Aspergillose bronchopulmonaire allergique facilitée par un lavage bronchoalvéolaire : rapport de cas

Résumé

Ce protocole décrit un flux de travail diagnostique par étapes pour les jeunes patients atypiques atteints d’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) qui ne répondent pas à la thérapie antibactérienne. Elle comprend la bronchoscopie, l’analyse du liquide de lavage bronchoalvéolaire (BALF), et le séquençage de nouvelle génération ciblé (tNGS) pour détecter les lectures de séquences d’Aspergillus fumigatus , avec consentement éclairé et approbation éthique.

Résumé

Ce protocole établit un objectif principal clair : développer un flux de travail diagnostique structuré et exploitable qui permette une différenciation précise de l’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) d’autres maladies respiratoires chroniques présentant des présentations similaires chez de jeunes patients présentant des symptômes respiratoires réfractaires. Dans cette population, l’ABPA est fréquemment mal diagnostiquée en raison de caractéristiques cliniques non classiques, ce qui entraîne des retards évitables dans la thérapie ciblée et une incertitude diagnostique persistante dans la pratique clinique courante. Le flux de travail diagnostique est conçu comme une approche intégrée en plusieurs étapes intégrant une évaluation clinique complète, une tomodensitométrie à haute résolution (HRCT), une bronchoscopie et une analyse du liquide de lavage bronchoalvéolaire (BALF), incluant le test galactomanane, ainsi qu’un séquençage de nouvelle génération ciblé (tNGS) pour détecter Aspergillus fumigatus la séquence se lit bien. Ces composantes fonctionnent comme des outils complémentaires dans un cadre holistique, guidant les cliniciens dans l’évaluation séquentielle des cas atypiques d’ABPA. Pour démontrer l’applicabilité clinique, ce flux de travail a été mis en œuvre chez un patient masculin de 22 ans ayant des antécédents de toux récurrente et de production d’expectorations depuis 10 ans, initialement mal diagnostiqué avec une bronchiectasie infectieuse et peu réactif à la thérapie antibactérienne. L’application de ce flux de travail a permis l’intégration des résultats sériels de la CRCT, des tests BALF, des résultats tNGS pour les lectures de séquences d’Aspergillus fumigatus , et des données sérologiques de base, conduisant finalement à un diagnostic définitif d’ABPA. Ce protocole met en lumière qu’une stratégie diagnostique multimodale peut renforcer la confiance en diagnostic chez les jeunes patients présentant des symptômes respiratoires réfractaires et des niveaux élevés d’IgE sérique, réduisant ainsi l’ambiguïté diagnostique et facilitant l’initiation rapide de thérapies anti-inflammatoires et antifongiques ciblées pour améliorer les résultats cliniques.

Introduction

L’objectif principal de ce rapport de cas est d’illustrer un flux de travail diagnostique structuré pour identifier l’ABPA chez de jeunes patients présentant des présentations cliniques atypiques et des antécédents de mauvais diagnostic.

L’ABPA est une maladie pulmonaire allergique causée par Aspergillus spp., en particulier Aspergillus fumigatus. Ses manifestations cliniques sont complexes et hétérogènes, principalement caractérisées par des épisodes d’asthme, des ombres infiltratives récurrentes lors de l’imagerie pulmonaire, et une bronchiectasie. En 1952, le chercheur britannique Hinson a décrit pour la première fois cette condition¹. En tant que maladie progressive, l’ABPA présente des caractéristiques cliniques complexes et des critères diagnostiques complexes, et est souvent diagnostiquée à tort comme une bronchiectasie avec infection ou un simple^{asthme 2,3}. Les critères diagnostiques pour l’ABPA ont été définis dans les lignes directrices de l’International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) et dans le consensus d’experts chinois^{de 2022 4,5}. Cela inclut des caractéristiques majeures (IgE totale sérique élevé, positivité spécifique à IgE à Aspergillus, et anomalies radiologiques) et des caractéristiques mineures (éosinophilie périphérique et positivité spécifique à IgG à Aspergillus), toutes devant être évaluées pour le diagnostic ^4,5.

Ce cas est remarquable pour avoir comblé une lacune cruciale dans la pratique clinique : le diagnostic de l’ABPA chez de jeunes patients présentant des présentations non classiques. Contrairement à la plupart des cas rapportés impliquant des patients d’âge moyen ou âgés atteints d’asthme documenté, ce patient masculin de 22 ans n’avait pas de diagnostic d’asthme antérieur, seulement des symptômes respiratoires légers à l’admission, et un diagnostic erroné de longue date de « bronchiectasie infectieuse ». Ce cas met en lumière un point clé de décision clinique : lorsque la thérapie antibactérienne conventionnelle échoue et que l’IgE sérique est nettement élevée (>10 fois la limite supérieure normale), l’escalade diagnostique avec un échantillonnage peu invasif et des tests moléculaires avancés devient impérative. Ce scénario est courant mais sous-estimé, ce qui rend le flux de travail structuré décrit ici très instructif pour les cliniciens.

Les voies diagnostiques existantes de l’ABPA privilégient les tests basés sur le sérum et la radiologie ; Cependant, ces approches présentent des limites. Le galactomanane sérique est faussement négatif dans 30 % à 50 % des cas non invasifs^{d’ABPA 6}, et les résultats de la TCR recoupent ceux de bronchiectasie, pneumonie et maladie pulmonaire obstructive^{chronique 7}. L’analyse BALF permet de détecter des biomarqueurs fongiques locaux, tandis que le tNGS permet d’identifier sensiblement les lectures de séquences d’Aspergillus fumigatus. Cependant, ces outils restent sous-utilisés en raison de préoccupations concernant l’intrusivité, le coût et le manque d’intégration standardisée dans les flux de travail de diagnostic. Ce cas contextualise leur rôle dans un cadre étape à pas aligné avec les approches diagnostiques multimodales^{émergentes 4,5}.

Cette approche diagnostique s’applique aux patients présentant des symptômes respiratoires chroniques ou récurrents durant au moins 3 mois, non réactifs à la thérapie antibactérienne, présentant des signes de bronchiectasie ou de consolidation dans la HRCT, et une IgE sérique élevée (>500 UI/mL) ou éosinophilie (>500 cellules/μL). La prudence est de prendre en charge chez les patients présentant des contre-indications à la bronchoscopie ou une faible probabilité préalable au test.

En intégrant des données cliniques, radiologiques et de laboratoire, ce cas offre un flux de travail exploitable pour le diagnostic ABPA chez de jeunes patients atypiques et met en avant le rôle complémentaire des biomarqueurs BALF et du tNGS (55 lectures de séquence Aspergillus fumigatus ; seuil de détection : ≥10 lectures)^8,9,10.

Présentation du cas :
Lors de l’évaluation clinique, les diagnostics différentiels — y compris la bronchiectasie infectieuse, la pneumonie chronique et l’exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) — ont été examinés de manière globale et exclus.

Un homme de 22 ans a été admis avec des antécédents de toux récurrente et d’expectoration depuis 10 ans, qui s’étaient aggravées en deux jours. Il n’y avait pas d’antécédents familiaux de tuberculose ou d’asthme. Le patient avait un historique tabagiste de 2 ans (20 cigarettes par jour). Le patient a signalé une légère oppression thoracique et une douleur liée à la toux. La saturation en oxygène était de 93 % alors que le patient recevait une inhalation d’oxygène à 5 L/min. L’auscultation a révélé de légères rales humides dans le poumon supérieur droit sans sifflement. Les bruits respiratoires étaient diminués et le patient présentait une dyspnée expiratoire.

Les analyses préliminaires de laboratoire ont montré un taux total d’IgE de 1400 UI/mL (limite supérieure normale : 100,0 UI/mL). Les tests immunologiques sériques d’Aspergillus combinés à la détection fongique du D-glucan ont montré un 1-3-β-D-glucan à 25,1 pg/mL et Aspergillus galactomannan à 0,016 S/CO. L’HRCT a confirmé une inflammation du lobe supérieur avec consolidation partielle et bronchiectasie dans les deux poumons (Figure 1).

Le patient a d’abord été diagnostiqué avec une infection pulmonaire et traité avec piperacilline-tazobactam et ambroxol. Après une semaine, la TCH a montré une inflammation persistante avec une consolidation partielle dans les deux lobes supérieurs, une progression du lobe supérieur gauche, une impact du mucus bronchique dans le lobe supérieur droit et une bronchiectasie bilatérale du lobe supérieur (Figure 2).

Après bronchoscopie, des bouchons de mucus purulent ont été observés, et des implants mucopurulents bruns ont été aspirés. La cytologie BALF a montré un taux de galactomanane de 3,344 S/CO. TNGS a détecté 55 lectures de séquence Aspergillus fumigatus , tandis que la culture microbienne de routine était négative.

Diagnostic, évaluation et plan :
Le patient a été diagnostiqué avec un ABPA et a reçu de la méthylprednisolone (40 mg/jour) combinée à du voriconazole (200 mg toutes les 12 heures). Après 10 jours, les symptômes se sont améliorés et la thérapie a été passée à un traitement oral.

La TCR de suivi a montré une inflammation pulmonaire réduite, la résolution des bouchons de mucus et une bronchiectasie persistante dans le poumon droit (Figure 3). Le patient a été sorti sous corticostéroïdes oraux et fluconazole (200 mg toutes les 12 heures).

Au suivi plus de 6 mois après le diagnostic, l’état du patient restait amélioré, avec une résolution accrue des lésions pulmonaires par rapport à la base.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’hôpital Minhang, Université Fudan (Approbation n° : 2025-018-01K). Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient avant toutes les procédures cliniques, conformément aux principes éthiques de la Déclaration d’Helsinki. Toutes les données des patients ont été anonymisées, et aucune information personnelle identifiable n’a été divulguée dans ce rapport. Les réactifs et équipements utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Évaluation préalable au traitement et initiation de la thérapie empirique

1. Un historique clinique détaillé et une évaluation des symptômes ont été réalisés. Les examens de laboratoire de base suivants ont été réalisés : numération sanguine complète, analyse des gaz artériels, bilan des agents pathogènes respiratoires (y compris le SARS-CoV-2 et l’EBV), sérologie d’Aspergillus et test fongique (1,3)-β-D-glucan.
2. Une tomodensitométrie thoracique (CT) a été réalisée pour évaluer les lésions inflammatoires pulmonaires et les anomalies structurelles sur la base de résultats anormaux des analyses sanguines périphériques suggérant une infection.
3. Un test de dilatation bronchique a été réalisé pour dépister l’asthme sous-jacent en présence de toux, d’expectoration et de sifflement. Des cultures de crachats avec tests de sensibilité aux médicaments et coloration acido-rapide des bacilles ont été réalisées pour identifier les micro-organismes pathogènes et exclure la tuberculose pulmonaire.
4. Le traitement empirique a été initié sur la base de résultats biochimiques intégrés et de scanner thoracique suggérant une infection pulmonaire, incluant l’oxygénothérapie, la piperacilline–tazobactam intraveineuse pour la thérapie anti-infectieuse et l’ambroxol pour l’expectoration et la mucolyse.

2. Évaluation de l’efficacité des traitements antibactériens et escalade diagnostique

1. Un scanner thoracique de suivi a été réalisé pour évaluer l’efficacité du traitement et la progression de la maladie en l’absence d’amélioration clinique après un traitement antibactérien.
2. Une bronchoscopie a été réalisée pour l’ablation du bouchon muqueus, dans les cas présentant des preuves radiologiques de progression de la maladie et de formation de bouchons muqueus. Le BALF a été collecté et soumis pour analyse cytologique, culture microbienne de routine et test d’anticorps spécifiques à Aspergillus fumigatus.
3. Un traitement antiallergique et antifongique ciblé a été initié et ajusté en fonction des résultats positifs aux tests d’anticorps spécifiques à Aspergillus fumigatus, incluant la méthylprednisolone intraveineuse (40 mg une fois par jour) et le voriconazole intraveineux (200 mg toutes les 12 heures).

3. Évaluation ciblée de la réponse à la thérapie et ajustement du régime

1. Un troisième scanner thoracique et un panel complet de tests biochimiques ont été réalisés pour évaluer la réponse thérapeutique à la thérapie anti-allergique et antifongique ciblée.
2. Pour les patients présentant une amélioration clinique et radiologique significative, le traitement a été passé à un schéma d’entretien oral comprenant du voriconazole oral (200 mg toutes les 12 heures pendant 4 mois) et de la prednisone orale (35 mg une fois par jour, réduite à 15 mg une fois par jour après 2 semaines, puis réduite à 5 mg une fois par jour pendant 2 semaines supplémentaires avant une interruption progressive).

4. Suivi de la thérapie d’entretien à long terme et suivi par biomarqueurs

1. Des scanners thoraciques répétés ont été réalisés pour évaluer la résolution des lésions inflammatoires pulmonaires et des modifications structurelles.
2. Les niveaux totaux d’IgE sérique et les numéros d’éosinophiles du sang périphérique ont été réévalués afin de surveiller l’amélioration des biomarqueurs de laboratoire liés à l’ABPA.

Résultats

Le parcours clinique du patient a montré une amélioration significative après une thérapie ciblée pour l’ABPA, avec des changements systématiques observés dans les biomarqueurs diagnostiques, les résultats radiologiques et les symptômes cliniques.

Le patient a été initié sous méthylprednisolone (40 mg/jour) et voriconazole (200 mg toutes les 12 heures). En moins de 10 jours, une nette amélioration de la toux, de l’expectoration et de la dyspnée a été observée....

Discussion

En Chine, la bronchiectasie est une maladie respiratoire chronique courante avec une incidence relativement élevée. Chez les personnes âgées de 40 ans ou plus, la bronchiectasie post-infectieuse est plus^{fréquente 7}. Bien que l’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) ne soit pas rare en pratique clinique, les erreurs de diagnostic et les diagnostics manqués restent fréquents en raison de descriptions de symptômes non spécifiques, de critères diagnostiques ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Kit d’analyse IgE spécifique à Aspergillus	Thermo Fisher Scientific, États-Unis	Kit d’Ee ELISA Aspergillus	Essai immunosorbant lié aux enzymes pour la détection spécifique d’IgE à Aspergillus ; coupure : >0,35 kUA/L ; résultat patient : 2,8 kUA/L
Kit d’analyse Aspergillus galactomannan	Laboratoires Bio-Rad, États-Unis	Platelia Aspergillus Ag EIA	Immunotest enzymatique (EIA) pour la détection d’Aspergillus galactomanane ; résultat sérique : 0,016 ODI, résultat BALF : 3,344 ODI ; Seuil : >0,5 ODI
Kit d’analyse IgG spécifique à Aspergillus fumigatus	Thermo Fisher Scientific, États-Unis	ELISA Aspergillus fumigatus IgG Kit	Essai immunodésorbient lié aux enzymes pour la détection spécifique d’IgG par Aspergillus fumigatus ; seuil : >1,0 AU/mL ; résultat patient : 1,6 UA/mL
Kit de contamination des bacilles à bassin acide	Solarbio, Chine	AS-1010	Réactifs/tests diagnostiques
Ambroxol	Boehringer Ingelheim International GmbH, Chine	ABX-30	Médicaments thérapeutiques
Analyseur biochimique automatisé	Roche Diagnostics, Suisse	COBAS 8000	Test sérique de l’IgE/éosinophiles
Kit de tubes de collection BAL	Medtronic plc, Chine	49445	Matériaux de collecte d’échantillons
Conteneur de collecte BALF	Corning, États-Unis	352070	Matériaux de collecte d’échantillons
Bronchoscope	Olympus Corporation, Japon	BF-1TQ290	Échantillonnage des voies respiratoires inférieures
CT thoracique	Siemens, GER	Force de définition des somatomes	Scanner de tomodensitomométrie haute résolution (HRCT) utilisé pour la chirurgie pulmonaire
Réactifs pour le test de sensibilité aux drogues	BD, USA	BD BBL Sensi-Disc	Réactifs/tests diagnostiques
Système de dossier médical électronique	Cerner Corporation, États-Unis	Millénaire	Gestion des données des patients
Kit de test fongique (1,3)-&bêta ;-D-glucan	Associés du Cap Cod, Chine	Fungitell	Analyse quantitative chromogénique pour la détection fongique (1,3)-&bêta ;-D-glucan ; Plage normale : < 20 pg/mL ; Résultat patient : 25,1 pg/mL
Flexible Bronchoscope	Olympus, Japon	BF-1T260	Bronchoscope avec canal de travail de 2,8 mm ; utilisé pour l’inspection des voies respiratoires et la collecte de BALF sur le segment postérieur du lobe supérieur droit
Fluconazole	Pfizer Inc, États-Unis	FLC-200	Médicaments thérapeutiques
Analyseur d’hématologie	Sysmex	XN-9000	Analyseur hématologique automatisé utilisé pour le comptage des éosinophiles du sang périphérique ; Résultat avant traitement du patient : 850 cellules/&mu L
Logiciel d’analyse d’image HRCT	Siemens Healthineers, Allemagne	syngo.via	Quantification des lésions pulmonaires
Méthylprednisolone	Pfizer Inc, États-Unis	MP-40	Médicaments thérapeutiques
Incubateur de cultures microbiennes	Thermo Fisher Scientific, États-Unis	3110	Culture microbienne BALF
Piperacilline&ndash ; Tazobactam	Pfizer Inc, États-Unis	TZP-4.5	Médicaments thérapeutiques
Prednisone	Pfizer Inc, États-Unis	PDN-5	Médicaments thérapeutiques
Panel des agents pathogènes respiratoires (SARS-CoV-2, EBV)	BGI Genomics, Chine	2019-nCoV/EBV-001	Réactifs/tests diagnostiques
Kit de test IgE total sérique	Beckman Coulter, Chine	Immage 800 IgE Kit	Kit quantitatif ELISA pour la mesure de l’IgE totale sérique ; limite supérieure normale : 100 UI/mL ; utilisé pour détecter une élévation d’IgE (1400 UI/mL) chez le patient
Médias de culture de l’expectorat	Thermo Fisher Scientific, États-Unis	TSA-100	Réactifs/tests diagnostiques
Solution saline stérile pour le lavage	Baxter, Chine	0,9 % NaCl-500 mL	Matériaux de collecte d’échantillons
Plateforme ciblée de séquençage de nouvelle génération (tNGS)	BGI Genomics, Chine	MGISEQ-2000	plateforme de séquençage métagénomique pour l’analyse de l’ADN BALF ; Seuil de détection : &ge ; 10 lectures de séquence ; identifié 55 séquences d’Aspergillus fumigatus
Kit de préparation à la bibliothèque tNGS	Illumina, USA	Kit de préparation de la bibliothèque ADN MGIEasy	Kit de préparation de bibliothèque pour le séquençage de l’ADN microbien ; utilisé pour le traitement des échantillons BALF avant le tNGS
Logiciel d’analyse de données tNGS	Illumina, USA	Espace-base	Alignement/identification par lecture de séquence
Plateforme de séquençage tNGS	Illumina, USA	NextSeq 550	Plateforme de séquençage tNGS
Voriconazole	Pfizer Inc, États-Unis	VRC-200	Médicaments thérapeutiques