Hepatectomía anatómica laparoscópica modificada: técnica de dos cirujanos combinada con la simple maniobra extracorpórea de Pringle

Este es un video que muestra una hepatectomía anatómica laparoscópica modificada, que implica la combinación de CUSA y disector ultrasónico en una técnica de dos cirujanos, así como una maniobra de Pringle extracorpórea modificada junto con una técnica de baja presión venosa central. Esta es una mujer de 54 años con antecedentes de una semana de masa hepática, un aumento del nivel sérico de AFP de 104 nanogramos por mililitro. Y ningún otro hallazgo positivo de laboratorio.

Además de la ecografía cardíaca ECG, la prueba de función pulmonar mostró una función cardiopulmonar normal. La resonancia magnética, MRI, indicó un tumor de aproximadamente dos centímetros de tamaño ubicado en los segmentos S5 y S8 del hígado, que se consideró carcinoma hepatocelular primario. Declaración, este protocolo y la demostración de video de cirugía obtuvieron el consentimiento informado del paciente antes de la cirugía.

Y mientras tanto, obtuvo la aprobación del Quinto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Protocolo, preparación preoperatoria. Realizar pruebas de laboratorio, incluyendo examen de rutina de sangre, prueba de función de coagulación, prueba de función hepática y renal, AFP, CEA e ICG-R15 para evaluar el estado general de los pacientes.

Realizar exámenes por imágenes, incluidas tomografías computarizadas torácicas y abdominales superiores y resonancia magnética hepática para evaluar la ubicación, el tamaño y la presencia de metástasis a distancia del tumor. Realizar pruebas auxiliares, incluyendo ECG, ultrasonido cardíaco y pruebas de función pulmonar para evaluar la condición cardíaca y pulmonar del paciente. Calcular el volumen hepático mediante el cálculo de volumetría por TC.

Si se considera que los pacientes realizan resecciones hepáticas mayores, más de dos segmentos hepáticos, asegúrese de que el futuro remanente hepático, la FLR divida el volumen total del hígado, la relación TLV no sea inferior al 40%Asegúrese de que los pacientes comprendan completamente su condición médica y estén lo suficientemente tranquilos como para lograr una buena preparación física y mental para la operación. Criterios de inclusión de los pacientes. Tanto las neoplasias hepáticas primarias como las secundarias, así como la enfermedad hepática benigna, requieren segmentectomía.

Realizar cirugía tanto en hombres como en mujeres de entre 15 y 85 años. Asegúrese de que el paciente esté en buen estado general y pueda tolerar tanto la anestesia como la hepatectomía laparoscópica. Asegúrese de que la clasificación de la función hepática preoperatoria según Child-Pugh sea A o B.ICG-R15 sea inferior al 10% y la relación TLV de división FLR no sea inferior al 40% de los criterios de exclusión de pacientes.

No incluir pacientes con carcinoma hepatocelular con invasión de la vena portal y hepática. No realice cirugía en pacientes con infección sistémica no controlada. No realice esta cirugía si la hipertensión portal grave se diagnostica mediante TC preoperatoria o endoscopia.

Asegúrese de que no ha habido antecedentes recientes de sangrado gástrico o esofágico de várices ni de ascitis refractaria. Asegúrese de que no haya metástasis intrahepáticas difusas. O metástasis a distancia.

No realizar esta cirugía en los casos en que la cirugía laparoscópica no sea factible debido a antecedentes de adherencias abdominales severas resultantes de múltiples operaciones abdominales previas. La cirugía, como la resonancia magnética preoperatoria reveló que la mayor parte del tumor estaba localizado en S5 con una pequeña porción ubicada en el segmento ventral de S8 y sin vasos sanguíneos grandes adyacentes o conductos biliares, planeamos extirpar S5 más S8 parcial para asegurar un amplio margen de resección para la extirpación completa del tumor. Por lo tanto, pretendíamos ligar tanto los pedículos de S5 como las ramas ventrales de los pedículos S8, así como sus venas ramificadas que drenan en la vena hipate media.

La profundidad de la resección se puede lograr diseccionando la rama ventral de los segmentos S8 y a lo largo del hepaticpedicelo de S5. Fase de preparación. Bajo anestesia general, coloque al paciente en posición supina con las piernas separadas y la cabeza elevada mientras se bajan los pies, formando un ángulo corporal de 30 grados. Reduzca la infusión de líquido a un mililitro por kilogramo por hora, por el anestesista, para mantener el CVP por debajo de la columna de agua de cinco centímetros durante la operación.

Desinfecte la piel abdominal con yodo y cubra al paciente para preparar un campo estéril. Asegúrese de que el cirujano primario esté a la derecha. El cirujano secundario se encuentra a la izquierda.

Y el asistente se para entre las piernas del paciente. Inserte los trócares de acuerdo con la ubicación del tumor. Para este paciente, establezca un puerto de observación insertando un trócar de 10 mm un centímetro por debajo del ombligo.

Coloque dos trócares de 12 mm bilateralmente en el borde lateral del músculo recto abdominal. Dos centímetros superiores al ombligo. Coloque dos trócares de 5 mm bilateralmente por debajo del margen subcostal a lo largo de la línea medioclavicular.

Combine con los hallazgos de la resonancia magnética preoperatoria, localice y reevalúe el tumor con ultrasonido laparoscópico. Realice la cirugía según lo planeado. Delimite el área de resección.

Localiza el primer puerto hepatis y abre la bolsa omental. Coloque la cuerda de algodón en la cavidad abdominal. Use fórceps laparoscópicos con una cabeza alargada para pasar horizontalmente la cuerda de algodón a través del agujero de Winslow.

Y rodean el ligamento hepatoduodenal. Inserte el dispositivo Lumir en la cavidad para apretar la cuerda de algodón y ocluir el flujo hepático. Luego asegúrelo con una pinza vascular.

Limite el tiempo de sujeción a 15 minutos, seguido de un período de desenganche de cinco minutos durante la operación. El cirujano secundario abre la cápsula hepática a lo largo del borde marcado usando un disector ultrasónico mientras que el cirujano primario rompe el parénquima hepático usando un CUSA laparoscópico de manera arqueológica. Cada uno de los pequeños vasos sanguíneos y conductos biliares encontrados se cauterizan directamente con un disector ultrasónico.

Mientras que los grandes se dividen después de ser sujetados por Hem-o-lok. Diseccionar las ramas dorsal y ventral del segmento S8 dentro de la vena hepática media. Sujete y liga la rama ventral con una grapadora Endo-GIA.

Mientras preserva la rama dorsal y el segmento dorsal del S8. Diseccionar la vena hepática del segmento S5 y dividirla después de ser sujetada por Hem-o-lok. Diseccionar el pedículo hepático del segmento S5 y cortarlo con la grapadora Endo-GIA. En este punto, la resección planificada de los segmentos hepáticos se ha completado con éxito.

Afloje la cuerda de algodón, cauterice la herida quirúrgica para detener el sangrado exactamente. Enjuague el área de operación y escurra bien. Corte la cuerda de algodón para quitar el dispositivo Lumir.

Cubra el área de operación con una capa de hemostático absorbible. Seguimiento postoperatorio. Adopte el siguiente manejo para los pacientes después de regresar a la sala general.

Monitorización de signos vitales, nutrición intravenosa, rápida recuperación de las funciones de los órganos internos, prevención de infecciones y trombosis venosa profunda. Proporcione una dieta completa de líquidos y haga una transición gradual a una dieta regular en los próximos días. Si los pacientes no tienen molestias significativas, mantenga el resto de los tratamientos sin cambios durante los primeros tres días.

Realizar un examen de laboratorio de las células sanguíneas enteras. Pruebas de función hepática y renal, niveles de electrolitos, función de coagulación sanguínea. Además, realice ecografías torácicas y abdominales tempranas para detectar hidrotórax y ascitis.

Realice una tomografía computarizada simple de la parte superior del abdomen para confirmar la ausencia de sangrado tumoral residual y fuga de bilis. Y luego retire el desagüe. Una vez que el líquido de drenaje es mínimo y claro.

Que es típicamente de cinco a seis días después de la operación. Por lo general, los pacientes son dados de alta del hospital una semana después de la cirugía y regresan a la clínica ambulatoria un mes después. Si es necesario, los cirujanos pueden tomar las medidas apropiadas y extender el curso del tratamiento de acuerdo con la condición del paciente.

Resultados representativos. La TC posquirúrgica no mostró tumor hepático residual y el resultado patológico indicó carcinoma hepatocelular primario con margen de resección negativo. Desde 2020, la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea CUSA-disector ultrasónico-extracorpóreo se lleva a cabo de forma rutinaria en nuestro centro.

Y un total de 108 pacientes fueron tratados por este medio. Aquí analizamos retrospectivamente 10 pacientes que recibieron este procedimiento entre julio y agosto de 2021. La mediana de edad de estos pacientes fue de 53,8 años.

Se sometieron a segmentectomía o subsegmentectomía, y recibieron un promedio de 3,5 veces de maniobra de Pringle extracorpórea durante la operación. El tiempo de operación y la pérdida de sangre estimada fueron bastante buenos. Ningún paciente sufrió complicaciones intraoperatorias y postoperatorias importantes.

Y no hubo muertes perioperatorias. Los resultados histopatológicos finales de todos los pacientes fueron carcinoma hepatocelular. Conclusión, esta técnica es segura y factible.

Es más fácil lograr un campo operativo seco y limpio para que los conductos biliares y los vasos sanguíneos puedan ligarse y diseccionarse con precisión. Las complicaciones postoperatorias, como la hemorragia y la fuga biliar, se reducen de manera efectiva. También se puede garantizar un amplio margen de resección en esta técnica.

Se espera que este método sea una técnica quirúrgica prometedora para los pacientes que reciben LAH.