Method Article

Interface nerveuse périphérique régénérative : protocole chirurgical pour un essai contrôlé randomisé sur la douleur post-amputation

DOI:

10.3791/66378

⸱

March 15th, 2024

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1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities, Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering, Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic Surgery, Hand Unit, Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen's Medical Research Institute, The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit, Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences, The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital, Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School, 14Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Northwestern Feinberg School of Medicine, 15Section of Plastic Surgery, Department of Surgery, Michigan Medicine, 16Medical Bionics Department, University of Melbourne, 17Prometei Pain Rehabilitation Center

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ici, nous décrivons l’intervention chirurgicale pour effectuer une chirurgie de l’interface nerveuse périphérique régénérative (RPNI) pour traiter la douleur neuropathique post-amputation dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé (ECR) international (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). L’ECR compare la RPNI à deux autres techniques chirurgicales, à savoir la réinnervation musculaire ciblée (TMR) et l’excision du névrome associée à une transposition intramusculaire.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Les interventions chirurgicales, y compris la reconstruction nerveuse et la réinnervation musculaire des organes cibles, sont devenues plus importantes dans le domaine des prothèses au cours de la dernière décennie. Principalement développées pour augmenter la fonctionnalité des membres prothétiques, ces procédures chirurgicales se sont également avérées réduire la douleur neuropathique post-amputation. Aujourd’hui, certaines de ces procédures sont pratiquées plus fréquemment pour la gestion et la prévention de la douleur post-amputation que pour l’ajustement prothétique, ce qui indique un besoin important de solutions efficaces à la douleur post-amputation. Une procédure émergente notable dans ce contexte est l’interface nerveuse périphérique régénérative (RPNI). La chirurgie RPNI implique une approche chirurgicale qui consiste à diviser longitudinalement la terminaison nerveuse en ses fascicules principaux et à implanter ces faisceaux dans des greffes musculaires libres dénervées et dévascularisées. La procédure RPNI adopte une position proactive dans le traitement des terminaisons nerveuses fraîchement coupées, facilitant la prévention et le traitement du névrome douloureux en permettant au nerf de se régénérer et d’innerver un organe terminal, c’est-à-dire la greffe de muscle libre. Des études rétrospectives ont montré l’efficacité du RPNI pour soulager la douleur post-amputation et prévenir la formation de névromes douloureux. La fréquence croissante de l’utilisation de cette approche a également donné lieu à des variations dans la technique. Cet article vise à fournir une description étape par étape de la procédure RPNI, qui servira de procédure standardisée utilisée dans un essai contrôlé randomisé international (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). Dans cet essai, la RPNI est comparée à deux autres interventions chirurgicales pour la gestion de la douleur post-amputation, à savoir la réinnervation musculaire ciblée (TMR) et l’excision du névrome couplée à la transposition intramusculaire et à l’enterrement.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La douleur chronique post-amputation est fréquente à la suite d’une amputation majeure d’un membre1. La douleur post-amputation est un terme général désignant des sensations désagréables qui peuvent se manifester après l’amputation et est définie par l’Association internationale pour l’étude de la douleur comme une douleur perçue dans le membre résiduel (douleur du membre résiduel, RLP) ou une douleur perçue dans l’extrémité manquante (douleur du membre fantôme, PLP)2. La source de la RLP est diverse et peut provenir de diverses causes, telles que l’inflammation, l’infection, les névromes, l’ossification hétérotopique, les bourses, le syndrome douloureux régional complexe et les anomalies musculaires et osseuses3. Pour la PLP, les origines précises restent incomplètement élucidées, et on pense qu’elle a une étiologie à multiples facettes impliquant des influences des systèmes nerveux périphérique et central 4,5.

Lorsqu’un nerf périphérique est blessé, il tente de se régénérer et de se reconnecter avec les organes terminaux pertinents6. Dans le cas d’une amputation où les organes finaux sont perdus, une germination anormale des axones dans le tissu cicatriciel environnant se produira et créera ce qu’on appelle un névrome7. Le névrome se compose d’une matrice collagène dense où un enchevêtrement désorganisé d’axones, de cellules de Schwann, de cellules endoneuriales et de cellules périneuriales est piégé. Les fibres nociceptives lésées à l’intérieur du névrome ont un seuil d’activation plus bas, ce qui entraîne la transmission de potentiels d’action en l’absence de stimuli externes8. De plus, les névromes libèrent des cytokines inflammatoires, qui sont associées à des altérations du traitement de la douleur dans le cortex somatosensoriel. Cela peut entraîner des changements inadaptés dans le système nerveux central, alimentant davantage l’amplification et la poursuite de la réponse à la douleur neuropathique 9,10. Il existe des interactions complexes et bidirectionnelles entre les systèmes nerveux périphérique et central qui influencent la chronification de la douleur. Par exemple, les personnes atteintes de neuropathie périphérique soutenue peuvent ressentir une sensibilisation centrale, ce qui les amène à traiter les nouvelles entrées sensorielles différemment de celles qui ne souffrent pas de douleur chronique11. Les névromes douloureux sont l’une des sources connues de RLP et de PLP ; Par conséquent, se concentrer sur leur prise en charge est une étape cruciale pour minimiser l’incidence et la prévalence de la douleur post-amputation.

Plusieurs stratégies chirurgicales ont été suggérées pour le traitement et la prévention des névromes douloureux, et ces stratégies peuvent généralement être classées comme reconstructrices ou non reconstructives. Les méthodes non reconstructives comprennent généralement l’excision du névrome sans intention pour le nerf sectionné de réinnerver une cible physiologiquement appropriée, telle qu’un nerf à un os ou un nerf à un muscle déjà innervé12. Alors que les interventions reconstructives sont conçues pour faciliter la régénération saine et physiologique du nerf donneur après l’excision d’un névrome. Plusieurs méthodes non reconstructives comprennent des techniques telles que l’implantation nerveuse dans les tissus voisins, le coiffage nerveux, l’application d’une pression proximale ou l’utilisation de procédures thermiques contrôlées sur l’extrémité du nerf distal13. L’un des traitements les plus courants est l’excision du névrome avec implantation dans les tissus voisins tels que les muscles, les os ou les veines14. Cependant, selon les principes neurophysiologiques, dans toutes ces stratégies susmentionnées, le nerf périphérique fraîchement coupé subira à nouveau une germination et une élongation axonales. Ce processus entraînera probablement la récurrence du névrome douloureux, car les axones en régénération n’auront pas d’organes cibles appropriés pour réinnerver15. Les résultats de cette technique ont été divers ; Certains patients n’ont ressenti aucun soulagement de la douleur, progressif ou complet, tandis que d’autres ont ressenti un soulagement de la douleur peu de temps après le traitement chirurgical, mais ont développé une douleur après un certain temps14,16. Cependant, malgré le fait que la technique n’a qu’un succès limité dans la réduction de la douleur, la transposition du névrome avec implantation et enfouissement dans le muscle est encore aujourd’hui largement utilisée dans les soins d’amputation et est, dans une large mesure, considérée comme « l’étalon-or » pour les traitements chirurgicaux des névromes terminaux douloureux12,17.

Au cours des dernières décennies, les nouveaux développements dans le traitement des névromes douloureux se sont concentrés sur une approche plus proactive du traitement de la terminaison nerveuse après l’ablation du névrome, où l’objectif est d’assurer la satisfaction de la terminaison nerveuse et de promouvoir un processus plus naturel de régénération neuronale12,13. Une nouvelle intervention développée par le groupe du professeur Paul Cederna de l’Université du Michigan, à Ann Arbor, aux États-Unis, est l’interface nerveuse périphérique régénérative (RPNI). Cette technique comprend l’excision d’un névrome, la dissection longitudinale du moignon du nerf donneur en plusieurs groupes de fascicules, puis l’implantation directe des faisceaux dans des greffes de muscle squelettique dénervées libres18,19. L’implantation dans un muscle dévascularisé et dénervé permet aux faisceaux nerveux de réinnerver le greffon musculaire libre après qu’il se soit revascularisé dans son lit de plaie implanté20. Les travaux histologiques ont montré l’innervation de greffes musculaires libres de différents volumes ; Cependant, leur viabilité et leur fonction ont des dimensions optimales21. Une fois que le greffon musculaire libre greffé est revascularisé et réinnervé, le RPNI empêche ainsi la récurrence des névromes douloureux. La procédure a été adoptée dans plusieurs cliniques, principalement aux États-Unis, mais aussi dans d’autres pays d’Europe et d’Asie. Cependant, cela a donné lieu à des variations dans la procédure. Par conséquent, dans cet article, nous proposons un consensus sur la technique parmi les chirurgiens du monde entier qui la pratiquent.

Cet article décrit le protocole étape par étape de la chirurgie RPNI, qui est utilisé dans un ECR international (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). L’objectif de cet ECR est d’évaluer l’efficacité des deux techniques de reconstruction les plus utilisées, l’IRP et la RTM, par rapport au traitement chirurgical standard le plus utilisé22. L’objectif de cet article méthodologique est de normaliser la technique pour les centres impliqués dans l’ECR et de rendre la procédure accessible à tous ceux qui souhaitent l’utiliser dans la prise en charge de l’amputation.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L’ECR a été approuvé en Suède et en Italie par l’Autorité suédoise d’examen de l’éthique, Etikprövningsmyndigheten, le 30 juin 2021 sous le numéro de demande 2021-0234622 et le Comité d’éthique de la région d’Émilie-Romagne, respectivement. De plus amples détails sur l’ECR sont décrits dans le protocole22.

1. Préparations préchirurgicales

  1. Diagnostiquer le(s) névrome(s) douloureux en suivant le protocole internationalECR 22.
  2. Planifiez les incisions cutanées en fonction des résultats de l’étape 1.1 et en fonction de la localisation de chaque névrome douloureux.
    REMARQUE : En principe, n’importe quel muscle squelettique peut être utilisé ; Cependant, la greffe musculaire est le plus souvent prélevée sur le muscle Vastus lateralis de la cuisse.

2. Préparation du site destinataire

  1. Effectuez une anesthésie régionale ou générale.
    REMARQUE : Le type d’anesthésie varie en fonction du site de la procédure.
  2. Placez le patient en position couchée ou couchée, selon le site du névrome douloureux. Pour les névromes douloureux dans le membre supérieur, placez le bras sur une planche de bras chirurgicale.
  3. Effectuez la longueur et la forme de l’incision cutanée en fonction de la localisation du névrome douloureux.
  4. Identifiez le nerf avec le neurinome douloureux sous dissection émoussée.
  5. Isolez doucement le nerf et le névrome à l’aide d’instruments fins. Utilisez un grossissement de loupe si nécessaire.
    REMARQUE : L’isolement du névrome est facultatif en cas de provocation.
  6. Mobilisez le nerf et transectez le névrome jusqu’aux faisceaux neuraux sains à l’aide d’un ensemble commercial de coupe/préparation nerveuse.
    REMARQUE : La résection du névrome est facultative en cas de défi.
  7. Faites des dissections intraneurales longitudinales à partir de l’extrémité distale du nerf sur environ 2-3 cm avec des microciseaux droits. Le nombre de fascicules dépendra du niveau d’amputation et de la taille du nerf. Assurez-vous que le diamètre de chaque fascicule est d’un maximum de 4 à 6 mm. Pour chaque nerf, un certain nombre de faisceaux neuraux qui doivent être préparés sont suggérés dans le tableau 1.
Niveau d’amputationNerfNombre suggéré de faisceaux neuraux
Désarticulation de l’épauleAxillaire2
Musculo-cutanée2
Médian3
Ulnaire2
Radial2
TranshuméralAxillaire2
Musculo-cutanée2
Médian3
Ulnaire3
Radial2
TransradialMédian3
Ulnaire2
Radial1*
Désarticulation de la hancheSciatique4
Fémoral3
Fémur cutané latéral1*
Obturateur1*
Cuisse cutanée postérieure2
TransfémoralSciatique3
Tibial2
Péronier profond1*
Péronier superficiel1*
Sural1*
Saphène1*
TranstibialTibial2
Péronier profond2
Péronier superficiel1*
Sural1*
Saphène1*
* Utiliser le nerf entièrement

Tableau 1 : Nombre suggéré de faisceaux neuraux spécifiés pour chaque nerf à un niveau d’amputation spécifique.

3. Préparation du site donneur

  1. Identifiez un muscle natif sain de donneur comme source pour obtenir une greffe musculaire gratuite. Récoltez la greffe musculaire comme suit :
    1. Assurez-vous que chaque greffon a les dimensions suivantes : 3 cm (longueur) x 1,5 cm (largeur) x 0,5 cm (épaisseur).
      REMARQUE : L’axe principal doit être parallèle aux fibres musculaires.
    2. Disséquez la greffe musculaire à l’aide de délicats ciseaux de dissection en suivant l’axe principal des fibres musculaires. Utilisez des loupes grossissantes au besoin.
    3. Excise doucement le tissu adipeux et le fascia musculaire de la greffe musculaire à l’aide de ciseaux de dissection.
  2. Conservez le muscle prélevé dans une gaze humide avec 0,9% de NaCl stérile jusqu’à l’utilisation dans la section 4.
  3. Répétez les étapes 3.1 à 3.2 pour chaque greffe musculaire, en fonction du nombre de nerfs et de faisceaux nerveux correspondants à envelopper avec une greffe musculaire libre préparée pour une construction RPNI.

4. Fabrication de constructions RPNI

  1. Exposez le nerf, déjà isolé et divisé en fascicules.
  2. Placez le faisceau sur la greffe musculaire de manière à ce que le moignon distal tombe dans le tiers central ou proximal de la greffe musculaire tout en ayant son orientation parallèle aux fibres musculaires.
    REMARQUE : Une orientation parallèle est préférable pour optimiser la réinnervation axonale réussie.
  3. Fixez le moignon nerveux au centre de l’axe longitudinal de la greffe musculaire à l’aide de sutures monofilaments 6-0 non résorbables. Ajoutez un point de suture supplémentaire pour fixer le nerf au bord proximal de la greffe musculaire.
    REMARQUE : Ne suture pas l’extrémité nerveuse dans la greffe musculaire ; La partie transectée du nerf reste libre.
  4. Pliez le greffon musculaire autour du fascicule et fixez-le avec une suture monofilament non résorbable 6-0 interrompue ou continue.
  5. Répétez les étapes 4.1 à 4.4 pour chaque fascicule.
  6. Effectuez une dissection contondante dans le membre résiduel pour fournir une zone protégée où chaque RPNI peut s’allonger confortablement et hors des surfaces portantes du membre. Dans la mesure du possible, décalez l’emplacement de chaque RPNI en série.
  7. Fermez les plaies chirurgicales en couches.

Schéma chirurgical de réparation nerveuse, étapes pour l’ablation du névrome, greffe nerveuse, techniques de suture.
Figure 1 : Illustration schématique de la procédure de l’interface nerveuse périphérique régénérative (RPNI). 1) Identifier et isoler le nerf avec le névrome douloureux. Mobiliser le nerf et transecter le névrome jusqu’aux faisceaux neuraux sains ; 2) Effectuez des dissections intraneurales longitudinales à partir de l’extrémité distale du nerf. Le nombre de faisceaux neuraux dépend du niveau d’amputation et de la taille du nerf ; 3) Identifiez un muscle natif sain d’un donneur et prélevez une greffe musculaire aux dimensions suivantes : 3 cm (longueur) x 1,5 cm (largeur) x 0,5 cm (épaisseur) ; 4) Placez le faisceau dans la greffe musculaire de manière à ce que le moignon tombe au centre de la greffe musculaire tout en ayant son orientation parallèle aux fibres musculaires. Fixez le nerf à l’intérieur de la greffe musculaire avec des sutures proximale et distale du moignon nerveux ; 5) Pliez le greffon musculaire autour du fascicule et fixez-le. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La procédure RPNI a trouvé une application dans le traitement de la douleur post-amputation dans les membres supérieurs et inférieurs (tableau 2), ainsi que comme méthode de traitement et de prévention du développement d’un névrome douloureux (tableau 3)23,24. Dans une étude pilote publiée en 2016, 16 patients ont été traités avec des RPNI et ont été suivis pendant une moyenne de 7,5 mois (intervalle de 3 à 15 mois) après le traitement23. Les données ont été recueillies rétrospectivement entre 2013 et 2016, et 71% des patients ont signalé une réduction de la douleur du névrome et une réduction de 53% de la PLP. Il y avait une différence statistiquement significative dans le score de douleur avant et après RPNI pour la douleur de névrome et la PLP. En plus du soulagement de la douleur, les patients ont signalé une diminution (56 %) ou une stabilité (44 %) de l’utilisation d’analgésiques et une diminution significative de l’interférence de la douleur avant et après l’IPR. Des complications chirurgicales ont été signalées chez 5 patients, notamment un retard de cicatrisation, une ischémie aiguë des membres, une thrombose veineuse profonde, un hématome et un névrome à différents sites23.

La procédure a également été utilisée pour traiter les névromes douloureux après une amputation partielle de la main ou du doigt25. Dans une étude avec collecte de données rétrospectives entre 2014 et 2019, 30 RPNI ont été réalisés chez 14 patients. Les patients ont été, en moyenne, suivis pendant 37 semaines (intervalle de 6 à 128 semaines) après la chirurgie RPNI, et 85% des patients ont signalé un soulagement complet de la douleur ou une réduction considérable de la douleur lors de la dernière visite de suivi. En ce qui concerne les complications chirurgicales, il convient de noter que 2 patients ont nécessité deux chirurgies RPNI distinctes et que 2 autres patients ont présenté des infections à la suite de procédures RPNI. De plus, aucun cas de retard de cicatrisation n’a été signalé, que ce soit sur la face palmaire du doigt ou sur le site donneur de greffe musculaire. De plus, aucune apparition de contractures en flexion ou de difficultés de glissement du tendon n’a été identifiée après une chirurgie RPNI25.

ÉtudierConception de l’étudeNiveau d’amputation (nombre de membres)Réduction RLP/NP (%, valeur p)Réduction PLP
(%, valeur p)
Woo et coll., 2016,21RétrospectifMembre supérieur = 3
Membre inférieur = 14		71 %, p = 0,00000153 %, p = 0,009
Hooper et coll., 2020,23RétrospectifMembre supérieur = 1785%N/A
Lee et coll., 2023,24Rétrospectif37 (niveau d’amputation non spécifié)77%61%
RLP, douleur résiduelle du membre ; NP, douleur névromateuse ; PLP, douleur du membre fantôme

Tableau 2 : Études portant sur l’effet de l’interface nerveuse périphérique régénérative (IPR) comme traitement de la douleur post-amputation lors d’amputations secondaires. Des valeurs élevées de réduction de la douleur résiduelle du membre résiduel (RLP), de la douleur du névrome (NP) et de la douleur du membre fantôme (PLP) indiquent une plus grande efficacité de la RPNI comme traitement de la douleur post-amputation.

Des données à long terme sur la procédure RPNI en tant que traitement et prévention des névromes ont été présentées dans un résumé26 récemment publié. Ces données ont été recueillies rétrospectivement entre 2014 et 2021, où 37 patients ont reçu une IPNI pour une douleur post-amputation existante, et 40 patients ont reçu une IPNI au moment de l’amputation. Tous les patients ont eu un suivi d’au moins 1 an après l’IPNR, et le délai moyen entre la chirurgie et la dernière visite de suivi était de 4,2 ans. Dans le groupe de traitement, lors du suivi le plus récent, des résultats positifs tels qu’aucun symptôme signalé ou une amélioration des symptômes ont été observés chez 77 % des patients pour la douleur du névrome et 61 % pour la PLP. Pour le groupe prophylactique, 97 % des patients n’avaient signalé aucune douleur de névrome ou PLP lors de la dernière visite de suivi. De plus, les prescriptions et les consommables d’opioïdes avant l’opération et lors de la dernière visite de suivi étaient plus faibles pour les deux groupes26.

De plus, deux études ont présenté des données rétrospectives dans lesquelles l’IPNI a été réalisée comme mesure prophylactique contre le développement de névromes douloureux au moment de l’amputation24,27. Dans la recherche menée par Kubiak et al., un total de 90 patients ont été inclus, dont 45 patients subissant une IRNP en même temps qu’une amputation primaire, tandis que les 45 autres ont reçu un traitement standard. Dans le groupe RPNI, aucun des patients n’a développé de névromes douloureux, tandis que dans le groupe témoin, six patients ont présenté cette maladie. De plus, dans le groupe RPNI, 23 patients ont développé une PLP, contre 41 patients dans le groupe témoin. Un taux plus élevé de complications postopératoires a été signalé dans le groupe témoin (55,6 %) par rapport au groupe de traitement (31,1 %). Ces complications comprenaient à la fois des problèmes mineurs tels qu’un retard de cicatrisation de la plaie, une infection du site chirurgical et un hématome, ainsi que des complications majeures telles qu’une infection profonde nécessitant un lavage en salle d’opération, une déhiscence de la plaie nécessitant une fermeture de la salle d’opération et une cicatrisation retardée de la plaie nécessitant un débridement de la salle d’opération24. Dans une étude menée par Lin et al., l’IPNI a été réalisée lors de l’amputation d’un membre inférieur chez sept patients, et leurs résultats ont été comparés à ceux de sept patients ayant subi une amputation traditionnelle. Ces patients ont été suivis à 3 mois et 6 mois après l’opération. L’étude a révélé des scores de douleur de névrome significativement plus faibles dans le groupe RPNI par rapport au groupe amputé traditionnel lors des deux visites de suivi27.

ÉtudierConception de l’étudeNiveau d’amputation
(nombre de membres)		Incidence RLP/NP (%, valeur p)Incidence de la PLP
(%, valeur p)
Kubiak et coll., 2019,22RétrospectifGroupe RPNI
Membre supérieur = 6
Membre inférieur = 46

Groupe témoin
Membre supérieur = 48
Membre inférieur = 4		Groupe RPNI
0 %

Groupe témoin
13.3 %

p = 0,026		Groupe RPNI
51.1 %

Groupe témoin
91.1 %

p < 0,0001
Lin et al. 202325RétrospectifGroupe RPNI
Membre inférieur = 7

Groupe témoin
Membre inférieur = 7		Groupe RPNI
31 %

Groupe témoin
69 %		N/A
Lee et coll., 2023,24Rétrospectif40 (niveau d’amputation non spécifié)3%3%
RLP, douleur résiduelle du membre ; NP, douleur névromateuse ; PLP, douleur du membre fantôme

Tableau 3 : Études portant sur l’interface nerveuse périphérique régénérative (IPR) comme traitement prophylactique pour prévenir la douleur post-amputation au moment de l’amputation primaire. De faibles pourcentages d’incidence de la douleur résiduelle du membre (RLP), de la douleur du névrome (NP) et de la douleur du membre fantôme (PLP) indiquent une plus grande efficacité de la RPNI en tant que traitement préventif.

Un point crucial à noter est l’absence de données prospectives rapportées sur les résultats de l’IPNI pour le soulagement de la douleur28. Ce manque d’information est l’une des principales motivations derrière la réalisation de cet ECR et l’élaboration de ce protocole. De plus, il convient de souligner que la plupart des études publiées ont des périodes de suivi de moins d’un an, et qu’il existe des variations significatives dans les périodes de suivi au sein d’une même population d’étude et entre différentes études.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Les RPNI ont démontré leur potentiel à servir de traitement de la douleur post-amputation ainsi qu’à prévenir le développement de névromes douloureux. La distinction fondamentale entre la procédure RPNI et les approches alternatives de gestion des névromes, telles que le coiffement nerveux, l’application d’une pression proximale ou l’utilisation de procédures thermiques sur le nerf distal, réside dans l’objectif principal du nerf sectionné de réinnerver un organe terminal physiologiquement approprié. De plus, un contraste important entre l’IPNI et des techniques telles que la transposition du névrome et l’implantation et l’enfouissement musculaires, où la cible de l’extrémité du nerf est également appropriée, est l’utilisation de cibles musculaires dénervées. Dans les cas où la cible musculaire est déjà innervée, chaque fibre musculaire est déjà en contact physiologique et occupée par une fibre nerveuse. Cela signifie que le nerf fraîchement coupé ne peut pas réinnerver le muscle et sera donc plus susceptible de redévelopper un névrome douloureux. De plus, par rapport à la chirurgie TMR, où l’extrémité nerveuse fraîchement coupée est reliée à un nerf moteur consommable voisin et à ses unités d’extrémité motrice d’un muscle cible, les deux techniques utilisent un muscle cible dénervé. Cependant, une distinction réside dans le fait que le RPNI utilise une greffe musculaire non vascularisée, tandis que dans la TMR, le nerf réinnerve un muscle vascularisé. De plus, il existe deux autres différences importantes avec la RTM liées à l’inadéquation importante du calibre entre les nerfs du donneur et du receveur et à la nécessité de sacrifier des innervations par ailleurs saines. Le décalage de taille entre les nerfs du donneur et du receveur peut potentiellement entraîner un névrome en continuité, et les nerfs sacrifiés peuvent développer des névromes douloureux. De plus, la procédure TMR pourrait être considérée comme plus complexe que l’IPR, car elle intègre des techniques telles que les transferts nerveux et la coaptation. Alors que la RPNI nécessite une dissection longitudinale pour séparer les fascicules jamais, le reste des étapes peut être effectué par un plus large éventail de chirurgiens, y compris des chirurgiens orthopédistes, des chirurgiens généralistes et d’autres personnes impliquées dans des amputations, plutôt que de nécessiter exclusivement l’expertise de chirurgiens nerveux, de microchirurgiens ou de chirurgiens de la main. De plus, il y a eu plusieurs combinaisons de RPNI et de TMR en utilisant les concepts clés de chaque technique. Par exemple, la coaptation de nerf à nerf, y compris l’enroulement d’une greffe de muscle libre sur la coaptation29 ou la division du nerf en deux et la réalisation d’une coaptation avec une partie et de constructions RPNI avec l’autre30.

La procédure comporte des étapes critiques qui doivent être soigneusement prises en compte pour garantir des résultats fructueux. Tout d’abord, le processus de récolte de la greffe musculaire doit s’aligner sur l’axe de la fibre musculaire pour éviter la perturbation des fibres musculaires individuelles, et la greffe musculaire doit être coupée de tout le tissu conjonctif pour optimiser la régénération. Le choix du site de récolte peut varier en fonction des disponibilités. Dans le cas d’une amputation primaire, nous recommandons d’utiliser la partie amputée lorsque cela est possible. Pour les amputations transradiales, le muscle brachioradialis est un site donneur approprié, tandis que pour les amputations transhumérales, les muscles triceps peuvent être utilisés. Dans le cas d’amputations des membres inférieurs, telles que transradiale et transfémorale, la cuisse proximale ipsilatérale, généralement le vaste latéral, sert de site de prélèvement approprié. De plus, pour les amputations transfémorales, les muscles sartorius et gracilis sont également des options de donneur viables18. Cependant, les sites de prélèvement mentionnés pour chaque niveau d’amputation doivent être considérés comme des recommandations. Dans la chirurgie RPNI pour soulager la douleur, lorsque la partie amputée n’est pas disponible, le site de récolte peut provenir de l’un des sites susmentionnés, indépendamment du niveau d’amputation.

De plus, il est essentiel de tenir compte du rapport entre le moignon nerveux et la greffe musculaire. Les greffons excessivement épais sont sensibles à la nécrose centrale, et les greffons trop minces ou dont les fibres musculaires sont insuffisamment dénervées entraîneront la formation d’un névrome dans la construction RPNI. Dans ce protocole, nous recommandons que le moignon nerveux ait un diamètre maximal de 4 à 6 mm pour une greffe musculaire de 3 cm de long, 1,5 cm de large et 0,5 cm d’épaisseur. Les dimensions peuvent être ajustées en fonction de l’épaisseur du nerf ; Pour les nerfs d’un diamètre allant jusqu’à 10 mm, la largeur de la greffe nerveuse peut aller jusqu’à environ 2 cm, mais elle doit tout de même faciliter l’enveloppement complet du nerf, s’étendant d’au moins 1 cm proximal jusqu’à son extrémité18. La circonférence du nerf doit être couverte sans provoquer de tension tout en maintenant une finesse suffisante pour permettre la revascularisation. Dans les cas de nerfs épais, tels que le nerf sciatique, nous recommandons une dissection fasciculaire, créant plusieurs RPNI au lieu de créer un grand RPNI (voir tableau 1).

La chirurgie RPNI est un traitement facile, sûr, direct et fiable ; Cependant, la technique a ses inconvénients par rapport au traitement conventionnel. Comme l’a déjà documenté la littérature par Dellon et al., cette méthode implique des étapes chirurgicales supplémentaires, nécessitant l’utilisation de plus de codes de terminologie procédurale actuelle (CPT), tels que l’incorporation d’une greffe musculaire. Ceci, à son tour, se traduit par une augmentation du temps nécessaire dans la salle d’opération et donc une augmentation des dépenses chirurgicales31. Le temps chirurgical supplémentaire nécessaire à la réalisation d’une RPNI ou d’une RTM dépend fortement du niveau d’amputation et du nombre de constructions. Cependant, malgré l’augmentation des dépenses qui en découle, plusieurs considérations essentielles à long terme entrent en jeu. Les personnes souffrant de douleur chronique après l’amputation ont besoin d’une gestion continue de la douleur, englobant des médicaments, de la réadaptation et des interventions spécialisées. De plus, la douleur post-amputation entraîne souvent une utilisation accrue des soins de santé, impliquant des visites fréquentes chez les prestataires de soins de santé, des visites aux urgences et des admissions à l’hôpital. Les interventions chirurgicales comme l’IPR ou la RTM, conçues pour traiter la douleur post-amputation, ont le potentiel de prolonger considérablement la durée de vie, de promouvoir la mobilité, d’avoir un emploi rémunéré et d’améliorer la qualité de vie globale des personnes souffrant de douleur post-amputation. En atténuant la souffrance, en facilitant l’amélioration des résultats fonctionnels et en favorisant le bien-être psychologique, ces interventions offrent des avantages inestimables qui vont bien au-delà des simples considérations financières.

En plus de leur rôle dans la gestion du névrome, les RPNI ont également été utilisés chez les patients atteints de perte de membre pour améliorer la fonction prothétique motrice et sensorielle 30,32,33,34. En fournissant une interface stable et réactive entre le nerf résiduel et la technologie prothétique, les RPNI permettent aux personnes ayant perdu un membre d’obtenir un contrôle plus naturel et plus précis de leurs membres prothétiques. Cette avancée a le potentiel d’améliorer considérablement leur mobilité, leur dextérité et leur qualité de vie30. Par conséquent, les RPNI représentent une approche multidimensionnelle qui non seulement gère les problèmes liés au névrome, mais offre également des solutions prometteuses aux besoins plus larges des personnes amputées, soulignant ainsi leur importance dans le domaine de la réadaptation après amputation.

Disclosures

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Les auteurs n’ont aucune divulgation.

Acknowledgements

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Les auteurs tiennent à remercier les bailleurs de fonds de ce projet : la Fondation Promobilia, la Fondation IngaBritt et Arne Lundbergs, et le Conseil suédois de la recherche (Vetenskapsrådet). Les auteurs remercient sincèrement ceux qui ont fait don de leur corps à la science afin que des recherches anatomiques puissent être effectuées. Les résultats de ces recherches peuvent potentiellement améliorer les soins aux patients et accroître les connaissances globales de l’humanité. Par conséquent, ces donateurs et leurs familles méritent notre plus grande gratitude. De plus, les auteurs remercient le Prof. Lucia Manzoli et le Prof. Stefano Ratti pour la précieuse collaboration du Centre d’anatomie de l’Alma Mater Studiorum-Université de Bologne à ce projet. Enfin, une reconnaissance particulière est accordée à Carlo Piovani pour sa contribution à la création des illustrations.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
Solution stérile NaCl à 0,9 %Thermo Fisher ScientificZ1376L’entreprise et le numéro de catalogue en sont un exemple.
6-0 Suture EthilonEthicon660HL’entreprise et le numéro de catalogue en sont un exemple.
Ciseaux de dissectionStille101-8172-23L’entreprise et le numéro de catalogue en sont un exemple.
GazeMö ; lnlycke152040L’entreprise et le numéro de catalogue en sont un exemple.
LoupesZeissDiversL’utilisateur peut choisir des loupes en fonction de ses préférences personnelles.
Kit de coupe des nerfsCheckpoint Surgical9250L’entreprise et le numéro de catalogue en sont un exemple.
Microciseaux droitsS& TSAS-12 R-7L’entreprise et le numéro de catalogue en sont un exemple.

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