Pancreatectomía distal robótica que preserva el bazo: las técnicas de Warshaw y Kimura

Este video ilustra un enfoque robótico para dos casos de pancreatectomía distal con preservación del bazo. El primer caso se trata de una mujer de 36 años que presenta los síntomas abdominales típicos. La tomografía computarizada revela una lesión redonda en el cuerpo pancreático sugestiva de una neoplasia neuroendocrina.

Coloque al paciente en posición supina a la francesa. Baje el brazo derecho a lo largo del cuerpo sobre un soporte para el brazo y abduca el brazo izquierdo. Incline la mesa de operaciones 10 grados en anti-Tredelenburg y 10 grados hacia la derecha.

Introduce una aguja Veress en la punta de Palmer para insuflar el abdomen. Presenta cuatro trocares robot de ocho milímetros. Se comienza con la introducción del puerto de la cámara en una línea desde el cruce de la línea medioclavicular izquierda y el cartílago costal hasta el ombligo, aproximadamente a 11 centímetros del margen costal al nivel esperado de la cola pancreática.

Los trócares se colocan en una línea semicurva sobre el ombligo, con una distancia de siete centímetros entre ellos. Introduce un trocar asistente tres centímetros por debajo de la mitad de los trocares tres y cuatro. Coloque un trocar de cinco milímetros desde el área subcostal derecha para la retracción del estómago y el hígado.

Acople el robot desde el hombro derecho del paciente. Identifique el ligamento gastrocólico y divídalo con un dispositivo de sellado de vasos, de modo que el saco menor quede abierto. Introducir el retractor hepático desde el lado derecho del paciente y retraer tanto el hígado como el estómago.

Cree un túnel retropancreático movilizando el páncreas. Iniciar la movilización cranealmente utilizando una pinza robótica y el gancho de cauterización, y diseccionar todo el tejido alrededor del páncreas. Luego, movilízate caudalmente de la misma manera.

Asegúrese de que el túnel esté completo colocando las pinzas caudalmente y avanzando hasta que sea visible cranealmente. Identificar la vena esplénica y la arteria esplénica. Coloque un lazo vascular alrededor del páncreas utilizando una pinza robótica como medio de retracción.

Pase los bucles alrededor del páncreas, alrededor de la línea transaxial, a través del túnel, y mantenga el extremo de los bucles unido con clips metálicos o Hem-o-lok. Diseccionar el páncreas con una grapadora lineal, realizando una compresión gradual durante cuatro minutos. Si la transección no se completa después de ese paso, separe la muestra con un dispositivo de sellado de vasos, tijeras o el gancho de cauterización.

Coloque un lazo alrededor de los recipientes para facilitar la retracción antes de que ingresen las grapadoras. Diseccione los vasos esplénicos con una grapadora lineal. En el caso del procedimiento de Warshaw, primero se extirpa la arteria esplénica y luego la vena esplénica.

Movilizar el páncreas hasta el hilio esplénico. En el procedimiento de Warshaw, los vasos esplénicos se seccionan de nuevo con una grapadora o pinzas de Hem-o-lok lo más cerca posible detrás de la cola pancreática para preservar todos los vasos colaterales entre los vasos gastroepiploicos y el bazo. Separe la cola pancreática del hilio del bazo con el dispositivo de sellado de vasos o una grapadora.

Coloque el espécimen en una bolsa Endo y retírelo a través de la incisión de Pfannenstiel. Evaluar el estado del bazo antes de la exsuflación del neumoperitoneo. El tiempo operatorio fue de 190 minutos con una pérdida de sangre estimada de 200 mililitros.

Se drenó percutáneamente una colección postoperatoria, que resultó en una fístula pancreática grado B. El paciente fue dado de alta al quinto día del postoperatorio y se retiró el drenaje el día 22. La anatomía patológica reveló un TNE invasivo de grado 1, con un ganglio linfático regional positivo, clasificándose en él como T2N1R1.

El segundo paciente es un hombre de 76 años con pancreatitis crónica, que presenta dolor en la parte inferior izquierda del abdomen desde hace 18 meses. Su tomografía computarizada reveló una imagen de pancreatitis crónica con un conducto pancreático dilatado en la cola, de hasta siete milímetros, y múltiples calcificaciones. Como se mostró antes, identifique el ligamento gastrocólico y divídalo.

A continuación, introduce el retractor hepático. Tras la fase de movilización, se introduce la sonda de ecografía endoscópica para identificar el conducto pancreático dilatado y valorar la transección parenquimatosa. Cree un túnel retropancreático movilizando el páncreas.

Comience la movilización utilizando una pinza robótica y diseccione todo el tejido alrededor del páncreas. Identificar los vasos esplénicos. Movilizar la vena esplénica y la arteria esplénica y preservarlas.

Asegúrese de que el túnel esté completo colocando las pinzas caudalmente y avanzando hasta que sea visible cranealmente. Coloque un lazo vascular alrededor del páncreas utilizando una pinza robótica como medio de retracción. Pase el lazo para rodear el páncreas alrededor de la línea de resección y mantenga el extremo del asa unido con clips metálicos o Hem-o-lok.

Diseccionar el páncreas con una grapadora lineal, realizando una compresión gradual durante cuatro minutos. Si la transección no se completa después de ese paso, separe la muestra con un dispositivo de sellado de vasos, tijeras o el gancho de cauterización. Después de la transección del páncreas, las pequeñas ramas esplénicas posteriores al páncreas se ligan cuidadosamente con clips metálicos o Hem-o-lok.

Movilizar el páncreas hasta el hilio esplénico. Diseccione cuidadosamente todo el tejido alrededor del páncreas con el dispositivo de sellado de vasos hasta llegar al hilio del bazo. Separe la cola pancreática con el dispositivo de sellado de vasos o una grapadora.

En este procedimiento, se utilizó un sellador robótico de vasos. Coloque el espécimen en una bolsa Endo y retírelo. Introducir un drenaje desde el lado izquierdo del paciente y avanzarlo junto al muñón pancreático.

Asegúrese de que el drenaje no haga contacto directo con el páncreas ni con los muñones de los vasos. El tiempo total de operación fue de 180 minutos con una pérdida de sangre estimada de 50 mililitros. El paciente fue dado de alta al séptimo día del postoperatorio.

A los 18 días del postoperatorio, el paciente acudió a la consulta externa quejándose de dolor en la parte inferior izquierda del abdomen. Una tomografía computarizada reveló una colección de líquido que se drenó por vía transgástrica. El examen histopatológico reveló pancreatitis atrófica crónica sin signos de malignidad.

Las modificaciones del procedimiento incluyen el uso de un segundo trócar asistente, la introducción del retractor hepático desde la izquierda o la derecha, y el uso del dispositivo de energía por el cirujano de la mesa o el cirujano de la consola robótica. La pancreatectomía distal robótica para preservar el bazo es un procedimiento factible y seguro en manos experimentadas. La anatomía del paciente puede ser crucial a la hora de decidir la técnica quirúrgica ideal.

En cuanto a la comparación de las dos técnicas, se necesitan más estudios.