Resección anatómica laparoscópica S7+S8d que preserva la vena hepática inferior derecha y S6 con transección de la vena hepática derecha

Este estudio tiene como objetivo desarrollar técnicas quirúrgicas accesibles para tumores hepáticos complejos utilizando hitos anatómicos en lugar de tecnología avanzada en entornos con recursos limitados. El reto es realizar una resección precisa sin navegación debido a la mala visibilidad, límites poco claros y requisitos anatómicos específicos. Para empezar, divide los ligamentos redondo y falciforme tras el acceso abdominal usando un dispositivo de energía monopolar.

Disecciona el segundo hilo para exponer la fosa caval, logrando la visualización completa de la vena hepática derecha. Emplea un catéter francés de 14 en el primer hilo hepático para preposicionar el torniquete de maniobra Pringle. Dividir el ligamento triangular derecho y movilizar completamente el hígado derecho desde su aspecto dorsal inferior para exponer la vena cava inferior separando cuidadosamente el tejido areolar.

Ahora disecciona el borde dorsal superior del hígado derecho hacia la vena hepática derecha. Se divide el ligamento Makuuchi, permitiendo la exposición circunferencial de la vena hepática derecha, que luego se rodea con una ligadura de seda. Con una oclusión temporal de Pringle, disecciona de forma directa el pedículo glissoniano hacia el subsegmento dorsal S7 a lo largo del plano avascular de la cápsula de Laennec y rodearlo con seda.

Tras soltar la pinza Pringle, aplica una pinza vascular no aplastante al pedículo glissoneo de la S7 dorsal. Observar y marcar la demarcación isquémica clara del territorio dorsal S7 con electrocauterización. Identifica la línea de Cantlie, el plano medio del hígado, como el límite hemiliversar derecho e izquierdo siguiendo el curso de la vena hepática media y marcándolo, delineando simultáneamente la división hepática craneal y caudal derecha. Luego, usando pinzas no traumáticas, ajusta y marca la línea de resección ventral para el segmento 7 y el segmento dorsal 8.

Marca un punto de 2,5 centímetros lateral a la vena hepática media, guiado por estimación visual intraoperatoria y fusión por imagen preoperatoria, asegurando márgenes de resección de más de dos centímetros mientras se evita la exposición de la vena hepática media. Ahora expone y transecta la raíz hepática derecha de la vena usando una grapadora vascular tras confirmar la disección circunferencial segura, revelando decoloración isquémica en el segmento 7 y áreas congestionadas en los segmentos parciales 6 y 5. Disecciona hepáticamente el pedículo hepático derecho desde la rama portal 4 hasta la 6 a lo largo de la cápsula de Laennec e implementa una oclusión de entrada hemihepática derecha guiada por lazo de seda para demostrar una línea de Cantlie afilada.

Proceder con la transección parenquimatosa a lo largo tanto de la línea de resección ventral modificada en el límite isquémico del segmento 7 como de la línea de resección dorsal modificada en la rama horizontal del plano inverso-L utilizando una combinación de aspirador ultrasónico y sellador bipolar. Finalmente, con ambos planos establecidos, realizar una disección parénquimala progresiva, encontrando y transsectando la vena hepática media derecha, la vena hepática superior derecha, la rama secundaria del segmento Glissoneo 7 y la vena ventral 8 entre clips o con grapas. Mantener una preservación meticulosa de la vena hepática inferior derecha durante toda la visualización directa y evitar la tracción.

Las imágenes preoperatorias revelaron un tumor adyacente a la vena hepática derecha, dos pedículos glissoneos dominantes en el segmento 7, identificados como G71 y G72, y un segmento 6 que drena la vena hepática inferior derecha sustancial. Las imágenes postoperatorias confirmaron un defecto hepático con una vena hepática inferior derecha patente preservada. En el primer día postoperatorio, los niveles de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa estaban elevados en 460 unidades por litro y 499 unidades por litro, respectivamente.

Al tercer día postoperatorio, la alanina aminotransferasa disminuyó a 305 unidades por litro y la aspartato aminotransferasa a 114 unidades por litro. Los niveles de bilirrubina perioperatoria se mantuvieron dentro de los límites normales. Los perfiles de coagulación se mantuvieron consistentemente normales antes y después de la cirugía.

La alfa-fetoproteína preoperatoria medía 9,6 nanogramos por mililitro y se normalizaba tras la resección. Este protocolo basado en puntos de referencia permite una preservación hepática funcional precisa sin una navegación avanzada en entornos con recursos limitados. Futuros estudios multicéntricos compararán los resultados y explorarán la integración de la realidad aumentada para avanzar en las cirugías.