La technique endoscopique biportale unilatérale assistée par un troisième canal pour la sténose spinale lombaire combinée à une hernie discale controlatérale

Dans le domaine de la chirurgie de la colonne vertébrale, les techniques de chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale (MISS) ont considérablement évolué ces dernières années, passant de la chirurgie ouverte à la chirurgie microscopique, microendoscopique et endoscopique. La chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale est une forme avancée de technique MISS qui a été largement utilisée pour traiter les maladies de la colonne vertébrale et obtenir des résultats cliniques satisfaisants¹. Par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle, elle présente les avantages de moins de lésions tissulaires, moins de saignements, une récupération plus rapide et moins de complications postopératoires².

La chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale peut être réalisée à l’aide d’une ou deux portes. La chirurgie endoscopique biportale unilatérale de la colonne vertébrale (UBE) est un type innovant de technique MISS qui a été signalé pour la première fois pour la réalisation d’une discectomie lombaire en Argentine. Il a depuis été affiné pour effectuer également la chirurgie de décompression ou de fusion en Corée du Sud³. La procédure chirurgicale de la technique UBE est similaire à la chirurgie ouverte conventionnelle. Cependant, la technique UBE est moins invasive et offre un champ de vision plus clair par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle ^4,5.

La technique UBE conventionnelle permet non seulement une décompression unilatérale, mais permet également une décompression bilatérale pour la sténose spinale ^6,7. En 2019, Heo et ^al.8 ont rapporté que la technique UBE pouvait élargir considérablement les zones durales sténosées par laminotomie unilatérale pour la décompression bilatérale (ULBD). Cette technique a également préservé une plus grande partie de l’articulation facettaire ipsilatérale en sous-coupant l’articulation facettaire médiale, par rapport à la décompression microscopique conventionnelle. En 2021, Kim et ^al.9 ont décrit une nouvelle procédure de décompression pour l’EBU dans les cas de sténose spinale asymétrique en utilisant une approche controlatérale. La technique UBE par approche controlatérale a permis d’obtenir une décompression adéquate de la récréation controlatérale et de la sténose spinale. Il présentait des avantages tels qu’une meilleure liberté de manipulation, une approche plus accessible de la cible et une meilleure préservation des facettes.

L’avantage de la technique UBE est la décompression vertébrale dorsale et latérale par la procédure endoscopique ULBD. Cependant, il est difficile d’effectuer une décompression neurale ventrale ou une discectomie en cas de sténose bilatérale ou de hernie discale. Bien que l’EBU bilatérale puisse être effectuée, elle prolongera considérablement la durée de l’opération, augmentera les saignements peropératoires et augmentera le risque de lésion durale. Ici, un troisième canal a été développé dans la technique UBE pour effectuer la discectomie dans le même champ de vision endoscopique. Cela permet d’insérer les instruments verticalement dans des disques opposés, ce qui facilite le processus de discectomie. Cette technique permet non seulement d’obtenir une décompression adéquate du canal rachidien bilatéral, mais aussi d’éliminer efficacement les fragments de hernie discale controlatérale.

Le comité d’examen institutionnel du troisième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen a approuvé les protocoles (ID :[2022]02-356-01). Tous les patients inclus devaient signer un formulaire de consentement éclairé.

1. Indications chirurgicales

1. Inclure les patients atteints de sténose spinale lombaire qui ont une sténose de récession controlatérale ou une hernie discale ou qui ont une compression neurale controlatérale.

2. Méthode chirurgicale

1. Effectuer une décompression endoscopique bilatérale du canal rachidien via la technique UBE-ULBD et une discectomie endoscopique via T-UBE.

3. Procédure préopératoire

1. Anesthésie et position chirurgicale :
   1. Sous anesthésie générale, positionnez le patient sur le ventre sur une armature vertébrale, en évitant tout inconfort. Fléchissez légèrement la colonne lombaire pour ouvrir l’espace interlaminaire.
      REMARQUE : L’anesthésie générale avec intubation endotrachéale ou anesthésie combinée spinale-péridurale est utilisée pour les interventions chirurgicales visant à minimiser la douleur peropératoire.
2. Position souhaitée des portails (L4-5, par exemple) :
   1. Obtenez une radiographie antéropostérieure standard (PA) et laissez l’espace intervertébral cible être vertical par rapport au sol dans la vue latérale radiographique en ajustant la table chirurgicale.
   2. Marquez les pédicules bilatéraux de L5 et le pédicule ipsilatéral de L4. Tracez une ligne le long de la ligne médiane du disque intervertébral L4/5 et de la ligne médiane postérieure de la colonne vertébrale.
   3. Du côté ipsilatéral, marquez deux incisions à 1,5 cm au-dessus et au-dessous de la ligne médiane du disque intervertébral pour la manipulation et la porte endoscopique, respectivement. Localisez l’incision du troisième canal sur la ligne médiane controlatérale de l’espace du disque intervertébral L4/5.

4. Procédure chirurgicale (L4-5, par exemple)

1. Stérilisez le site chirurgical avec de la teinture d’iode et de l’alcool à 75 %, et préparez le site avec des champs imperméables.
2. Établir un canal endoscopique UBE et un canal de travail ipsilatéral.
   1. Insérez deux aiguilles de seringue du bord médial de la ligne de l’ombre pédiculaire ipsilatérale, l’une à 15 mm crânienne et l’autre à 15 mm caudale, jusqu’à la ligne médiane du disque intervertébral L4/5. Les aiguilles insérées formeront un triangle et se rejoindront à l’interlaminaire L4/5.
   2. Ensuite, faites deux incisions cutanées longitudinales de 8 à 10 mm pour les portails endoscopiques et manipulés en fonction de l’emplacement des aiguilles susmentionnées.
   3. Après avoir disséqué les tissus mous extralaminaux avec une curette, insérez des dilatateurs en série pour élargir le champ opératoire. Ensuite, établissez le canal endoscopique et le canal de travail, convergeant le long du bord sous-laminaire.
3. Établir l’espace opératoire endoscopique (Figure 1A-C)
   1. Insérez un endoscope à 30 degrés via le canal de visualisation, connecté à une irrigation saline par gravité continue positionnée à 50-60 cm au-dessus du patient.
   2. Après cela, insérez les instruments chirurgicaux et une lame d’ablation par radiofréquence via le canal de travail pour retirer les tissus mous sur la surface laminaire jusqu’à l’exposition du bord inférieur de la lame L4, du ligament flavum et du bord médial de l’articulation facettaire ipsilatérale L4/5. Établir l’espace opératoire endoscopique.
4. Laminotomie ipsilatérale et décompression neurale (Figure 2A-D, Figure 3A-D)
   1. Retirez la partie inférieure ipsilatérale de la lame L4, la partie supérieure de la lame L5 et la facette inférieure médiale par une perceuse à grande vitesse de 3,5 mm (8000 rotations/s) et des poinçons Kerrison jusqu’à ce que le ligament flavum soit complètement mobilisé.
   2. Ensuite, séparez le ligamentum flavum du sac dural et retirez-le progressivement du crâne à l’extrémité caudale avec des coups de poing ou des pinces Kerrison.
   3. Après cela, retirez soigneusement l’articulation facettaire médiale de L4/5 et l’os articulaire facettaire hyperplasique avec une perceuse de protection des tissus mous ou des poinçons jusqu’à ce que la racine nerveuse traversante soit complètement décomprimée.
   4. Assurez-vous que plus de 50% de la facette médiale est préservée, en évitant la possibilité d’instabilité vertébrale.
5. Décompression neurale dorsale controlatérale (Figure 4A-E)
   1. Retirez la base de l’apophyse épineuse L4 avec une perceuse (8000 rotations/s) et ajustez le canal de travail obliquement vers le canal rachidien controlatéral.
   2. Coupez la partie médiale de la facette inférieure controlatérale L4, exposez complètement le ligamentum controlatéral, séparé du sac dural, et retirez-le à l’aide de coups de poing Kerrison (4 mm) jusqu’à une décompression neurale dorsale adéquate.
6. Discectomie controlatérale assistée par le troisième canal (Figure 5A-C, Figure 6A-E)
   1. Faire une incision cutanée longitudinale de 8 mm adjacente (5 mm) à l’apophyse épineuse sur la ligne médiane du disque controlatéral. Insérez un fil K, suivi de dilatateurs en série sous vue endoscopique, pour établir le canal de travail controlatéral.
   2. Une fois que le sac thécal et la racine nerveuse traversante controlatérale (L5) sont rétractés et bien protégés, exposez le fragment de hernie discale controlatérale. Ensuite, insérez des pinces ou d’autres instruments verticalement dans l’espace discale controlatéral et retirez les tissus herniés par le troisième canal.
   3. Enfin, utilisez un crochet nerveux émoussé pour explorer le sac dural et les racines nerveuses bilatérales afin d’assurer une décompression suffisante de la colonne vertébrale.
7. Placez un tube de drainage à l’extérieur de la lame et suturez chaque incision pour terminer l’opération.
   REMARQUE : Les instruments chirurgicaux utilisés dans la technique T-UBE sont essentiellement les mêmes que ceux utilisés dans la technique UBE conventionnelle et la chirurgie rachidienne ouverte traditionnelle. Il n’est pas nécessaire d’acheter des instruments spécialisés. Les instruments T-UBE comprennent un arthroscope de 30 degrés et de 4 mm de diamètre, une gaine endoscopique, des instruments de laminectomie standard tels que des poinçons Kerrison, des pinces et des crochets nerveux, ainsi qu’une sonde radiofréquence flexible bipolaire et une électrode radiofréquence de 3,5 mm.

La technique T-UBE sera démontrée dans un cas typique. Un homme de 65 ans s’est plaint de douleurs lombaires avec engourdissement bilatéral dans les membres inférieurs pendant 10 mois. L’engourdissement est plus prononcé du côté droit et s’accompagne d’une claudication intermittente, qui survient après 50 m de marche. Les symptômes du côté gauche ont été soulagés par un traitement analgésique et neurotrophique, mais les symptômes du côté droit ont persisté. L’examen physique a révélé une légère sensibilité de l’apophyse épineuse et une douleur lors de la percussion au niveau L4-5 lombaire. Il y avait une légère limitation de la flexion et de l’extension lombaires. Le patient présentait également une légère hypoesthésie sur le dos du pied droit et une force d’extenseur de grade 5 dans les deux hallux. Le test d’élévation de la jambe droite (SLR) était négatif, tandis que le SLR gauche était positif à 60°. Les scores de l’échelle visuelle analogique (EVA)10 préopératoire pour la lombalgie et la douleur aux jambes étaient tous deux de 5, et le score de l’indice d’invalidité d’Oswestry (ODI)11 était de 42 % (figure 7). La radiographie préopératoire a montré une dégénérescence lombaire mais pas d’instabilité (Figure 8A-D). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a révélé une sténose spinale L4-5, la formation d’un kyste facettaire droit, une hernie discale gauche et une compression nerveuse bilatérale sévère (Figure 9A-C). La tomodensitométrie (TDM) a montré une sténose spinale du canal central L4-5 et une sténose spinale bilatérale, ainsi qu’une compression nerveuse bilatérale sévère (Figure 9D-F). Le diagnostic était une sténose spinale lombaire (bilatérale à L4/5) et une hernie discale lombaire gauche (à L4/5). Le patient a subi un traitement chirurgical pour une décompression du canal rachidien T-UBE L4/5 (ULBD) avec discectomie controlatérale par le troisième canal.

Le patient a commencé à marcher le deuxième jour après l’opération et les symptômes de ses membres inférieurs ont presque disparu. L’examen physique a montré que la force musculaire des membres inférieurs était de grade V et que la sensation était la même qu’avant l’opération. Le test SLR bilatéral était négatif. Le score EVA pour la lombalgie était de 1, pour la douleur à la jambe était de 0 et l’ODI était de 6% au jour 3 postopératoire. Suivi à 3 mois, le score EVA pour la lombalgie était de 0, le score EVA pour la douleur à la jambe était de 0 et l’ODI était de 4%. Le suivi à 6 mois a montré que l’EVA pour les lombalgies et les douleurs aux jambes était de 0 et que l’ODI était de 4 %. Le score Macnab modifié postopératoire était excellent. La TDM postopératoire a montré une décompression bilatérale adéquate au niveau L4-5, avec une préservation de plus de 50 % des articulations facettaires, évitant ainsi la possibilité d’une instabilité lombaire. L’IRM postopératoire a montré une décompression bilatérale adéquate au niveau L4-5 en utilisant une approche unilatérale. L’intervention a permis d’enlever la hernie discale controlatérale et il n’y a pas eu de compression du nerf dural (figure 10). La surface du sac dural est passée de 63,55mm2 (préopératoire, figure 9C) à 100,80mm2 (postopératoire, figure 10B). De plus, le signe de sédimentation de la racine nerveuse est passé de positif avant la chirurgie à négatif après la chirurgie.

Figure 1 : Établir l’espace opératoire endoscopique (A) Photographie illustrant l’implication de l’opérateur pendant l’intervention. (B) Utilisation d’une lame d’ablation par radiofréquence pour retirer délicatement les tissus mous de la surface laminaire. (C) Exposition visuelle du bord inférieur de la lame L4 et de la face médiale de l’articulation de la facette droite L4/5. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Réalisation d’une laminotomie ipsilatérale. (A) Représentation schématique de la configuration microscopique de l’espace opératoire de la procédure. (B) Engagement de l’opérateur documenté par des photographies grossières. (C) Rectification systématique du bord interne inférieur de la lame L4 jusqu’à l’extrémité de l’insertion du ligamentum flavum à l’aide d’une fraise micropuissante, fonctionnant à une vitesse de rotation de 8000 rotations par seconde. (D) Utilisation d’une bavure micropuissante pour enlever méticuleusement le bord latéral de la facette inférieure L4. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Réalisation de la décompression neuronale. (A) Utilisation d’un élévateur nerveux pour séparer méticuleusement le ligamentum flavum au bord inférieur de la lame L4 et à son point d’insertion. (B) Retrait soigneux du ligamentum flavum de ses dimensions crâniennes à caudales et latérales à l’aide d’un rongeur laminaire de 4 mm. (C) Ablation du ligamentum flavum dans le renfoncement latéral droit au niveau L4/5, accompagnée de la résection de l’os hyperplasique cohésif de l’articulation facettaire et du kyste facettaire. (D) Aboutissement de la décompression des racines nerveuses pour assurer une résolution complète. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Décompression neurale dorsale controlatérale. (A) Abrasion contrôlée d’une partie de la base de l’apophyse épineuse L4, à l’aide d’une bavure micropuissante. (B) Exposition précise de la facette inférieure L4 controlatérale, aboutissant à la visualisation complète du bord gauche du ligamentum flavum. (C) Retrait méticuleux du ligament gauche flavum ainsi que d’une section de la paroi médiale de la facette gauche au niveau L4/5, réalisé à l’aide d’un rongeur laminaire de 4 mm. (D) Obtention de la décompression dorsale pour la racine nerveuse controlatérale. (E) Représentation schématique de la base du processus d’abrasion de l’apophyse épineuse L4. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Établissement du troisième canal. (A-C) Une séquence de sous-figures illustrant la progression procédurale de l’établissement du troisième canal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Discectomie controlatérale assistée par troisième canal. (A) Documentation photographique grossière de la participation active de l’opérateur pendant l’intervention. (B) Rétraction méthodique du sac thécal et de la racine nerveuse gauche L5 à l’aide d’un écarteur nerveux, conduisant à une exposition optimale de la hernie discale controlatérale. (C) Coupe précise du disque à l’aide d’un couteau bien aiguisé. (D) Retrait du noyau pulpeux réalisé par l’utilisation d’une pince à noyau pulpeux. (E) Réalisation réussie d’une libération adéquate de la racine nerveuse. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Scores de l’échelle visuelle analogique (EVA) et de l’indice d’invalidité d’Oswestry (ODI). (A) Visualisation des variations des scores de l’échelle visuelle analogique (EVA) relatives à la lombalgie, à la fois avant la chirurgie et tout au long du suivi postopératoire. (B) Représentation des altérations des scores VAS liés à la douleur à la jambe, préopératoire et pendant le suivi postopératoire. (C) Représentation complète des changements dans les scores de l’indice d’invalidité Oswestry (ODI), avant la chirurgie et pendant la période de suivi postopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : Radiographies préopératoires. (A) Radiographie antéropostérieure lombaire réopératoire du patient. (B) Radiographie latérale lombaire préopératoire du patient. (C) Radiographie préopératoire d’hyperflexion lombaire du patient. (D) Radiographie d’hyperextension lombaire préopératoire du patient. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 9 : IRM et tomodensitométrie préopératoires. (A) Image IRM sagittale gauche préopératoire de la région lombaire pour le patient. (B) Image IRM sagittale droite préopératoire de la région lombaire pour le patient. (C) Image IRM horizontale préopératoire du niveau L4/5 pour le patient. (D, E) Images de TDM coronaire lombaire préopératoires pour le patient. (F) Image CT horizontale préopératoire du niveau L4/5 pour le patient. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 10 : IRM et tomodensitométrie postopératoires. (A) Image IRM sagittale postopératoire de la région lombaire pour le patient. (B) Image IRM horizontale postopératoire du niveau L4/5 pour le patient. (C) Image de TDM sagittale postopératoire de la région lombaire pour le patient. (D) Image de tomodensitométrie horizontale postopératoire du niveau L4/5 pour le patient. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 11 : La comparaison entre l’UBE conventionnelle et la T-UBE. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts financiers concurrents.