Resolución de problemas de adquisición de imágenes FoCUS: posicionamiento del paciente, manipulación del transductor y optimización de imágenes

El ultrasonido cardíaco focalizado permite a los médicos realizar exámenes de ultrasonido orientados a problemas al lado de la cama para responder preguntas clínicas en tiempo real. El proceso es rápido, pragmático y repetible en el entorno clínico. Las implicaciones de este examen son aplicables en todo el espectro de enfermedades críticas porque proporciona información para ayudar en la evaluación clínica de la función cardíaca, el estado de los líquidos y otras características hemodinámicas.

Demostrando este procedimiento estarán los doctores Adam Gottula y Suhas Devangam, colegas médicos, y la Dra. Jessica Koehler, médica de la facultad de mi institución. Comience colocando al paciente en posición supina. Si hay dificultad para obtener la imagen del eje largo paraesternal, coloque al paciente sobre su lado izquierdo y extienda su brazo por encima de su cabeza.

Coloque el transductor en un ángulo oblicuo entre el tercer y quinto espacio intercostal de la región paraesternal, con el marcador del transductor apuntando al hombro derecho del paciente. Visualizar el ventrículo derecho, el ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda, la válvula mitral, el tracto de salida del ventrículo izquierdo, la válvula aórtica y la aorta torácica descendente. Luego visualice la apertura y el cierre simultáneos de las válvulas mitral y aórtica para asegurarse de que la imagen no se muestre en escorzo.

Ahora comience con una profundidad inicial de aproximadamente 15 a 20 centímetros, y ajuste la profundidad para que la punta de la válvula mitral esté en el centro de la imagen y la aorta torácica descendente sea visible. Ajuste la ganancia para maximizar la visibilidad del miocardio y la válvula mitral, y mueva el foco de la región de interés más enfocada a una profundidad de la válvula mitral. Para obtener esta imagen, coloque al paciente como se demostró previamente o en posición supina.

Coloque el transductor aproximadamente 90 grados con respecto al transductor en el eje largo paraesternal. Luego incline el transductor hasta que se visualicen los músculos papilares medios para la evaluación del enfoque. Incline el transductor hacia la base del corazón.

Comience con una imagen más profunda para identificar cualquier derrame pleural. Ajuste la profundidad para incluir la profundidad total del ventrículo izquierdo y centímetros difusos más allá para asegurarse de que un derrame pericárdico se visualice completamente. Ajuste la ganancia para maximizar la visualización del tabique y los músculos papilares.

Después, ajuste el enfoque a los músculos papilares. Coloque al paciente sobre su lado izquierdo con su brazo izquierdo extendido por encima de su cabeza. Si hay un artefacto significativo presente, haga que el paciente exhale y contenga la respiración para minimizar el artefacto pulmonar.

Coloque el transductor en el cuarto al sexto espacio intercostal a lo largo de la línea auxiliar anterior izquierda, con el marcador del transductor apuntando a la axila izquierda. Mueva el transductor lateral, medial o mimado para obtener una vista apical óptima de cuatro cámaras. Si es necesario, levante el tejido mamario para permitir el acceso a la sonda.

Si el ápice ventricular izquierdo no se visualiza completamente, mueva el transductor lateralmente mientras orienta el transductor hacia el hombro derecho. En el corazón normal, el ápice del ventrículo izquierdo está en la parte superior y central del sector, el ventrículo derecho es triangular y más pequeño, y el miocardio debe ser uniforme desde el ápice hasta las válvulas ventriculares atrio. Ahora capture una vista apical de cuatro cámaras que incluye ambos ventrículos aurículas, el tabique interventricular y las porciones laterales del anillo tricúspide y mitral.

La válvula aórtica y el tracto de salida del ventrículo izquierdo solo deben estar presentes en una vista apical de cinco cámaras. Para mejorar la imagen de las válvulas, deslice el transductor hacia arriba o hacia abajo en un espacio de costillas e incline la base del transductor hacia abajo. Si la base del transductor está demasiado inclinada hacia abajo, aparecerá una vista apical de cinco cámaras, incluida la válvula aórtica, y el transductor debe inclinarse hacia arriba para optimizar la vista apical de cuatro cámaras.

Gire la base del transductor hacia la línea media del paciente para optimizar la posición del tabique interventricular, que debe estar presente verticalmente en el centro de la imagen. Imagine ambas aurículas y aumente la profundidad para incluir ambas aurículas en el punto más profundo de la imagen y acomodar las paredes libres del ventrículo izquierdo y derecho. Ajuste la ganancia para maximizar la visibilidad, lo que a menudo resulta en un aumento de la ecogenicidad del miocardio, el anillo valvular mitral y el anillo valvular tricúspide.

Ajuste el enfoque a la profundidad del anillo valvular. Se muestran las imágenes del eje largo paraesternal del ultrasonido cardíaco focalizado, del eje corto paraesternal, de la cámara apical de cuatro cámaras, de la cámara subcostal de cuatro y de la vena cava inferior. Los aspectos estereotácticos y psicomotores de la ecografía cardíaca focalizada requieren repetición, tiempo y experiencia para lograr el dominio.

La experiencia debe incluir la realización de exámenes en pacientes con hábito corporal variable en una diversidad de entornos clínicos. Hay algunos escenarios clínicos en los que no se pueden superar las limitaciones. Un proveedor capacitado reconocerá situaciones en las que no se debe realizar una ecografía cardíaca focalizada y buscará investigaciones alternativas como la ecocardiografía transesofágica o transtorácica integral.