Name: Pancreatectomía distal robótica que preserva el bazo: las técnicas de Warshaw y Kimura (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-07-26T12:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 33 s
Description: Aprende la pancreatectomía distal robótica que preserva el bazo mediante las técnicas de Warshaw y Kimura. Este protocolo mejora la precisión quirúrgica y reduce las complicaciones postoperatorias.

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Los autores no tienen agradecimientos.

NOTA: Ambos pacientes dieron su consentimiento informado escrito y oral para el uso de datos médicos y videos operativos con fines educativos y científicos. El protocolo fue aprobado por nuestra institución (Centros Médicos de la Universidad de Ámsterdam).
1. Caso 1 (técnica de Warshaw)
<ol><li>Posicionamiento<ol><li>Coloque al paciente en posición supina con las piernas abiertas en posición francesa.</li>
		<li>Abduce el brazo izquierdo a 90° y baja el brazo derecho a lo largo del cuerpo.</li>
		<li>Incline la mesa de operaciones 10° en la posición Trendelenburg inversa y 10° hacia la derecha.</li>
	</ol></li>
	<li>Posición de los trócares y acoplamiento del robot<ol><li>Introduce una aguja Veress en la punta de Palmers para insuflar el abdomen.</li>
		<li>Introducción de cuatro trócares robot de 8 mm (R1-4). Se comienza con la introducción del puerto de la cámara (R3) en línea desde el cruce de la línea midclavicular izquierda y el cartílago costal inferior hasta el ombligo, aproximadamente a 11 cm del margen costal al nivel esperado de la cola pancreática. NOTA: Los trócares se colocan en una línea semicurva por encima del ombligo con una distancia de 7 cm entre ellos. El R1 se ubica en la línea axilar anterior derecha, el trocar R2 en la línea medioclavicular derecha y el trocar R4 en la línea medioclavicular izquierda (Figura 4).</li>
		<li>Introduce un trocar auxiliar de 12 mm, 3 cm por debajo de la mitad de las V3 y R4.</li>
		<li>Colocar un trocar de 5 mm en la zona subcostal derecha para la retracción del estómago y el hígado.</li>
		<li>Acople el robot desde el hombro derecho del paciente.</li>
	</ol></li>
	<li>Movilización<ol><li>Identificar el ligamento gastrocólico y dividirlo con el dispositivo de sellado de vasos, de modo que se abra el saco menor.</li>
		<li>Introducir el retractor hepático desde el lado derecho del paciente y retraer tanto el hígado como el estómago. NOTA: Esto permite una exposición óptima del sitio quirúrgico. Alternativamente, use una sutura de retención transabdominal a través del cuerpo posterior del estómago para retraerlo.</li>
	</ol></li>
	<li>Resección<ol><li>Cree un túnel retropancreático movilizando el páncreas. Iniciar la movilización cranealmente con pinzas robóticas y gancho de cauterización y diseccionar todo el tejido alrededor del páncreas. A continuación, movilízate caudalmente. Asegúrese de que el túnel esté completo colocando las pinzas caudalmente y avanzando hasta que sea visible cranealmente.</li>
		<li>Identificar la vena esplénica y la arteria esplénica.</li>
		<li>Coloque un asa vascular alrededor del páncreas utilizando pinzas robóticas como medio de retracción. Pase el bucle para rodear el páncreas alrededor de la línea de transección a través del túnel y mantenga los extremos del bucle juntos con clips metálicos o Hem-o-lock.</li>
		<li>Diseccionar el páncreas con una grapadora lineal, realizando una compresión gradual durante 4 min. Si la transección no se completa después de ese paso, separe la muestra con un dispositivo de sellado de vasos, tijeras o el gancho de cauterización.</li>
		<li>Coloque un lazo alrededor de los recipientes para facilitar la retracción antes de la entrada de la grapadora. Transecta primero la arteria esplénica y luego la vena esplénica.</li>
		<li>Movilizar el páncreas hasta el hilio esplénico. En el procedimiento de Warshaw, los vasos esplénicos se seccionan de nuevo con una grapadora o clips de cierre lo más cerca posible detrás de la cola pancreática para preservar todos los vasos colaterales entre los vasos gastroepiploicos y el bazo.</li>
		<li>Separe la cola pancreática del hilio esplénico con el dispositivo de sellado de vasos o una grapadora.</li>
		<li>Coloque el espécimen en una bolsa endoscópica y retírelo a través de una incisión de Pfannenstiel.</li>
	</ol></li>
	<li>Evaluación del bazo<ol><li>Evaluar el estado del bazo antes de la exsuflación del neumoperitoneo. Evalúe el color del bazo y busque áreas de demarcación que sugieran infartos esplénicos.</li>
	</ol></li>
</ol>2. Caso 2 (Técnica Kimura)
<ol><li>Posicionamiento<ol><li>Coloque al paciente en posición supina con las piernas abiertas en posición francesa.</li>
		<li>Abduce el brazo izquierdo a 90° y baja el brazo derecho a lo largo del cuerpo.</li>
		<li>Incline la mesa de operaciones 10° en la posición Trendelenburg inversa y 10° hacia la derecha.</li>
	</ol></li>
	<li>Posición de los trócares y acoplamiento del robot<ol><li>Introduce una aguja Veress en la punta de Palmers para insuflar el abdomen.</li>
		<li>Introducción de cuatro trócares robot de 8 mm (R1-4). Se comienza con la introducción del puerto de la cámara (R3) en línea desde el cruce de la línea midclavicular izquierda y el cartílago costal inferior hasta el ombligo, aproximadamente a 11 cm del margen costal al nivel esperado de la cola pancreática. NOTA: Los trócares se colocan en una línea semicurva por encima del ombligo con una distancia de 7 cm entre ellos. El R1 se ubica en la línea axilar anterior derecha, el trocar R2 en la línea medioclavicular derecha y el trocar R4 en la línea medioclavicular izquierda (Figura 4).</li>
		<li>Introduzca un trocar asistente de 12 mm 3 cm por debajo de la mitad de R3 y V4.</li>
		<li>Coloque un trocar de 5 mm en el área subcostal derecha para la retracción del estómago y el hígado.</li>
		<li>Acople el robot desde el hombro derecho del paciente.</li>
	</ol></li>
	<li>Movilización<ol><li>Identificar el ligamento gastrocólico y dividirlo con el dispositivo de sellado de vasos, de modo que se abra el saco menor.</li>
		<li>Introducir el retractor hepático desde el lado derecho del paciente y retraer tanto el hígado como el estómago. Esto permite una exposición óptima del sitio quirúrgico. Alternativamente, use una sutura de retención transabdominal a través del cuerpo posterior del estómago para retraerlo.</li>
	</ol></li>
	<li>Ecografía intraoperatoria<ol><li>Opcionalmente, antes de la transección del páncreas, introducir una sonda ecográfica para identificar el conducto pancreático dilatado y valorar la transección parenquimatosa.</li>
		<li>Utilice el gancho de cauterio para demarcar la línea de transección.</li>
	</ol></li>
	<li>Resección<ol><li>Cree un túnel retropancreático movilizando el páncreas. Iniciar la movilización cranealmente con pinzas robóticas y gancho de cauterización y diseccionar todo el tejido alrededor del páncreas. A continuación, movilízate caudalmente.</li>
		<li>Identificar los vasos esplénicos. Movilizar la vena esplénica y la arteria esplénica y preservarlas.</li>
		<li>Asegúrese de que el túnel esté completo colocando las pinzas caudalmente y avanzando hasta que sea visible cranealmente.</li>
		<li>Coloque un asa vascular alrededor del páncreas utilizando pinzas robóticas como medio de retracción. Pase el bucle para rodear el páncreas alrededor de la línea de transección a través del túnel y mantenga los extremos del bucle juntos con clips metálicos o Hem-o-lock.</li>
		<li>Diseccionar el páncreas con una grapadora lineal, realizando una compresión gradual durante 4 min. Si la transección no se completa después de ese paso, separe la muestra con un dispositivo de sellado de vasos, tijeras o el gancho de cauterización.</li>
		<li>Después de la transección del páncreas, las pequeñas ramas esplénicas posteriores al páncreas se ligan cuidadosamente con clips metálicos o Hem-o-lock.</li>
		<li>Movilizar el páncreas hasta el hilio esplénico. Diseccione cuidadosamente todo el tejido alrededor del páncreas con el dispositivo de sellado de vasos hasta llegar al hilio del bazo.</li>
		<li>Separe la cola pancreática del hilio esplénico con el dispositivo de sellado de vasos o una grapadora.</li>
		<li>Coloque el espécimen en una bolsa endoscópica y retírelo a través de una incisión de Pfannenstiel.</li>
	</ol></li>
	<li>Colocación de desagües<ol><li>Introducir un drenaje francés 18-20 desde el lado izquierdo del paciente y avanzarlo junto al muñón pancreático. Asegúrese de que el drenaje no entre en contacto directo con el páncreas ni con los vasos sanguíneos (muñones).</li>
	</ol></li>
</ol>3. Cuidados postoperatorios:
<ol><li>Día 0<ol><li>Asegúrese de que el paciente regrese al departamento después de pasar 6 horas en la sala de recuperación.</li>
		<li>Mida los niveles de glucosa cuatro veces al día12.</li>
	</ol></li>
	<li>Día 1<ol><li>Medir la retención gástrica a través de la sonda nasogástrica. Retire la sonda nasogástrica si la retención es inferior a 300 mL.</li>
		<li>Comience a alimentarse después de la extracción de la sonda nasogástrica.</li>
		<li>Mida los niveles de glucosa cuatro veces al día12.</li>
	</ol></li>
	<li>Día 3<ol><li>Mida los niveles de amilasa para detectar fístula pancreática postoperatoria si hay un drenaje. Si la amilasa del drenaje es de <400 U/L y la producción es < 300 ml/24 horas, retire el drenaje.</li>
		<li>Medir los niveles de proteína C reactiva (PCR)13.</li>
	</ol></li>
	<li>Día 4<ol><li>Repita los niveles de PCR si la PCR> 150 el día 3. Los niveles de PCR deben ser un >10% más bajos que el día 3. Si no es así, realice una tomografía computarizada.</li>
	</ol></li>
</ol>

<ol><li>Navez, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Distal+pancreatectomy+for+pancreatic+neoplasia%3A+is+splenectomy+really+necessary%3F+A+bicentric+retrospective+analysis+of+surgical+specimens%5BTitle%5D)+AND+%22HPB+%28Oxford%29%22%5BJournal%5D)">Distal pancreatectomy for pancreatic neoplasia: is splenectomy really necessary? A bicentric retrospective analysis of surgical specimens.</a> HPB (Oxford). 22 (11), 1583-1589 (2020).</li>
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<li>Vining, C. C., Skowron, K. B., Hogg, M. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+gastrointestinal+surgery%3A+learning+curve%2C+educational+programs+and+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Updates+Surg%22%5BJournal%5D)">Robotic gastrointestinal surgery: learning curve, educational programs and outcomes.</a> Updates Surg. 73 (3), 799-814 (2021).</li>
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</ol>

Los autores no tienen divulgaciones.

Los pasos críticos relacionados con la DP robótica que preserva el bazo incluyen el posicionamiento y el acoplamiento del robot, la movilización, la ecografía intraoperatoria (si es necesario), la disección y el manejo de los vasos esplénicos, la evaluación del bazo y la colocación del drenaje. En el caso de sangrado incontrolable, se recomienda la conversión a laparotomía. La evaluación de la viabilidad del bazo debe realizarse antes de exinflar el abdomen.
Las modificaciones de la técnica incluyen el uso de un segundo trócar asistente, la introducción del retractor hepático en el lado izquierdo o derecho del paciente y el uso del dispositivo de energía por parte del cirujano de mesa o del cirujano de consola robótica. Durante el entrenamiento, algunos pasos de la movilización se pueden realizar inicialmente por vía laparoscópica hasta lograr una familiarización completa con la consola robótica. Si la grapadora lineal no está disponible, se pueden usar múltiples clips Hem-o-lock o metálicos para ligar los vasos.
La introducción de la cirugía mínimamente invasiva en los últimos años ha establecido los enfoques laparoscópicos y robóticos para preservar la DP del bazo como opciones quirúrgicas seguras y factibles. Recientemente se publicó un metaanálisis de dos ensayos controlados aleatorizados15,16 en los que se comparó la DP mínimamente invasiva con la DP abierta. El metaanálisis no reveló diferencias significativas entre los dos abordajes en las complicaciones mayores, pero una reducción significativa de la estancia hospitalaria y un retraso en el vaciamiento gástrico favorecieron la técnica mínimamente invasiva17. La tasa de preservación del bazo en la DP mínimamente invasiva oscila entre el 29% y el 86%5. Sin embargo, las limitaciones de la cirugía robótica incluyen la pérdida de retroalimentación háptica, la curva de aprendizaje de los cirujanos y el mayor costo asociado con la plataforma robótica y los consumibles18.
Los estudios comparativos entre las dos técnicas han abordado los resultados clínicos como la seguridad, las complicaciones a corto y largo plazo, el tiempo operatorio y la pérdida de sangre intraoperatoria. Los resultados de estos estudios retrospectivos son mixtos, ya que algunos informan resultados comparables a corto y largo plazo 19,20,21 para las dos técnicas, mientras que otros sugieren que el TR es superior debido a las menores complicaciones asociadas con el WT (infarto esplénico, esplenectomía secundaria e incidencia de várices gástricas)4,22. La revisión sistemática más reciente y el metanálisis de los estudios existentes concluyeron que, si bien las dos técnicas son generalmente comparables en la mayoría de los resultados postoperatorios, el KT es superior al WT, mostrando una incidencia significativamente menor de infarto esplénico (OR= 0,14, p<0,0001) y un menor riesgo de várices gástricas (OR=0,1, p<0,0001). 23
En conclusión, la pancreatectomía distal robótica para preservar el bazo es un procedimiento factible y seguro en manos experimentadas. La anatomía del paciente puede desempeñar un papel crucial a la hora de decidir la técnica quirúrgica óptima. Se necesita más investigación para comprender de manera integral los resultados clínicos comparativos de las dos técnicas.

La pancreatectomía distal (DP) se realiza para extirpar lesiones benignas y malignas localizadas en el cuerpo pancreático y la cola. Tradicionalmente, la DP se combina con la esplenectomía1. Sin embargo, se recomienda un abordaje preservador del bazo cuando se resecan lesiones benignas y de bajo grado/premalignas del páncreas distal para evitar complicaciones a corto y largo plazo asociadas con la esplenectomía2. Dichas complicaciones incluyen hemorragia, trombocitosis, incidentes tromboembólicos, hipertensión pulmonar e infección post-esplenectomía abrumadora (OPSI)3. Sin embargo, la preservación del bazo puede provocar complicaciones como infarto esplénico, trombosis de la vena esplénica y formación de abscesos. La esplenectomía secundaria, descrita en el 0-2% de los casos de preservación del bazo inicialmente intencionada, es una complicación potencial 4,5,6,7.
La pancreatectomía distal que preserva el bazo se puede lograr utilizando dos abordajes diferentes8. El primer abordaje, la técnica de Warshaw (WT), descrita inicialmente por Warshaw en 1988, es una técnica de resección de vasos9. En la WT, la arteria y la vena esplénicas se resecan y ligan, y la perfusión del bazo es proporcionada por la arteria gastroepiploica izquierda y los vasos gástricos cortos. La segunda técnica, un enfoque de preservación de vasos descrito por Kimura (KT) en 199610, consiste en ligar las pequeñas ramas esplénicas posteriores al páncreas mientras se preservan la arteria y la vena esplénicas. Recientemente, una tercera alternativa que preserva el bazo con escarificación de la vena esplénica y preservación de la arteria esplénica ha sido propuesta por Kim et al.11. La anatomía del paciente juega un papel crucial a la hora de decidir qué enfoque seguir. La técnica de Kimura es más factible cuando los vasos esplénicos se encuentran en posición extrapancreática. Sin embargo, si los vasos esplénicos no se pueden separar de la superficie posterior del páncreas, se realiza la técnica de Warshaw. Los hallazgos e incidentes intraoperatorios también pueden alterar el plan operativo inicial.
En este trabajo presentamos dos casos de pancreatectomía distal robótica con preservación del bazo. A continuación se describen los detalles sobre los pacientes.
El primer paciente es una mujer de 36 años que presenta síntomas abdominales atípicos. Se le realizó una tomografía computarizada (TC) que reveló una lesión redonda de 26 mm en el cuerpo pancreático sin dilatación del conducto pancreático y sin afectación vascular (Figura 1). El diagnóstico diferencial original incluía un tumor neuroendocrino (TNE) y un bazo accesorio debido al realce de la lesión. En consecuencia, el paciente también se sometió a una gammagrafía con tecnecio-99m (99mTc) con eritrocitos desnaturalizados por calor, que resultó negativo para esplenosis. La tomografía por emisión de positrones (PET) reveló una expresión muy elevada del receptor de somatostatina en la lesión (Figura 2). Sobre la base de estos resultados, se determinó la indicación de una pancreatectomía distal robótica que preservara el bazo. Debido a la anatomía del paciente y a la proximidad de los vasos esplénicos a la superficie posterior del páncreas, se consideró más adecuado el abordaje de Warshaw.
El segundo paciente es un hombre de 76 años con pancreatitis crónica, que se queja de dolor en la parte inferior izquierda del abdomen durante los últimos 18 meses. No se informaron antecedentes de pancreatitis aguda ni consumo excesivo de alcohol. Inicialmente, se le realizó una colonografía por tomografía computarizada debido a los síntomas gastrointestinales inferiores reportados. La gammagrafía no mostró ningún hallazgo patológico en el colon, pero describió una sospecha de cálculo obstructivo en el páncreas distal con un conducto pancreático principal focalmente dilatado. La ecografía endoscópica (USE) confirmó el diagnóstico de pancreatitis crónica, pero también encontró una lesión sospechosa de tumor papilar. Sin embargo, la patología por aspiración con aguja fina (PAAF) reveló un adenoma de bajo grado. Su tomografía computarizada más reciente reveló una imagen de pancreatitis crónica con un conducto pancreático dilatado en la cola de hasta 7 mm y una transición abrupta entre la cola y el cuerpo del páncreas. También se presentaron múltiples calcificaciones gruesas (Figura 3). Al paciente se le programó una pancreatectomía distal robótica para preservar el bazo. La anatomía del paciente favoreció la selección de la técnica de Kimura, ya que los vasos esplénicos se encontraban en posición extrapancreática.

<table><tbody><tr><td>Arietta V70 Ultrasound</td><td>Hitachi-El</td> sistema <td>de</td> <td>ultrasonido.</td></tr><tr><td>Transductor de ultrasonografía robótica</td><td>Hitachi</td><td>L43K</td><td>Se utiliza para la ecografía laparoscópica intraoperatoria.</td></tr><tr><td>Cobra Retractor de Hígado Diamond-Flex</td><td>CareFusion</td><td>89-6216</td><td>Retracción del hígado para una exposición óptima del sitio quirúrgico.</td></tr><tr><td>da Vinci Surgeon Console</td><td>Intuitive Surgical</td><td>SS999</td><td>Se utiliza para controlar el robot quirúrgico.</td></tr><tr><td>Carro de visión da Vinci</td><td>Intuitive Surgical</td><td>VS999</td><td>El carro de visión alberga tecnologías avanzadas de visión y energía y proporciona comunicaciones entre los componentes del sistema da Vinci.</td></tr><tr><td>da Vinci Xi</td><td>Intuitive Surgical K131861</td><td></td><td>El robot quirúrgico: 'carro lateral del paciente'.</td></tr><tr><td>Endoscopio da Vinci Xi con cámara, 8 mm, 30&deg;</td><td>Intuitive Surgical 470027</td><td></td><td>La cámara del robot da Vinci.</td></tr><tr><td>ENDOEYE Videolaposcopio rígido, 10 mm, 30&deg;</td><td>Olimpo</td><td>WA50042A</td><td>Ver dentro de la cavidad intraabdominal.</td></tr><tr><td>Pinzas bipolares fenestradas ENDOWRIST</td><td>470205 quirúrgicas intuitivas</td><td></td><td>Se utilizan para la disección y la coagulación.</td></tr><tr><td>TIJERAS CALIENTES ENDOWRIST</td><td>470179</td><td>quirúrgico intuitivo</td><td>Se utiliza para el corte y la coagulación.</td></tr><tr><td>ENDOWRIST Gancho de cauterización permanente</td><td>Intuitivo</td><td>470183</td> quirúrgico <td>utilizado para la coagulación.</td></tr><tr><td>Pinzas ENDOWRIST PROGrasp</td><td>Intuitive Surgical 470093</td><td></td><td>Se utiliza para la disección.</td></tr><tr><td>LigaSure Dolphin Tip 37cm</td><td>Medtronic</td><td>LS1500</td><td>Se utiliza para el sellado y división de embarcaciones.</td></tr><tr><td>Autosutura Endo Aplicador de clips 5 mm</td><td>Covidien</td><td>176620</td><td>Aplicador de clips</td></tr><tr><td>ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Grapadora</td><td>quirúrgica Ethicon</td><td></td><td>Powered con tecnología de superficie de agarre</td></tr></tbody></table>

pancreatectomía distal robótica que preserva el bazo: las técnicas de warshaw y kimura

Robotic Spleen-Preserving Distal Pancreatectomy: The Warshaw and Kimura Techniques

La pancreatectomía distal con preservación del bazo ofrece un enfoque quirúrgico alternativo a la pancreatectomía distal tradicional combinada con esplenectomía para extirpar lesiones malignas benignas y de bajo grado en el páncreas distal, evitando las complicaciones asociadas con la esplenectomía. Este procedimiento se puede llevar a cabo mediante la resección y ligadura de los vasos esplénicos (técnica de Warshaw) o mediante su preservación (técnica de Kimura). En la actualidad, el uso generalizado de la cirugía mínimamente invasiva ha establecido los enfoques laparoscópicos y robóticos para la pancreatectomía distal que preserva el bazo como opciones válidas y seguras para el tratamiento de estas afecciones. Nuestro protocolo tiene como objetivo describir cómo se pueden realizar robóticamente las técnicas de Warshaw y Kimura para la pancreatectomía distal con preservación del bazo. La primera paciente es una mujer de 36 años con un tumor neuroendocrino (TNE) en el cuerpo pancreático que se sometió a una pancreatectomía distal con preservación del bazo con ligadura de los vasos esplénicos (WT). El segundo paciente es un varón de 76 años con pancreatitis crónica que presenta un conducto pancreático principal dilatado en la cola del páncreas y que se sometió a una pancreatectomía distal con preservación del bazo con un abordaje de preservación de vasos (TR).

Para el paciente sometido a la técnica de Warshaw (Paciente 1), el tiempo total de la operación fue de 190 minutos con 200 mL de pérdida de sangre. No se colocó ningún desagüe. En el tercer y cuarto POD se midió la proteína C reactiva, mostrando una tendencia no decreciente. Por lo tanto, se realizó una tomografía computarizada que reveló una colección de líquido hipodenso de aproximadamente 5 cm que se drenó percutáneamente con un catéter de cola de cerdo francés de 10 pulgadas. El líquido contenía amilasa alta (24.109 U/L, Grupo Internacional de Estudio de Fístula Pancreática grado B). El paciente fue dado de alta en el POD 5. Una vez que la amilasa de drenaje se había normalizado en POD 22, se eliminó. La anatomía patológica reveló un TNE invasivo de grado 1 (número de mitosis 0 por 2mm2, proliferación de Ki67: 2%), con 100% de células tumorales positivas para cromogranina y sinaptofisina y 1 ganglio linfático regional positivo (estación 11p) clasificándolo como T2N1R1 (el margen posterior era de &lt;1 mm) (Figura 5). Las imágenes a los 6 meses de la resección no revelaron recidiva ni metástasis (Figura 6).
Para el paciente que se sometió a la técnica de Kimura (Paciente 2), el tiempo total de la operación fue de 180 min con 50 mL de pérdida de sangre. Se colocó un desagüe. El drenaje se retiró en el POD 6 y el paciente fue dado de alta al día siguiente. El POD 18, el paciente acudió a la consulta externa quejándose de dolor en la parte inferior izquierda del abdomen. Se realizó una tomografía computarizada que reveló una acumulación de líquido de 7 cm en el sitio de la resección. Se realizó un drenaje transgástrico endoscópico con colocación de stent (ISGPS grado B). En la tomografía computarizada de seguimiento no se observó ninguna colección (Figura 7). El examen histopatológico reveló pancreatitis atrófica crónica sin signos de malignidad (Figura 8). En la Tabla 1 se resumen los resultados representativos de las dos técnicas.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig01.jpg"> Figura 1: Tomografía computarizada preoperatoria del paciente de Warshaw. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig01large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig02.jpg"> Figura 2: Tomografía por emisión de positrones (PET) preoperatoria del paciente de Warshaw. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig02large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig03.jpg"> Figura 3: Tomografía computarizada preoperatoria del paciente de Kimura. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig03large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig04.jpg"> Figura 4: Posiciones de los trócares. Esto está adaptado con permiso de ref14. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig04large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig05.jpg"> Figura 5: Espécimen de paciente Warshaw. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig05large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig06.jpg"> Figura 6: Tomografía computarizada postoperatoria del paciente de Warshaw. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig06large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig07.jpg"> Figura 7: Tomografía computarizada postoperatoria del paciente con Kimura. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig07large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 8" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig08.jpg"> Figura 8: Espécimen de paciente Kimura. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig08large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td></td>
			<td>Tiempo de funcionamiento (min)</td>
			<td>Pérdida de sangre (ml)</td>
			<td>Colocación de desagües</td>
			<td>Complicaciones</td>
			<td>Patología</td>
		</tr><tr><td>Paciente con WT</td>
			<td>190</td>
			<td>200</td>
			<td>No</td>
			<td>ISGPS grado B</td>
			<td>T2N1R1</td>
		</tr><tr><td>Paciente con KT</td>
			<td>180</td>
			<td>50</td>
			<td>Sí</td>
			<td>ISGPS grado B</td>
			<td>Pancreatitis atrófica crónica</td>
		</tr><tr><td colspan="6">WT: Técnica de Warshaw, KT: Técnica de Kimura, ISGPS: Grupo Internacional de Estudio de la Fístula Pancreática</td>
		</tr></tbody></table>Tabla 1: Resultados postoperatorios.

Aquí, presentamos un protocolo paso a paso de la pancreatectomía distal robótica que preserva el bazo, con y sin preservación de los vasos esplénicos (es decir, las técnicas de Kimura y Warshaw, respectivamente).

Pancreatectomía distal robótica que preserva el bazo: las técnicas de Warshaw y Kimura

Spleen-preserving distal pancreatectomy offers an alternative surgical approach to the traditional distal pancreatectomy combined with splenectomy for ...

Este video ilustra un enfoque robótico para dos casos de pancreatectomía distal con preservación del bazo. El primer caso se trata de una mujer de 36 años que presenta los síntomas abdominales típicos. La tomografía computarizada revela una lesión redonda en el cuerpo pancreático sugestiva de una neoplasia neuroendocrina.Coloque al paciente en posición supina a la francesa. Baje el brazo derecho a lo largo del cuerpo sobre un soporte para el brazo y abduca el brazo izquierdo. Incline la mesa de operaciones 10 grados en anti-Tredelenburg y 10 grados hacia la derecha.Introduce una aguja Veress en la punta de Palmer para insuflar el abdomen. Presenta cuatro trocares robot de ocho milímetros. Se comienza con la introducción del puerto de la cámara en una línea desde el cruce de la línea medioclavicular izquierda y el cartílago costal hasta el ombligo, aproximadamente a 11 centímetros del margen costal al nivel esperado de la cola pancreática.Los trócares se colocan en una línea semicurva sobre el ombligo, con una distancia de siete centímetros entre ellos. Introduce un trocar asistente tres centímetros por debajo de la mitad de los trocares tres y cuatro. Coloque un trocar de cinco milímetros desde el área subcostal derecha para la retracción del estómago y el hígado.Acople el robot desde el hombro derecho del paciente. Identifique el ligamento gastrocólico y divídalo con un dispositivo de sellado de vasos, de modo que el saco menor quede abierto. Introducir el retractor hepático desde el lado derecho del paciente y retraer tanto el hígado como el estómago.Cree un túnel retropancreático movilizando el páncreas. Iniciar la movilización cranealmente utilizando una pinza robótica y el gancho de cauterización, y diseccionar todo el tejido alrededor del páncreas. Luego, movilízate caudalmente de la misma manera.Asegúrese de que el túnel esté completo colocando las pinzas caudalmente y avanzando hasta que sea visible cranealmente. Identificar la vena esplénica y la arteria esplénica. Coloque un lazo vascular alrededor del páncreas utilizando una pinza robótica como medio de retracción.Pase los bucles alrededor del páncreas, alrededor de la línea transaxial, a través del túnel, y mantenga el extremo de los bucles unido con clips metálicos o Hem-o-lok. Diseccionar el páncreas con una grapadora lineal, realizando una compresión gradual durante cuatro minutos. Si la transección no se completa después de ese paso, separe la muestra con un dispositivo de sellado de vasos, tijeras o el gancho de cauterización.Coloque un lazo alrededor de los recipientes para facilitar la retracción antes de que ingresen las grapadoras. Diseccione los vasos esplénicos con una grapadora lineal. En el caso del procedimiento de Warshaw, primero se extirpa la arteria esplénica y luego la vena esplénica.Movilizar el páncreas hasta el hilio esplénico. En el procedimiento de Warshaw, los vasos esplénicos se seccionan de nuevo con una grapadora o pinzas de Hem-o-lok lo más cerca posible detrás de la cola pancreática para preservar todos los vasos colaterales entre los vasos gastroepiploicos y el bazo. Separe la cola pancreática del hilio del bazo con el dispositivo de sellado de vasos o una grapadora.Coloque el espécimen en una bolsa Endo y retírelo a través de la incisión de Pfannenstiel. Evaluar el estado del bazo antes de la exsuflación del neumoperitoneo. El tiempo operatorio fue de 190 minutos con una pérdida de sangre estimada de 200 mililitros.Se drenó percutáneamente una colección postoperatoria, que resultó en una fístula pancreática grado B. El paciente fue dado de alta al quinto día del postoperatorio y se retiró el drenaje el día 22. La anatomía patológica reveló un TNE invasivo de grado 1, con un ganglio linfático regional positivo, clasificándose en él como T2N1R1.El segundo paciente es un hombre de 76 años con pancreatitis crónica, que presenta dolor en la parte inferior izquierda del abdomen desde hace 18 meses. Su tomografía computarizada reveló una imagen de pancreatitis crónica con un conducto pancreático dilatado en la cola, de hasta siete milímetros, y múltiples calcificaciones. Como se mostró antes, identifique el ligamento gastrocólico y divídalo.A continuación, introduce el retractor hepático. Tras la fase de movilización, se introduce la sonda de ecografía endoscópica para identificar el conducto pancreático dilatado y valorar la transección parenquimatosa. Cree un túnel retropancreático movilizando el páncreas.Comience la movilización utilizando una pinza robótica y diseccione todo el tejido alrededor del páncreas. Identificar los vasos esplénicos. Movilizar la vena esplénica y la arteria esplénica y preservarlas.Asegúrese de que el túnel esté completo colocando las pinzas caudalmente y avanzando hasta que sea visible cranealmente. Coloque un lazo vascular alrededor del páncreas utilizando una pinza robótica como medio de retracción. Pase el lazo para rodear el páncreas alrededor de la línea de resección y mantenga el extremo del asa unido con clips metálicos o Hem-o-lok.Diseccionar el páncreas con una grapadora lineal, realizando una compresión gradual durante cuatro minutos. Si la transección no se completa después de ese paso, separe la muestra con un dispositivo de sellado de vasos, tijeras o el gancho de cauterización. Después de la transección del páncreas, las pequeñas ramas esplénicas posteriores al páncreas se ligan cuidadosamente con clips metálicos o Hem-o-lok.Movilizar el páncreas hasta el hilio esplénico. Diseccione cuidadosamente todo el tejido alrededor del páncreas con el dispositivo de sellado de vasos hasta llegar al hilio del bazo. Separe la cola pancreática con el dispositivo de sellado de vasos o una grapadora.En este procedimiento, se utilizó un sellador robótico de vasos. Coloque el espécimen en una bolsa Endo y retírelo. Introducir un drenaje desde el lado izquierdo del paciente y avanzarlo junto al muñón pancreático.Asegúrese de que el drenaje no haga contacto directo con el páncreas ni con los muñones de los vasos. El tiempo total de operación fue de 180 minutos con una pérdida de sangre estimada de 50 mililitros. El paciente fue dado de alta al séptimo día del postoperatorio.A los 18 días del postoperatorio, el paciente acudió a la consulta externa quejándose de dolor en la parte inferior izquierda del abdomen. Una tomografía computarizada reveló una colección de líquido que se drenó por vía transgástrica. El examen histopatológico reveló pancreatitis atrófica crónica sin signos de malignidad.Las modificaciones del procedimiento incluyen el uso de un segundo trócar asistente, la introducción del retractor hepático desde la izquierda o la derecha, y el uso del dispositivo de energía por el cirujano de la mesa o el cirujano de la consola robótica. La pancreatectomía distal robótica para preservar el bazo es un procedimiento factible y seguro en manos experimentadas. La anatomía del paciente puede ser crucial a la hora de decidir la técnica quirúrgica ideal.En cuanto a la comparación de las dos técnicas, se necesitan más estudios.

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