Name: Eficacia clínica de la terapia con bisturí con agujas pequeñas en el hombro congelado en estadio I-II (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-11-17T12:50:00.000+00:00
Duration: 5 min 52 s
Description: Aprenda la técnica de bisturí con agujas pequeñas para tratar el hombro congelado en estadios I-II. Este método minimamente invasivo mejora el dolor y la movilidad con recuperación rápida y menos lesiones físicas.

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Agradecemos el apoyo financiero de (1) la Fundación Nacional de Ciencias de la Naturaleza (81973877), (2) el Plan de Acción de Tres Años de Shanghái para acelerar aún más la herencia, la innovación y el desarrollo de la Medicina Tradicional China (ZY (2021-2023)-0201-01), (3) el Plan de Capacitación de Médicos Famosos de Pudong del Nuevo Área del Sistema de Salud de Pudong (PWRzm2020-15) y (4) el Proyecto de Mejora del Servicio de Rehabilitación de Medicina China (Medical 032).

El protocolo de este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos del Hospital Longhua Afiliado a la Universidad de Medicina Tradicional China de Shanghái (Número de aprobación: 2023-LHXS-030). Antes del ensayo, cada paciente incluido en el estudio dio su consentimiento informado por escrito. Un total de 76 pacientes con hombro congelado en estadio I-II en el departamento de rehabilitación del Hospital Longhua afiliado a la Universidad de Medicina Tradicional China de Shanghái desde diciembre de 2022 hasta mayo de 2023, que cumplieron con los criterios de inclusión, se dividieron aleatoriamente en un grupo de control y un grupo de tratamiento, con 38 casos en cada grupo. El operador debe estar familiarizado con la anatomía de la articulación del hombro y el método quirúrgico específico.
1. Reclutamiento de pacientes
<ol><li>Utilice los siguientes criterios de inclusión para inscribir a los pacientes en este estudio: Cumplir con los criterios diagnósticos de hombro congelado; hombro congelado en estadio I o II; independientemente del sexo, de 40 a 65 años; Puntuación EVA ≤ 7; sin otro tratamiento al mismo tiempo.</li>
	<li>Utilice los siguientes criterios de exclusión para no incluir pacientes en este estudio: Pacientes con disfunción de la coagulación sanguínea; pacientes diabéticos con control inestable de la glucemia; mujeres embarazadas y lactantes; pacientes con sitios de tratamiento dañados o infección grave; Pacientes con alergias a la anestesia.</li>
</ol>2. Régimen de ejercicios para el grupo de control
<ol><li>Someter a los pacientes del grupo control a un curso de tratamiento de ejercicios funcionales como se describe a continuación19.<ol><li>Escalada manual en la pared: Pida al paciente que se pare frente a la pared con ambos pies abiertos y levantando ambas manos para trepar a lo largo de la pared. Pida al paciente que lleve las manos a las escalas más altas con la máxima tolerancia y registre esto para cada paciente.</li>
		<li>Mano asistida: En posición de pie, pida al paciente que mantenga la extremidad superior afectada en estado de extensión hacia atrás y realice una rotación interna hacia el lado opuesto tirando de la muñeca de la extremidad superior afectada con la extremidad superior sana, y luego mantenga el estado de tracción hacia arriba hasta la máxima tolerancia para el paciente.</li>
		<li>Oscilaciones del péndulo: En posición de pie e inclinado, pida al paciente que apoye el brazo sano de cada paciente y se deje caer hacia el lado afectado y realice los movimientos de ida y vuelta, izquierda y derecha, así como movimientos circulares. Aumente el rango de movimiento cuando los síntomas mejoren y dibuje círculos sosteniendo un objeto de 1-2 kg (como botellas de agua, mancuernas) para aumentar la intensidad de los ejercicios de estiramiento.</li>
	</ol></li>
	<li>Curso de ejercicio funcional: Asegúrese de que los pacientes del grupo de control realicen ejercicios funcionales todos los días, incluyendo escalada en pared, mano asistida y oscilaciones del péndulo, 30 veces al día durante 4 semanas. NOTA: El ejercicio funcional debe realizarse dentro del rango de tolerancia; de lo contrario, puede causar tensión en los tejidos blandos del hombro y provocar el deterioro de la afección.</li>
	<li>Siga el principio de: de ligero a pesado, de pequeño a grande, paso a paso y de forma continua, durante el ejercicio funcional. Pídale al paciente que evite el trabajo prolongado en los hombros, levantar objetos pesados o actividades extenuantes, aunque el paciente puede realizar todas las actividades cotidianas durante el tratamiento.</li>
</ol>3. Régimen de ejercicio para el grupo de tratamiento
<ol><li>Someter a los pacientes del grupo de tratamiento a la terapia con bisturí de aguja pequeña con ejercicios funcionales.</li>
	<li>Preparación preoperatoria<ol><li>Preparación del material (Figura 1): Esterilizar vaso de plástico médico desechable, pinzas médicas, bola de algodón absorbente, bloque de apósito, un cuchillo de aguja pequeña estéril desechable de 40 mm x 40 mm, rotulador, desinfectante para la piel tipo II, clorhidrato de lidocaína al 2%, agua estéril estéril para inyección, jeringa estéril desechable de 10 ml, aguja de inyección estéril desechable, guantes quirúrgicos de goma, apósito autoadhesivo.</li>
		<li>Comprobación de la información del paciente: Comprobar los datos básicos de cada paciente (nombre, edad, hombro afectado). Explique el proceso y las ventajas de la terapia con bisturí de aguja pequeña. Asegúrese de que los pacientes entiendan completamente y se relajen durante el procedimiento quirúrgico.</li>
		<li>Preparación del paciente: Exponga completamente el hombro afectado en posición sentada.</li>
		<li>Posicionamiento (Figura 2): Marque los puntos de sensibilidad obvios del hombro afectado, como el punto de proceso coracoide (punto de unión de la cabeza corta del bíceps), la tuberosidad menor de mayor (punto de unión del músculo subescapular), el surco intertuberculoso (punto de unión de la cabeza larga del músculo bíceps), las bursas subacromiales (punto de unión del músculo supraespinoso), 2 cm detrás de la tuberosidad mayor del húmero (punto de unión del músculo redondo menor)20.</li>
		<li>Desinfección: Preparar bolas de algodón en desinfectante de piel tipo II. Desinfecte rutinariamente la piel 3x con un diámetro gradualmente reducido a partir de 15 cm alrededor del punto de marcado.</li>
	</ol></li>
	<li>Procedimiento operativo (Figura 2)<ol><li>Cargue 5 ml de lidocaína al 2% más 5 ml de agua estéril en una jeringa de 10 ml para preparar una solución de trabajo de lidocaína al 1% de 10 ml.</li>
		<li>Reemplace la aguja de 22G por una aguja de 25G (use agujas más delgadas para aliviar el dolor). Use los guantes estériles en la mano izquierda y sostenga la jeringa en la mano derecha.</li>
		<li>Inserte la aguja en la marca y asegúrese de que no regrese sangre al aspirar. Inyecte perpendicularmente 1-2 ml de solución de trabajo de lidocaína al 1% en cada punto marcado.</li>
		<li>Inserción de un cuchillo de aguja pequeña (Figura 2): Use guantes estériles en la mano derecha para sostener el cuchillo de aguja pequeño. Inserte rápidamente el cuchillo de aguja pequeño en el sitio de inyección de lidocaína perpendicularmente con una profundidad de aproximadamente 1-3 cm. Asegúrese de que la hoja de la cuchilla de aguja pequeña esté paralela a las fibras musculares para evitar daños en los vasos sanguíneos y nervios importantes.</li>
		<li>Realizar la manipulación en 3 pasos de la incisión longitudinal, pelando y soltando la adherencia 7,15. El paciente sentirá molestias y dolor locales, y el operador sentirá resistencia bajo el bisturí.</li>
		<li>Retire la aguja cuando el operador sienta una sensación de aflojamiento debajo del cuchillo.</li>
	</ol></li>
	<li>Cuidados postoperatorios (Figura 2)<ol><li>Presione el lugar de inyección durante 1 minuto con una bola de algodón estéril seca. Cubra el área de operación con un apósito autoadhesivo estéril.</li>
		<li>Ayudar a los pacientes a vestirse bien. NOTA: Coloque los desechos médicos en el bote de basura de desechos médicos.</li>
		<li>Pida al paciente que permanezca quieto durante unos 15 minutos antes de salir del quirófano para evitar molestias postoperatorias. Aconsejar al paciente que mantenga seco el apósito autoadhesivo hasta que se retire 48 h después para evitar hemorragias e infecciones.</li>
	</ol></li>
	<li>Curso de terapia con bisturí de aguja pequeña21: Someter a los pacientes del grupo de tratamiento a terapia con bisturí de aguja pequeña, una vez a la semana con un total de 4 sesiones. Realizar los mismos ejercicios funcionales para los pacientes del grupo de tratamiento que para el grupo de control.</li>
</ol>4. Evaluaciones de resultados posteriores a la intervención
<ol><li>Índice de evaluación 22,23,24 <ol><li>Utilice las puntuaciones analógicas visuales (EVA), las puntuaciones de Constant y Murley (CMS) y el grosor de la CHL en la ecografía para evaluar el resultado. NOTA: Las mediciones basales se realizaron antes y una semana después del tratamiento.</li>
	</ol></li>
	<li>Instrumentos de evaluación<ol><li>Utilice el GJJDC01 instrumento electrónico de medición de movimiento articular de alta precisión para la medición del movimiento articular del hombro y un sistema portátil de ultrasonido en color (Figura 3).</li>
	</ol></li>
	<li>Método de operación de los instrumentos de evaluación (Figura 3)<ol><li>Medición del rango de movimiento del hombro.<ol><li>Presione ON para encender la alimentación. Pídele al sujeto que levante el hombro al máximo ángulo posible. Gire la regla de medición y obtenga el valor medido.</li>
			<li>Vuelva a colocar la escala del instrumento de medición en 0 y repita la medición 2 veces. Mantenga presionado OFF para apagar la alimentación.</li>
		</ol></li>
		<li>Medición del espesor de CHL mediante ecografía.<ol><li>Encienda la máquina de ultrasonido presionando el botón de encendido . Presione el botón Paciente , haga clic en Nuevo paciente e ingrese el nombre del sujeto.</li>
			<li>Pídale al paciente que exponga completamente el hombro afectado en una posición sentada. Mueva pasivamente la articulación del hombro del paciente para localizar el CHL. Alinee la sonda de ultrasonido con el CHL.</li>
			<li>Presione el botón Congelar para guardar la imagen de ultrasonido. Presione el botón Calibrador para probar el grosor de CHL. Registre la medición y apáguela.</li>
		</ol></li>
	</ol></li>
</ol>5. Análisis estadístico
<ol><li>Presentar las variables continuas como media ± desviación estándar (DE). Utilice la prueba t de muestra independiente para comparar las diferencias entre los dos grupos. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales y P<0,05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron mediante software estadístico.</li>
</ol>

Eficacia terapéutica de la terapia con bisturí de aguja pequeña en el tratamiento del hombro congelado

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<li>Cher, J. Z. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Alarmins+in+Frozen+Shoulder%3A+A+Molecular+Association+Between+Inflammation+and+Pain%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+Sports+Med%22%5BJournal%5D)">Alarmins in Frozen Shoulder: A Molecular Association Between Inflammation and Pain.</a> Am J Sports Med. 46 (3), 671-678 (2018).</li>
<li>Wang, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Experimental+study+on+the+treatment+of+frozen+shoulder+in+rats+with+%26%2334%3BC%26%2334%3B+shaped+small+needle+knife%5BTitle%5D)+AND+%22Hubei+Uni+Chinese+Med%22%5BJournal%5D)">Experimental study on the treatment of frozen shoulder in rats with &#34;C&#34; shaped small needle knife.</a> Hubei Uni Chinese Med. , (2020).</li>
<li>Bai, Y., Chen, B., Qin, Y. N., Du, Y. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Thoughts+on+constructing+the+core+outcome+index+set+of+clinical+research+on+frozen+shoulder%5BTitle%5D)+AND+%22Chinese+Med+J%22%5BJournal%5D)">Thoughts on constructing the core outcome index set of clinical research on frozen shoulder.</a> Chinese Med J. 36 (1), 69-73 (2019).</li>
<li>Buchbinder, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Preliminary+Core+Domain+Set+for+Clinical+Trials+of+Shoulder+Disorders%3A+A+Report+from+the+OMERACT+2016+Shoulder+Core+Outcome+Set+Special+Interest+Group%5BTitle%5D)+AND+%22J+Rheumatol%22%5BJournal%5D)">A Preliminary Core Domain Set for Clinical Trials of Shoulder Disorders: A Report from the OMERACT 2016 Shoulder Core Outcome Set Special Interest Group.</a> J Rheumatol. 44 (12), 1880-1883 (2017).</li>
<li>Fan, Z. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+role+of+measurement+of+coracohumeral+ligament+thickness+in+diagnosis+and+evaluation+of+curative+effect+of+frozen+shoulder%5BTitle%5D)+AND+%22Soochow+University%22%5BJournal%5D)">The role of measurement of coracohumeral ligament thickness in diagnosis and evaluation of curative effect of frozen shoulder.</a> Soochow University. , (2018).</li>
<li>Xiu, Z. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+guidelines+of+small+needle+knife+for+knee+osteoarthritis%5BTitle%5D)+AND+%22J+Rehabil%22%5BJournal%5D)">Clinical guidelines of small needle knife for knee osteoarthritis.</a> J Rehabil. 33 (3), 193-201 (2019).</li>
</ol>

Los autores no reportan conflictos de interés.

En este estudio, encontramos que la terapia con bisturí de aguja pequeña alivió significativamente los síntomas de dolor, mejoró la función de la articulación del hombro, redujo el grosor de la CHL y mejoró la calidad de vida en pacientes con hombro congelado en estadio I-II. La terapia con bisturí de aguja pequeña tuvo el efecto exacto en el hombro congelado. Sin embargo, el lugar de la operación es controvertido. Debido a los diferentes antecedentes de conocimiento, se pueden seleccionar muchos sitios de operación para...

El hombro congelado es una enfermedad caracterizada por dolor y limitación del movimiento activo y pasivo del hombro, lo que causa grandes inconvenientes para el trabajo y la vida de los pacientes1. La incidencia global de hombro congelado es del 2%-5%2,3 y mayor en las mujeres que en los hombres, mostrando una cierta tendencia genética4. La mayoría de los pacientes con hombro congelado tienen entre 40 y 60 añosde edad 5. Además, el hombro congelado conlleva una pesada carga social debido al ciclo de recuperación más largo y a la ausencia de un consenso de tratamiento establecido en la práctica clínica.
Los principales métodos de tratamiento para los hombros congelados incluyen el uso oral o externo de hierbas medicinales, acupuntura, masajes, ejercicio funcional, etc.6; Sin embargo, el cumplimiento de los pacientes es deficiente debido a la frecuencia de tratamiento múltiple y al mayor tiempo que consume, y no puede satisfacer las necesidades urgentes de los pacientes para mejorar el dolor y las limitaciones funcionales. Por lo tanto, es urgente identificar terapias más efectivas en el manejo clínico de los pacientes con hombro congelado.
La terapia con bisturí de aguja pequeña es un tratamiento externo especial y eficaz de la medicina tradicional china, que ha surgido rápidamente en el campo de la medicina tradicional china en las últimas décadas7. Tiene las ventajas de un efecto rápido, un efecto curativo definitivo y una alta repetibilidad. Además, el instrumento de operación es barato y fácil de obtener, el proceso de operación es simple y el método no está limitado por el entorno y la condición. El trabajo normal y la vida de los pacientes no se ven afectados después de la terapia con bisturí de aguja pequeña, ya que la microincisión se recuperará rápidamente sin dañar el cuerpo, causar infección u otros efectos secundarios 8,9,10,11. Las revisiones sistemáticas mostraron que la eficacia del cuchillo de aguja pequeña en el hombro congelado fue significativamente superior a la acupuntura, el masaje y la medicina oral china12,13. Los estudios modernos muestran que el mecanismo del tratamiento con cuchillo de aguja pequeña del hombro congelado es dragar los meridianos y colaterales, promover la circulación de qi y sangre, cortar y despojar el tejido de la lesión, eliminar la adhesión, promover la reparación de tejidos y restaurar el equilibrio dinámico del cuerpo humano14,15.
El protocolo presentado aquí demuestra el funcionamiento del bisturí de aguja pequeña en el tratamiento de hombros congelados, incluido el manejo del paciente, la preparación del material, el posicionamiento, la operación y el cuidado postoperatorio. El objetivo de este protocolo es aliviar el dolor y las limitaciones funcionales y mejorar la capacidad de vida de los pacientes con hombros congelados.
Con el desarrollo de la terapia con bisturí de aguja pequeña, su aplicación se ha extendido desde el tratamiento del dolor de cuello, hombros, cintura, piernas y otras enfermedades musculares y óseas hasta la medicina interna, la cirugía, la ginecología, la pediatría y otras enfermedades, desempeñando un papel cada vez más importante en el campo de la medicina de rehabilitación16. En los últimos años, el bisturí de aguja pequeña muestra una eficacia terapéutica más precisa, científica y segura debido a la aplicación de la terapia de visualización de bisturí de aguja pequeña guiada por ultrasonido, cuyo desarrollo ha entrado en una nueva etapa17,18.

<table><tbody><tr><td>Aguja de inyección estéril desechable</td><td>Shanghai Mishava Medical Industry Co., Ltd</td><td>601900973</td><td>Especificación del tipo:0.5 x 38 RWLB</td></tr><tr><td>Cuchillo de aguja pequeño estéril desechable</td><td>Wujiang Yunlong Medical equipment Co., Ltd</td><td>PR-4040</td><td>Especificación del tipo:40 mm x 40 mm&nbsp;</td></tr><tr><td>Jeringa estéril desechable</td><td>Shandong Weigo Group Medical polymer Products Co., Ltd</td><td>601909174</td><td>Especificación de tipo:</td></tr><tr><td>Clorhidrato de lidocaína de</td> 10 mL <td>Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd</td><td>6904996104121 Especificación</td><td>de tipo:Pluma de rotulador de 5 mL</td></tr><tr><td></td><td>Zebra Trading (Shenzhen) Co., Ltd</td><td>4901681518111</td><td>Especificación de tipo:1,0 mm/0,5 mm</td></tr><tr><td>Bola</td> <td>de algodón absorbente estérilShanghai Honglong Medical Supplies Equipment Co., Ltd</td><td>601905637 Especificación</td><td>del tipo: 0.3 y 25 g</td></tr><tr><td>Vaso de plástico médico desechable estéril</td><td>Shanghai Honglong Medical Supplies Equipment Co., Ltd</td><td>709008633 Especificación</td><td>del tipo: Disco en forma de cintura</td></tr><tr><td>Bloque de apósito estéril</td><td>Ningbo Haishu Shenyuan Medical Materials Co.,&nbsp; Ltd</td><td>601909470</td><td>Especificación del tipo: 7,5 cm x 7,5 cm x 8 pisos</td></tr><tr><td>Pinzas médicas estériles</td><td>Shanghai Honglong Medical Supplies Equipment Co., Ltd</td><td>603917444 Especificación</td><td>del tipo:</td></tr><tr><td>Guantes quirúrgicos de goma estéril</td> de tamaño pequeño <td>Guilin Hengbao protección de la salud Co.,&nbsp; Ltd</td><td>6971787071320</td><td>Especificación de tipo:6.5</td></tr><tr><td>Apósito autoadhesivo estéril</td><td>Shanghai ISO Medical Products Co., Ltd</td><td>601909414</td><td>Especificación del tipo:10 cm x 15 cm</td></tr><tr><td>Agua estéril para inyección</td><td>Shanghai Xinyi Jinzhu Pharmaceutical Co., Ltd</td><td>6938493300953</td><td>Especificación de tipo:5 mL</td></tr><tr><td>Desinfectante de piel tipo II</td><td>Shanghai Likang Desinfección de alta tecnología Co., Ltd</td><td>6909157000359</td><td>Especificación del tipo: 500 mL / botella</td></tr><tr><td>Ultrasonido</td><td>Suzhou Daer Medical Equipment Co., Ltd</td><td>100018857</td><td>sistema de ultrasonido en color portátil uSmart3300</td></tr></tbody></table>

eficacia clínica de la terapia con bisturí con agujas pequeñas en el hombro congelado en estadio i-ii

Clinical Efficacy of Small Needle Knife Therapy on Stage I-II Frozen Shoulder

El hombro congelado es un tipo de enfermedad inflamatoria aséptica del hombro causada por tensión, traumatismo y otras razones, lo que provoca dolor en la articulación del hombro y una función limitada. El protocolo presentado aquí demuestra el funcionamiento de un bisturí de aguja pequeña en el tratamiento de hombros congelados, incluido el manejo del paciente, la preparación del material, el posicionamiento, la operación y el cuidado postoperatorio. El objetivo de este protocolo es aliviar el dolor y las limitaciones funcionales y mejorar la capacidad de vida de los pacientes con hombros congelados. En nuestro estudio, 76 pacientes con hombro congelado en estadio I-II que cumplían los criterios de inclusión se dividieron aleatoriamente en un grupo control y un grupo de tratamiento (n = 38). Los pacientes del grupo de control recibieron ejercicio funcional, mientras que el grupo de tratamiento recibió terapia con bisturí de aguja pequeña con ejercicio funcional. Se evaluaron las puntuaciones analógicas visuales (EVA), las puntuaciones de Constant y Murley (CMS) y el grosor del ligamento coracohumeral (CHL) bajo ecografía. Después de la terapia con bisturí de aguja pequeña, la puntuación de la EVA fue significativamente menor en el grupo de tratamiento (5,11 ± 0,89) que en el grupo control (5,49 ± 0,65; t=-2,065, p<0,05); la puntuación CMS fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento (64,72 ± 4,78) que en el grupo control (60,97 ± 6,00); t=2,947, p<0,05); el grosor de CHL disminuyó significativamente en el grupo de tratamiento (2,38 ± 0,36) que en el grupo control (2,57 ± 0,42); t=-2,117, p<0,05). Estos resultados indican que el bisturí de aguja pequeña alivió significativamente los síntomas de dolor, mejoró la función del hombro, redujo el grosor de la CHL y mejoró la calidad de vida y, por lo tanto, tuvo una eficacia terapéutica significativa en pacientes con hombro congelado en estadio I-II.

En el grupo control, 1 paciente recibió otro tratamiento (inyección intraarticular de esteroides) debido al agravamiento del dolor, por lo que se dio por finalizado el ensayo, y los 37 pacientes restantes del grupo control se incluyeron en el análisis estadístico final. Para 2 pacientes del grupo de tratamiento, la CHL no pudo ser detectada en la ecografía, por lo que se eliminó la prueba y los 36 pacientes restantes del grupo de tratamiento entraron en el análisis estadístico final.
C...

El protocolo presentado aquí describe el método de operación detallado y demuestra la eficacia de un pequeño cuchillo de aguja en el tratamiento de hombros congelados.

Eficacia clínica de la terapia con bisturí con agujas pequeñas en el hombro congelado en estadio I-II

Frozen shoulder is a kind of aseptic inflammatory disease of the shoulder caused by strain, trauma, and other reasons, resulting in shoulder joint pain ...

Nuestro estudio investigó la eficacia terapéutica del bisturí de aguja pequeña en pacientes con hombros congelados, y la evidencia de que la mejora de la función del dolor y la capacidad de vida. Nuestro protocolo aborda el proceso de operación detallado del bisturí de aguja pequeña en pacientes con hombro congelado. Nuestro protocolo tiene las ventajas de efectos terapéuticos más rápidos y definidos, alta repetibilidad, disponibilidad más amplia, también hay menos lesiones físicas en los pacientes.

clinical-efficacy-small-needle-knife-therapy-on-stage-i-ii-frozen

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Eficacia clínica de la terapia con bisturí con agujas pequeñas en el hombro congelado en estadio I-II

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