Lobectomía toracoscópica extendida en la manga media derecha más inferior para cáncer de pulmón no de células pequeñas

El vídeo pretende mostrar los procedimientos para la lobectomía toracoscópica de la zona media derecha más la manga inferior para el cáncer de pulmón no de células pequeñas. Los cánceres de pulmón avanzados no de células pequeñas en las vías respiratorias centrales pueden requerir reconstrucción bronquial. Las evaluaciones preoperatorias comienzan con una broncoscopia para confirmar el diagnóstico y la invasión bronquial.

Se requieren tomografías computarizadas con contraste para demostrar el tumor y la posible afectación vascular. Nuestro paciente era un hombre de 57 años que presentaba hemoptisis leve. Se sometió a una broncoscopia y confirmó un carcinoma de células escamosas en el bronquio intermedio.

Una enfermedad T3N2 en estadio IIIB fue confirmada mediante una posterior tomografía PET. Se administraron tres ciclos de inhibidor de PD-1 con quimioterapia como tratamiento de inducción. El tumor mostró una respuesta mínima al tratamiento y el borde proximal del tumor seguía afectando a la segunda carina del lado derecho.

Por este motivo, se procedió a una resección de manga extendida. Aquí se puede encontrar que el tumor casi rompió el bronquio intermedio y la imagen de la broncoscopia indicó claramente la implicación de la carina secundaria. La cirugía se realizó bajo el enfoque VATS por vías legales.

El ligamento primario inferior estaba dividido hasta la longitud de la pleura mediastínica posterior. La fibrosis puede encontrarse en la región superior, lo que dificulta la disección inicial del ganglio subcarinal. El pericardio se disecaba en forma de U con un bisturí armónico para facilitar la división de la vena pulmonar, y la vena pulmonar inferior se dividió con un cartílago blanco con la grapa endoscópica, y la vena media se disecó de forma similar.

El espacio subcarinal puede diseccionarse para exponer la porción contralateral del bronquio principal izquierdo. La pleura mediastínica anterior fue disecada posteriormente a través del nervio frénico y los ganglios linfáticos hilares anteriores fueron disecados por debajo del arco en todo el conjunto. Los ganglios linfáticos paratraqueales fueron diseccionados en la región subaórtica y los vasos invertidos pueden ser protegidos bajo visión directa.

La pleura se desplazaba a lo largo de la vena cava superior hasta el borde inferior de la arteria subclavia. Los ganglios linfáticos de esta región fueron extirpados en bloque. Se utilizó una cam armónica endoscópica introducida desde el tercio del trunco anterior al espacio subcarinal para controlar la arteria pulmonar y la vena primaria superior juntas.

Y el tónico que temporalmente rompe los vasos puede colocarse en la parte superior del pecho durante la cirugía. La cauterización con gancho puede utilizarse de forma segura para identificar la carina secundaria. El bronquio del lóbulo superior se dividió primero antes de la división del bronquio principal derecho y, tras cortarlo, se puede visualizar claramente el tumor que invadió la carina secundaria durante este procedimiento.

Ahora puedes ver el tumor haciendo la extracción de la carina secundaria. Y al retraer el bronquio hacia el lado craneal, se puede diseccionar la parte anterior de los ganglios linfáticos subcarinales. Los ganglios linfáticos interlobares y sus tejidos fibróticos circundantes fueron disecados para ampliar el margen del bronquio del lóbulo superior.

Y luego se extrajeron los ganglios linfáticos subcarinales, facilitando la división de la arteria pulmonar restante y la fisura horizontal mediante una grapadora lineal con cartílago dorado. Luego se extrajeron los lóbulos medios e inferiores en una bolsa de muestra mediante la incisión de utilidad y se extrajeron los márgenes bronquiales extendidos tanto del brquio proximal como del distal para someterlos a una sección congelada para confirmar una resección ideal. El arco aórtico se retraía mediante una cadena en forma de anillo en U que se cosía a la transferencia posterior para exponer aún más la vía aérea proximal.

Y para aproximar el calibre del bronquio principal derecho, una parte de la sección de la membrana cartílago tenía forma de U y se usaron suturas interrumpidas para disminuir el calibre de las vías respiratorias proximales. El brquio fue reconstruido con una sutura continua con 4-0 PDS. Para minimizar la posibilidad de enredarse, un extremo de la tráquea se puede colgar de la pleura parietal mientras se sutura la porción anterior.

Finalmente, el nudo se ató suavemente en la parte del cartílago. A continuación, se realizó la prueba de irrigación de ajuste para confirmar la integridad de la anastomosis. Para finalizar la operación, se obtuvo un semi colgajo libre para cubrir y reforzar la anastomosis.

El paciente toleró bien el procedimiento y su curso postoperatorio fue sin complicaciones. El informe de patología demostró un carcinoma de células escamosas de 4 cm con un porcentaje residual de viabilidad tumoral del 80%. La etapa final fue la enfermedad ypT2aN2aM0 estadio IIIA. En esta imagen, se puede oír bien la anastomosis y el lóbulo superior derecho restante está bien doblado según el examen TC.

Para algunos, la resección con manga extendida del VATS comienza con una selección adecuada del paciente y una planificación preoperatoria. La técnica es esencial para evitar la neumonectomía en ciertos pacientes. Durante la operación, se puede detectar una descoordinación de calibre entre los dos extremos del bronquio y, ocasionalmente, también se requiere control vascular proximal.