Name: Reducción de la exposición a la radiación durante el tratamiento endovascular de la enfermedad arterial periférica combinando la tecnología RealShape de fibra óptica y el ultrasonido intravascular (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-04-21T12:10:00.000+00:00
Duration: 13 min 48 s
Description: Aprenda a combinar tecnología FORS y ultrasonido intravascular para reducir la radiación en tratamientos endovasculares de enfermedad arterial periférica. Este método mejora la navegación y precisión diagnóstica.

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El Comité de Ética Médica del Centro Médico Universitario de Utrecht aprobó el protocolo del estudio (METC 18/422), y el paciente proporcionó su consentimiento informado para el procedimiento y el protocolo.
1. Cribado de pacientes
<ol><li>Inclusión de pacientes<ol><li>Asegúrese de que el paciente tenga > 18 años.</li>
		<li>Asegúrese de que el paciente tenga síntomas de EAP y/o ISR.</li>
	</ol></li>
	<li>Exclusión de pacientes<ol><li>Excluir a los pacientes que no pueden dar su consentimiento informado debido a una barrera del idioma o falta de comprensión.</li>
	</ol></li>
</ol>2. Segmentación de buques
<ol><li>Para la segmentación de vasos, se debe cargar un CTA adquirido preoperatorio en el software FORS para crear una hoja de ruta para la navegación segmentando la aorta y ambas arterias ilíacas.</li>
	<li>Seleccione los contornos de la aorta y la arteria ilíaca común en el software de segmentación moviendo el cursor sobre las estructuras arteriales. Las arterias señalarán en un color azul resaltado y se pueden seleccionar haciendo clic en ellas. Asegúrese de que solo se seleccionan las estructuras arteriales de interés en este paso.</li>
	<li>En este caso, seleccione la aorta abdominal y ambas arterias ilíacas comunes en combinación con la arteria ilíaca externa izquierda.</li>
	<li>Después de seleccionar las arterias de interés, inspeccione visualmente las estructuras segmentadas girando los vasos segmentados.</li>
</ol>3. Preparación quirúrgica
<ol><li>Coloque al paciente en posición supina en la mesa de operaciones, con ambos brazos a lo largo de los lados del paciente.</li>
	<li>Coloque la estación de acoplamiento en la mesa de operaciones, en el lado izquierdo del paciente, al nivel de la parte superior de las piernas.</li>
	<li>Desinfecte el campo quirúrgico desde el abdomen hasta la parte superior de las piernas con clorhexidina y exponga el área de interés con vainas estériles.</li>
</ol>4. Punción guiada por ultrasonido de la arteria femoral común izquierda
<ol><li>Crear un acceso arterial de Seldinger guiado por ultrasonido a la arteria femoral común.</li>
	<li>Introduzca un alambre guía estándar 0.035 dentro del lumen de la arteria.</li>
	<li>Introduzca una funda de 6 Fr sobre el alambre guía.</li>
</ol>5. Registro por volumen
<ol><li>Para alinear la hoja de ruta creada de acuerdo con la posición del paciente en tiempo real, realice el registro de volumen. En este caso, se realiza el llamado registro de volumen 2D-3D para alinear las posiciones preoperatorias e intraoperatorias del paciente.</li>
	<li>Para ello, adquiera dos imágenes fluoroscópicas intraoperatorias centradas en el campo de interés, que en este caso es el campo del endoinjerto previamente implantado y del miembro ilíaco. NOTA: El brazo en C debe colocarse en dos orientaciones diferentes para adquirir imágenes fluoroscópicas con una diferencia de ángulo de 90°. Para este caso, esto da como resultado una imagen capturada con un ángulo oblicuo anterior izquierdo de 45° y otra con un ángulo oblicuo anterior derecho de 45°. Capture y copie las imágenes en el software.</li>
	<li>Utilice el injerto de stent preexistente visible en las dos imágenes fluoroscópicas adquiridas para alinear el volumen del vaso segmentado con imágenes fluoroscópicas en tiempo real.</li>
	<li>Primero, traduzca el volumen del vaso segmentado a los contornos del injerto de stent en las imágenes fluoroscópicas. Determine la ventana correcta para que se incluyan los valores altos de Hounsfield de la CTA preoperatoria para visualizar solo el injerto de stent. Esto se puede realizar haciendo clic en el icono de ventana en la parte superior.</li>
	<li>Después de traducir el volumen a la ubicación correcta en las imágenes fluoroscópicas, traduzca el centro de rotación al centro del injerto de stent para permitir la rotación del injerto de stent alrededor de su centro. Gire el injerto de stent en el volumen del vaso segmentado para alinear las posiciones preoperatoria e intraoperatoria del injerto de stent.</li>
	<li>Para confirmar la alineación del volumen del vaso segmentado con imágenes fluoroscópicas en tiempo real, ajuste la ventana del volumen para orientar y comparar estructuras anatómicas, como estructuras óseas. Ahora, el registro por volumen se ha completado correctamente.</li>
</ol>6. Registro de forma FORS
NOTA: Los dispositivos FORS se registran dentro del quirófano para permitir su uso sin fluoroscopia.
<ol><li>Coloque los dispositivos FORS en el área de intervención.</li>
	<li>Adquiera dos imágenes fluoroscópicas con una diferencia en la posición del ángulo de al menos 30° (por ejemplo, una en la posición posterior anterior y otra con un ángulo oblicuo anterior derecho o izquierdo de 30°).</li>
	<li>Seleccione los ángulos de captura solicitados en el software y gire el brazo en C hacia la posición requerida.</li>
	<li>Después de capturar una imagen fluoroscópica, copie la imagen haciendo clic en el símbolo o icono que presenta dos documentos.</li>
	<li>Analice el alambre guía proyectado (en amarillo) y el catéter proyectado (en azul) sobre los contornos de las imágenes fluoroscópicas. NOTA: La tecnología FORS ahora se puede utilizar de forma autónoma.</li>
</ol>7. Navegación endovascular
<ol><li>Introduzca el alambre guía FORS a través de la funda de 6 Fr.</li>
	<li>Utilice los dispositivos FORS para navegar a través del vaso diana (arteria ilíaca izquierda y endoinjerto) y pasar la lesión estenótica hasta la aorta abdominal. Utilice la segmentación de CTA registrada como hoja de ruta durante la navegación. El fondo negro indica que no se capturan imágenes fluoroscópicas al pasar la lesión. Por lo tanto, la única orientación de la posición del dispositivo es proporcionada por el volumen de recipiente segmentado registrado.</li>
	<li>Asegúrese de que la estenosis ilíaca cree una resistencia al alambre guía, lo que induce una presión sobre el alambre guía que resulta en una visualización punteada.</li>
	<li>No utilice fluoroscopia durante la navegación.</li>
	<li>Cambie el alambre guía FORS por un alambre guía de 0.014. Debido a que este alambre guía no es compatible con el sistema FORS; Se debe utilizar fluoroscopia para obtener la posición del cable.</li>
	<li>Extraiga el catéter FORS.</li>
</ol>8. Mediciones del diámetro IVUS pre-PTA
<ol><li>Usando un sistema IVUS independiente, introduzca el catéter IVUS sobre el alambre guía de 0.014 hacia la bifurcación aórtica.</li>
	<li>Visualice los diámetros intraluminales desde la bifurcación aórtica hacia la arteria ilíaca común distal de la lesión estenótica tirando hacia atrás del catéter IVUS.</li>
	<li>Cuantificar el diámetro de la luz y el área transversal a nivel de la lesión y el área no estenótica del miembro ilíaco.</li>
	<li>Cambie el alambre guía de 0.014 por un alambre guía estándar de 0.035 mediante fluoroscopia.</li>
</ol>9. Tratamiento de la angiografía percutánea transluminal (PTA)
<ol><li>Use rayos X para introducir el balón PTA de 8 mm x 40 mm sobre el alambre guía estándar y coloque el balón en la lesión estenótica. Realice el inflado con balón guiado por fluoroscopia durante 2 min.</li>
	<li>Tire hacia atrás del globo PTA.</li>
	<li>Vuelva a inflar el balón de PTA para tratar la lesión culpable por segunda vez. El proceso de inflado es visible por la mejora del contraste del globo.</li>
	<li>Retire el balón de PTA e introduzca el catéter FORS. Posteriormente, reemplace el alambre guía 0.035 con el alambre guía 0.014.</li>
</ol>10. Mediciones del diámetro IVUS post-PTA
<ol><li>Usando un sistema IVUS independiente, introduzca el catéter IVUS sobre el alambre guía de 0.014.</li>
	<li>Imagen de los diámetros intraluminales desde la bifurcación aórtica hacia la arteria ilíaca común distal de la lesión estenótica tirando hacia atrás del catéter IVUS desde la bifurcación aórtica hacia la arteria ilíaca común.</li>
	<li>Cuantificar el diámetro de la luz y el área transversal a nivel de la lesión estenótica y retirar el catéter IVUS.</li>
</ol>11. Mediciones de presión
<ol><li>Introduzca el catéter FORS sobre el alambre guía de 0,014 caballos de batalla a través del vaso diana proximal a la lesión estenótica tratada y tire hacia atrás del alambre guía estándar.</li>
	<li>Coloque el catéter FORS proximal a la lesión estenótica y conecte la parte posterior del catéter FORS a un transductor de presión. Nivele y ponga en cero el transductor de presión para garantizar que las mediciones de la presión arterial sean precisas. Medir la presión arterial.</li>
	<li>Tire hacia atrás del catéter FORS y mida la presión arterial distalmente a la lesión estenótica tratada.</li>
	<li>Extraiga el catéter FORS, el alambre guía estándar y la vaina, y ciérrelo con un dispositivo de cierre percutáneo.</li>
</ol>

<ol><li>Song, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((national+prevalence+and+risk+factors+for+peripheral+artery+disease+in+2015%3A+an+updated+systematic+review+and+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22The+Lancet.+Global+Health%22%5BJournal%5D)">national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: an updated systematic review and analysis.</a> The Lancet. Global Health. 7 (8), e1020-1030 (2019).</li>
<li>Aday, A. W., Matsushita, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Epidemiology+of+peripheral+artery+disease+and+polyvascular+disease%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation+Research%22%5BJournal%5D)">Epidemiology of peripheral artery disease and polyvascular disease.</a> Circulation Research. 128 (12), 1818-1832 (2021).</li>
<li>Meijer, W. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Peripheral+arterial+disease+in+the+elderly%3A+The+Rotterdam+Study%5BTitle%5D)+AND+%22Arteriosclerosis%2C+Thrombosis%2C+and+Vascular+Biology%22%5BJournal%5D)">Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study.</a> Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 18 (2), 185-192 (1998).</li>
<li>Modarai, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((European+Society+for+Vascular+Surgery+%28ESVS%29+2023+clinical+practice+guidelines+on+radiation+safety%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Vascular+and+Endovascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 clinical practice guidelines on radiation safety.</a> European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 65 (2), 171-222 (2022).</li>
<li>Ko, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Health+effects+from+occupational+radiation+exposure+among+fluoroscopy-guided+interventional+medical+workers%3A+a+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Vascular+and+Interventional+Radiology%22%5BJournal%5D)">Health effects from occupational radiation exposure among fluoroscopy-guided interventional medical workers: a systematic review.</a> Journal of Vascular and Interventional Radiology. 29 (3), 353-366 (2018).</li>
<li>Jansen, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Three+dimensional+visualisation+of+endovascular+guidewires+and+catheters+based+on+laser+light+instead+of+fluoroscopy+with+fiber+optic+realshape+technology%3A+preclinical+results%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Vascular+and+Endovascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">Three dimensional visualisation of endovascular guidewires and catheters based on laser light instead of fluoroscopy with fiber optic realshape technology: preclinical results.</a> European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 60 (1), 135-143 (2020).</li>
<li>van Herwaarden, J. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((First+in+human+clinical+feasibility+study+of+endovascular+navigation+with+Fiber+Optic+RealShape+%28FORS%29+technology%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Vascular+and+Endovascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">First in human clinical feasibility study of endovascular navigation with Fiber Optic RealShape (FORS) technology.</a> European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 61 (2), 317-325 (2021).</li>
<li>Froggatt, M. E., Klein, J. W., Gifford, D. K., Kreger, S. T. Optical position and/or shape sensing - Google Patents. US8773650B2. , Available from: 
 <a target="_blank" href="https://patents.google.com/patent/US8773650B2/en">https://patents.google.com/patent/US8773650B2/en</a> (2014).</li>
<li>Pitton, M. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radiation+exposure+in+vascular+angiographic+procedures%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Vascular+and+Interventional+Radiology%22%5BJournal%5D)">Radiation exposure in vascular angiographic procedures.</a> Journal of Vascular and Interventional Radiology. 23 (11), 1487-1495 (2012).</li>
<li>Sigterman, T. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radiation+exposure+during+percutaneous+transluminal+angioplasty+for+symptomatic+peripheral+arterial+disease%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Vascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">Radiation exposure during percutaneous transluminal angioplasty for symptomatic peripheral arterial disease.</a> Annals of Vascular Surgery. 33, 167-172 (2016).</li>
<li>Segal, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Patient+radiation+exposure+during+percutaneous+endovascular+revascularization+of+the+lower+extremity%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Vascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">Patient radiation exposure during percutaneous endovascular revascularization of the lower extremity.</a> Journal of Vascular Surgery. 58 (6), 1556-1562 (2013).</li>
<li>Goni, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radiation+doses+to+patients+from+digital+subtraction+angiography%5BTitle%5D)+AND+%22Radiation+Protection+Dosimetry%22%5BJournal%5D)">Radiation doses to patients from digital subtraction angiography.</a> Radiation Protection Dosimetry. 117 (1-3), 251-255 (2005).</li>
<li>Klaassen, J., van Herwaarden, J. A., Teraa, M., Hazenberg, C. E. V. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Superficial+femoral+artery+recanalization+using+Fiber+Optic+RealShape+technology%5BTitle%5D)+AND+%22Medicina%22%5BJournal%5D)">Superficial femoral artery recanalization using Fiber Optic RealShape technology.</a> Medicina. 58 (7), 961(2022).</li>
</ol>

Philips Medical Systems Netherlands B.V. proporcionó una beca de investigación de acuerdo con el valor justo de mercado a la División de Especialidades Quirúrgicas del Centro Médico Universitario de Utrecht para apoyar el registro FORS Learn. La División de Especialidades Quirúrgicas del Centro Médico Universitario de Utrecht tiene un acuerdo de investigación y consultoría con Philips.

Hasta donde sabemos, este informe de caso es el primero en discutir la combinación de FORS e IVUS para limitar la exposición a la radiación y excluir el uso de un agente de contraste durante la intervención endovascular para la EAP. La combinación de ambas técnicas durante el tratamiento de esta lesión específica parece ser segura y factible. Además, la combinación de FORS y IVUS permite limitar la exposición a la radiación (AK = 28,4 mGy; DAP = 7,87 Gy*cm2) y elimina el uso de agentes de contraste durante el ...

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una enfermedad progresiva causada por el estrechamiento arterial (estenosis y/u oclusiones) y produce una reducción del flujo sanguíneo hacia las extremidades inferiores. La prevalencia mundial de EAP en la población de 25 años o más fue del 5,6% en 2015, lo que indica que alrededor de 236 millones de adultos viven con EAP en todo el mundo 1,2. A medida que la prevalencia de EAP aumenta con la edad, el número de pacientes solo aumentará en los próximos años3. En las últimas décadas, ha habido un cambio importante del tratamiento abierto al endovascular para la EAP. Las estrategias de tratamiento pueden incluir angioplastia con balón simple (POBA), potencialmente combinada con otras técnicas como un balón recubierto con fármaco, colocación de stents, aterectomía endovascular y aterectomía abierta clásica (revascularización híbrida) para mejorar la vascularización hacia el vaso objetivo.
Durante el tratamiento endovascular de la EAP, la guía por imágenes y la navegación se proporcionan convencionalmente mediante fluoroscopia bidimensional (2D) y angiografía por sustracción digital (DSA). Algunos inconvenientes importantes de las intervenciones endovasculares guiadas fluoroscópicamente incluyen la conversión 2D de estructuras y movimientos 3D, y la visualización en escala de grises de las herramientas de navegación endovascular, que no se distingue de la visualización en escala de grises de la anatomía circundante durante la fluoroscopia. Además, y lo que es más importante, el creciente número de procedimientos endovasculares todavía resulta en una alta exposición acumulativa a la radiación, lo que puede afectar la salud de los cirujanos vasculares y radiólogos. Esto a pesar de las directrices actuales de radiación, que se basan en el principio "tan bajo como sea razonablemente posible" (ALARA) que tiene como objetivo lograr la menor exposición a la radiación posible cuando se realiza un procedimiento de manera segura 4,5. Además, para evaluar los resultados de la revascularización endovascular (por ejemplo, después de POBA), generalmente, se realizan uno o dos angiogramas de sustracción digital 2D con contraste nefrotóxico para estimar la mejora dinámica del flujo sanguíneo. Con esto, se necesita un globo ocular para evaluar el aumento del flujo sanguíneo. Además, esta técnica también tiene limitaciones con respecto a las evaluaciones del diámetro de la luz del vaso, la morfología de la placa y la presencia de disección limitante del flujo después de la revascularización endovascular. Para superar estos problemas, se han desarrollado nuevas tecnologías de imagen para mejorar la navegación del dispositivo y la hemodinámica después del tratamiento, y para reducir la exposición a la radiación y el uso de material de contraste.
En el caso presentado, describimos la viabilidad y eficacia de combinar la tecnología Fiber Optic RealShape (FORS) y el ultrasonido intravascular (IVUS) para reducir la exposición del operador durante el tratamiento endovascular de la EAP. La tecnología FORS permite la visualización 3D en tiempo real de la forma completa de cables guía y catéteres especialmente diseñados mediante el uso de luz láser, que se refleja a lo largo de fibras ópticas en lugar de fluoroscopia 6,7,8. De este modo, se reduce la exposición a la radiación y se mejora la percepción espacial de las herramientas de navegación endovascular mediante el uso de colores distintivos durante la navegación durante los procedimientos endovasculares. IVUS tiene la capacidad de definir de manera óptima las dimensiones del recipiente. El objetivo de este artículo es describir el método de combinación de FORS e IVUS paso a paso, para mostrar el potencial de fusión de ambas técnicas en vista de la reducción de la exposición a la radiación, y la mejora de las tareas de navegación y el éxito del tratamiento durante los procedimientos endovasculares para el tratamiento de la EAP.
Presentación del caso Presentamos un varón de 65 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, enfermedad arterial coronaria y aneurismas de la arteria ilíaca común derecha y aórtico abdominal infrarrenal, tratados con reparación endovascular de aneurisma (EVAR) en combinación con un dispositivo ramificado ilíaco (EII) del lado derecho. Años más tarde, el paciente desarrolló isquemia aguda de las extremidades inferiores basada en la oclusión del miembro ilíaco izquierdo EVAR, lo que requirió embolectomía del miembro ilíaco izquierdo EVAR y la arteria femoral superficial. En el mismo procedimiento, se eliminó un aneurisma de la arteria ilíaca común mediante la extensión del endoinjerto en la arteria ilíaca externa.
Diagnóstico, evaluación y plan Durante el seguimiento, una ecografía dúplex de rutina mostró un aumento de la velocidad sistólica máxima (PSV) dentro del miembro ilíaco izquierdo del injerto de stent de 245 cm/s, en comparación con un PSV de 70 cm/s proximalmente. Esto se correlacionó con una estenosis significativa de >50% y una proporción de 3,5. Un diagnóstico de reestenosis en stent (ISR) de más del 50% se confirmó posteriormente mediante imágenes de angiografía por tomografía computarizada (ATC), con la sospecha adicional de que la estenosis fue causada por trombo. Para prevenir la recurrencia de la oclusión de las extremidades, se planificó una angioplastia transluminal percutánea (ATP).

<table><tbody><tr><td>Catéter AltaTrack Berenstein</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Países Bajos</td><td>ATC55080BRN</td><td></td></tr><tr><td>AltaTrack Docking top</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Países</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bajos Guía AltaTrack</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Países Bajos</td><td>ATG35120A</td><td></td></tr><tr><td>Carro AltaTrack</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Países Bajos</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Globo PTA de 8x40 mm Armada</td><td>Laboratorios Abbott, Illinois, Estados Unidos</td><td>B2080-40</td><td></td></tr><tr><td>Sistema de rayos X Azurion</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V, Best, Países Bajos</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sistema vascular Core M2</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Países Bajos</td><td>400-0100.17</td><td></td></tr><tr><td>Guía</td> <td>Hi-Torque CommandLaboratorios Abbott, Illinois, Estados Unidos</td><td>2078175</td><td></td></tr><tr><td>Perclose Proglide</td><td>Laboratorios Abbott, Illinois, Estados Unidos</td><td>12673-03</td><td></td></tr><tr><td>Guía de acero inoxidable Rosen 0.035</td><td>Cook Medical, Indiana, Estados Unidos</td><td>THSCF-35-180-1.5-ROSEN</td><td></td></tr><tr><td>Catéter Visions PV .014P RX</td><td>Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Países Bajos</td><td>014R</td><td></td></tr></tbody></table>

reducción de la exposición a la radiación durante el tratamiento endovascular de la enfermedad arterial periférica combinando la tecnología realshape de fibra óptica y el ultrasonido intravascular

Reduction of Radiation Exposure during Endovascular Treatment of Peripheral Arterial Disease Combining Fiber Optic RealShape Technology and Intravascular Ultrasound

Los cirujanos vasculares y los radiólogos intervencionistas se enfrentan a la exposición crónica a dosis bajas de radiación durante los procedimientos endovasculares, lo que puede afectar su salud a largo plazo debido a sus efectos estocásticos. El caso presentado muestra la viabilidad y eficacia de combinar la tecnología Fiber Optic RealShape (FORS) y el ultrasonido intravascular (IVUS) para reducir la exposición del operador durante el tratamiento endovascular de la enfermedad arterial periférica obstructiva (EAP). 
La tecnología FORS permite la visualización tridimensional en tiempo real de la forma completa de los cables guía y catéteres, incrustados con fibras ópticas que utilizan luz láser en lugar de fluoroscopia. De este modo, se reduce la exposición a la radiación y se mejora la percepción espacial durante la navegación durante los procedimientos endovasculares. IVUS tiene la capacidad de definir de manera óptima las dimensiones del recipiente. La combinación de FORS e IVUS en un paciente con reestenosis ilíaca en stent, como se muestra en este informe de caso, permite el paso de la estenosis y la evaluación de la placa de angioplastia transluminal (PTA) pre y postcutánea (mejoría del diámetro y morfología), con una dosis mínima de radiación y un agente de contraste cero. El objetivo de este artículo es describir el método de combinación de FORS e IVUS paso a paso, para mostrar el potencial de fusión de ambas técnicas con vistas a reducir la exposición a la radiación y mejorar las tareas de navegación y el éxito del tratamiento durante el procedimiento endovascular para el tratamiento de la EAP.

El protocolo utilizado para el caso presentado muestra la viabilidad de combinar la técnica FORS y IVUS, con el objetivo de disminuir la exposición a la radiación y el uso de contraste en un procedimiento endovascular para EAP. La mayor parte del procedimiento se realiza sin rayos X y se utiliza cero contraste. El paso a través de la lesión se realiza mediante el uso de la tecnología FORS (alambre guía y catéter). Los pasos en los que se utiliza la radiografía se describen en el protocolo; cuatro imágenes fluoroscópicas ...

Aquí se describe un método paso a paso para combinar la tecnología RealShape de fibra óptica y el ultrasonido intravascular para mostrar el potencial de fusionar ambas técnicas, en vista de la reducción de la exposición a la radiación y la mejora de las tareas de navegación y el éxito del tratamiento durante un procedimiento endovascular para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica.

Reducción de la exposición a la radiación durante el tratamiento endovascular de la enfermedad arterial periférica combinando la tecnología RealShape de fibra óptica y el ultrasonido intravascular

Vascular surgeons and interventional radiologists face chronic exposure to low-dose radiation during endovascular procedures, which may impact their ...

En el caso y protocolo presentados, describimos la viabilidad y eficacia de combinar la tecnología Fiber Optic RealShape, o FORS, y el ultrasonido intravascular, o IVUS, para reducir la exposición del operador durante el tratamiento endovascular de la enfermedad arterial periférica o EAP. En las últimas décadas, ha habido un cambio importante del tratamiento abierto al endovascular para la EAP. Durante el tratamiento endovascular, la guía por imágenes y la navegación se proporcionan convencionalmente mediante fluoroscopia bidimensional y angiografía por sustracción digital o DSA.La fluoroscopia tiene algunas limitaciones importantes. Las imágenes adquiridas se reproducen en dos dimensiones en lugar de 3D, y en escalas de grises, y requiere exposición a la radiación a largo plazo con el riesgo de problemas de salud. Además, para evaluar el resultado de una revascularización endovascular, por ejemplo, después de una angioplastia con balón antigua, se realizan una o dos DSA con contraste nefrotóxico para estimar la mejora dinámica del flujo sanguíneo.Con esto, se necesita un globo ocular para evaluar el aumento del flujo sanguíneo, y esta técnica también tiene las limitaciones con respecto a la evaluación del diámetro de la luz del vaso, la morfología de la placa y la presencia de disección limitante del flujo después de la revascularización endovascular. Para superar estos problemas, se han desarrollado nuevas tecnologías de imagen para mejorar la navegación del dispositivo, la hemodinámica después del tratamiento y reducir la exposición a la radiación y el uso de material de contraste. FORS combina la fusión de imágenes con dispositivos endovasculares especialmente diseñados con fibras ópticas integradas que utilizan luz láser en lugar de fluoroscopia para una visualización tridimensional de cables guía y catéteres.Al enviar luz láser y analizar los cambios en el espectro de luz de retorno causados por la torsión y flexión de las fibras ópticas, el sistema puede crear una reconstrucción 3D del dispositivo en toda la longitud de las fibras ópticas integradas. IVUS tiene la capacidad de una evaluación óptima de las dimensiones del vaso. Presentamos paso a paso el método de combinar FORS e IVUS para mostrar el potencial de fusión de ambas técnicas en vista de la reducción de la exposición a la radiación, la mejora de las tareas de navegación y el éxito del tratamiento durante los procedimientos endovasculares para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica.En este caso, presentamos un varón de 65 años con antecedentes de hipertensión, hipercolesterolemia y enfermedad arterial coronaria. En el pasado, el paciente fue tratado por un aneurisma aórtico abdominal y un aneurisma de la arteria ilíaca común derecha mediante reparación endovascular de aneurisma en combinación con el dispositivo ramificado ilíaco del lado derecho. Años más tarde, la isquemia aguda de la extremidad inferior causada por la oclusión del miembro ilíaco izquierdo EVAR se trató mediante embolectomía y el endoinjerto se extendió en la arteria ilíaca externa del lado izquierdo para eliminar un aneurisma de la arteria ilíaca común.Durante el seguimiento, la ecografía dúplex de rutina mostró una estenosis significativa en el miembro ilíaco izquierdo, que también fue confirmada por un CTA. Para prevenir la recurrencia de la oclusión de las extremidades, se planificó una angioplastia transluminal percutánea, o PTA. Se puede observar la tomografía computarizada y la tarjeta intercraneal ordenar los planos de transferencias que muestran la lesión corporativa y la estenosis superior al 50% en el miembro ilíaco izquierdo.El protocolo y el procedimiento se dividen en varios pasos, primero la segmentación del buque. En segundo lugar, el registro de volumen seguido del registro de forma de FORS. Posteriormente, navegación endovascular a la aorta.Luego, mediciones del diámetro IVUS pre-PTA, seguidas del tratamiento real, un PTA de la estenosis. Posteriormente, mediciones de diámetro IVUS después del PTA y, por último, mediciones de presión. Para la segmentación de vasos, el CTA debe cargarse en el software de segmentación FORS para crear una hoja de ruta para la navegación segmentando la aorta y ambas arterias ilíacas.Esto se puede hacer moviendo el cursor sobre las estructuras arteriales. Las arterias señalarán en un color azul resaltado y se pueden seleccionar haciendo clic en ellas. Asegúrese de que solo se seleccionan las estructuras arteriales de interés en este paso.En este caso, seleccionamos la aorta abdominal y ambas arterias ilíacas comunes en combinación con la arteria ilíaca externa izquierda. Posteriormente, las estructuras segmentadas se pueden inspeccionar visualmente girando los vasos segmentados. Luego se debe realizar el registro de volumen.En este caso, utilizamos el llamado registro de volumen 2D 3D para alinear la posición preoperatoria e intraoperatoria del paciente. Para ello, es necesario capturar dos imágenes de fluoroscopia intraoperatoria centradas en el campo de interés que son el endoinjerto implantado previamente y la cojera ilíaca, en este caso. El brazo en C debe colocarse en dos posiciones diferentes, una con un ángulo oblicuo anterior izquierdo 45 y otra con un ángulo oblicuo anterior derecho de 45 y se capturan y copian en el software.El injerto de stent preexistente visible en las imágenes fluoroscópicas se utiliza para alinear el volumen del vaso segmentado en la imagen en tiempo real. Primero, el volumen se traduce hacia la ubicación correcta, superponiendo los contornos del stent en las imágenes fluoroscópicas. Determine la ventana correcta, de modo que solo se incluyan los valores de campo de casa alta de la CTA preoperatoria para visualizar solo el injerto de stent.Posteriormente, el centro de rotación se traslada hacia el centro del injerto de stent para permitir la rotación del injerto de stent alrededor de su centro. Ahora el injerto de stent se gira para alinear los contornos preoperatorios e intraoperatorios del injerto de stent para completar el registro de volumen. Esto se confirma ajustando la ventana para orientar las estructuras del cuerpo.Ahora, el registro de formas FORS tiene que hacerse. Los dispositivos FORS se registran dentro del quirófano para permitir el uso sin fluoroscopia. Los dispositivos FORS se colocan en el área de intervención y posteriormente se adquieren dos imágenes fluoroscópicas con una diferencia de ángulo de al menos 30 grados.Seleccione los ángulos capturados en el software FORS y gire un brazo en C hacia la posición requerida. Copie la imagen haciendo clic en el símbolo o icono que presenta dos documentos. Ahora, la tecnología FORS proyecta automáticamente el alambre guía en amarillo, y el catéter en azul sobre las imágenes toracoscópicas adquiridas y la tecnología FORS se puede utilizar de forma autónoma.Durante el siguiente paso, se utiliza la tecnología FORS para pasar la lesión. La segmentación de CTA registrada se utiliza como hoja de ruta durante la navegación. El fondo negro indica que no hay ninguna imagen fluoroscópica capturada, por lo que la única orientación es generada por la superposición registrada.Se puede ver que la estenosis ilíaca crea una resistencia al alambre guía. Posteriormente, el alambre guía de fuerza se navega más allá de la lesión estenótica hasta la aorta abdominal. Luego, el catéter se introduce más allá de la lesión estenótica para permanecer el acceso a la aorta.No se utiliza fluoroscopia durante la navegación. El alambre guía de fuerza se cambia por un cable guía de caballo de batalla 0.014. Como este alambre guía no es compatible con el sistema FORS, la fluoroscopia se utiliza para obtener la posición de los cables.Posteriormente, se retira el catéter habilitado para FORS y se cambia por el catéter IVUS. El catéter IVUS se introduce hacia la bifurcación aórtica. Aquí, puede ver las imágenes IVUS adquiridas durante un retroceso del catéter IVUS desde la bifurcación aórtica hacia la arteria ilíaca común.Los diámetros de la luz y las áreas transversales se miden a nivel de la lesión culpable. Posteriormente, el alambre guía se cambia por un alambre guía estándar para guiar un globo PTA. Para tratar una lesión completa, se coloca un balón PTA de ocho milímetros en una lesión estenótica y se realiza un inflado con balón guiado por fluoroscopia.Después, se ajusta la posición y se infla el globo por segunda vez. Cada inflado se realiza durante dos minutos. El proceso de inflado es visible por la mejora del contraste del globo.Los diámetros intraluminales después de la PTA se cuantifican tirando hacia atrás del catéter IVUS de la bifurcación aórtica hacia la arteria ilíaca común. Para validar el aumento del diámetro del lumen, se pueden realizar mediciones de presión posteriores a la PTA. Después de la cuantificación, el catéter IVUS se cambia nuevamente al catéter FORS, y el catéter FORS se coloca proximal a la lesión estenótica tratada.Se puede medir la presión, y el catéter se puede retirar distalmente a la lesión estenótica, y nuevamente, se puede medir la presión arterial. En lugar de hacer un angiograma de sustracción digital 2D o DSA utilizando contraste, el efecto de PTA en este caso se cuantifica mediante el uso de IVUS. Diámetro del lumen, aumentado de 4,8 milímetros antes de la PTA a 7,0 milímetros después de la PTA.Y el área de luminaria de la sección transversal aumentó de aproximadamente 28 milímetros cuadrados antes de PTA a 44 metros cuadrados después de BTA. Ninguna caída significativa en la presión arterial craneal según la lesión estenótica después del tratamiento sugiere que la PTA tiene éxito. Durante este procedimiento, el tiempo total de fluoroscopia fue de un minuto y 53 segundos con un Kerma total de aire de aproximadamente 28 mGy, y un producto de área de dosis de aproximadamente ocho grados por centímetro cuadrado.Aquí, las diferencias en la exposición a la radiación en los diferentes pasos del protocolo se colocan una al lado de la otra para mejorar las diferencias. La segmentación de vasos realizada en la terapia presentada para crear una hoja de ruta, no requiere radiación adicional y este paso no está presente dentro de la terapia convencional. El registro de volumen y el registro de forma de fuerza requieren dos disparos de exposición única, que son adicionales, ya que estos pasos no se presentan en la terapia convencional.La fase de navegación intervascular no requiere ninguna radiación con FORS, ya que las estructuras de vasos segmentados se utilizan como una hoja de ruta para la navegación. Esta fase normalmente requiere una exposición continua a la fluoroscopia, y la exposición a la radiación aumentará rápidamente en caso de que la navegación o la recanalización sean difíciles de tener éxito. Además, el intercambio de alambres guía requiere fluoroscopia, ya que solo el alambre guía FORS se puede visualizar sin radiación.La cuantificación de la lesión estenótica en la terapia presentada se realiza con IVUS que no requiere radiación ni material de contraste nefrotóxico. A diferencia del DSA convencional, requiere radiación y contraste nefrotóxico. Y finalmente, las mediciones de presión con el catéter FORS no requieren ninguna radiación, pero con la fluoroscopia de catéter convencional se requiere.En este caso, describimos el tratamiento exitoso de una lesión estenótica en la enfermedad arterial periférica en la que la combinación de la fusión de imágenes, FORS y la tecnología IVUS condujo a una exposición mínima a la radiación y al uso de medios de contraste. En una era de creciente número de procedimientos endovasculares y el aumento correlacionado de la exposición acumulativa a la radiación tanto para los pacientes como para los equipos de tratamiento, la culminación de estas tecnologías muestra un giro seguro hacia la posibilidad de minimizar o incluso eliminar la exposición a la radiación y el uso de contraste durante estos procedimientos. Además, el uso de IVUS para cuantificar las lesiones estenóticas y el efecto directo del tratamiento proporciona una medida de resultado más objetiva en comparación con la evaluación del cirujano del flujo de contraste durante un DSA.La investigación futura debe incluir más pacientes con lesiones más complejas para demostrar el efecto sobre la exposición a la radiación y confesar el uso y para mostrar si la fusión de ambas técnicas en un dispositivo tiene potencial.

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