Prostatectomía radical asistida por robot con preservación de Retzius

El enfoque asistido por robot ahorrador de Retzius mejora los resultados funcionales en pacientes con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical. El enfoque asistido por robot ahorrador de Retzius mejora el retorno temprano de la continencia urinaria después de la prostatectomía radical. Para comenzar, coloque al paciente en posición supina, asegurando los brazos y las piernas.

Luego, para permitir la inserción del trócar, haga una incisión de piel de 2 a 2.5 centímetros longitudinalmente, aproximadamente un centímetro por encima del ombligo. Inserte un trocar de cámara robótica de ocho milímetros con cono de Hasson en la cavidad peritoneal y conecte las abrazaderas de los conos a las suturas de estadía en la fascia. Lleve al paciente a una posición de Trendelenburg de 30 a 35 grados para liberar la pelvis menor del intestino delgado.

Luego, horizontalmente al trocar de la cámara, coloque dos trócares de ocho milímetros para los instrumentos robóticos a la izquierda del trocar de la cámara, y uno a la derecha, manteniendo una distancia de seis a ocho centímetros entre los trócares. Mueva el carro del paciente hacia el lado derecho del paciente, hasta que el tercer brazo esté conectado al trocar de la cámara. Conecte los otros tres trócares de ocho milímetros con al menos 10 centímetros de distancia entre los brazos para evitar colisiones durante los movimientos operativos.

Para acceder a las vesículas seminales, incise el peritoneo por encima de los conductos deferentes en ambos lados y continúe medialmente hasta que estas incisiones lleguen entre sí. En el borde lateral de la incisión, diseccionar el conducto deferente de manera circunferencial y transectarlo. Luego, disecciona los conductos deferentes medialmente, hasta que se alcance la punta de la vesícula seminal.

Si no hay evidencia de invasión de vesículas seminales, retire la fascia de Denonvilliers, medialmente de los vastos deferentes. Después de la disección, asegure los vasos en la punta y la superficie lateral de la vesícula seminal mediante hemostasia bipolar y transección. Para la disección lateral de la próstata, retraiga la vesícula seminal medialmente usando fórceps de Cadiere para el lado derecho y un agarrador laparoscópico asistente para el lado izquierdo.

Para facilitar el acceso a la próstata y al cuello de la vejiga, coloque una aguja recta con una sutura no reabsorbible a través de la parte superior de la incisión peritoneal, de dos a tres centímetros por encima del hueso púbico, solo medialmente desde el ligamento umbilical medial. Perforar la parte superior de la incisión peritoneal y el tejido graso subyacente con la aguja recta. Para el manejo de los nervios eréctiles con el enfoque conservador del nervio bilateral, cree un plano por disección roma entre la fascia prostática y la fascia de Denonvilliers, hasta el ápice de la próstata y lateralmente hasta que se encuentren los vasos prostáticos.

Para el enfoque no conservador de nervios, como en este caso, incise la fascia de Denonvilliers de uno a dos mililitros por debajo de la base de la próstata. Luego, diseccionar la superficie anterior del recto y más lateralmente, en el tejido graso perirrectal. Para el enfoque unilateral de preservación nerviosa, primero, realice el método bilateral de preservación nerviosa en el lado de la preservación nerviosa y el método sin preservación nerviosa en el lado de la preservación sin nervios.

Luego, incide la fascia de Denonvilliers en la línea media, por encima de la pared rectal. A continuación, ponga el pedículo prostático bajo tensión y haga una ventana con las tijeras monopolares. Asegure la parte del pedículo con un gran clip de bloqueo de polímero, aplicado a través de los trócares auxiliares de 12 milímetros.

Luego, transecto en el lado prostático del clip. Despegue el haz neurovascular de la fascia prostática mediante disección roma y manteniendo el haz bajo una ligera tensión utilizando una retracción progresiva medial y ascendente con los fórceps de Cadiere. Para la disección del cuello de la vejiga, agarre las vesículas seminales con pinzas de Cadiere y retraigalas hacia abajo para crear tensión entre el cuello de la vejiga y la base de la próstata.

Luego, haga una incisión de un centímetro de la mucosa en la cara posterior del cuello de la vejiga para inspeccionar el catéter uretral. Coloque una sutura absorbible de poliglactina 3/0 en la cara posterior del cuello de la vejiga. Luego, agarre la sutura de la suspensión con las pinzas bipolares fenestradas y muévase hacia arriba hasta que la parte anterior del cuello de la vejiga se haga visible.

Incide la mucosa aún más, para liberar el cuello de la vejiga desde la base de la próstata. Luego, coloque una segunda sutura de estancia en la cara anterior del cuello de la vejiga, antes de liberar completamente el cuello de la vejiga. Para la disección anterior, siga la superficie anterior de la próstata usando una combinación de disección roma e incisión monopolar, preservando el plexo de Santorini, los ligamentos puboprostáticos y el espacio de Retzius.

Para la disección del ápice prostático, haga una incisión de uno a dos milímetros de las fibras circulares de la uretra, caudalmente hacia el ápice de la próstata. Luego, empuje las fibras circulares hacia el ápice de la próstata para exponer la capa longitudinal interna de la uretra. Transecto la capa interna lo más cerca posible de la próstata para preservar el esfínter.

Inserte una bolsa endo a través del trocar asistente de 12 milímetros para colocar en la próstata y las vesículas seminales. Para identificar el cuello de la vejiga y la mucosa de la vejiga. Tire de la sutura anterior del tirante.

Luego, coloque la primera sutura del primer alambre de púas absorbible afuera hacia adentro, justo el lateral a la derecha de la posición de las 12 en punto en el cuello de la vejiga. Identifique la uretra moviendo la punta del catéter uretral hacia la uretra membranosa, antes de colocar la sutura en la uretra al revés y ligeramente lateral a la derecha de la posición de las 12 en punto. Luego, coloque la primera sutura del segundo alambre de púas absorbible de afuera hacia adentro, lateral a la izquierda de la posición de las 12 en punto en el cuello de la vejiga y de adentro hacia afuera en la uretra en la misma posición.

Repita la sutura con el segundo alambre de púas afuera en el cuello de la vejiga, y de adentro hacia afuera en la uretra dos veces, hasta que se alcance la posición de las nueve en punto. Realice la sutura en el lado derecho con el primer alambre de púas afuera en el cuello de la vejiga, y de adentro hacia afuera en la uretra hasta que se alcance la posición de las seis en punto. Luego, continúe la anastomosis en el lado izquierdo, pasando de la posición de las nueve en punto a la posición de las seis en punto.

Una vez hecho esto, agarre la punta del catéter para colocarla en la vejiga e insuflar el balón. Luego, apriete las últimas suturas en los lados izquierdo y derecho, hasta que se aproximen la vejiga y la mucosa uretral. Verifique la estanqueidad del agua de la anastomosis instilando 120 mililitros de agua en la vejiga.

Usando restos de alambres de púas, cierre la incisión peritoneal de medial a lateral en ambos lados. Para extraer la próstata, incise la piel supraumbilical y la incisión de la fascia. Luego, cierre todas las incisiones de la piel con grapadoras de piel.

En este estudio, 77 pacientes fueron tratados con prostatectomía radial asistida por robot ahorradora de Retzius. La mediana de edad del paciente fue de 65 años, con un antígeno prostático específico sérico de 7,7 nanogramos por mililitro. Las características tumorales preoperatorias de los pacientes se resumen en la tabla.

La mediana del tiempo quirúrgico fue de 160 minutos y la mediana de estancia hospitalaria fue de tres días. Nueve pacientes desarrollaron complicaciones de grado uno debido a la estancia prolongada del catéter urinario. Dos pacientes sufrieron una complicación de alto grado consistente en un linfocele infectado, que requirió drenaje percutáneo.

Un paciente fue tratado con antibióticos para un linfocele infectado. 37 pacientes tenían cápsula adicional o extensión, o invasión de vesículas seminales en el examen patológico final. Los otros 40 pacientes fueron clasificados con enfermedad PT2.

Además, se informó un margen quirúrgico positivo en 33 pacientes. Después de un seguimiento de 11 meses, siete pacientes sufrieron una recurrencia bioquímica. En el estado postoperatorio continente, después de tres meses, 71 pacientes eran socialmente continentes.

Después de seis meses, todos los pacientes evaluables eran socialmente continentes. La continencia completa se logró en 43 pacientes después de tres meses. La continencia completa aumentó gradualmente, y después de 12 meses, el 94,3% de los pacientes evaluables eran continentes completos.

La información detallada sobre el estado de potencia de los pacientes sexualmente activos con al menos un año de seguimiento se muestra aquí. Durante la disección anterior, la preservación del plexo de Santorini, los ligamentos puboprostáticos y el espacio de Retzius son cruciales para mejorar el resultado funcional de este enfoque. El procedimiento también se puede realizar mediante el enfoque anterior clásico del robot, o incluso el enfoque abierto.

La pregunta sigue siendo si estos enfoques producen los mismos resultados oncológicos y funcionales.