Lobectomía temporal anteromesial para la epilepsia del lóbulo temporal médicamente intratable: un estudio quirúrgico

[Instructor] La lobectomía temporal anteromesial es la cirugía más ampliamente realizada para el tratamiento de la epilepsia del lóbulo temporal médicamente refractaria, produciendo excelentes resultados sin convulsiones y mejoras significativas en la calidad de vida. Existe variabilidad en las técnicas para realizar resecciones del lóbulo temporal, que van desde una resección más extensa de las estructuras laterales y mesiales, o corticoamígdalohipocampectomía, hasta una resección más limitada de las estructuras mesiales a través de una ventana quirúrgica más pequeña o una amigdalohipocampectomía selectiva. Esto puede verse influenciado aún más por la patología subyacente, la función neurocognitiva inicial y la preferencia del cirujano. Las patologías comunes del lóbulo temporal que justifican la consideración de la lobectomía temporal incluyen la esclerosis temporal mesial, la displasia cortical focal, las lesiones neoplásicas o vasculares y los casos no lesionales en los que los estudios de electrocorticografía también pueden ser un factor guía. Aquí, revisamos los aspectos quirúrgicos más destacados del procedimiento estándar de lobectomía temporal anteromesial, incluida la resección de las estructuras mesiales. El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de quirófano con la cabeza girada hacia el hombro contralateral y ligeramente extendida para facilitar la visualización a lo largo del eje anteroposterior de las estructuras mesiales. Dependiendo de la preferencia del cirujano, la cabeza puede o no estar rígidamente fijada en un marco de cabeza. Se realiza una incisión inversa tipo signo de interrogación, que se extiende desde el cigoma hacia abajo hacia el límite posterior de la oreja y hasta unos pocos centímetros por encima de la línea temporal superior dorsalmente. El colgajo del cuero cabelludo está elevado, con preservación del músculo temporal subyacente. El músculo puede abrirse en forma de T o de forma curvilínea. Con una abertura en forma de T, la bisección se realiza hasta el nivel del cigoma y se deja un pequeño manguito en la parte superior para permitir el cierre posterior del músculo. Esto también reduce la masa muscular anterior en el campo de trabajo. El electrocauterio se minimiza y la fascia más profunda se conserva al máximo para mantener el suministro de sangre y reducir la atrofia muscular. Se realiza una craneotomía frontotemporal para proporcionar acceso a la fosa craneal media y anteriormente al ojo de la cerradura, con una exposición mínima del opérculo frontal supersilviano. Aquí, los orificios de rebaba se colocan en el cigoma, el ojo de la cerradura y posteriormente, lo que permite múltiples puntos de acceso para quitar también la duramadre de la mesa cortical interna. Esto puede ser especialmente importante en pacientes mayores y aquellos que se han sometido a una cirugía de estereo-EEG con adherencias durales resultantes. El colgajo óseo se retira con cuidado y los vasos durales principales se cauterizan suavemente. Si es necesario, se puede realizar una extirpación ósea adicional a lo largo del ala esfenoidal y el hueso temporal escamoso inferior para optimizar aún más la abertura. Las celdas de aire expuestas deben encerarse meticulosamente para evitar complicaciones por fugas de LCR. También se pueden colocar suturas pegajosas en este momento. La duramadre se abre de forma curvilínea y se refleja anteriormente. Se colocan suturas de retracción. Se realiza la resección neocortical lateral. Esto comienza con una corticectomía superior y posterior. La corticectomía posterior en una resección típica no dominante del lado derecho se realiza de 5,5 a seis centímetros de la punta temporal, medida a lo largo de la circunvolución temporal media. En el lado dominante del idioma, se utiliza una medida más conservadora de cuatro a 4,5 centímetros. La gran veta drenante de Labbe también debe identificarse y preservarse. El corte posterior se lleva hasta el piso de la fosa media para visualizar el tentorio. Se realiza un corte superior a lo largo de la circunvolución temporal superior y se lleva hacia el polo temporal. Se realiza una disección y aspiración subpial para visualizar mejor la anatomía y los planos piales en todo el caso. La aspiración de la circunvolución temporal superior expone la ínsula subyacente y las ramas de MCA, que deben conservarse cuidadosamente. Anteriormente, la circunvolución temporal superior debe seguirse en el polo temporal, y este tejido también debe eliminarse de manera subpial. Se identifica el surco circular inferior, y la sustancia blanca a este nivel se puede seguir hasta el tallo temporal, a menudo tomando un ángulo de 30 a 45 grados dependiendo de la anatomía aquí. A menudo se encuentra el cuerno temporal del ventrículo lateral, generalmente más atrás, y se puede insertar una hamburguesa algodonoide para evitar que la sangre ingrese al sistema ventricular. El hipocampo a menudo se puede visualizar con un pequeño surco ventricular lateral intermedio y la eminencia colateral situada más lateralmente, la protuberancia lateral al hipocampo, que es una prominencia causada por el surco colateral debajo. Este es un punto de referencia seguro que mantiene a un cirujano por encima del tentorio. A medida que se completa la desconexión posterior lateralmente alrededor y hacia abajo hasta el piso de la fosa media, el corte atraviesa el surco temporal occipital lateral y la circunvolución fusiforme para encontrarse en el surco colateral. En este punto, la eminencia colateral y el surco pueden seguirse anteriormente para unirse con el corte anterior desconectado. La resección neocortical lateral y la desconexión pial se completan en bloque. Las venas de drenaje corticales a lo largo del polo temporal se inspeccionan cuidadosamente y se coagulan según corresponda. Este tejido se orienta con unas pocas grapas, anterior, posterior y dorsalmente, y se envía por patología. La resección mesial comienza abriendo el cuerno temporal para exponer el hipocampo. Dentro del ventrículo, la cabeza y el cuerpo del hipocampo se identifican a lo largo de la cara inferior en el piso del ventrículo. El plexo coroides y el punto coroideo inferior se observan detrás de la cabeza del hipocampo, y aquí se coloca un algodonoide para proteger la arteria coroidea anterior que ingresa a la fisura coroidea. Anterior y superior a la cabeza del hipocampo está la amígdala separada por un pequeño surco, el receso uncal, que está dividido. La amígdala se extiende superiormente hasta el cuerpo estriado sin una demarcación clara y, por lo tanto, su extensión superior de resección está limitada en función de una línea trazada desde el punto coroideo inferior hasta la MCA, o bifurcación M12, efectivamente dentro del mismo plano que la fisura coroidea misma. La resección de la amígdala se lleva a cabo mesialmente a través de la cara anterior del uncus para llegar a la pia mesial, que debe conservarse. La circunvolución parahipocampal se aspira a continuación en forma subpial para socavar el hipocampo y permitirle movilizarse y rotar hacia afuera, luego de la desconexión de sus límites posteriores en algún lugar a lo largo de la cola. A lo largo de su longitud mesial, el alve y la fimbria del fórnix se dividen hasta la pia. Los vasos perforantes de Uchimura que surgen mesialmente de la arteria cerebral posterior a medida que pequeñas ramas arteriales que irrigan el hipocampo se coagulan y se dividen bruscamente a medida que el cuerpo del hipocampo se disecciona lateralmente. En muchos casos, el hipocampo se puede despegar del surco del hipocampo con un instrumento Penfield. Cuando está firmemente adherido y atascado, se puede resecar de forma fragmentada mediante cauterización y succión. Cabe señalar que las muestras de la amígdala y el hipocampo también se envían rutinariamente a patología. Finalmente, la cola residual del hipocampo se reseca posteriormente hasta el punto de curvatura detrás del mesencéfalo. El uncus posterior restante se reseca en forma subpial. El borde tentorial y el nervio oculomotor ahora deben estar a la vista, a menudo con la arteria cerebral posterior visualizada más posteriormente. Se mantiene una hemostasia meticulosa durante todo el procedimiento. La duramadre está cerrada principalmente y también se puede reforzar con la incrustación sustitutiva dural. Se colocan puntos de sutura si aún no se han hecho, y se reemplaza el colgajo óseo. Se reaproxima el músculo temporal y se coloca un drenaje subgaleal. Después del cierre de la piel, se puede aplicar un apósito estéril con envoltura para la cabeza para minimizar aún más las colecciones subgaleales. En el postoperatorio, el paciente es monitoreado en una unidad neurológica o en la población pediátrica en un entorno de UCI, se realiza un ciclo corto de esteroides de hasta 48 horas y se reanuda el régimen de medicamentos antiepilépticos en el hogar del paciente para optimizar la recuperación postoperatoria inmediata. Esta es una tomografía computarizada postoperatoria típica obtenida en el período postoperatorio inmediato. No hay evidencia de hematoma u otras complicaciones postoperatorias. Aquí, vemos una resonancia magnética pre y postoperatoria que destaca la extirpación exitosa del lóbulo temporal derecho, incluidas las estructuras mesiales. El éxito de este procedimiento se ha documentado ampliamente en la literatura con el objetivo más importante de no tener convulsiones. Dos ensayos controlados aleatorios han demostrado una mejora significativa en la ausencia de convulsiones, así como en la calidad de vida de los pacientes después de someterse a este procedimiento en comparación con los pacientes que solo reciben terapias médicas. Los resultados subóptimos o adversos ocurren en función de la manipulación del tejido dentro y alrededor del lóbulo temporal. Un déficit del campo visual del cuadrante superior ocurre en 1/3 a 1/2 de los casos, que los pacientes a menudo pueden compensar. Es mejor minimizar la retracción a lo largo del techo del cuerno temporal y considerar el uso de imágenes de tractografía con navegación si se pretende reducir este riesgo. También existe el riesgo de déficit de nombres, especialmente después de una resección temporal dominante. Esto requiere extensas pruebas neuropsicológicas de referencia para asesorar a los pacientes en consecuencia. Las figuras que se muestran aquí representan hallazgos importantes adicionales relacionados con la lobectomía temporal estándar descrita en este video. En la Figura 3, estos autores compararon una resección estándar con una amigdalohipocampectomía más selectiva en 621 pacientes con esclerosis del hipocampo después de más de dos décadas de seguimiento. El resultado de las convulsiones a largo plazo fue significativamente más favorable con la resección estándar. Por lo tanto, una resección tisular más extensa parece correlacionarse con mejores resultados. En la Figura 4, vemos los resultados neurocognitivos encontrados en pacientes después de someterse a un enfoque quirúrgico alternativo llamado ablación estereotáctica con láser. Aquí, el tejido del lóbulo temporal se cauteriza focalmente con energía térmica en lugar de resecarse directamente. Aunque el resultado libre de convulsiones es menor en esta cohorte debido a una menor interrupción de las fibras circundantes, esto preserva o incluso mejora la función en múltiples dominios. En conclusión, la epilepsia médicamente refractaria sigue siendo una carga sanitaria importante a nivel mundial, siendo la epilepsia del lóbulo temporal la etiología más común. A través de conferencias interdisciplinarias en grandes centros médicos terciarios, podemos identificar patologías apropiadas para este procedimiento en función de la información electrográfica, la imagen, la semiología y otros factores médicos y sociales. La implementación de la metodología descrita aquí para la lobectomía temporal anteromesial puede dar lugar a excelentes resultados sin convulsiones para los pacientes. Por supuesto, existen matices técnicos según la anatomía del paciente, como se discute aquí. Gracias por mirar.