Évaluation précise et simple des anastomoses vasculaires dans le placenta monochoriales utilisant colorant

Résumé

Syndrome de transfusion jumeau à jumeau et double séquence polycythémie anémie sont deux problèmes potentiellement dévastateurs de la médecine périnatale. Les deux troubles se produisent seulement dans les jumeaux monozygotes et résultent de la circulation sanguine par le biais du placenta déséquilibrée anastomoses vasculaires. Nous fournissons un protocole simple d'évaluer avec précision la présence d'anastomoses vasculaires en utilisant l'injection de colorant couleur des vaisseaux placentaires après la naissance.

Résumé

La présence d'anastomoses vasculaires placentaires est une condition sine qua non pour le développement du syndrome de transfusion jumeau à jumeau (STT) et twin séquence polycythémie anémie (TAPS) ^1,2. Des études d'injection des placentas jumeaux ont montré que ces anastomoses sont presque invariablement présent dans jumeaux monozygotes et extrêmement rare dans dichorioniques jumeaux ^1. Trois types d'anastomoses ont été documentés: à partir de l'artère à artère, de veine à veine et de l'artère à la veine. Artério-veineux (AV) anastomoses sont unidirectionnelles et sont désignés comme «profond» anastomoses, car ils passent par un cotylédon placentaire partagés, alors que artério-artériels (AA) et la maladie veino-veineuse (VV) anastomoses sont bi-directionnels et sont visés comme «superficielle», car ils se trouvent sur la plaque choriale. Les deux STT et les robinets sont causées par un déséquilibre net de la circulation sanguine entre les jumeaux à cause de anastomoses AV. Sang d'un jumeau (le donateur) est pompée à travers une artère dans le cotylédon placentaire et partagée ensuite drainée par une veine dans la circulation de l'autre jumeau (le bénéficiaire). Sauf si le sang est pompé par le bénéficiaire au donneur par sens opposés profonde anastomoses AV ou par l'intermédiaire des anastomoses superficielles, un déséquilibre des volumes de sang se produit, conduisant progressivement à l'élaboration de STT ou les robinets. La présence d'une anastomose AA a été démontré de protection contre le développement de la STT et les robinets en compensant le déséquilibre causé par la circulation de l'uni-directionnel ^1,2 AV anastomoses. L'injection de placentas monochorioniques tôt après la naissance est un moyen utile de comprendre l'étiologie de diverses (hématologie) des complications chez les jumeaux monozygotes et est un test nécessaire pour atteindre le diagnostic de TAPS ^2. En outre, l'injection de placentas STT traitée par chirurgie au laser permet fetoscopic identification d'éventuelles anastomoses résiduelle ^3-5. Cette information supplémentaire est d'une importance primordiale pour tous les périnatologistes impliqués dans la gestion et le soin des jumeaux monozygotes avec STT ou les robinets. Plusieurs techniques d'injection du placenta sont actuellement utilisés. Nous fournissons un protocole simple d'évaluer avec précision la présence d'anastomoses vasculaires (résiduel) à l'aide d'injection de colorant de couleur.

Protocole

1. Préparation du placenta à la livraison

1. Étiqueter les cordons ombilicaux des jumeaux avec une (pour le premier-né) ou deux (pour le second-né) pinces.
2. Inspectez la surface maternelle et fœtale du placenta par souci d'exhaustivité ou de perturbation.
3. Enregistrer les données suivantes: type d'insertion du cordon (central, excentrique, marginal ou vélamenteuse), le nombre de vaisseaux sanguins dans le cordon ombilical (généralement une veine et deux artères, parfois une seule artère) et de différence de couleur entre les deux parts du placenta. Une section de la division membranes peuvent être envoyés à la pathologie pour confirmer le type de chorionicité.
4. Le placenta peut alors être placé dans un bol en plastique et réfrigérer jusqu'à ce que l'examen final (le meilleur dans la semaine) et l'injection de colorant couleur.
5. Le placenta ne doit pas être congelé ou fixes (ne pas utiliser le formol).

2. Cathétérisme des vaisseaux ombilicaux

1. Lavez le placenta à l'eau tiède ou une solution saline.
2. Couper les membranes périphériques, retirez la membrane inter-twin divisant et de décoller les amnions (pour une meilleure visualisation des anastomoses vasculaires et une meilleure qualité des images du placenta).
3. Transect de chaque cordon ombilical à environ 5 cm de distance de l'insertion du cordon.
4. Appuyez doucement sur les caillots de sang des vaisseaux ombilicaux et des vaisseaux placentaires.
5. La veine ombilicale est généralement facile à identifier en raison de son plus grand diamètre, comparé à plus petit diamètre des deux artères ombilicales.
6. Cathétériser la veine ombilicale avec un cathéter de taille appropriée. Evitez les passages faux.
7. Cathétériser une artère ombilicale avec un petit cathéter. Utilisez une pince à épiler pour élargir la lumière de l'artère ombilicale. Evitez les passages faux. Seule l'une des deux artères ombilicales doit être cathétérisés depuis une anastomose (de Hyrtl) relie les deux artères à proximité de l'insertion du cordon.
8. Répétez les deux étapes pour le cordon ombilical d'autres.
9. Placement de la sonde peut être facilitée par revenir doucement et vient masser des vaisseaux ombilicaux. Tout type de cathéter peut être utilisé pour cette procédure. Nous avons choisi d'utiliser (et recycler) les cathéters utilisés à notre paroisse de néonatalogie pour le cathétérisme ombilical chez le nouveau-né.
10. Attachez un morceau de ruban adhésif autour de deux cordons pour éviter le reflux de la teinture de couleur lors de l'injection de colorant.

3. Injection avec colorant

1. Connecter une seringue de 20 ml remplie de colorant de couleur pour chaque cathéter.
2. Tout colorant visqueux de couleur peut être utilisé pour visualiser le placenta angio-architecture. Utilisez des couleurs contrastantes pour permettre une bonne visualisation de l'anastomose (couleurs sombres pour les artères, les couleurs vives pour les veines).
3. Doucement injecter (à basse pression), le colorant dans une veine pendant qu'un assistant pousse doucement le colorant pour permettre au colorant de remplir tous les vaisseaux placentaires, également les plus petits.
4. Portez une attention particulière aux petits vaisseaux près de l'équateur vasculaire (l'équateur vasculaire est l'endroit où les anastomoses des deux jumelles se connecter les uns aux autres).
5. Répétez les étapes précédentes pour injecter colorant dans l'artère. À noter: les artères peuvent être plus difficiles à injecter et exigent plus de patience.
6. Répétez les deux étapes pour le cordon ombilical d'autres.

4. Évaluation et documentation du placenta après injection de colorant de couleur

1. Examinez attentivement l'équateur vasculaire et enregistrer le nombre et les types d'anastomoses.
2. Placez un ruban à mesurer sur le placenta pour mesurer le diamètre et la part du placenta sur l'image numérique.
3. Utilisez un appareil photo numérique haute résolution et prendre des photos du placenta injecté. Assurez-vous que les photos sont prises perpendiculairement à la barrière placentaire.

5. Les résultats représentatifs:

L'angio-placentaire architecture jumeaux monozygotes varie selon le type de grossesse gémellaire monochoriale. Des études ont démontré que l'injection anastomoses AA, AV et VV sont présents dans respectivement 80%, 95% et 20% des grossesses gémellaires monozygotes simple ¹ (figure 1). Anastomoses AA sont considérés pour se protéger contre le développement de la STT et les robinets ^6. Des études ont montré que les injections anastomoses AA se produisent dans seulement 20% des placentas STT et 10% des placentas ^1,2,7 TAPS (figure 2). Dans les placentas STT traitée par chirurgie au laser fetoscopic, les cicatrices causées par la coagulation au laser des anastomoses vasculaires peuvent être observées à la surface placentaire (figure 3 et 4). Placentas TAPS sont caractérisés par la présence de seulement quelques anastomoses AV minuscules ² (figure 5). La part du placenta du destinataire TAPS est souvent pléthorique, tandis que la part du placenta du donneur est pâle (figure 6). Dans les grossesses gémellaires monozygotes avec discordance de poids de naissance, la croissance limitée du fœtusa souvent une insertion du cordon vélamenteuse et une part beaucoup plus petite placentaire (figure 7). Anastomoses AA sont souvent présents dans les placentas de jumeaux monozygotes avec discordance de poids de naissance ^8. Monochoriales-monoamniotic placentas ont une caractéristique angio-architecture avec une courte distance entre les deux insertions du cordon (figure 8). L'incidence des anastomoses AA dans monoamniotic-monochorioniques placentas est pratiquement de 100% et empêche le développement de STT en monoamniotic jumeaux ^9. Les chiffres dans cet article montrent les résultats caractéristique de placentas monochorioniques injecté dans notre centre avec de la teinture de couleur. Nous utilisons régulièrement les couleurs foncées (bleu ou vert) pour les artères et les couleurs claires (jaune, rose ou orange) pour les veines.

Figure 1. Placenta monochoriales d'une normale, grossesse sans complication jumelles monozygotes montrant plusieurs anastomoses AV artères aux veines vertes rose (étoiles blanches), plusieurs anastomoses VA artères aux veines bleues jaune (étoiles vertes) et une grande AA anastomose (identifié par le le mélange du bleu et vert colorant; étoile bleue).

Figure 2. Placenta monochoriales dans une grossesse STT traitée avec amnioreduction série montrant la présence de seulement AV (étoiles blanches) et VA (étoiles vertes) anastomoses sans anastomose AA.

Figure 3. STT placenta après la coagulation au laser fetoscopic de l'anastomoses vasculaires en utilisant la technique laser sélectif dans laquelle une anastomose petite résiduel a été laissé par inadvertance des brevets (étoile blanche). Avec la technique du laser sélectif, les anastomoses vasculaires sont d'abord identifiés et ensuite coagulé, un par un.

Figure 4. STT placenta après la coagulation au laser fetoscopic utilisant la technique de Salomon dans lequel, après l'identification et la coagulation de chaque anastomose individuel, l'équateur complète vasculaire est coagulé d'une marge de placenta à l'autre.

Figure 5. TAPS placenta dans lequel seuls quelques-uns, minuscule anastomoses VA (étoiles blanches) sont visibles le long de l'équateur vasculaire.

Figure 6. Le côté maternel du placenta TAPS (figure 5) montre la différence entre les deux couleur caractéristique part placentaire.

Figure 7. Placenta monochoriales d'une grossesse gémellaire avec restriction intra-utérine de croissance sélective d'un jumeau. Le fœtus a une croissance limitée insertion du cordon vélamenteuse et une part beaucoup plus petite placentaire. L'étoile blanche indique une anastomose AA.

Figure 8 placenta monoamniotiques:. Notez les différents AV (étoile verte), VA (étoile bleue) et les 2 piles AA anastomoses (blanc étoiles), et la courte distance entre les deux insertions du cordon.

Discussion

STT et les robinets sont deux troubles graves qui peuvent survenir chez des jumeaux monozygotes. Ces deux troubles sont dus à des anastomoses AV provoquant un déséquilibre du flux sanguin intertwin. Dans les 2 dernières décennies, la chirurgie au laser fetoscopic devenu disponible et a été montré pour être la meilleure méthode pour le traitement du STT ^10. L'objectif du traitement au laser est fetoscopic pour interrompre la circulation inter-twin par coagulation des anastomoses vasculaires à la surface pl...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Nom de réactif	Société	Numéro de catalogue	Commentaires
Cathéters ombilicaux (différentes dimensions, longueur 40 cm)	Vygon	1270,08 (8 F) 1270,08 (5 F) 1270,04 (4 F) 1270,03 (3,5 F) 1270,02 (2,5 F)	Tout type de cathéter peut être utilisé
20 ml seringues	BD Plastipak	300613
Couleur colorant (couleurs différentes)	Royal Talens Schoolverf	36716010 (en bleu) 36715010 (vert) 36712350 (jaune) 36713570 (rose)	Toute teinture de couleur visqueux peut être utilisé