Resección anatómica laparoscópica del lóbulo anterior derecho basada en la técnica de la cápsula de Laennec

Para comenzar a acceder al sitio quirúrgico y movilizar completamente los ligamentos hepáticos derechos. Luego, use la ecografía intraoperatoria para determinar los límites del tumor y visualizar las venas hepáticas, las venas portas, los conductos biliares y las arterias hepáticas. Coloque la sonda de ultrasonido de alta frecuencia en las regiones hepáticas apropiadas para evaluar el tamaño y la forma del tumor y sus relaciones anatómicas.

Ahora marque los márgenes de resección en la superficie del hígado con electrocauterio. Utilice el ultrasonido doppler color para evaluar el flujo sanguíneo en las venas hepáticas, las venas portas y las arterias hepáticas para una identificación precisa de la estructura y la prevención de lesiones. Monitoree la vascularidad del tumor y la proximidad a los principales vasos sanguíneos en tiempo real mediante imágenes.

A continuación, aplique la maniobra de Pringle utilizando una cinta vascular para ocluir el ligamento hepatoduodenal y mantener la oclusión en intervalos de 15 minutos seguidos de períodos de reperfusión de cinco minutos. Separar el pedículo glissoniano anterior derecho usando la membrana de Laennec y separar sin rodeos el borde izquierdo de la placa de la vesícula biliar de la raíz del pedículo de Glissons en la Puerta 4. Ahora, separe el borde derecho de la placa de la vesícula biliar por encima del surco de Rouvière en la Puerta 5 y diseccione el lóbulo anterior derecho que incluye los segmentos 5 y 8 a lo largo de la línea que conecta la Puerta 4 y la Puerta 5.

Exponga la vesícula biliar para diseccionarla con un bisturí ultrasónico. A continuación, ajuste el bisturí ultrasónico a una frecuencia y un nivel de potencia adecuados. Úselo para separar la vesícula biliar del lecho hepático, cortando tejido y sellando simultáneamente pequeños vasos sanguíneos para reducir el sangrado.

Ahora aísle cuidadosamente el conducto cístico y la arteria quística. Divida ambos con el bisturí ultrasónico y asegure los vasos sangrantes con clips. Una vez que la vesícula biliar esté completamente desprendida, retírela de la cavidad abdominal a través de la incisión.

Después de extirpar la vesícula biliar, realice otra ecografía intraoperatoria para identificar y marcar los límites del tumor y las proyecciones superficiales de la vena hepática media, la vena hepática derecha y el pedículo hepático anterior derecho. Luego, use imágenes de infrarrojo cercano mediadas por ICG para confirmar los márgenes del tumor. Ocluir el pedículo hepático anterior derecho con una sutura 7-0 para detener el flujo sanguíneo a los segmentos 5 y 8.

Luego, inyecte de 0.5 a un miligramo por kilogramo de ICG por vía intravenosa unos 15 a 30 minutos antes de que comience la resección. Durante la cirugía, visualice la captación de ICG usando una cámara de fluorescencia infrarroja cercana. Obsérvese que el lóbulo anterior derecho no muestra fluorescencia, lo que define claramente el límite de resección.

Ahora haga una incisión en la cápsula hepática a lo largo del curso de las venas hepáticas medias e identifique pequeñas ramas de las venas hepáticas. Use instrumentos no energéticos como fórceps y succión para separar el tejido a lo largo del plano entre la cápsula de Laennec y la vena, luego sujete y corte las venas en el lado de la resección. Cortar el parénquima hepático con un bisturí ultrasónico.

Continúe separando el tumor con pinzas de disección laparoscópicas. Diseccionar a lo largo del lado cefálico de la vena hepática media hasta que las raíces de la vena hepática derecha y media estén completamente expuestas. Diseccionar el tejido alrededor del pedículo hepático anterior derecho y seccionarlo con una grapadora antes de seccionar el parénquima hepático entre los lóbulos anterior y posterior derecho.

Confirmar que el tumor permanece estrechamente adherido a la vena hepática derecha pero no la invade. Luego, mediante disección roma y succión, separe el tumor de la vena hepática derecha a lo largo de la cápsula de Laennec. Sujete las venas tributarias en el lado de la resección y use un dispositivo de energía para completar la transección hepática.

Termine la resección del lóbulo anterior derecho, preservando ambas venas hepáticas y coloque la muestra de hígado resecada en una bolsa estéril. Ahora irriga la cavidad abdominal con agua destilada estéril e inspecciona el sitio quirúrgico en busca de sangrado, fugas de bilis o lesiones gastrointestinales antes de colocar drenajes en la superficie del corte del hígado y la fosa de la vesícula biliar. La cirugía se completó en 240 minutos con 200 mililitros de pérdida de sangre intraoperatoria, y el paciente mostró signos de recuperación dentro de las 24 horas al expulsar gases e iniciar una dieta líquida después de un día.

El paciente no tuvo complicaciones postoperatorias como sangrado, pérdida de bilis, infección abdominal o infección de la incisión, y fue dado de alta después de siete días. El examen histopatológico confirmó carcinoma hepatocelular moderadamente diferenciado a pobremente con necrosis tumoral del 76% y márgenes de resección claros. El seguimiento a los seis meses mediante pruebas de función hepática y tomografías computarizadas no mostró signos de recurrencia tumoral.