Obtención de un alotrasplante de pared abdominal vascularizada y reinervada

Nuestro laboratorio francés se centra en mejorar la VCA para mejorar los protocolos de cosecha, optimizar la preservación del injerto, la estrategia para reducir la lesión por isquemia por reperfusión e inducir la tolerancia humana.

Los principales desafíos actuales en VCA incluyen la estandarización de los métodos de obtención y el desarrollo de técnicas sólidas de preservación de tejidos protocolizados para garantizar la viabilidad del injerto y mejorar los resultados funcionales e inmunológicos a largo plazo. Este protocolo está destinado a equipos especializados en VCA para ayudarles a realizar alotrasplantes abdominales optimizados de forma fiable y reproducible. A diferencia de otras técnicas, este protocolo proporciona una guía paso a paso para obtener un trasplante de pared abdominal reinervada, que es clave para una recuperación funcional óptima.

Nuestro departamento de reconstrucción francés se enfoca en mejorar la regeneración nerviosa, un campo en crecimiento utilizando técnicas como TMR, APNI y conductos nerviosos. Esto es especialmente relevante durante el paso de trasplante de este injerto.

Nuestro protocolo plantea preguntas clave sobre cuántas reparaciones nerviosas se necesitan y qué técnicas usar para lograr una reinervación motora significativa y una recuperación funcional.

Nuestro laboratorio se centrará en la preservación del injerto, que es la clave para un trasplante exitoso, y este protocolo podría ser un modelo muy útil si se recolecta en un donante criado muerto, pero debe hacerse bajo una estricta autorización de investigación.

[Instructor] Para comenzar, coloque al paciente en decúbito supino en la mesa quirúrgica con los brazos a lo largo del cuerpo. Use un lápiz dermográfico para dibujar la línea límite superior comenzando en la apófisis xifoides del esternón. Extienda esta línea lateralmente, trazando el margen inferior de la caja torácica en ambos lados hasta llegar a una línea vertical situada de dos a tres centímetros laterales a la espina ilíaca anterosuperior. Defina el límite lateral con una línea vertical colocada de dos a tres centímetros laterales a la espina ilíaca anterosuperior. Desde este punto, dibuje una línea hacia abajo para llegar al pulso de la arteria femoral ubicado aproximadamente de siete a 10 centímetros por debajo del ligamento inguinal. A continuación, dibuje el límite inferior extendiendo una línea desde el pulso de la arteria femoral hacia la columna púbica a cada lado. Conecte ambos lados del dibujo a lo largo de la línea media, terminando en la síntesis púbica para completar el contorno triangular. Realice una incisión cutánea subcostal bilateral a lo largo de la línea previamente marcada con una hoja de bisturí fría. Luego, usando un dispositivo de electrocauterio, haga una incisión a través del tejido subcutáneo hasta llegar a la fascia muscular. Haga una incisión en la fascia que recubre los músculos rectos abdominales para exponer los cuerpos musculares subyacentes y seccionar las inserciones costales de los músculos rectos abdominales con el dispositivo de electrocauterio. Ahora identifique los vasos epigástricos superiores detrás de los músculos rectos, límelos con cuidado y secciérelos con el electrocauterio detrás de cada músculo recto movilizado, haga una incisión en la aponeurosis muscular profunda, luego en la fascia transversal y, finalmente, en la fascia peritoneal parietal. Diseccionar lateralmente los músculos oblicuos externos para exponer e identificar la línea semilunar. Realice una incisión en la piel con una hoja de bisturí fría siguiendo el límite lateral previamente marcado. Use un dispositivo de electrocauterización para continuar la incisión a través del tejido subcutáneo hasta llegar a la capa aponeurótica de los músculos oblicuos externos. A continuación, haga una incisión en el músculo oblicuo externo seguido del músculo oblicuo interno, manteniendo un margen lateral de dos a tres centímetros desde la línea semilunar. Luego, ubique los nervios toracolumbares entre los músculos oblicuos internos y transversos del abdomen, y diseccione cuidadosamente estos nervios lateralmente tanto como sea posible para preservarlos. Una vez que los nervios toracolumbares están asegurados, haga una incisión en el músculo transverso del abdomen seguido de la fascia transversal y luego la fascia peritoneal parietal. Al liberar el aloinjerto, identifique los pedículos epigástricos inferiores profundos ubicados en la superficie profunda de los músculos rectos abdominales. Haga una incisión en la piel a lo largo del diseño inferior con una hoja de bisturí fría. Con un bisturí eléctrico, continúe la disección a través del tejido subcutáneo hasta llegar al plano aponeurótico muscular crural del muslo. Ahora identifique la gran vena safena, lítela y transáquela. Luego ubique el nervio cutáneo femoral lateral y transclíquelo. Haga una incisión en la fascia crural, asegurándose de que esté incluida en la muestra del injerto. A continuación, eleve los dos colgajos cutáneos triangulares de la fascia ubicados debajo de los ligamentos inguinales hasta que los vasos femorales queden expuestos. En ambos lados, diseccione cuidadosamente la arteria y la vena femoral, junto con sus ramas colaterales, incluidos los vasos epigástricos inferiores superficiales y los vasos ilíacos circunflejos superficiales. Continúe la disección hacia la arteria ilíaca externa y la vena, identificando y preservando los vasos epigástricos inferiores profundos y los vasos ilíacos circunflejos profundos. Luego, enrolle los vasos epigástricos inferiores profundos con un asa de silicona para protegerlos. Para continuar la disección por encima del ligamento inguinal, retire la fascia muscular sobre el músculo ilíaco para evitar dañar los vasos ilíacos circunflejos profundos. Con un bisturí eléctrico, separe los músculos rectos abdominales de sus inserciones púbicas, asegurándose de que los vasos epigástricos inferiores profundos permanezcan intactos. A continuación, ligar y seccionar el contenido del canal inguinal, incluido el ligamento redondo del útero y el nervio ilioinguinal en las mujeres. Para completar la disección, ligar y cortar los vasos ilíacos circunflejos profundos, ilíacos circunflejas superficiales y epigástricos inferiores superficiales en sus orígenes en los vasos ilíacos y femorales externos. Asegúrese de que los dos pedículos vasculares epigástricos inferiores profundos permanezcan unidos tanto al aloinjerto de la pared abdominal como al cuerpo del donante. Después de extirpar las vísceras abdominales, identifique y marque los vasos epigástricos inferiores profundos en ambos lados, generalmente una arteria y dos venas por lado. Diseccionar y ligar cuidadosamente estos vasos en sus orígenes de los vasos ilíacos externos, y luego seccionar los vasos para liberar el injerto. Ahora cateterice cada arteria epigástrica inferior profunda usando una cánula vascular equipada con una llave de paso y asegúrela a la luz arterial con una ligadura. Finalmente, coloque un equipo de irrigación en las cánulas y enjuague el injerto con uno a tres litros de solución de preservación de la Universidad de Wisconsin templada a cuatro grados centígrados. Mantenga un caudal de aproximadamente 100 mililitros por minuto a baja presión, sin exceder los 100 milímetros de mercurio hasta que el efluente salga limpio. La longitud promedio utilizable de los nervios toracolumbares diseccionados tanto del lado derecho como del izquierdo fue de 68 milímetros con longitudes nerviosas individuales que oscilaron entre 60 y 85 milímetros. La arteria epigástrica inferior profunda medía 85 milímetros a la izquierda y 71 milímetros a la derecha antes de ingresar al injerto.