Technique de suture de la rupture de l’anneau fibreux après décompression sous discectomie endoscopique transforaminale percutanée

La discectomie endoscopique transforaminale percutanée (PETD), une procédure peu invasive utilisée pour enlever les hernies discales dans la colonne lombaire, est réalisée à l’aide d’un endoscope - un tube mince avec une caméra et une lumière à l’extrémité qui permet au chirurgien de visualiser les tissus internes et les structures environnantes sur un moniteur¹. Grâce au guidage par image en temps réel sur le moniteur, les chirurgiens peuvent effectuer le positionnement, la ponction et le placement de la canule² à travers une petite incision cutanée d’environ 1 cm. S’ensuit une exposition étape par étape sous l’endoscope, y compris l’ablation des tissus mous environnants et une foraminoplastie pour élargir l’ouverture du foramen lombaire ciblé. Une fois que la vue est dégagée et que l’espace opératoire est suffisant, la décompression complète du nerf lombaire est effectuée en retirant les fragments compressifs³.

La prévention de la récidive postopératoire de la hernie discale reste une préoccupation à long terme pour les chirurgiens de la colonne vertébrale. Une stratégie pendant la chirurgie pour minimiser le risque de récidive consiste à retirer tout le noyau pulpeux détaché (NP) suspecté, même s’il n’a pas encore fait hernie dans le canal. En effet, une rupture de l’anneau fibreux (AF) ne peut pas être complètement réparée et, par conséquent, le tissu NP détaché sensible à la pression intradiscale peut potentiellement reformer à l’avenir⁴.

Malgré les progrès prometteurs de l’ingénierie tissulaire pour la réparation et la régénération du noyau pulpeux (NP) et de l’anneau fibreux (AF), aucun d’entre eux n’a été cliniquement prouvé efficace⁵. La fermeture directe de la déchirure de la FA après une décompression complète est une technique importante pour réduire le risque de récidive de la hernie discale lombaire (LDH). Actuellement, la technique de suture la plus fréquemment utilisée pour la réparation de la FA sous endoscopie consiste à effectuer une suture simple avec un seul point de suture au site de la déchirure⁶. Outre les préoccupations quant à savoir si un seul point de suture peut générer une tension suffisante, une zone de suture insuffisante (tant en termes de qualité que de quantité) des deux côtés de la déchirure annulaire est fréquemment rencontrée après une décompression endoscopique.

Par conséquent, cette étude propose une nouvelle technique pour suturer le FA après la décompression du PETD en tirant et en suturant le ligament longitudinal postérieur (LPL) proche sur la déchirure AF avec trois points de suture (technique de suture PLL-AF).

Le protocole est conforme aux règles stipulées par le comité d’éthique de l’Université des sciences et technologies de Huazhong de l’hôpital de Shenzhen, qui a approuvé le protocole. Le consentement éclairé écrit du patient a été obtenu. Une patiente de 31 ans a été recrutée, qui souffrait d’une douleur irradiante constante à la jambe gauche avec une échelle visuelle analogique (EVA)⁷ égale à 8. Les résultats de l’examen physique étaient les suivants : (1) flexion latérale du haut du corps vers la droite ; (2) amplitude de mouvement restreinte en se penchant en avant et en arrière ; (3) test positif de levée de la jambe droite gauche et test de Braggard ; (4) force antérieure du tibial gauche, grade 4 ; (5) Engourdissement dans la région latérale de la jambe inférieure gauche et le dos du pied gauche. Une hernie discale lombaire 4-5 positive (type paramédian gauche) a été confirmée par IRM. Elle avait subi un traitement conservateur ambulatoire inefficace, y compris du repos, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (célécoxib 200 mg/jour pendant 6 semaines) et de l’acupuncture pendant deux mois. Les outils et équipements chirurgicaux utilisés dans l’étude sont énumérés dans la table des matériaux.

1. Décompression sous endoscope

1. Position et anesthésie
   1. Effectuer une discectomie lombaire endoscopique par une approche transforaminale⁸. Placez le patient en position couchée et marquez le point de ponction cutanée sous guidage fluoroscopique. Injecter 0,5 % de lidocaïne (10 ml) dans le point de ponction après la désinfection locale et le drapage.
2. Perforation et pose de canule
   1. Percer à l’aide d’une aiguille de 18 G au point de ponction marqué et ajuster la position sous fluoroscopie. Étape par étape, insérez la canule de dilatation (3,7 mm de diamètre) et confirmez l’atteinte d’une position idéale sous fluoroscopie.
3. Décompression lombaire endoscopique
   1. Insérez des scies à tréphine de différentes tailles (5 mm, 8 mm et 10 mm de diamètre) et tournez-les pour enlever l’os sur les aspects crâniens, dorsaux et caudaux de l’apophyse articulaire supérieure de L5 pour effectuer la foraminoplastie⁹.
   2. Exposez étape par étape et retirez les tissus mous. Visualisez autour de la zone suspecte de la hernie discale (une forme vallonnée, généralement très différente de la zone plate environnante). Déterminez la hernie discale ciblée et la racine nerveuse comprimée¹⁰.
   3. Identifiez et retirez la hernie discale et la plaque d’extrémité du cartilage (y compris la FA, la NP et l’extrémité du cartilage). Examinez la racine nerveuse décompressée et confirmez qu’il n’y a pas de disques résiduels.
      REMARQUE : Pour identifier l’hernie ciblée, notre expérience consiste à évaluer la couleur, la texture et la forme du matériau du disque. Les disques rompus ou herniés peuvent apparaître décolorés, fragmentés ou déplacés par rapport aux tissus normaux environnants. Pour examiner l’état de la racine nerveuse décompressée, laissez le patient tousser et observez l’état de « pulsation » de la racine nerveuse décompressée¹¹.

2. Technique de suture PLL-AF

1. Pénétration de la déchirure AF latérale
   1. Utiliser une agrafeuse annulaire jetable pour la suture endoscopique¹². Identifiez la déchirure AF et pénétrez le premier point (en soie, 0,4 mm de diamètre) à l’aide d’une aiguille en forme de courbe dans l’agrafeuse annulaire dans le tissu AF latéral intact (Figure 1A). Vérifiez et confirmez que la maille est solidement ancrée (Figure 1B).
2. Suture PLL
   1. Pénétrez le deuxième point (en soie, 0,4 mm de diamètre) dans le PLL et confirmez qu’il pénètre également à travers le AF intact médial ci-dessous. Vérifiez et confirmez que le point est bien ancré. Ensuite, serrez la première et la deuxième maille avec un nœud carré (Figure 1C).
      REMARQUE : L’identification de la PLL après la décompression peut parfois être difficile. Une opération minutieuse et une détermination des régions médiale et dorsale du canal rachidien sont suggérées.
3. Le troisième point de renforcement
   1. Coupez le premier point (figure 1D) et pénétrez le troisième point (en soie, 0,4 mm de diamètre) au niveau de la zone latérale de l’AF intact et à la position crânienne du deuxième point (figure 1E).
   2. Vérifiez et confirmez que le point est bien ancré. Coupez les deux mailles après avoir fait un nœud carré (Figure 1F). Vérifiez à nouveau la racine nerveuse et assurez-vous qu’il n’y a pas de compression.

3. Prise en charge postopératoire

1. Administrer 50 mg de flurbiprofène axétil par voie intraveineuse pour la douleur postopératoire.
2. Après l’opération, permettre au patient de quitter le lit un jour après l’opération, à condition qu’aucune condition particulière ou complication ne survienne, et fournir une attelle lombaire¹³ (type semi-rigide avec des entretoises en métal ou en plastique pour le soutien).

Après une décompression réussie et suffisante, la hernie discale en L4/5 (Figure 2A,A') a été réséquée. Une déchirure locale de la FA (bords médiaux et latéraux) et une LPL ont été identifiées sous l’endoscope. Le premier point de suture a permis de contenir et de suturer le bord latéral de la déchirure. La PLL et le bord de déchirure médial de l’AF ont été pénétrés et cousus en même temps que le premier point. Une troisième maille attachée a été attachée avec la deuxième maille sur le côté crânien de la première maille. Le point clé de cette technique est de pénétrer dans la PLL et l’AF intacte médiale et de tirer pour couvrir et coudre la déchirure AF latérale.

Les informations démographiques, les données cliniques, les résultats chirurgicaux et les données de suivi du patient sont présentés dans le tableau 1. La durée totale de l’opération a été de 83 min. Le patient a été autorisé à quitter le lit un jour après l’opération avec une attelle lombaire. L’EVA7 postopératoire pour la douleur à la jambe a diminué à 1 point. L’IRM postopératoire a montré une décompression réussie de la racine nerveuse gauche L4/5 (Figure 2B,B'). La sensation d’engourdissement dans la partie inférieure de la jambe et du pied a considérablement diminué, et la force du tibial antérieur gauche s’est améliorée jusqu’au grade 4+ le jour de la sortie. Lors du suivi de six mois, une IRM lombaire a été réalisée et aucun signe de récidive n’a été observé (Figure 2C,C'). Le patient n’a signalé aucune douleur irradiante ou engourdissement dans son membre inférieur gauche.

Figure 1 : Schéma de principe de la nouvelle technique de suture de l’anneau fibreux (AF) à 3 points sous endoscope. (A) Structure locale du niveau cible après décompression (PLL indique le ligament longitudinal postérieur). (B) Pénétration du premier point de suture au niveau de la section latérale de l’AF. (C) Pénétration de la deuxième maille au niveau de la PLL et serrage avec la première maille pour faire un nœud carré. (D) Couper la première maille tout en conservant la seconde. (E) Pénétration du troisième point au niveau de la section latérale de l’AF et à la position crânienne du deuxième point. (F) Couper les deux mailles après le nouage. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : IRM lombaires préopératoires et de suivi du patient sous PETD à l’aide de la technique de suture PLL-AF. (A) et (A') indiquent les IRM sagittales et axiales préopératoires, montrant une hernie L4/5 avec compression de la racine nerveuse gauche. (B) et (B') indiquent les IRM postopératoires, la racine nerveuse a été décompressée. (C) et (C') indiquent les IRM lombaires à six mois de suivi. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Résumé des informations démographiques, des données cliniques, des résultats chirurgicaux et des données de suivi du patient inscrit.

Les auteurs de cette étude déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts.