Protocolo para la estimulación magnética transcraneal repetitiva con provocación de síntomas para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo

Desarrollamos un protocolo para estandarizar la implementación del único tratamiento aprobado por la FDA con estimulación magnética transcraneal para el trastorno obsesivo compulsivo. Los principales desafíos incluyen la traducción de protocolos mediante investigación para la aprobación regulatoria en la práctica clínica diaria y garantizar una entrega reproducible y segura en múltiples centros. Antes del tratamiento, el psicólogo evalúa al paciente para elaborar la lista de provocaciones de síntomas que se utilizará durante la estimulación de la TMS.

Al consultar al paciente, primero explica la razón y el procedimiento para provocar los síntomas y aclare cualquier duda que el paciente pueda tener. Administra la Lista de Síntomas de la Yale Brown Obsessivo Compulsivo Scale Segunda Edición para identificar obsesiones y compulsiones activas. A continuación, crea un borrador de la lista de síntomas principales, incluyendo obsesiones, compulsiones y conductas de evitación.

Pide al paciente que valore cada síntoma usando la escala analógica visual y registre las puntuaciones junto a cada ítem. Debatid y revisad colaborativamente cualquier valoración que parezca inconsistente. Completa la escala de gravedad Yale Brown Obsessivo Compulsivo Scale de Segunda Edición valorada por el clínico basada en la semana anterior, utilizando la lista de síntomas y otra información relevante sobre el funcionamiento del paciente.

En colaboración con el paciente, construir una jerarquía de síntomas a partir de la lista de síntomas principales, seleccionando los síntomas objetivo más significativos para provocar que provoquen un malestar moderado. Crea una lista personalizada de estímulos provocadores internos y externos basada en la jerarquía establecida. Proporciona un resumen conciso de la historia clínica del paciente, destacando la naturaleza y gravedad de sus síntomas obsesivocompulsivos.

Revisa la lista individualizada de provocaciones de síntomas, incluyendo las provocaciones internas y externas específicas que se utilizarán. Resalta anotaciones que indiquen qué elementos son especialmente efectivos y cuáles deben evitarse debido a su potencial para causar un malestar excesivo. Proporciona notas clínicas o estrategias contextuales para facilitar la entrega fluida y eficaz de las provocaciones.

Asegúrate de que el psicólogo mantenga la comunicación con el técnico durante todo el tratamiento de tratamiento. Instruye al técnico para que revise detenidamente y se familiarice con el contenido de la lista de provocaciones de síntomas antes de comenzar la primera sesión de tratamiento. Explique la justificación del tratamiento para la estimulación magnética transcraneal repetitiva, o rTMS, las sensaciones esperadas durante la estimulación y los posibles efectos secundarios para asegurar que el paciente se sienta cómodo y comprometido.

Utilizando un solo pulso de baja intensidad, demuestra la sensación de golpeteo en el antebrazo para ayudar al paciente a anticipar la experiencia si es necesario. Después, coloca una tapa de lycra en la cabeza del paciente, alineándola con las cejas y el ápice de la hélice en cada oreja para establecer puntos de referencia consistentes para futuras sesiones. Ahora, proporciona un par de tapones para los oídos al paciente para reducir el malestar auditivo durante la estimulación.

Para determinar el punto de interés motor, siéntate al paciente cómodamente con las piernas descruzadas y descalzo, apoyando ambos pies sobre un soporte acolchado o colgando libremente. Luego, usando una cinta métrica, traza la línea media-sagital midiendo la distancia desde el nasion en el puente de la nariz hasta el inion en la zona elevada en la parte baja del cráneo. Para identificar la línea intertrágica, mide la distancia entre el trago izquierdo y derecho, que son los pequeños bultos del cartílago delante de cada canal auditivo.

La intersección de esta recta con la línea mediasagital define el vértice craneal, Cz, que servirá como punto de referencia. Coloca la espiral justo detrás de la Cz a lo largo de la línea media con el mango orientado hacia atrás. Para la determinación del umbral motor, con el estimulador en modo de pulso único, realiza pulsos iniciales de estimulación a baja intensidad para ayudar al paciente a acostumbrarse a la sensación de golpeteo y evaluar la tolerabilidad.

Ajusta la intensidad al 50% de la salida máxima del estimulador y entrega pulsos individuales con un intervalo interestímulo de al menos tres segundos. Una vez detectada una respuesta motora, se administra otro pulso en el mismo lugar para confirmar la dorsiflexión visible del pie. Si se confirma la dorsiflexión del pie, ajusta el cable para identificar el lugar que produce la contracción visible más fuerte y constante, definido como el punto caliente motor de la pierna.

Para determinar el umbral motor en reposo en la pierna, marque el borde anterior del VEL en la gorra del paciente sin mover el VEL desde la ubicación indicada para asegurar una colocación precisa del IL en futuras sesiones. Disminuye gradualmente la intensidad de la estimulación en pequeños pasos para determinar la intensidad más baja que provoca contracción muscular visible en al menos tres de cada cinco pulsos individuales consecutivos. Registra este valor como el umbral motor de reposo en la pierna en el expediente del paciente.

Para identificar el lugar del tratamiento, utilizando una regla flexible o cinta métrica, localiza el lugar del tratamiento midiendo cuatro centímetros por delante del punto caliente motor a lo largo de la línea media sagital. Marca claramente el lugar del tratamiento en la gorra del paciente para que sirva como referencia para la colocación de la bobina en futuras sesiones. Para provocar síntomas, inicia el procedimiento de provocación de síntomas.

Esto debe comenzar con preguntas generales sobre el día del paciente para crear empatía y recopilar pistas contextuales que guíen las provocaciones. Activa intencionadamente los síntomas obsesivos para mejorar la eficacia del tratamiento. Procura provocar un nivel moderado de ansiedad valorado entre cuatro y siete en una escala visual analógica de 0 a 10.

Instruir a los pacientes a abstenerse de realizar compulsiones o conductas que reduzcan la ansiedad hasta que termine la sesión para mantener los niveles de angustia durante la sesión de rTMS. Utiliza la jerarquía de provocación de síntomas de forma flexible, empezando por objetos menos ansiogénicos y progresando gradualmente hacia provocaciones más angustiantes. A medida que se realiza cada provocación, pide al paciente que valore su ansiedad actual en una escala visual analógica del 0 al 10.

Si está presente en la jerarquía, utiliza provocaciones externas como instruir al paciente para que inicie una compulsión de lavado e interrumpirla a mitad de camino. Registra el elemento de la jerarquía de provocación que activó el nivel de angustia deseado. Comienza el tratamiento TMS configurando el protocolo de tratamiento en el estimulador a alta frecuencia y al 100% del umbral motor de la pierna con 50 trenes que suman un total de 2.000 pulsos durante aproximadamente 18 minutos.

Asegúrate de que la orientación de la bobina coincida con la posición previamente marcada y mantén la bobina en su sitio usando el brazo mecánico del sistema TMS o mediante la posición manual. Confirma con el paciente que está cómodo y que los tapones están correctamente colocados antes de comenzar la sesión. También comprueba que todos los técnicos y personas presentes en la sala lleven protección auditiva.

Informa al paciente de que la sesión está a punto de comenzar. Si el paciente no está familiarizado con la TMS o es sensible a la estimulación, utiliza ramping para reducir la incomodidad durante las primeras sesiones. Tras confirmar la alineación precisa del DIU sobre el lugar de tratamiento, inicia el protocolo de tratamiento en el estimulador asegurando una colocación precisa del DIU durante todo el procedimiento.

Recuerda al paciente que siga pensando en el objeto provocador para mantener un nivel adecuado de angustia obsesivo-compulsiva durante la estimulación. Una vez finalizada la estimulación, retira cuidadosamente la bobina, seguida de la tapa, e indica al paciente que se quite los tapones para los oídos. Indica al paciente que se levante despacio y obsérvalo en busca de signos de mareo o desequilibrio.

Este protocolo se basa en los resultados del ensayo clínico aleatorizado clave publicado por Carmi et al. American Journal of Psychiatry 2019, que llevó a la aprobación regulatoria de la EMT para el TOC. En este ensayo clínico, en la sexta semana de tratamiento, el 38,1% de los pacientes del grupo activo de tratamiento logró una respuesta completa, frente al 11,8% del grupo simulado, y el 55% del grupo activo mostró una respuesta parcial, frente al 28% del grupo simulado.

Este trabajo cubre la brecha entre la regulación y la práctica clínica diaria mediante un protocolo completo paso a paso para la administración de la EMT para el TOC. Este protocolo incorpora pasos estructurados para desarrollar y llevar a cabo provocaciones individualizadas de síntomas, como se ha descrito en la investigación que condujo a la eliminación del TMS para el TOC. La investigación futura debería centrarse en la individualización de tratamientos, por ejemplo, mediante la segmentación de TMS basada en conectividad, que se espera que mejore la precisión y eficacia en la administración.