Evaluación ecocardiográfica mediante examen subxifoideo solo para pacientes hipotensos

Este proyecto investiga el uso de ultrasonido focalizado en el punto de atención, o POCUS, para evaluar a los pacientes con hipotensión arterial, así como su uso en el manejo de pacientes. POCUS es una categoría amplia, y existen muchas técnicas diferentes, que teóricamente podrían usarse para cada paciente. En muchos casos, se sabe relativamente poco sobre el examen óptimo.

Nuestros datos observacionales sugieren que el uso de un examen POCUS simplificado basado en protocolos proporciona una adición significativa a la atención junto a la cama de pacientes de cuidados intensivos hipotensos, perioperatorios y quirúrgicos.

La idea clave en este protocolo es que, para la mayoría de los pacientes de esta población y la mayoría de los examinadores, un enfoque simplificado y basado en patrones que requiera solo una didáctica breve y estandarizada es suficiente.

La ventaja de este protocolo es que, no requiere una amplia experiencia en ultrasonido o una larga capacitación didáctica, una amplia variedad de médicos y aprendices pueden realizar estos exámenes de manera competente.

[Instructor] Para comenzar, toque el botón de encendido para encender la máquina de ultrasonido. Toque el botón Sonda ubicado en la parte inferior izquierda de la pantalla y seleccione Adult Cardiac, como el preajuste de la sonda. Asegúrese de que el marcador aparezca en la parte superior derecha de la pantalla, cumpliendo con la convención de cardiología. Usa el control deslizante en el lado derecho de la pantalla para ajustar la profundidad a 21 centímetros. Toque el botón Calidad de imagen a la izquierda de la pantalla y asegúrese de que la frecuencia esté configurada en la frecuencia más baja de la sonda, generalmente dos megahercios. Toque el botón TGC y asegúrese de que la compensación de ganancia de tiempo esté activada. Aumente la ganancia lejana para mejorar la imagen en el campo lejano. Aplique gel de ultrasonido al transductor. Coloque al paciente en posición supina. Para realizar la adquisición de la vista cardíaca subcostal de cuatro cámaras, coloque la sonda dos centímetros por debajo de la apófisis xifoides con el marcador hacia la izquierda del paciente, correspondiente a la posición de las tres en punto. Atrape un pequeño pliegue de la piel con la sonda para asegurar un buen contacto con la piel. Incline la cola de la sonda caudalmente y hacia la derecha del paciente para alinearla con el corazón, moviéndose ligeramente fuera del plano axial para dirigir el haz de ultrasonido cefálico y hacia la izquierda del paciente. Un segmento del hígado debe aparecer en la parte superficial de la imagen para confirmar la alineación. A continuación, para adquirir la vena cava inferior subcostal, o IVC, retire la sonda por completo del área subcostal y gírela para que el marcador apunte cefálica. Vuelva a colocar la sonda en la misma ubicación subcostal utilizada para la vista cardíaca, pero con esta nueva orientación para visualizar la VCI. Ajuste la ganancia con el control deslizante de ganancia, para que la sangre aparezca negra. La aorta estará inmediatamente a la izquierda del paciente de la VCI. Identifique tanto la VCI como la aorta antes de cualquier medición de la VCI, para evitar una identificación errónea. Incline la sonda moviendo la cola de la sonda hacia la derecha del paciente para dirigir el haz ligeramente hacia la izquierda del paciente. Desde la posición aórtica, se puede obtener opcionalmente la vista subcostal de eje corto. Para las vistas de ultrasonido del pulmón superior, coloque la sonda en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular derecha, con el marcador en la posición de las 12 en punto. Aplique una presión suave o deslice la sonda verticalmente para minimizar el sombreado de las nervaduras que oscurece la vista. Visualice la pleura claramente inclinando la cola de la sonda ligeramente lateralmente para que coincida con la curvatura natural de la pared torácica, asegurándose de que el haz de ultrasonido la golpee perpendicularmente. Ajuste la ganancia, de modo que los espacios aéreos del parénquima pulmonar aparezcan negros. Para las vistas de ultrasonido pleural, coloque la sonda en la línea axilar media derecha en el mismo plano horizontal que la vista cardíaca subxifoidea. Oriente la sonda con el marcador en la posición de las 12 en punto. Luego, incline la sonda para dirigir el haz más hacia atrás e identifique el hígado y el diafragma, que deben aparecer como una banda hiperecoica curva. Incline la cola de la sonda hacia arriba, para visualizar la superficie anterior de la columna vertebral, que aparece como una línea hiperecoica en la parte inferior de la pantalla. Identifique el pulmón, que debe proyectar una gran sombra acústica, barriendo de izquierda a derecha con inspiración. A continuación, vuelva a colocar la sonda en la línea axilar posterior izquierda en el mismo plano horizontal que la vista cardíaca subcostal con el marcador en la posición de las 12 en punto. Identificar el bazo y el hemidiafragma izquierdo superior al bazo, apareciendo como una línea hiperecoica brillante. Evalúe la VCI en dos criterios principales, diámetro y colapsabilidad inspiratoria. Con base en estas dos características, clasifique a los pacientes en una de tres categorías, retorno venoso deficiente, flujo hacia adelante o ninguna de las anteriores. Para la interpretación de imágenes cardíacas subcostales, evalúe el pericardio en busca de líquido pericárdico no trivial, definido como derrame mayor de 10 milímetros visible en sístole y diástole. Evaluar el tamaño y la función del ventrículo derecho mediante inspección, confirmando que parece apropiadamente más pequeño que el ventrículo izquierdo y que hay una buena kinesis. Evaluar el tabique interventricular durante la diástole para detectar desviación hacia el VI, ruptura o hipertrofia, luego evaluar el ventrículo izquierdo para detectar dilatación, mientras se engrosa o se observa una disfunción sistólica visualmente aparente. Para interpretar las imágenes del pulmón superior, determine la presencia de líneas A y B en los pulmones derecho e izquierdo. Evaluar el deslizamiento pulmonar, que aparece como movimiento lateral de las dos capas pleurales durante la respiración. Para la interpretación de imágenes pleurales, evalúe el derrame pleural si está presente. Finalmente, evalúe la presencia de consolidación o atelectasia, vista como parche hiperecoico dentro del parénquima pulmonar, o indirectamente, a través de un signo de columna vertebral o pérdida de la cortina del espacio aéreo. En esta figura se muestra un esquema de varios IVC o fenotipos cardíacos comunes, y los procesos patológicos asociados, y los escenarios clínicos. Un perfil ecográfico hemodinámico permitió diferenciar entre los tipos de shock en función del tamaño cardíaco, la contractilidad y la apariencia de la vena cava inferior. Un ventrículo izquierdo dilatado y mal contraído con una VCI pletórica indicó shock cardiogénico. Agrandamiento aislado del ventrículo derecho con un ventrículo izquierdo normal, insuficiencia ventricular derecha aguda o crónica, como hipertensión pulmonar o SDRA. La VCI pletórica con tamaño ventricular izquierdo normal, apuntó a causas de shock obstructivo, como taponamiento o neumotórax.