Hepatectomía izquierda robótica con imágenes de fluorescencia verde de indocianina para un quiste biliar complejo intrahepático

Hepatectomía izquierda robótica mediante imágenes de fluorescencia verde de indocianina para un quiste biliar complejo intrahepático. Este caso involucra a una mujer de 68 años que tenía enzimas hepáticas elevadas durante un chequeo de rutina sin ningún síntoma clínico. Una ecografía abdominal del hígado reveló dilatación intrahepática de los conductos biliares confinados al hemi hígado izquierdo sin una lesión clara.

Otros exámenes diagnósticos, incluyendo una tomografía computarizada abdominal, una resonancia magnética y una cprmograma mostraron una gran lesión quística compleja de 40 milímetros en el borde de los segmentos 4A y 4B en continuidad con el árbol biliar con dilatación intrahepática de los conductos biliares en el lóbulo izquierdo. El paciente fue diagnosticado con un quiste biliar intrahepático de gran complejo y se le recomendó una hepatectomía izquierda robótica. Se colocaron cuatro trócares de ocho milímetros sobre el ombligo y se introdujo un tróculo asistido por laparoscopia de 12 milímetros para el cirujano de cabecera en el lado derecho del ombligo.

El cirujano de cabecera debe ser capaz de llegar al área de transección para succión, compresión, recorte y grapado sin dificultad. La distancia entre los cuatro trócares ventrales es de aproximadamente ocho centímetros. El primer paso es la movilización del lóbulo izquierdo, comenzando con la división de los ligamentos redondo y fulcro utilizando el gancho de cauterización robótico y el sellador de buques.

La movilización continúa con la división de los ligamentos coronario izquierdo y triangular. Es importante no lesionar la vena hepática izquierda y las ramas de la vena frénica que drena hacia la vena hepática izquierda. Abra el ligamento triangular utilizando el gancho de cauterización robótico o el sellador de recipientes hasta el origen de la vena hepática izquierda.

La disección se completa hasta llegar al origen de la vena hepática izquierda. El menor momento se visualiza levantando el aspecto inferior del hígado cranealmente. El impulso menor se disecciona utilizando un sellador de buques.

Si hay una arteria hepática izquierda aberrante, ligar con un gancho de cauterización robótico o un sellador de vasos. La disección hiliar comienza con la identificación de la arteria hepática adecuada e izquierda. La arteria hepática izquierda se disecciona y se aísla utilizando tanto el gancho de cauterización como las pinzas bipolares.

Después de visualizar la arteria hepática izquierda, el procedimiento continúa con la identificación y disección de la arteria hepática derecha para asegurarse de que se conserva. Una vez que la arteria hepática izquierda y derecha se visualizan y diseccionan claramente, la vena porta izquierda se disecciona y aísla cuidadosamente. En esta fase, las imágenes de fluorescencia verde de indocianina se utilizan varias veces para identificar la localización exacta y la trayectoria del conducto biliar izquierdo con respecto a la vena porta izquierda.

El procedimiento continúa con una colecistectomía. Primero, el conducto quístico y la arteria se diseccionan y aíslan para lograr la visión crítica de la seguridad, también conocida como el triángulo de Calot. Tanto el conducto quístico como la arteria se recortan con clips Hem-o-lok y se dividen con tijeras robóticas.

En segundo lugar, la vesícula biliar se disecciona circunferencialmente del hígado utilizando un gancho de cauterización. El asa de Pringle se prepara pasando un bucle de vaso alrededor del ligamento hepatoduodenal. Durante este procedimiento, no se aplicó la maniobra de Pringle.

Una ecografía intraoperatoria es esencial durante la cirugía hepática robótica para confirmar la localización, los bordes y la profundidad de la lesión. Las imágenes de fluorescencia ICG se utilizan nuevamente para confirmar la trayectoria del conducto hepático derecho e izquierdo antes de dirigirse a la transección hiliar arterial y venosa. Primero, la arteria hepática izquierda se recorta y divide cuidadosamente.

El segundo paso se centra en la vena porta izquierda. Las pinzas bipolares de Maryland son ideales en esta fase para pasar el bucle del vaso fácilmente alrededor de la vena porta izquierda. El siguiente paso es recortar y dividir la vena porta izquierda entre los clips hem-o-lok.

Es importante tener en cuenta que en esta fase, el conducto hepático izquierdo aún no está dividido para garantizar que no haya lesiones en el conducto hepático derecho. La transección parenquimatosa comienza con una visualización de la línea de isquemia en la superficie del hígado. La línea de isquemia debe superponerse a la línea de Cantlie ya que el objetivo es realizar una hepatectomía anatómica izquierda.

Basado en la línea de isquemia, la línea de transección se marca utilizando el gancho de cauterización. La parte superficial de la transección se realiza principalmente con el gancho de cauterización hasta alcanzar una profundidad de parénquima de un centímetro. Para un parénquima más profundo, se utilizan el sellador de embarcaciones, la espátula cauteriana y el cauterismo bipolar con fórceps de Maryland.

Las estructuras vasculares y biliares intrahepáticas también se controlan con el sellador de vasos. Cualquier sangrado pequeño se controla con la espátula cauteriana o fórceps bipolares. Aquí, se puede visualizar el lado izquierdo de la vena hepática media.

La transección continúa hasta que se alcanza la vena hepática izquierda. Antes de completar la fase de transección, el cirujano regresa al hilio para enfocarse en el conducto hepático izquierdo. Las imágenes de fluorescencia ICG se activan para confirmar la trayectoria exacta, el tamaño y la localización del conducto hepático izquierdo antes de la transección.

Después de esto, el conducto hepático izquierdo se disecciona cuidadosamente con las pinzas bipolares de Maryland. Por último, se colocan clips y se divide el conducto hepático izquierdo. El procedimiento termina con la división de la vena hepática izquierda.

Se pasa un asa vascular alrededor del parénquima hepático restante y la vena hepática izquierda para la maniobra de suspensión. Esto permite la retracción del lóbulo derecho del hígado hacia la amputación del lado derecho en el parénquima hepático restante y la vena hepática izquierda para poder obtener una mejor visión y agarre de la vena hepática izquierda. La vena hepática izquierda se divide con una grapadora.

Cuando se completa la hepatectomía izquierda, la muestra se extrae en una bolsa a través de una incisión de Pfannenstiel. El tiempo quirúrgico total fue de 190 minutos con una pérdida de sangre estimada de 10 CC.El curso postoperatorio no fue complicado y el paciente fue dado de alta después de cuatro días. El examen histopatológico reveló un gran quiste complejo de 31 milímetros sin ninguna sospecha de neoplasia maligna.

Este manuscrito proporciona los pasos detallados de la hepatectomía robótica izquierda realizada en Amsterdam UMC. Muestra que una hepatectomía izquierda robótica es técnicamente exigente, pero un procedimiento factible. Las imágenes de fluorescencia ICG pueden ser útiles para delinear el quiste biliar y la anatomía del conducto biliar.