Name: Consideraciones técnicas y enfoque para la cirugía de rehacer el intestino anterior (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-09-22T13:10:00.000+00:00
Duration: 4 min 14 s
Description: Aprenda técnicas quirúrgicas avanzadas para la reparación de hernias hiatales recurrentes mediante cirugía robótica. Este protocolo mejora los resultados del paciente en cirugía torácica y del intestino anterior.

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Nos gustaría agradecer a la División de Cirugía Torácica y del Intestino Anterior y al Departamento de Cirugía de la Universidad de Minnesota por ayudarnos a continuar con este estudio.

El protocolo y los métodos aquí descritos fueron aprobados y siguieron las directrices éticas de la Junta de Revisión Institucional (IRB) de la Universidad de Minnesota. Aquí se describe una reparación reoperatoria de la hernia de hiato y la eliminación de una funduplicatura de Nissen previa en una mujer de 73 años. El paciente acudió a la consulta con antecedentes de reparación laparoscópica de hernia de hiato y funduplicatura hace 5 años en un hospital externo por dolor epigástrico y plenitud después de las comidas. También se quejaba de reflujo significativo y disfagia con la ingesta de alimentos sólidos. Sus síntomas se habían resuelto temporalmente después de la primera cirugía, pero ahora habían reaparecido. Cabe destacar que su índice de masa corporal (IMC) en el momento de la consulta era de 40. No se pudo obtener ningún estudio preoperatorio previo antes de la consulta. El paciente dio su consentimiento informado por escrito antes de rehacer la cirugía del intestino anterior.
1. Preparación del paciente y puesta a punto de la operación
<ol><li>Pruebas y exámenes preoperatorios<ol><li>Discuta la posibilidad de una reoperación y proceda con un examen exhaustivo como se mencionó:<ol><li>Realiza un esofagograma. El esofagograma de este paciente mostró dismotilidad esofágica de moderada a severa (Figura 1).</li>
			<li>Realizar una endoscopia. En este paciente, la endoscopia alta no mostró estenosis ni estenosis, pero demostró una hernia ascendente de una porción del estómago a través del diafragma en una vista retroflexionada, lo que confirmó una hernia de hiato.</li>
			<li>Realizar una tomografía computarizada del abdomen. Esta prueba también confirmó una envoltura herniada (Figura 2).</li>
			<li>Realice pruebas inalámbricas de pH esofágico. Este mostró una puntuación de DeMeesterde 24,25 de 38,4 con probabilidad de asociación sintomática limítrofe para reflujo ácido.</li>
			<li>Realizar manometría de alta resolución. En este paciente, mostró un trastorno de la motilidad inespecífica.</li>
		</ol></li>
	</ol></li>
	<li>Planificación preoperatoria<ol><li>Asegúrese de que las recomendaciones iniciales incluyan la pérdida de peso y, por lo tanto, la derivación a un cirujano bariátrico si es necesario. NOTA: A la paciente le fue bien con el programa de pérdida de peso y pudo reducir su peso a un IMC de 32. En este punto, continuó con síntomas, y su caso fue discutido en la conferencia multidisciplinaria de esófago para la planificación operatoria. El consenso fue que los hallazgos manométricos probablemente se debieron a reflujo y hernia y que sería apropiado una reparación reoperatoria de la hernia con funduplicatura suelta.</li>
	</ol></li>
	<li>Anestesia<ol><li>Realizar la anestesia siguiendo los lineamientos institucionales. Intubar al paciente con un tubo endotraqueal de un solo lumen con intubación de secuencia rápida debido al riesgo de aspiración por reflujo y hernia de hiato. Tenía una vía arterial para la monitorización hemodinámica.</li>
	</ol></li>
	<li>Posicionamiento<ol><li>Coloque a la paciente en decúbito supino con los brazos hacia afuera y un reposapiés para facilitar la posición de Trendelenburg inversa pronunciada26. El tórax y el abdomen siempre se preparan en el campo para las cirugías del intestino anterior para tener un acceso adecuado al abdomen y al tórax si es necesario.</li>
	</ol></li>
	<li>Ubicación y acoplamiento de puertos<ol><li>Utilice la técnica abierta de Hasson27 para introducir la cavidad peritoneal en el espacio supraumbilical izquierdo. Inserte el puerto de la cámara aquí.</li>
		<li>Inserte dos puertos más de 8 mm en el cuadrante superior izquierdo y un puerto de 8 mm en el cuadrante superior derecho. Coloque los puertos a unos 10 cm por encima del ombligo y asegúrese de que haya un espacio de un palmo entre los puertos.</li>
		<li>Coloque el puerto asistente en el cuadrante inferior derecho. Inserte el retractor hepático (ver Tabla de Materiales) a través de un puerto de 5 mm colocado en la porción lateral extrema del cuadrante superior derecho. NOTA: Es la preferencia de los autores colocar un tubo torácico del lado izquierdo durante la cirugía porque el saco herniario tiende a estar atado a la pleura, especialmente en las cirugías reoperatorias.</li>
		<li>Realice esto antes de comenzar la disección para minimizar las posibilidades de tener que desacoplarse y reposicionarse durante la operación si hay cambios hemodinámicos significativos de un neumotórax que se desarrolla de forma aguda durante la disección.</li>
		<li>Acople el robot (consulte la tabla de materiales).</li>
	</ol></li>
</ol>2. Procedimiento quirúrgico
<ol><li>Reducción de la hernia de hiato<ol><li>Eliminar las adherencias del intestino a la pared abdominal y abrir el ligamento gastrohepático utilizando un dispositivo robótico de energía quirúrgica bipolar.</li>
		<li>Abra el saco menor eliminando las adherencias y las ramas cortas adicionales de la arteria gástrica.</li>
		<li>Diseccionar el saco herniario circunferencialmente en el hiato utilizando una combinación de disección roma y electrocauterización con el robot.</li>
		<li>Diseccionar cuidadosamente las densas adherencias entre el hígado y el estómago con tijeras laparoscópicas (ver Tabla de Materiales).</li>
	</ol></li>
	<li>Eliminación de funduplicatías anteriores. NOTA: Algunas suturas de la envoltura anterior, pero no todas, eran visibles.<ol><li>Realice una disección aguda con tijeras laparoscópicas y deshaga la envoltura para liberar completamente el estómago.</li>
		<li>Permanezca cuidadosamente en el tejido cicatricial delgado para evitar daños en el estómago o el esófago.</li>
	</ol></li>
	<li>Movilización esofágica<ol><li>Movilizar el esófago transhiatariamente en el mediastino. Realice esto con una combinación de disección roma y afilada y minimice el uso de energía cerca del esófago.</li>
		<li>A continuación, confirme al menos 3 cm de longitud del esófago intraabdominal. Utilice la endoscopia para localizar la unión gastroesofágica (GEJ) y medir el esófago desde el hiato hasta la GEJ para confirmar la longitud adecuada.</li>
	</ol></li>
	<li>Prueba de fugas<ol><li>Realice una endoscopia y visualice la mucosa con claridad para asegurarse de que no haya lesiones. Llene la parte superior del abdomen con agua tibia e infrinja el esófago y el estómago para asegurarse de que no haya fugas de aire.</li>
	</ol></li>
	<li>Reparación de hiato<ol><li>Realice la reparación crural utilizando suturas de seda 0 con dos puntos crurales posteriores y un punto crural anterior.</li>
		<li>Pase una bola de 56 Fr (ver Tabla de Materiales) en el esófago, y con la bola en su lugar, pase una pinza cómodamente en el hiato. Esto es para asegurarse de que la reparación de la crural no fuera demasiado apretada.</li>
	</ol></li>
	<li>Fundoplicatura de Nissen<ol><li>Lleve el fondo del ojo a través del lado derecho, posterior al esófago y debajo del nervio vago.</li>
		<li>Pase una bujía de 58 Fr (ver Tabla de Materiales) en el esófago.</li>
		<li>Realice una funduplicatura suelta sobre el bougie con tres suturas de seda 2-0. NOTA: La endoscopia confirmó una pila suelta de apariencia similar a una moneda.</li>
	</ol></li>
	<li>Gastropexia y tubo G<ol><li>Inserte un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea en el estómago para que sirva como gastropexia y tubo de ventilación.</li>
	</ol></li>
</ol>3. Procedimiento de seguimiento
<ol><li>En el postoperatorio, administre antieméticos para minimizar el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios, ya que las arcadas pueden interrumpir la reparación de la hernia o causar una recurrencia temprana.</li>
	<li>Inicialmente, la sonda gástrica se deja abierta para que sirva de ventilación y evite la distensión gástrica. Finalmente, se pinza en el día 2 o 3 del postoperatorio, una vez que el paciente esté tolerando líquidos.</li>
	<li>Proporcione al paciente trozos de hielo la noche de la cirugía. En el día 1 del postoperatorio, pida al paciente que comience con sorbos de líquidos claros con la sonda gástrica aún abierta. En el día 2 del postoperatorio, iniciar una dieta de líquidos claros y, si el paciente tolera bien, pinzar la sonda gástrica. NOTA: Si tolera líquidos claros mientras está sujeto, se inicia una dieta completa de líquidos.</li>
	<li>Finalmente, instruya al paciente sobre el avance a una dieta blanda después de 1 semana con planes para el seguimiento clínico en 4 semanas con un esofagrama y planes para la extracción de la sonda gástrica si no requiere una ventilación significativa.</li>
</ol>

Reparación reoperatoria de hernia de hiato

<ol><li>Awais, O., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Reoperative+antireflux+surgery+for+failed+fundoplication%3A+an+analysis+of+outcomes+in+275+patients%5BTitle%5D)+AND+%22The+Annals+of+Thoracic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Reoperative antireflux surgery for failed fundoplication: an analysis of outcomes in 275 patients.</a> The Annals of Thoracic Surgery. 92 (3), 1083-1089 (2011).</li>
<li>Furnee, E. J., Draaisma, W. A., Broeders, I. A., Gooszen, H. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Surgical+reintervention+after+failed+antireflux+surgery%3A+a+systematic+review+of+the+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Surgical reintervention after failed antireflux surgery: a systematic review of the literature.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1539-1549 (2009).</li>
<li>Singhal, S., Kirkpatrick, D. R., Masuda, T., Gerhardt, J., Mittal, S. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Primary+and+redo+antireflux+surgery%3A+outcomes+and+lessons+learned%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Primary and redo antireflux surgery: outcomes and lessons learned.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 22 (2), 177-186 (2018).</li>
<li>van Beek, D. B., Auyang, E. D., Soper, N. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+comprehensive+review+of+laparoscopic+redo+fundoplication%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">A comprehensive review of laparoscopic redo fundoplication.</a> Surgical Endoscopy. 25 (3), 706-712 (2011).</li>
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<li>Pessaux, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+antireflux+surgery%3A+five-year+results+and+beyond+in+1340+patients%5BTitle%5D)+AND+%22The+Archives+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic antireflux surgery: five-year results and beyond in 1340 patients.</a> The Archives of Surgery. 140 (10), 946-951 (2005).</li>
<li>Skinner, D. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Surgical+management+after+failed+antireflux+operations%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Surgical management after failed antireflux operations.</a> World Journal of Surgery. 16 (2), 359-363 (1992).</li>
<li>Nandipati, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Reoperative+intervention+in+patients+with+mesh+at+the+hiatus+is+associated+with+high+incidence+of+esophageal+resection--a+single-center+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Reoperative intervention in patients with mesh at the hiatus is associated with high incidence of esophageal resection--a single-center experience.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (12), 2039-2044 (2013).</li>
<li>Parker, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Hiatal+mesh+is+associated+with+major+resection+at+revisional+operation%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Hiatal mesh is associated with major resection at revisional operation.</a> Surgical Endoscopy. 24 (12), 3095-3101 (2010).</li>
<li>Ashfaq, A., Rhee, H. K., Harold, K. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Revision+of+failed+transoral+incisionless+fundoplication+by+subsequent+laparoscopic+Nissen+fundoplication%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Revision of failed transoral incisionless fundoplication by subsequent laparoscopic Nissen fundoplication.</a> World Journal of Gastroenterology. 20 (45), 17115-17119 (2014).</li>
<li>Bell, R. C., Kurian, A. A., Freeman, K. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+anti-reflux+revision+surgery+after+transoral+incisionless+fundoplication+is+safe+and+effective%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic anti-reflux revision surgery after transoral incisionless fundoplication is safe and effective.</a> Surgical Endoscopy. 29 (7), 1746-1752 (2015).</li>
<li>Puri, R., Smith, C. D., Bowers, S. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+spectrum+of+surgical+remediation+of+transoral+incisionless+fundoplication-related+failures%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Laparoendoscopic+%26+Advanced+Surgical+Techniques%22%5BJournal%5D)">The spectrum of surgical remediation of transoral incisionless fundoplication-related failures.</a> Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 28 (9), 1089-1093 (2018).</li>
<li>Del Campo, S. E. M., Mansfield, S. A., Suzo, A. J., Hazey, J. W., Perry, K. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+redo+fundoplication+improves+disease-specific+and+global+quality+of+life+following+failed+laparoscopic+or+open+fundoplication%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic redo fundoplication improves disease-specific and global quality of life following failed laparoscopic or open fundoplication.</a> Surgical Endoscopy. 31 (11), 4649-4655 (2017).</li>
<li>Smith, C. D., McClusky, D. A., Rajad, M. A., Lederman, A. B., Hunter, J. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((When+fundoplication+fails%3A+redo%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">When fundoplication fails: redo.</a> Annals of Surgery. 241 (6), 861-869 (2005).</li>
<li>Wilshire, C. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+outcomes+of+reoperation+for+failed+antireflux+operations%5BTitle%5D)+AND+%22The+Annals+of+thoracic+surgery%22%5BJournal%5D)">Clinical outcomes of reoperation for failed antireflux operations.</a> The Annals of thoracic surgery. 101 (4), 1290-1296 (2016).</li>
<li>Zundel, N., Melvin, W. S., Patti, M. G., Camacho, D. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aZundel%2C+N+%22Benign+Esophageal+Disease%3A+Modern+Surgical+Approaches+and+Techniques%22">Benign Esophageal Disease: Modern Surgical Approaches and Techniques</a>. , Springer Nature. (2021).</li>
<li>Addo, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+revision+paraesophageal+hernia+repair%3A+a+16-year+experience+at+a+single+institution%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic revision paraesophageal hernia repair: a 16-year experience at a single institution.</a> Surgical Endoscopy. 37 (1), 624-630 (2023).</li>
<li>Autorino, R., Zargar, H., Kaouk, J. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic-assisted+laparoscopic+surgery%3A+recent+advances+in+urology%5BTitle%5D)+AND+%22Fertility+and+sterility%22%5BJournal%5D)">Robotic-assisted laparoscopic surgery: recent advances in urology.</a> Fertility and sterility. 102 (4), 939-949 (2014).</li>
<li>Matanes, E., Lauterbach, R., Boulus, S., Amit, A., Lowenstein, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+laparoendoscopic+single-site+surgery+in+gynecology%3A+a+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Obstetrics+%26+Gynecology+and+Reproductive+Biology%22%5BJournal%5D)">Robotic laparoendoscopic single-site surgery in gynecology: a systematic review.</a> European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 231, 1-7 (2018).</li>
<li>Font, A. C., Farrarons, S. S., Bosch, C. A., Martín, M. V., Savall, E. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((635+robotic+redo+funduplication+for+a+two+time+recurrent+hiatal+hernia.+How+we+do%5BTitle%5D)+AND+%22Diseases+of+the+Esophagus%22%5BJournal%5D)">635 robotic redo funduplication for a two time recurrent hiatal hernia. How we do.</a> Diseases of the Esophagus. 34 (Supplement_1), (2021).</li>
<li>Soliman, B. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+hiatal+hernia+repair+demonstrates+favorable+short-term+outcomes+compared+to+laparoscopic+hiatal+hernia+repair%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted hiatal hernia repair demonstrates favorable short-term outcomes compared to laparoscopic hiatal hernia repair.</a> Surgical Endoscopy. 34 (6), 2495-2502 (2020).</li>
<li>Tolboom, R. C., Draaisma, W. A., Broeders, I. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Evaluation+of+conventional+laparoscopic+versus+robot-assisted+laparoscopic+redo+hiatal+hernia+and+antireflux+surgery%3A+a+cohort+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+robotic+surgery%22%5BJournal%5D)">Evaluation of conventional laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic redo hiatal hernia and antireflux surgery: a cohort study.</a> Journal of robotic surgery. 10, 33-39 (2016).</li>
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<li>Felix, V. N., Murayama, K. M., Bonavina, L., Park, M. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Achalasia%3A+what+to+do+in+the+face+of+failures+of+Heller+myotomy%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+the+New+York+Academy+of+Sciences%22%5BJournal%5D)">Achalasia: what to do in the face of failures of Heller myotomy.</a> Annals of the New York Academy of Sciences. 1481 (1), 236-246 (2020).</li>
<li>Gorecki, P. J., Hinder, R. A., Libbey, J. S., Bammer, T., Floch, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Redo+laparoscopic+surgery+for+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Redo laparoscopic surgery for achalasia.</a> Surgical Endoscopy. 16 (5), 772-776 (2002).</li>
<li>Markakis, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+Belsey+Mark+IV%3A+an+operation+with+an+enduring+role+in+the+management+of+complicated+hiatal+hernia%5BTitle%5D)+AND+%22BMC+surgery%22%5BJournal%5D)">The Belsey Mark IV: an operation with an enduring role in the management of complicated hiatal hernia.</a> BMC surgery. 13, 1-6 (2013).</li>
<li>Cowgill, S. M., Arnaoutakis, D., Villadolid, D., Rosemurgy, A. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((34%3BRedo%26%2334%3B+fundoplications%3A+satisfactory+symptomatic+outcomes+with+higher+cost+of+care%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Surgical+Research%22%5BJournal%5D)">34;Redo&#34; fundoplications: satisfactory symptomatic outcomes with higher cost of care.</a> Journal of Surgical Research. 143 (1), 183-188 (2007).</li>
<li>Makris, K. I., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+role+of+short-limb+Roux-en-Y+reconstruction+for+failed+antireflux+surgery%3A+a+single-center+5-year+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">The role of short-limb Roux-en-Y reconstruction for failed antireflux surgery: a single-center 5-year experience.</a> Surgical Endoscopy. 26 (5), 1279-1286 (2012).</li>
<li>Wendling, M. R., Melvin, W. S., Perry, K. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+transoral+incisionless+fundoplication+%28TIF%29+on+subjective+and+objective+GERD+indices%3A+a+systematic+review+of+the+published+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Impact of transoral incisionless fundoplication (TIF) on subjective and objective GERD indices: a systematic review of the published literature.</a> Surgical Endoscopy. 27 (10), 3754-3761 (2013).</li>
<li>Parker, B., Reavis, K. Benign Esophageal Disease. , 71-89 (2021).</li>
</ol>

Los autores no tienen nada que revelar.

La cirugía reoperatoria del intestino anterior es técnicamente desafiante, pero se puede realizar de manera segura con un enfoque quirúrgico bien planificado y reflexivo. Una evaluación preoperatoria exhaustiva es esencial para determinar la etiología de los síntomas y guiar los complementos diagnósticos. Es de suma importancia determinar el diagnóstico correcto antes de la reintervención para determinar la cirugía y el abordaje adecuados. Por ejemplo, en los pacientes que se someten a una cirugía antirreflujo (ARS) desp...

Durante el último siglo, las mejoras en la comprensión y el diagnóstico de los trastornos del intestino anterior han llevado a la evolución de mejores procedimientos y enfoques quirúrgicos. Esta innovación trae nuevos desafíos relacionados con las complicaciones y la reoperación para el cirujano del intestino anterior. Las reintervenciones quirúrgicas son particularmente desafiantes desde una perspectiva técnica debido a múltiples factores, incluyendo adherencias densas, cicatrices, obliteración de los planos tisulares y anatomía alterada 1,2,3,4,5. Estas cirugías de reconstrucción del intestino anterior han aumentado la morbilidad en pacientes con mayor incidencia de perforación esofágica, retraso en el vaciamiento gástrico y lesión del nervio vago 1,6,7,8. Las reparaciones con malla en el hiato complican aún más la reintervención, teniendo tasas más altas de resección mayor que requieren reconstrucción compleja 9,10. El advenimiento de las terapias endoscópicas avanzadas crea desafíos en constante evolución para los cirujanos del intestino anterior cuando se enfrentan a sus complicaciones o fracasos asociados 11,12,13. Además, las operaciones de rehacer el intestino anterior se asocian con un empeoramiento de las tasas de éxito y de satisfacción del paciente con las reintervenciones sucesivas en comparación con la intervención primaria 14,15,16,17. Esto pone de manifiesto la importancia de la selección del paciente y del diagnóstico preciso antes de la repetición de la cirugía para obtener resultados óptimos.
Aunque tradicionalmente se realizaban con un abordaje abierto, los abordajes laparoscópicos para rehacer la cirugía del intestino anterior son seguros y eficaces14,18. Sin embargo, debido a la mayor dificultad asociada con la alteración de la anatomía y las adherencias, la conversión a cirugía abierta sigue siendo una posibilidad. Con la aparición de la cirugía asistida por robot en urología y cirugía ginecológica19,20, la visualización y destreza superiores en comparación con la laparoscopia parecen tener probablemente algún beneficio también en la cirugía de rehacer el intestino anterior. De hecho, las investigaciones emergentes han demostrado seguridad y mejores resultados, incluyendo menos conversiones a cirugía abierta y menores estancias hospitalarias en comparación con el abordaje laparoscópico para la cirugía de intestino anterior 21,22,23.
Aunque en última instancia depende del cirujano del intestino anterior determinar el procedimiento más seguro, este artículo tiene como objetivo demostrar el enfoque y las consideraciones técnicas para rehacer la cirugía del intestino anterior para proporcionar un "marco" cuando se enfrenta a este desafío. Si bien se describe un enfoque asistido por robot, los principios descritos podrían aplicarse de manera similar a la laparoscopia.

<table><tbody><tr><td>Bravo sistema de prueba de reflujo sin calibración</td><td>Medtronic</td><td>FGS-0635</td><td>Sistema inalámbrico de prueba de pH esofágico</td></tr><tr><td>Pinza Cadiere</td><td>IS 470049</td><td></td><td>Utilizado como pinza</td></tr><tr><td>da Vinci Consola de cirujano</td><td>IS</td><td>SS999</td><td>Se utiliza para controlar el robot quirúrgico</td></tr><tr><td>da Vinci Vision Cart</td><td>IS</td><td>VS999</td><td>Alberga tecnologías avanzadas de visión y energía para proporcionar comunicación a través de los componentes de la plataforma</td></tr><tr><td>da Vinci Xi</td><td>IS</td><td>K131861</td><td>El robot quirúrgico</td></tr><tr><td>da Vinci Xi Endoscopio con cámara, 8 mm, 30 grados;</td><td>IS</td><td>470027</td><td>La cámara para el robot da Vinci</td></tr><tr><td>Retractores articulados Lapro-Flex</td><td>Mediflex</td><td>91682</td><td>Utilizado como retractor hepático</td></tr><tr><td>Atornillador de aguja grande</td><td>IS</td><td>470006</td><td>Se utiliza como destornillador de agujas</td></tr><tr><td>Maloney Tapered Esofágico Bougie, 56 Fr</td><td>Pilling</td><td>507956</td><td>Bougie esofágico para la reparación de hiatos</td></tr><tr><td>Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr</td><td>Pilling</td><td>507958</td><td>Bougie esofágico para la creación de envolturas</td></tr><tr><td>Destornillador de aguja Mega SutureCut</td><td>IS</td><td>470309</td><td>Se utiliza como atornillador de agujas</td></tr><tr><td>FlexArm monolítico Plus</td><td>Mediflex</td><td>99045-QC</td><td>Se utiliza para sujetar el retractor hepático al lecho del quirófano</td></tr><tr><td>Tijeras de punta redonda</td><td>IS</td><td>470007</td><td>Se utiliza para cortar</td></tr><tr><td>Tubo endotraqueal oral/nasal Shiley Hi-Lo con manguito, 8,0 mm</td><td>Covidien</td><td>86113</td><td>Tubo endotraqueal para intubación</td></tr><tr><td>SynchroSeal</td><td>IS</td><td>480440</td><td>Se utiliza para la disección, el sellado de vasos y la división</td></tr><tr><td>Pinza fenestrada Tip-Up</td><td>IS 470347</td><td></td><td>Se utiliza como pinza</td></tr></tbody></table>

consideraciones técnicas y enfoque para la cirugía de rehacer el intestino anterior

Technical Considerations and Approach to Redo Foregut Surgery

Las técnicas quirúrgicas del intestino anterior han avanzado significativamente a lo largo de los años y se han vuelto cada vez más populares. Sin embargo, han surgido nuevos desafíos y consideraciones técnicas cuando se trata de una reintervención por complicaciones o fracaso quirúrgico. Este estudio se centra en las consideraciones técnicas y el enfoque cuando se aborda la cirugía reoperatoria del intestino anterior, en particular la reparación de la hernia de hiato. Describimos nuestro enfoque desde el estudio preoperatorio hasta los pasos del procedimiento quirúrgico. El presente estudio describe los principales pasos para la reparación robótica de hernia de hiato reoperatoria en un paciente que se había sometido previamente a una reparación laparoscópica de hernia de hiato con funduplicatura de Nissen, pero que no presentaba una recurrencia de los síntomas de reflujo y disfagia. El paciente se coloca en decúbito supino con los brazos hacia afuera y un reposapiés para el empinado Trendelenburg. Colocamos seis trócares, incluyendo un puerto auxiliar y un puerto retractor hepático, para facilitar la visualización y la retracción. Después de acoplar el robot, utilizamos una combinación de electrocauterización y disección aguda para liberar el saco herniario y reducir la hernia de hiato. A continuación, se retira con cuidado la funduplicatura anterior y se moviliza el esófago mediante un abordaje transhiatal con una combinación de disección roma y aguda hasta alcanzar al menos 3 cm de longitud esofágica intraabdominal, tras lo cual se realiza una prueba de fugas. A continuación, realizamos una reparación crural para reaproximar el hiato con dos puntos posteriores y un punto anterior. Por último, se realiza una funduplicatura de Nissen sobre un bougie, y se utiliza una endoscopia para confirmar la apariencia de una pila de monedas sueltas. Al enfatizar los pasos cruciales de la reparación de la hernia de hiato, incluida la evaluación preoperatoria, nuestro objetivo es proporcionar un enfoque para que el cirujano del intestino anterior maximice los resultados del paciente.

El paciente evolucionó sin complicaciones. Avanzó lentamente a una dieta líquida completa durante un período de 3 días y luego fue dada de alta con una dieta líquida con instrucciones para avanzar a una dieta blanda después de 1 semana.
En virtud de ser un centro de referencia cuaternario y un importante hospital universitario, con frecuencia tratamos a pacientes que necesitan cirugía reoperatoria del intestino anterior. Los datos de los últimos 5 años, con 43 pacientes sometidos a reparación ...

La cirugía de rehacer el intestino anterior se asocia con una mayor morbilidad del paciente y presenta un desafío técnico para el cirujano. Describimos nuestro enfoque y consideraciones al realizar una reparación de hernia de hiato para proporcionar una guía para otros cirujanos y mejorar los resultados de los pacientes.

Consideraciones técnicas y enfoque para la cirugía de rehacer el intestino anterior

Foregut surgical techniques have advanced significantly over the years and have become increasingly popular. However, new challenges and technical ...

Nuestra investigación se centra en la cirugía torácica con especial atención a las operaciones reoperatorias del intestino anterior. Una gran parte es investigación basada en los resultados quirúrgicos, pero también hacemos hincapié en la mejora de la calidad de la cirugía, como con este protocolo. En este video, discutimos nuestro enfoque para la cirugía reoperatoria del intestino anterior.En la cirugía del intestino anterior, se siguen realizando avances tecnológicos en el entorno intraoperatorio y preoperatorio. Las mejoras en la tecnología diagnóstica, como el sistema Endoflip y la manometría de alta resolución, proporcionan información más precisa en los diagnósticos del intestino anterior, mientras que la tecnología robótica y la monitorización intraoperatoria nos ayudan a ofrecer la mejor atención posible en la cirugía. La mayoría de la literatura que analiza la cirugía reoperatoria del intestino anterior enfatiza los resultados, pero no necesariamente el enfoque para realizar la operación.Describimos un enfoque paso a paso de la operación, manteniendo los principios generales en general y, por lo tanto, proporcionando una referencia para otros cirujanos del intestino anterior. En el futuro, continuaremos enfocándonos en revisar los resultados de otras cirugías reoperatorias del intestino anterior con el objetivo de desarrollar pautas y estandarizar el manejo de estos casos.

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Research

Investigación

JoVE Journal

Medicine

Medicina

Describimos una novedosa técnica anastomótica esofagogástrica intratorácica diseñada para crear una anastomosis de gran diámetro manteniendo al mismo tiempo el suministro de sangre en el conducto para minimizar la incidencia de fugas anastomóticas y estenosis. También se describe la construcción y orientación del conducto estomacal diseñado para optimizar la función del tracto gastrointestinal superior.

Una esofroagectomía Ivor Lewis diseñada para minimizar las complicaciones anastomóticas y optimizar la función de conducto

Aquí, presentamos un protocolo para realizar con éxito la resección laparoscópica de un solo cirujano y tres puertos para el cáncer colorrectal con extracción de muestras por orificio natural.

Aplicación clínica de la resección laparoscópica de un solo cirujano y tres puertos para el cáncer colorrectal con extracción de muestras de orificio natural

La miotomía quirúrgica con fundoplicatura parcial se puede utilizar en pacientes seleccionados como tratamiento definitivo para la acalasia. Este artículo proporciona una descripción paso a paso de una miotomía robótica y fundoplicatura parcial en un paciente de 32 años con megaesófago.

Miotomía robótica y fundoplicatura parcial para la acalasia

El protocolo presenta un enfoque robótico de la miotomía de Heller para el tratamiento de la acalasia.

Miotomía robótica de Heller para avances en el tratamiento quirúrgico de la acalasia

La gastrectomía radical laparoscópica para el cáncer gástrico remanente se ha adoptado cada vez más como un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo en los últimos años. Este artículo propone un procedimiento operativo detallado, con el objetivo de proporcionar orientación técnica práctica para los cirujanos y promover la adopción más amplia de la cirugía laparoscópica en el manejo del cáncer gástrico remanente.

Gastrectomía radical laparoscópica para el cáncer gástrico remanente

Hay muchas opciones disponibles para el manejo de los pacientes con neuralgia del trigémino. La descompresión microvascular, mientras que la mayoría de los invasores de todas las opciones, es también el más eficaz para lograr la remisión a largo plazo de los síntomas. Video instructivo sobre cómo maximizar la eficacia y minimizar las complicaciones con este procedimiento se describe.

Microvascular Descompresión: Saliente principios quirúrgicos y los matices técnicos

El objetivo es producir una fístula arteriovenosa que es simple y reproducible. Este método no utiliza suturas o adhesivos pegamento. Por lo tanto las muestras se pueden utilizar con la menor cantidad de materiales extraños para el análisis.

Aspectos técnicos de la aortocava Fístula Ratón

Las imágenes de fluorescencia de infrarrojo cercano (NIRF) pueden mejorar el resultado terapéutico de la cirugía de cáncer de mama al permitir la localización intraoperatoria del tumor y la evaluación del estado del margen quirúrgico. Mediante el uso de maniquíes de mama que simulan tejidos que contienen inclusiones fluorescentes que simulan tumores, se pueden evaluar las posibles aplicaciones clínicas de las imágenes NIRF en pacientes con cáncer de mama con fines de estandarización y...

Phantoms Tissue-simulación para la evaluación de las posibles aplicaciones de imágenes de fluorescencia en el infrarrojo cercano en la cirugía del cáncer de mama

El modelo de lesión de alambre arteria femoral de ratón de la reestenosis es técnicamente difícil. En este protocolo se muestran los detalles técnicos clave esencial para llevar a cabo con éxito la lesión de alambre para inducir neointima consistente para estudios de reestenosis.

Un modelo murino de restenosis arterial: Aspectos Técnicos del femoral Lesiones alambre

Aquí, presentamos un protocolo para un estudio que compara la eficacia, seguridad y entrega de formulaciones de CoB a base de aceite de oliva 3CB y de aceite de soja en adultos que requieren nutrición parenteral. Los resultados revelaron que los 3CB a base de aceite de oliva no son inferiores y bien tolerados en comparación con las formulaciones de soja.

Un ensayo clínico que evalúa la seguridad, eficacia y entrega de bolsas de tres cámaras basadas en aceite de oliva para la nutrición parenteral

Aprenda técnicas quirúrgicas avanzadas para la reparación de hernias hiatales recurrentes mediante cirugía robótica. Este protocolo mejora los resultados del paciente en cirugía torácica y del intestino anterior.

Consideraciones técnicas y enfoque para la cirugía de rehacer el intestino anterior

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