura se rompió accidentalmente y luego se retiró. A la 1 semana post-PKP, mostró edema leve en el injerto de córnea y PAS de 6 horas reloj con el ASOCT (Figura 11) con AVMC mejorada 20/400. La PIO se mantuvo normal sin ningún medicamento después de la cirugía. Desafortunadamente, no hizo un seguimiento.
Comparaciones En estos tres pacientes se encontraron AVMC, PIO, córnea o injerto corneal, sinequia anterior del iris en estos tres pacientes preoperatoria y postoperatoria (Tabla 1 y Tabla 2). El pronóstico del Caso 2 y del Caso 3 fue significativamente mejor que en el Caso 1.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63256/63256fig01.jpg"> Figura 1: Exámenes preoperatorios para el Caso 1. (A) Fotografía del segmento anterior. (B) Fotografía con lámpara de hendidura en color. (C) Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (ASOCT). (D) Biomicroscopía ultrasónica (UBM). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63256/63256fig01large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63256/63256fig02.jpg"> Figura 2: Valoración de la sinequia anterior del iris para el Caso 1. (A) Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior. (B) Biomicroscopía ultragráfica. Círculo rojo: sinequia anterior del iris. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63256/63256fig02large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63256/63256fig03.jpg"> Figura 3: Representación esquemática del procedimiento del PSACP para el Caso 3. (A) Círculo discontinuo negro: pupila; círculo negro: limbo; círculo discontinuo púrpura: la marca del punto de punción escleral; números y flecha roja: secuencia y dirección de sutura, ambos extremos de la flecha roja representan los puntos exactos de punción; X: el nudo quirúrgico. (B) Flecha roja: posición y dirección de sutura. PSACP = Pentagrama Sutura de Plastia de Cámara Anterior. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63256/63256fig03large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63256/63256fig04.jpg"> Figura 4: Exámenes postoperatorios para el Caso 1. (A) Fotografía con lámpara de hendidura a color el día 1 después de la operación. (B) Fotografía de lámpara de hendidura a color en 12 semanas después de la operación. (C) Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (ASOCT) el día 1 después de la operación. (D) Biomicroscopía ultrasónica (UBM) en 12 semanas postoperatorias. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63256/63256fig04large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63256/63256fig05.jpg"> Figura 5: Exámenes preoperatorios del caso 2 . (A) Fotografía del segmento anterior. (B) Fotografía con lámpara de hendidura en color. (C) Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (ASOCT). (D) Biomicroscopía ultrasónica (UBM). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63256/63256fig05large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63256/63256fig06.jpg"> Figura 6: Croquis esquemáticos del PSACP en funcionamiento para el Caso 2 . (A) Fotografía en color para suturas. (B) Blueline: suturas de pentagrama. (C) Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (ASOCT) en el día 1 postoperatorio, círculo rojo: suturas. (D) Círculo discontinuo negro: pupila; círculo negro: limbo; flecha roja: dirección de sutura; X: el nudo quirúrgico. PSACP = Pentagrama Sutura de Plastia de Cámara Anterior. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63256/63256fig06large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63256/63256fig07.jpg"> Figura 7: Exámenes postoperatorios del Caso 2. (A) Fotografía con lámpara de hendidura a color el día 1 después de la operación. (B) Fotografía de lámpara de hendidura a color en 12 semanas después de la operación. (C) Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (ASOCT) el día 1 después de la operación. (D) Biomicroscopía ultrasónica (UBM) en 12 semanas postoperatorias. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63256/63256fig07large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 8" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63256/63256fig08.jpg"> Figura 8: Exámenes postoperatorios para el Caso 2 en 24 semanas después del PSACP. (A) Fotografía con lámpara de hendidura a color, flecha amarilla: suturas en la cámara anterior. (B) Fotografía de lámpara de hendidura en color, línea azul: suturas de pentagrama. (C) La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (ASOCT) mostró el injerto de córnea y endotelio. (D) Biomicroscopía ultrasónica (UBM). PSACP = Pentagrama Sutura de Plastia de Cámara Anterior. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63256/63256fig08large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 9" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63256/63256fig09.jpg"> Figura 9: Exámenes preoperatorios del Caso 3 . (A) Fotografía del segmento anterior. (B) Fotografía con lámpara de hendidura en color. (C) Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (ASOCT). (D) Biomicroscopía ultrasónica (UBM). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63256/63256fig09large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 10" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63256/63256fig10.jpg"> Figura 10: Exámenes postoperatorios del Caso 3. (A) Fotografía con lámpara de hendidura a color el día 1 después de la operación. (B) Fotografía con lámpara de hendidura en color en 24 semanas después de la operación. (C) Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (ASOCT) el día 1 después de la operación. (D) Biomicroscopía ultragráfica (UBM) en 24 semanas postoperatorias. Círculo rojo: suturas. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63256/63256fig10large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 11" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63256/63256fig11.jpg"> Figura 11: Exámenes postoperatorios para el Caso 3 en 25 semanas después del PSACP . (A) Fotografía del segmento anterior en 1 semana después de la PKP. (B) Fotografía con lámpara de hendidura a color en 1 semana después de PKP. (C) La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (ASOCT) mostró la córnea y el injerto. (D) La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (ASOCT) mostró sinequia anterior del iris. PSACP = Pentagrama Sutura de Plastia de Cámara Anterior. PKP = queratoplastia penetrante. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63256/63256fig11large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td>Caso</td>
			<td>Tipo de cirugía</td>
			<td colspan="2">BCVA</td>
			<td colspan="2">PIO (mmHg)</td>
			<td colspan="2">Tipo de gotas oftálmicas antiglaucoma</td>
		</tr><tr><td></td>
			<td></td>
			<td>Preoperatorio.</td>
			<td>Postoperatorio.</td>
			<td>Preoperatorio.</td>
			<td>Postop.*</td>
			<td>Preoperatorio.</td>
			<td>Postoperatorio.</td>
		</tr><tr><td>1</td>
			<td>CACP+PKP</td>
			<td>20/4000</td>
			<td>20/1600</td>
			<td>21</td>
			<td>25</td>
			<td>4</td>
			<td>3</td>
		</tr><tr><td>2</td>
			<td>PSACP, DSAEK</td>
			<td>20/1600</td>
			<td>20/66</td>
			<td>18</td>
			<td>13</td>
			<td>3</td>
			<td>0</td>
		</tr><tr><td>3</td>
			<td>PSACP, PKP</td>
			<td>20/1600</td>
			<td>20/400</td>
			<td>12</td>
			<td>14</td>
			<td>3</td>
			<td>0</td>
		</tr></tbody></table>Tabla 1: Agudeza visual, presión intraocular y medicamentos de los casos presentados. AVMC = agudeza visual mejor corregida; PIO = presión intraocular; Preoperatorio. = preoperacional; Postoperatorio. = post-operacional; CACP = plastia convencional de cámara anterior; PKP = queratoplastia penetrante; PSACP = Pentagrama Sutura de Plastia de Cámara Anterior; DSAEK = Queratoplastia endotelial automatizada de extracción de Descemet.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td>Caso</td>
			<td>Tipo de cirugía</td>
			<td colspan="2">Córnea/edema de injerto corneal</td>
			<td colspan="2">Sinequia anterior del iris (ASOCT)</td>
			<td colspan="2">Sinequia anterior del iris (UBM)</td>
		</tr><tr><td></td>
			<td></td>
			<td>Preoperatorio.</td>
			<td>Postoperatorio.</td>
			<td>Preoperatorio.</td>
			<td>Postop.*</td>
			<td>Preoperatorio.</td>
			<td>Postoperatorio.</td>
		</tr><tr><td>1</td>
			<td>CACP+PKP</td>
			<td>Sí</td>
			<td>No</td>
			<td>8CH</td>
			<td>No</td>
			<td>9CH</td>
			<td>9CH</td>
		</tr><tr><td>2</td>
			<td>PSACP, DSAEK</td>
			<td>Sí</td>
			<td>No</td>
			<td>12CH</td>
			<td>No</td>
			<td>12CH</td>
			<td>1CH</td>
		</tr><tr><td>3</td>
			<td>PSACP, PKP</td>
			<td>Sí</td>
			<td>No</td>
			<td>12CH</td>
			<td>2CH</td>
			<td>12CH</td>
			<td>6CH#</td>
		</tr></tbody></table>Tabla 2: Características clínicas de córnea e iris de los casos presentados. ASOCT = tomografía de coherencia óptica del segmento anterior; UBM = Biomicroscopía ecográfica; Preoperatorio. = preoperacional; Postoperatorio. = puesto operativo; CACP = plastia convencional de cámara anterior; PKP = queratoplastia penetrante; CH = hora reloj; PSACP = Pentagrama Sutura de Plastia de Cámara Anterior; DSAEK = Queratoplastia endotelial automatizada de extracción de Descemet. * = 1 día después del PSACP. # = 24 semanas después del PSACP.

El presente protocolo describe cómo una sutura de polipropileno 10-0 atraviesa la superficie anterior del iris, formando un pentagrama para evitar que tanto el iris como la pupila se muevan hacia la córnea. Esto se puede combinar con una queratoplastia posterior para curar la queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa del iris.

Fijación del iris mediante sutura externa de pentagrama

Extensive anterior synechia of the iris can result in the gradual disappearance of the anterior chamber. It is one of the most common outcomes of both ...

La plastia de la cámara anterior con sutura de pentagrama, o PSACP, proporciona una base de espacio adecuada para que DSAEK ayude a curar la queratopatía ampollosa causada por una cámara anterior desaparecida o una sinequia anterior extensa. Comience mostrando el rango de sinequias anteriores mediante ASOCT y UBM para diseñar la posición de las incisiones. Marque los cinco puntos de punción escleral 1,5 milímetros por detrás del limbo con una solución de violeta cristalina al 1%.Después de asegurarse de que la distancia circular entre los puntos de punción adyacentes sea de 72 grados, retire el epitelio edematoso de la córnea con un cuchillo de túnel esclerótico. Realizar una incisión de un milímetro en el limbo e inyectar viscoelástica cohesiva para separar la sinequia anterior del iris. Realice una separación roma para PAS.Inserte la aguja STC-6 de 16 milímetros un milímetro al lado de uno de los puntos de punción en la cámara anterior y recupérela a través de la superficie del iris dentro del orificio de una jeringa de calibre 29 desde otro punto de punción con una distancia circular de 144 grados. Cuando la aguja STC-6 salga de la cámara anterior, seleccione el siguiente punto de inserción. Repita este proceso hasta que las suturas de retención en la cámara anterior formen una barrera similar a un pentagrama en la superficie del iris y la pupila.Haga un nudo quirúrgico desde el punto de inserción inicial e insértelo en la esclerótica superficial debajo de la conjuntiva bulbar. En el primer estudio de caso sin PSACP un día después de la plastia de cámara anterior con separación de sinequias y PKP, la mujer de 68 años no mostró PAS con el ASOCT y la AVMC mejoró a 20/1000 con PIO elevada. A las 12 semanas de la cirugía, la paciente presentó PAS de 360 grados con la UBM y la AVMC disminuyó a 20/1600.La PIO estaba descontrolada en más de 25 milímetros de mercurio y la queratopatía ampollosa volvió a aparecer. En el segundo caso de estudio, una mujer de 75 años recibió PSACP donde se colocaron suturas de pentagrama como barrera frente a la superficie anterior del iris. No se observó PAS con ASOCT o UBM hasta 12 semanas después de la cirugía.En las 24 semanas posteriores a DSAEK y PSACP, no se observó edema corneal y se demostró PAS de una hora reloj con UBM, con BCVA 20/66. La PIO se mantuvo normal sin ningún medicamento después de la cirugía. En el tercer estudio de caso, una mujer de 69 años recibió PSACP y mostró dos horas de reloj PAS con ASOCT el primer día después de la cirugía.El paciente presentó seis horas reloj PAS con UBM en 24 semanas postoperatorias y recibió PKP. Una semana después de la PKP, se observó edema leve en el injerto de córnea y PAS de seis horas reloj con el ASOCT con BCVA mejorada 20/400. La PIO se mantuvo normal sin ningún medicamento después de la cirugía.Asegúrese de que los puntos de punción adyacentes estén a una distancia circular de 72 grados y que los puntos de punción estén 1,5 milímetros por detrás del limbo sin tocar la ampolla de filtración antiglaucoma. La fijación del iris a través de PSACP utiliza solo una sutura de prolina 10-0 para formar una cámara anterior estable con espacios adecuados durante más de un mes. Esto se puede seguir con DSAEK o PKP para tratar la queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa del iris.

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