Name: Hepatectomía anatómica laparoscópica modificada: técnica de dos cirujanos combinada con la simple maniobra extracorpórea de Pringle (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-06-16T12:40:00.000+00:00
Duration: 12 min 27 s
Description: Aprenda una hepatectomía anatómica laparoscópica modificada para cirugía hepática oncológica utilizando técnica de dos cirujanos con CUSA y maniobra de Pringle extracorpórea. Este protocolo mejora la precisión quirúrgica y reduce complicaciones.

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Este trabajo fue apoyado por subvenciones de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (No. 81971773).

Este protocolo y la demostración de video de cirugía obtuvieron el consentimiento informado del paciente antes de la cirugía, y también obtuvieron la aprobación del Quinto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen.
1. Preparación preoperatoria
<ol><li>Realizar pruebas de laboratorio, incluyendo examen de rutina de sangre, pruebas de función hepática y renal, marcadores tumorales del sistema digestivo (alfa-fetoproteína, AFP; antígeno carcinoembrionario, CEA), tiempo de protrombina, razón internacional normalizada (INR) y tasa de retención de verde de indocianina a los 15 min (ICG-R15), para evaluar el estado general de los pacientes.</li>
	<li>Realizar exámenes por imágenes, que incluyen una tomografía computarizada (TC) torácica simple, una tomografía computarizada abdominal superior simple y con contraste, y una resonancia magnética hepática (IRM), para evaluar la ubicación, el tamaño y la presencia de metástasis a distancia del tumor.</li>
	<li>Calcular el volumen hepático mediante el cálculo de volumetría por TC. Si se considera a los pacientes para realizar resecciones hepáticas mayores (más de dos segmentos hepáticos), asegúrese de que la relación futuro remanente hepático (FLR)/volumen hepático total (TLV) sea del ≥40%.</li>
	<li>Realizar pruebas auxiliares, incluyendo electrocardiografía (ECG), ultrasonido cardíaco y pruebas de función pulmonar, para evaluar la condición cardíaca y pulmonar del paciente.</li>
	<li>Asegúrese de que los pacientes entiendan completamente su condición médica y estén lo suficientemente tranquilos como para lograr una buena preparación física y mental para la operación.</li>
</ol>2. Criterios de inclusión y exclusión de pacientes
<ol><li>Criterios de inclusión<ol><li>Incluir pacientes que tienen neoplasias malignas hepáticas primarias y secundarias, así como enfermedad hepática benigna, y requieren segmentectomía.</li>
		<li>Realizar cirugía tanto en hombres como en mujeres entre 15-85 años de edad.</li>
		<li>Asegúrese de que el paciente esté en buen estado general y pueda tolerar tanto la anestesia como la hepatectomía laparoscópica.</li>
		<li>Asegúrese de que la clasificación de la función hepática preoperatoria según Child-Pugh sea A o B, que la ICG-R15 sea del <10% y que la relación FLR/TLV sea del ≥40%.</li>
	</ol></li>
	<li>Criterios de exclusión<ol><li>No incluir pacientes con carcinoma hepatocelular con invasión de la vena portal y hepática.</li>
		<li>No realice cirugía en pacientes con infección sistémica no controlada.</li>
		<li>No realice esta cirugía si se ha diagnosticado hipertensión portal grave mediante TC preoperatoria o endoscopia.</li>
		<li>Asegúrese de que no haya habido antecedentes recientes de sangrado gástrico o esofágico de várices o ascitis refractaria.</li>
		<li>Asegúrese de que no haya metástasis intrahepáticas difusas o metástasis a distancia.</li>
		<li>No realice esta cirugía en los casos en que la cirugía laparoscópica no sea factible debido a una historia de adherencias abdominales graves resultantes de múltiples operaciones abdominales previas.</li>
	</ol></li>
</ol>3. Cirugía
NOTA: Como la resonancia magnética preoperatoria reveló que la mayor parte del tumor estaba localizado en el S5, con una pequeña porción ubicada en el segmento ventral de S8 y sin vasos sanguíneos grandes adyacentes o conductos biliares, se planificó la extirpación parcial de S5 y S8 para garantizar un amplio margen de resección para la extirpación completa del tumor. Por lo tanto, se planificó la ligadura de los pedículos S5 y las ramas ventrales de los pedículos S8, así como sus venas ramificadas que drenan en la vena hepática media. La resección se realizó luego diseccionando la rama ventral del segmento S8 y siguiendo a lo largo del pedículo hepático del S5.
<ol><li>Fase de preparación<ol><li>Bajo anestesia general, coloque al paciente en posición supina, con las piernas separadas, la cabeza elevada y los pies bajos, formando un ángulo corporal de 30°.</li>
		<li>Reducir la infusión líquida a 1 mL/kg/h (por el anestesista) para mantener la PVC por debajo de 5cmH2Odurante la operación.</li>
		<li>Desinfecte la piel abdominal con yodo y cubra al paciente para preparar un campo estéril.</li>
		<li>Asegúrese de que el cirujano primario esté a la derecha, el cirujano secundario se pare a la izquierda y el asistente se pare entre las piernas del paciente.</li>
	</ol></li>
	<li>Colocación de trocar<ol><li>Establecer un neumoperitoneo de dióxido de carbono de 12-14 mmHg. Inserte los trócares de acuerdo con la ubicación del tumor.</li>
		<li>Para esta paciente de 54 años, establezca un puerto de observación insertando un trocar de 10 mm 1 cm por debajo del ombligo.</li>
		<li>Colocar dos trócares de 12 mm bilateralmente en el borde lateral del músculo recto abdominal, 2 cm superior al ombligo.</li>
		<li>Colocar dos trócares de 5 mm bilateralmente por debajo del margen subcostal a lo largo de la línea medioclavicular. El diseño del trocar se muestra en la Figura 2.</li>
	</ol></li>
	<li>Fase de exploración<ol><li>Explore la cavidad abdominal y el epiplón para determinar si hay ascitis, cirrosis, adherencias intraabdominales o metástasis.</li>
		<li>Use ultrasonido laparoscópico para evaluar la ubicación del tumor, el tamaño y su relación con los vasos sanguíneos adyacentes o las estructuras biliares, y confirme los hallazgos preoperatorios de la resonancia magnética con respecto al tumor.</li>
	</ol></li>
	<li>Localización del tumor<ol><li>Localizar el tumor mediante ecografía laparoscópica.</li>
		<li>Use un gancho de coagulación eléctrico para demarcar el área de tejido hepático que necesita ser extirpada.</li>
	</ol></li>
	<li>Establecimiento de la maniobra de Pringle extracorpórea<ol><li>Localice la primera porta hepatis y abra la bolsa omental usando un disector ultrasónico inalámbrico.</li>
		<li>Coloque otro trocar de 5 mm (trocar de Pringle) en el hipocondrio izquierdo a lo largo de la línea axilar. Coloque la cuerda de algodón en la cavidad abdominal a través de este puerto.</li>
		<li>Use fórceps laparoscópicos con una cabeza alargada para pasar horizontalmente la cuerda de algodón a través del foramen de Winslow y rodear el ligamento hepatoduodenal. Procurar que no haya adherencias detrás del ligamento hepatoduodenal, de forma que los fórceps y la cuerda de algodón puedan pasar horizontalmente sin resistencia, evitando lesiones en la vena cava inferior y la primera porta hepatis.</li>
		<li>Tire de ambos extremos de la cuerda de algodón a través del trocar de Pringle usando fórceps laparoscópicos después de rodear el ligamento hepatoduodenal, y luego retire el trocar de Pringle.</li>
		<li>Pase el extremo de la cuerda de algodón a través de un tubo de plástico, conocido como dispositivo Lumir, e insértelo hasta el nivel del pedículo hepático a través de la abertura donde se retiró el trocar Pringle. La maniobra extracorpórea de Pringle ya está lista para su aplicación.</li>
		<li>Inserte el dispositivo Lumir en la cavidad para apretar la cuerda de algodón y ocluir el flujo hepático, luego asegúrelo con una pinza vascular (Figura 2).</li>
	</ol></li>
	<li>Fase de disección del parénquima hepático<ol><li>Limite el tiempo de sujeción a 15 minutos, seguido de un período de desclamping de 5 minutos durante la operación.</li>
		<li>Asegúrese de que el cirujano secundario abra la cápsula hepática a lo largo del borde marcado utilizando un disector ultrasónico, mientras que el cirujano primario rompe el parénquima hepático utilizando un CUSA laparoscópico de forma arqueológica. Cauterice directamente cada uno de los pequeños vasos sanguíneos y conductos biliares encontrados con un disector ultrasónico, mientras divide los grandes después de ser sujetados por Hem-o-lok.</li>
		<li>Diseccionar las ramas dorsal y ventral del segmento S8 dentro de la vena hepática media. Sujetar y ligar la rama ventral usando una grapadora Endo-GIA, preservando la rama dorsal y el segmento dorsal del S8.</li>
		<li>Diseccionar la vena hepática del segmento S5 y dividirla después de ser sujetada por Hem-o-lok.</li>
		<li>Diseccionar el pedículo hepático del segmento S5 y cortarlo con la grapadora Endo-GIA. En este punto, la resección planificada de los segmentos hepáticos se ha completado con éxito.</li>
	</ol></li>
	<li>Etapa final quirúrgica<ol><li>Afloje la cuerda de algodón, cauterice la herida quirúrgica para detener el sangrado. Enjuague el área de operación, drene bien y corte la cuerda de algodón para quitar el dispositivo Lumir.</li>
		<li>Cubra el área de operación con una capa de hemostático absorbible.</li>
		<li>Inserte un drenaje de succión cerrado.</li>
		<li>Cierre el abdomen capa por capa.</li>
	</ol></li>
</ol>4. Seguimiento postoperatorio
<ol><li>Adoptar el siguiente manejo para los pacientes después de regresar a la sala general: monitoreo de signos vitales, nutrición intravenosa, recuperación rápida de las funciones de los órganos internos y prevención de infección y trombosis venosa profunda.</li>
	<li>Proporcione una dieta completa de líquidos y haga una transición gradual a una dieta regular durante los próximos días si los pacientes no tienen molestias significativas. Mantenga el resto de los tratamientos sin cambios durante los primeros 3 días.</li>
	<li>Realizar un examen de laboratorio de las células sanguíneas completas, la función hepática y renal, los niveles de electrolitos y la función de coagulación sanguínea. Además, realice ecografías torácicas y abdominales tempranas para detectar hidrotórax y ascitis.</li>
	<li>Realice una tomografía computarizada simple de la parte superior del abdomen para confirmar la ausencia de tumor residual, sangrado y pérdida de bilis. Luego, retire el drenaje una vez que el líquido de drenaje sea mínimo y claro, lo que generalmente es de 5 a 6 días después de la operación.</li>
	<li>Los pacientes generalmente son dados de alta del hospital 1 semana después de la cirugía y regresan a la clínica ambulatoria 1 mes después. Si es necesario, los cirujanos pueden tomar las medidas apropiadas y extender el curso del tratamiento de acuerdo con la condición del paciente.</li>
</ol>

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</ol>

Los autores no informan de ningún conflicto de intereses.

El protocolo detalla un LAH modificado realizado en nuestro centro utilizando la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea por disector ultrasónico. En esta técnica de combinación modificada, utilizamos tanto la maniobra de Pringle extracorpórea simple como una técnica de PVC baja para controlar y minimizar el sangrado intraoperatorio. Los cirujanos primarios y secundarios utilizaron simultáneamente un CUSA laparoscópico y un disector ultrasónico, respectivamente, durante la transección parenquimatosa y la hemostasia ...

La seguridad de la hepatectomía ha mejorado significativamente en las últimas décadas1, y con los rápidos avances en imágenes diagnósticas, dispositivos de energía y técnicas quirúrgicas, la hepatectomía laparoscópica se ha convertido en un procedimiento ampliamente realizado que produce resultados clínicos favorables 2,3. Los estudios han demostrado que la hepatectomía anatómica produce resultados superiores en comparación con la resección no anatómica en pacientes con carcinoma hepatocelular 4,5. En consecuencia, la hepatectomía anatómica laparoscópica (LAH) ha ganado popularidad en todo el mundo6. Sin embargo, la hemorragia intraoperatoria sigue siendo la principal preocupación durante los procedimientos de resección hepática, en cirugías laparoscópicas y abiertas que involucran resección anatómica y no anatómica7. Además, la hemorragia intraoperatoria es la principal causa de conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta durante la transección parenquimatosa 8,9. Para controlar eficazmente y minimizar el sangrado intraoperatorio, se recomienda ampliamente mantener la presión venosa central (PVC) por debajo de 5cmH2Oen pacientes sometidos a hepatectomía10,11. Además, se han utilizado varios instrumentos, como un aspirador quirúrgico ultrasónico cavitrón (CUSA) y un disector ultrasónico 12,13, y también se han documentado numerosas técnicas de resección hepática, incluyendo la maniobra de colgar el hígado 14, la maniobra de Pringle15,16 y la "técnica de dos cirujanos"17,18.
La maniobra de Pringle, reportada por primera vez en 190819, representa la técnica más directa para la oclusión del flujo hepático y actualmente es fácilmente alcanzable durante la hepatectomía laparoscópica con alta eficacia20,21.
La técnica de dos cirujanos, propuesta como alternativa al abordaje tradicional de un solo cirujano, fue empleada inicialmente en las resecciones hepáticas abiertas17. Este método difumina la división del trabajo de parto entre los cirujanos primarios y secundarios, con ambos participando simultáneamente durante la transección parenquimatosa, así como la hemostasia utilizando diferentes instrumentos de energía. Estudios han demostrado que esta técnica puede reducir el tiempo quirúrgico y las complicaciones intraoperatorias18,22. Takahisa et al. nos proporcionaron algunas recomendaciones para realizar la técnica laparoscópica de dos cirujanos23, pero diferentes centros pueden seleccionar diferentes dispositivos para transectar el tejido parenquimatoso hepático, y sigue habiendo una falta de evidencia para demostrar qué modo de la técnica de dos cirujanos produce resultados superiores para los pacientes.
El CUSA, un dispositivo comúnmente utilizado en la resección hepática, emplea energía ultrasónica para fragmentar y aspirar el tejido parenquimatoso, lo que permite una transección de precisión con un daño mínimo a los vasos sanguíneos y conductos biliares13. Otra herramienta de uso frecuente es el disector ultrasónico, que utiliza las vibraciones de dos cuchillas para interrumpir los enlaces de hidrógeno y cortar eficazmente el parénquima hepático mientras coagula pequeños vasos de ≤3 mm de diámetro13.
En julio de 2020, nuestro centro implementó la técnica de dos cirujanos por primera vez. Un cirujano usó un CUSA mientras que el otro usó un disector ultrasónico. Esto se combinó con una simple maniobra de Pringle extracorpórea y una técnica de CVP baja para tratar a una paciente femenina de 54 años que había estado experimentando masa hepática y un aumento del nivel sérico de alfafetoproteína (AFP) de 104 ng / ml durante 1 semana. La resonancia magnética (RM) (Figura 1A, B) indicó un tumor de aproximadamente 2 cm de tamaño localizado en los segmentos S5 y S8, que se consideró el carcinoma hepatocelular primario. Este artículo presenta el protocolo de la experiencia de nuestro centro con la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea CUSA-disector ultrasónico.

<table><tbody><tr><td>Sutura reabsorbible 1.0</td><td>Ethicon Inc</td><td>SN2210023642</td><td>Estéril, esterilización por radiación, desechable</td></tr><tr><td>1.0 sutura no absorbible</td><td>Ethicon Inc</td><td>SF1AN</td><td>Estéril, esterilización por radiación, trocar desechable</td></tr><tr><td>de 10 mm</td><td>Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD</td><td>121-01715</td><td>Estéril, esterilizado con óxido de etileno, trocar</td></tr> <tr><td></td><td>desechable de 12 mmEquipo optoelectrónico de Hangzhou Medical Co., LTD</td><td>121-01715</td><td>Estéril, óxido de etileno esterilizado, trocar desechable</td></tr><tr><td>de 5 mm</td><td>Equipo optoelectrónico de Hangzhou Medical Co., LTD</td><td>121-01715</td><td>Estéril, óxido de etileno esterilizado, 7.0 desechable</td></tr><tr><td>sutura no absorbible</td><td>Ethicon Inc</td><td>SF7AN</td><td>Estéril, esterilización por radiación, desechable</td></tr><tr><td></td><td>Aspirador Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD 20172080644</td><td></td><td>Estéril, esterilizado por calor seco, reutilizable</td></tr><tr><td>Disector ultrasónico inalámbrico</td><td>Covidien llc</td><td>SCD396</td><td>Estéril, óxido de etileno esterilizado, desechable</td></tr><tr><td>CUSA</td><td>INTEGRA</td><td>HDA1902805IE</td><td>Estéril, esterilizado por calor seco, reutilizable</td></tr><tr><td>Gancho de coagulación eléctrico</td><td>Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD</td><td>IIIA-D003-SG842</td><td>Grapadora Endo-GIA estéril, esterilizada por óxido de etileno, desechable</td></tr><tr><td>Jiangsu</td><td>Guanchuang Medical Technology Co., LTD</td><td>GCJQB-160</td><td>Estéril, óxido de etileno esterilizado, bolsa</td></tr><tr><td>de muestra endoscópica</td> desechable <td>Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD 20192060113</td><td></td><td>Estéril, óxido de etileno esterilizado, desechable</td></tr><tr><td>Hem-o-lok</td><td>Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD</td><td>JY1004-2012003</td><td>Estéril, óxido de etileno esterilizado, desechable</td></tr><tr><td>Ultrasonido laparoscópico</td><td>BK medical</td><td>flex Focus 800</td><td>Estéril, esterilizado por calor seco, dispositivo</td></tr><tr><td>Lumir reutilizable (maniobra de Pringle modificada)</td><td>Shanghai Chester Medical Technology Co., Ltd</td><td>016651477</td><td>Estéril, esterilizado por calor seco, reutilizable</td></tr><tr><td>Surgicel(hemostático absorbible)</td><td>Ethicon Inc</td><td>LAB0011179V3</td><td>Estéril, radiación esterilización, desechable</td></tr><tr><td>aguja Veress</td><td>Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD</td><td>20172080644</td><td>Estéril, óxido de etileno esterilizado, desechable</td></tr></tbody></table>

hepatectomía anatómica laparoscópica modificada: técnica de dos cirujanos combinada con la simple maniobra extracorpórea de pringle

Modified Laparoscopic Anatomic Hepatectomy: Two-Surgeon Technique Combined with the Simple Extracorporeal Pringle Maneuver

La hepatectomía anatómica laparoscópica (LAH) se ha vuelto cada vez más frecuente en todo el mundo en los últimos años. Sin embargo, la LAH sigue siendo un procedimiento desafiante debido a las características anatómicas del hígado, siendo la hemorragia intraoperatoria una preocupación principal. La pérdida de sangre intraoperatoria es la principal causa de conversión a cirugía abierta; por lo tanto, el manejo efectivo de la hemorragia y la hemostasia es crucial para un LAH exitoso.
La técnica de dos cirujanos se propone como una alternativa al enfoque tradicional de un solo cirujano, con beneficios potenciales en la reducción del sangrado intraoperatorio durante la hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, sigue habiendo una falta de evidencia para determinar qué modalidad de la técnica de dos cirujanos produce resultados superiores para los pacientes. Además, hasta donde sabemos, la técnica LAH, que implica el uso de un aspirador quirúrgico ultrasónico cavitrón (CUSA) por el cirujano primario mientras que un disector ultrasónico por el segundo cirujano, rara vez se ha informado antes.
Aquí, presentamos una técnica LAH modificada de dos cirujanos, en la que un cirujano emplea un CUSA mientras que el otro usa un disector ultrasónico. Esta técnica se combina con una simple maniobra de Pringle extracorpórea y un enfoque de baja presión venosa central (PVC). En esta técnica modificada, los cirujanos primarios y secundarios utilizan un CUSA laparoscópico y un disector ultrasónico simultáneamente para lograr una hepatectomía precisa y expedita. Se emplea una simple maniobra de Pringle extracorpórea, combinada con el mantenimiento de una CVP baja, para regular el flujo de entrada y salida hepática con el fin de minimizar el sangrado intraoperatorio. Este enfoque facilita el logro de un campo operatorio seco y limpio, que permite la ligadura y disección precisa de los vasos sanguíneos y los conductos biliares. El procedimiento LAH modificado es más simple y seguro debido a su control efectivo sobre el sangrado, así como a la transición perfecta entre los roles de los cirujanos primarios y secundarios. Es muy prometedor para futuras aplicaciones clínicas.

Esta paciente de 54 años se sometió a una exitosa hepatectomía anatómica laparoscópica total (S5 + S8v) utilizando la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea CUSA-disector ultrasónico, lo que resultó en resultados perioperatorios favorables. Durante la operación, se realizaron un total de cuatro maniobras de Pringle extracorpóreas para controlar y minimizar el sangrado intraoperatorio. La operación duró aproximadamente 145 minutos, con una pérdida de sangre estimada de 150 mL. El pac...

Aquí, presentamos un protocolo para realizar una hepatectomía anatómica laparoscópica modificada utilizando técnicas e instrumentos mejorados.

Hepatectomía anatómica laparoscópica modificada: técnica de dos cirujanos combinada con la simple maniobra extracorpórea de Pringle

Laparoscopic anatomic hepatectomy (LAH) has become increasingly prevalent worldwide in recent years. However, LAH remains a challenging procedure due to ...

Este es un video que muestra una hepatectomía anatómica laparoscópica modificada, que implica la combinación de CUSA y disector ultrasónico en una técnica de dos cirujanos, así como una maniobra de Pringle extracorpórea modificada junto con una técnica de baja presión venosa central. Esta es una mujer de 54 años con antecedentes de una semana de masa hepática, un aumento del nivel sérico de AFP de 104 nanogramos por mililitro. Y ningún otro hallazgo positivo de laboratorio.Además de la ecografía cardíaca ECG, la prueba de función pulmonar mostró una función cardiopulmonar normal. La resonancia magnética, MRI, indicó un tumor de aproximadamente dos centímetros de tamaño ubicado en los segmentos S5 y S8 del hígado, que se consideró carcinoma hepatocelular primario. Declaración, este protocolo y la demostración de video de cirugía obtuvieron el consentimiento informado del paciente antes de la cirugía.Y mientras tanto, obtuvo la aprobación del Quinto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Protocolo, preparación preoperatoria. Realizar pruebas de laboratorio, incluyendo examen de rutina de sangre, prueba de función de coagulación, prueba de función hepática y renal, AFP, CEA e ICG-R15 para evaluar el estado general de los pacientes.Realizar exámenes por imágenes, incluidas tomografías computarizadas torácicas y abdominales superiores y resonancia magnética hepática para evaluar la ubicación, el tamaño y la presencia de metástasis a distancia del tumor. Realizar pruebas auxiliares, incluyendo ECG, ultrasonido cardíaco y pruebas de función pulmonar para evaluar la condición cardíaca y pulmonar del paciente. Calcular el volumen hepático mediante el cálculo de volumetría por TC.Si se considera que los pacientes realizan resecciones hepáticas mayores, más de dos segmentos hepáticos, asegúrese de que el futuro remanente hepático, la FLR divida el volumen total del hígado, la relación TLV no sea inferior al 40%Asegúrese de que los pacientes comprendan completamente su condición médica y estén lo suficientemente tranquilos como para lograr una buena preparación física y mental para la operación. Criterios de inclusión de los pacientes. Tanto las neoplasias hepáticas primarias como las secundarias, así como la enfermedad hepática benigna, requieren segmentectomía.Realizar cirugía tanto en hombres como en mujeres de entre 15 y 85 años. Asegúrese de que el paciente esté en buen estado general y pueda tolerar tanto la anestesia como la hepatectomía laparoscópica. Asegúrese de que la clasificación de la función hepática preoperatoria según Child-Pugh sea A o B.ICG-R15 sea inferior al 10% y la relación TLV de división FLR no sea inferior al 40% de los criterios de exclusión de pacientes.No incluir pacientes con carcinoma hepatocelular con invasión de la vena portal y hepática. No realice cirugía en pacientes con infección sistémica no controlada. No realice esta cirugía si la hipertensión portal grave se diagnostica mediante TC preoperatoria o endoscopia.Asegúrese de que no ha habido antecedentes recientes de sangrado gástrico o esofágico de várices ni de ascitis refractaria. Asegúrese de que no haya metástasis intrahepáticas difusas. O metástasis a distancia.No realizar esta cirugía en los casos en que la cirugía laparoscópica no sea factible debido a antecedentes de adherencias abdominales severas resultantes de múltiples operaciones abdominales previas. La cirugía, como la resonancia magnética preoperatoria reveló que la mayor parte del tumor estaba localizado en S5 con una pequeña porción ubicada en el segmento ventral de S8 y sin vasos sanguíneos grandes adyacentes o conductos biliares, planeamos extirpar S5 más S8 parcial para asegurar un amplio margen de resección para la extirpación completa del tumor. Por lo tanto, pretendíamos ligar tanto los pedículos de S5 como las ramas ventrales de los pedículos S8, así como sus venas ramificadas que drenan en la vena hipate media.La profundidad de la resección se puede lograr diseccionando la rama ventral de los segmentos S8 y a lo largo del hepaticpedicelo de S5. Fase de preparación. Bajo anestesia general, coloque al paciente en posición supina con las piernas separadas y la cabeza elevada mientras se bajan los pies, formando un ángulo corporal de 30 grados. Reduzca la infusión de líquido a un mililitro por kilogramo por hora, por el anestesista, para mantener el CVP por debajo de la columna de agua de cinco centímetros durante la operación.Desinfecte la piel abdominal con yodo y cubra al paciente para preparar un campo estéril. Asegúrese de que el cirujano primario esté a la derecha. El cirujano secundario se encuentra a la izquierda.Y el asistente se para entre las piernas del paciente. Inserte los trócares de acuerdo con la ubicación del tumor. Para este paciente, establezca un puerto de observación insertando un trócar de 10 mm un centímetro por debajo del ombligo.Coloque dos trócares de 12 mm bilateralmente en el borde lateral del músculo recto abdominal. Dos centímetros superiores al ombligo. Coloque dos trócares de 5 mm bilateralmente por debajo del margen subcostal a lo largo de la línea medioclavicular.Combine con los hallazgos de la resonancia magnética preoperatoria, localice y reevalúe el tumor con ultrasonido laparoscópico. Realice la cirugía según lo planeado. Delimite el área de resección.Localiza el primer puerto hepatis y abre la bolsa omental. Coloque la cuerda de algodón en la cavidad abdominal. Use fórceps laparoscópicos con una cabeza alargada para pasar horizontalmente la cuerda de algodón a través del agujero de Winslow.Y rodean el ligamento hepatoduodenal. Inserte el dispositivo Lumir en la cavidad para apretar la cuerda de algodón y ocluir el flujo hepático. Luego asegúrelo con una pinza vascular.Limite el tiempo de sujeción a 15 minutos, seguido de un período de desenganche de cinco minutos durante la operación. El cirujano secundario abre la cápsula hepática a lo largo del borde marcado usando un disector ultrasónico mientras que el cirujano primario rompe el parénquima hepático usando un CUSA laparoscópico de manera arqueológica. Cada uno de los pequeños vasos sanguíneos y conductos biliares encontrados se cauterizan directamente con un disector ultrasónico.Mientras que los grandes se dividen después de ser sujetados por Hem-o-lok. Diseccionar las ramas dorsal y ventral del segmento S8 dentro de la vena hepática media. Sujete y liga la rama ventral con una grapadora Endo-GIA.Mientras preserva la rama dorsal y el segmento dorsal del S8. Diseccionar la vena hepática del segmento S5 y dividirla después de ser sujetada por Hem-o-lok. Diseccionar el pedículo hepático del segmento S5 y cortarlo con la grapadora Endo-GIA. En este punto, la resección planificada de los segmentos hepáticos se ha completado con éxito.Afloje la cuerda de algodón, cauterice la herida quirúrgica para detener el sangrado exactamente. Enjuague el área de operación y escurra bien. Corte la cuerda de algodón para quitar el dispositivo Lumir.Cubra el área de operación con una capa de hemostático absorbible. Seguimiento postoperatorio. Adopte el siguiente manejo para los pacientes después de regresar a la sala general.Monitorización de signos vitales, nutrición intravenosa, rápida recuperación de las funciones de los órganos internos, prevención de infecciones y trombosis venosa profunda. Proporcione una dieta completa de líquidos y haga una transición gradual a una dieta regular en los próximos días. Si los pacientes no tienen molestias significativas, mantenga el resto de los tratamientos sin cambios durante los primeros tres días.Realizar un examen de laboratorio de las células sanguíneas enteras. Pruebas de función hepática y renal, niveles de electrolitos, función de coagulación sanguínea. Además, realice ecografías torácicas y abdominales tempranas para detectar hidrotórax y ascitis.Realice una tomografía computarizada simple de la parte superior del abdomen para confirmar la ausencia de sangrado tumoral residual y fuga de bilis. Y luego retire el desagüe. Una vez que el líquido de drenaje es mínimo y claro.Que es típicamente de cinco a seis días después de la operación. Por lo general, los pacientes son dados de alta del hospital una semana después de la cirugía y regresan a la clínica ambulatoria un mes después. Si es necesario, los cirujanos pueden tomar las medidas apropiadas y extender el curso del tratamiento de acuerdo con la condición del paciente.Resultados representativos. La TC posquirúrgica no mostró tumor hepático residual y el resultado patológico indicó carcinoma hepatocelular primario con margen de resección negativo. Desde 2020, la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea CUSA-disector ultrasónico-extracorpóreo se lleva a cabo de forma rutinaria en nuestro centro.Y un total de 108 pacientes fueron tratados por este medio. Aquí analizamos retrospectivamente 10 pacientes que recibieron este procedimiento entre julio y agosto de 2021. La mediana de edad de estos pacientes fue de 53,8 años.Se sometieron a segmentectomía o subsegmentectomía, y recibieron un promedio de 3,5 veces de maniobra de Pringle extracorpórea durante la operación. El tiempo de operación y la pérdida de sangre estimada fueron bastante buenos. Ningún paciente sufrió complicaciones intraoperatorias y postoperatorias importantes.Y no hubo muertes perioperatorias. Los resultados histopatológicos finales de todos los pacientes fueron carcinoma hepatocelular. Conclusión, esta técnica es segura y factible.Es más fácil lograr un campo operativo seco y limpio para que los conductos biliares y los vasos sanguíneos puedan ligarse y diseccionarse con precisión. Las complicaciones postoperatorias, como la hemorragia y la fuga biliar, se reducen de manera efectiva. También se puede garantizar un amplio margen de resección en esta técnica.Se espera que este método sea una técnica quirúrgica prometedora para los pacientes que reciben LAH.

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Hepatectomía anatómica laparoscópica modificada: técnica de dos cirujanos combinada con la simple maniobra extracorpórea de Pringle (Video) | JoVE Journal

Hepatectomía anatómica laparoscópica modificada: técnica de dos cirujanos combinada con la simple maniobra extracorpórea de Pringle

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