Naviguer les angles : une analyse rétrospective des résultats sur un an de la trabéculotomie transluminale assistée par gonioscopie dans le glaucome primaire à angle ouvert

Résumé

La trabéculotomie transluminale assistée par gonioscopie réduit significativement la pression intraoculaire et la médication chez les patients atteints de glaucome primaire à angle ouvert. Les changements d’angle postopératoires incluent l’insertion de l’iris vers l’avant, un rétrécissement de la largeur d’angle, la réduction et l’accumulation de pigments, ainsi que la formation fréquente de PAS, principalement dans le quadrant nasal. Ces effets restent stables jusqu’au suivi de 12 mois.

Résumé

Cette étude visait à évaluer les changements d’angle postopératoires après une trabéculotomie transluminale assistée par gonioscopie (GATT) chez des patients atteints de glaucome primaire à angle ouvert (GAG) sur un an de suivi. Nous avons réalisé une analyse rétrospective de 60 yeux sur 41 patients atteints de GATT, évaluant la pression intraoculaire (PIO), le nombre de médicaments hypotenseurs oculaires et les résultats gonioscopiques préopératoires et à 3, 6 et 12 mois postopératoires en utilisant la classification Spaeth. La PIO postopératoire et l’utilisation de médicaments ont été significativement réduits tout au long du suivi. L’examen gonioscopique a révélé un mouvement vers l’avant de l’insertion de la racine irisienne dans tous les quadrants, notamment en dessous, avec une largeur d’angle rétrécie jusqu’à 10°, principalement dans le quadrant nasal. L’angle global des pigments a diminué initialement, puis progressivement, le quadrant nasal affichant les niveaux pigmentaires les plus élevés ; le motif pigmentaire est passé de diffus préopératoirement à empilé postopératoirement. La synechie antérieure périphérique (PAS) s’est développée dans 39 yeux (65 %) et s’est stabilisée après 3 mois, le quadrant nasal étant le plus touché et montrant une atteinte progressivement croissante. Concernant la fente de la trabéculotomie, 28 yeux (46,7 %) ont maintenu une ouverture largement visible, 29 (48,3 %) ont montré une ouverture étroite, et 3 (5 %) étaient complètement fermés. Les sites de réhémorragie angulaire ont varié selon les patients, se manifestant le plus fréquemment dans le quadrant nasal. En conclusion, le GATT a significativement réduit la PIO et l’utilisation de médicaments sur 12 mois, avec des changements d’angle caractéristiques incluant l’insertion de l’iris vers l’avant, un rétrécissement de la largeur d’angle, une distribution pigmentaire modifiée avec l’accumulation, une formation prédominante de PAS dans le quadrant nasal et des sites de resaignement variables.

Introduction

Le glaucome primaire à angle ouvert (AGP) se caractérise par une neuropathie optique progressive principalement causée par une pression intraoculaire (PIO) élevée due à un flux d’humeur aqueux altéré à travers le réseau trabéculaire (TM) - canal^{de Schlemm 1,2}. Bien que les chirurgies de filtration traditionnelles créent des voies de drainage alternatives, elles sont associées à des complications significatives et à une morbidité liée à la bleb. La trabéculotomie transluminale assistée par gonioscopie (GATT), une trabéculotomie circumferentielle ab interno, est apparue comme une alternative mini-invasive ciblant directement la résistance pathologique en incisant la MT pour rétablir le flux physiologique ^3,4. Contrairement à la trabéculectomie, la GATT préserve la conjonctive et la paroi sclérale, offrant une réduction des traumatismes tissulaires et une récupération plus^{rapide 5}. Cependant, l’efficacité à long terme de la GATT dépend de la perpétuité du canal d’évacuation créé, influencée par la cicatrisation postopératoire des plaies et le remodelage tissulaire.

Malgré une efficacité établie de la réduction de la^{PIO 6,7}, l’évolution anatomique de l’angle de la chambre antérieure après le GATT reste insuffisamment caractérisée. La littérature existante s’est principalement concentrée sur les résultats de la PIO et les taux de complications, tandis que l’évaluation systématique des changements morphologiques de l’angle — en particulier la dynamique temporelle de la formation de la synechie antérieure périphérique (PAS), les changements de position de la racine de l’iris, les modifications de largeur d’angle, la redistribution des pigments et les motifs de patence des incisions — est notablement absente. Des lacunes de connaissances cruciales persistent concernant : (i) la séquence chronologique du remodelage structural angulaire durant la première année postopératoire ; (ii) les schémas spécifiques de cicatrisation tissulaire spécifiques aux quadrants (en particulier la prédisposition au développement du PAS et à l’avancement de l’insertion irisienne dans des secteurs spécifiques) ; et (iii) la relation entre la fermeture progressive de l’angle (y compris la transition de l’ouverture profonde à l’incision superficielle ou la fermeture complète) et le contrôle soutenu de la PIO. Comprendre ces dynamiques structurelles est essentiel pour élucider les mécanismes sous-jacents à l’efficacité à long terme du GATT et identifier les prédicteurs anatomiques du succès chirurgical.

Nous avons émis l’hypothèse que la morphologie angulaire post-GATT suit un schéma d’évolution temporelle caractéristique impliquant un remodelage anatomique séquentiel : l’incision initiale de la TM crée un canal d’écoulement circonférentiel qui subit ensuite une modification progressive par réponse cicatriçant. Plus précisément, nous avons anticipé un mouvement vers l’avant de l’insertion de la racine irisienne (principalement dans le quadrant inférieur), un rétrécissement progressif de la largeur d’angle (le plus prononcé nasalement), et le développement du PAS, avec une prédilection spécifique au secteur nasal, se stabilisant de 3 mois après l’opération. Malgré une fermeture partielle de l’incision chirurgicale — transition d’ouverture profonde à ouverture peu profonde ou fermeture complète — et la formation progressive du PAS, suffisamment de voies aqueuses d’écoulement restent fonctionnelles pour maintenir la réduction de la PIO tout au long de la période de suivi de 12 mois.

Cette étude répond à ces lacunes de connaissances et apporte de nouvelles contributions à la littérature MIGS. Premièrement, en établissant la séquence temporelle du remodelage angulaire, nous fournissons une validation anatomique que le GATT permet un contrôle soutenu de la PIO malgré une fermeture anatomique partielle, remettant en question l’hypothèse selon laquelle une patence complète de 360° de TM est nécessaire pour un succès à long^{terme 8}. Deuxièmement, notre analyse spécifique aux quadrants de la position d’insertion de l’iris, de la distribution du PAS (avec une attention particulière à l’atteinte du quadrant nasal) et des schémas de reprise offre des perspectives mécanistes sur la dynamique de la cicatrisation postopératoire et les changements sectoriels de résistance à l’écoulement. Troisièmement, la corrélation des résultats gonioscopiques intraopératoires avec les résultats structurels postopératoires identifie des cibles de raffinement technique critiques — telles que l’optimisation de la profondeur d’incision dans les quadrants sujets à la formation de PAS — afin d’améliorer la cohérence procédurale et les taux de complétion des incisions à 360°. Enfin, en délimitant la relation entre les caractéristiques angulaires postopératoires précoces (gradation de la profondeur d’incision et étendue du PAS à 3 mois) et le contrôle à long terme de la PIO, cette étude établit des biomarqueurs morphologiques prédictifs permettant aux cliniciens de stratifier les patients et d’adapter les stratégies de suivi selon les schémas individuels de remodelage de l’angle. Collectivement, ces résultats font progresser notre compréhension des mécanismes chirurgicaux basés sur l’angle et fournissent des conseils fondés sur des preuves pour optimiser la sélection des patients, la technique chirurgicale et la prise en charge postopératoire.

Protocole

Conception de l’étude
Toutes les procédures de recherche impliquant des participants humains ont été menées conformément à la Déclaration d’Helsinki et approuvées par le Conseil d’Éthique Institutionnelle (IRB) de l’Hôpital des Premiers Peuples de Chengdu (ID d’approbation : CDFPR-2024-GATT-018)⁹. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants avant l’inscription, détaillant la procédure chirurgicale, les risques potentiels et les exigences de suivi longitudinal. L’étude utilise un plan de cohorte rétrospectif avec des protocoles standardisés de collecte de données mis en place en novembre 2018, permettant l’analyse de patients consécutifs jusqu’en novembre 2023.

Méthodes
Les données des patients subissant des opérations GATT à l’hôpital Premier Peuple de Chengdu ont été collectées. L’étude suit les principes énoncés dans la Déclaration^{d’Helsinki 10}. Tous les patients ont été examinés aux points correspondants avant et après l’opération, et les indicateurs d’observation pertinents ont été enregistrés.

Patients
Les critères d’inclusion pour cette étude concernaient des patients diagnostiqués avec une POAG nécessitant une chirurgie GATT en raison d’une PIO non contrôlée malgré un traitement médical maximal (âgés de 18 ans ou plus). De plus, les patients intolérants aux médicaments pour le glaucome (en raison de non-adhésion ou allergie oculaire) et ceux présentant des signes de glaucome progressif déterminé par l’examen du champ visuel ont été inclus.

Les critères d’exclusion pour cette étude étaient les suivants : un âge inférieur à 18 ans, une chirurgie oculaire ou un traumatisme antérieur, la présence de maladies ophtalmologiques combinées autres que la GAG (telles que l’uvéite, la cataracte, l’ectopia lentide, l’aniridia, la myopie axiale, etc.), la présence de la SAP évaluée par microscopie préopératoire, et un suivi irrégulier de moins d’un an.

Lors de l’évaluation préopératoire, des examens ophtalmiques détaillés ont été réalisés, incluant l’évaluation de l’acuité visuelle corrigée (BCVA) à l’aide d’un tableau de Snellen standard, une biomicroscopie à lampe à fente, une gonioscopie et une mesure de la IOP. Des tests centraux du champ visuel à seuil 24-2 ont été réalisés selon la stratégie SITA-Fast avec l’OCT de Humphrey Field. L’analyse des fibres nerveuses rétiniennes a été réalisée à l’aide d’une tomographie optique de cohérence spectrale.

Intervention chirurgicale
Toutes les interventions ont été réalisées par le même ophtalmologiste expérimenté. Après une désinfection aseptique standard, l’œil opéré a été couvert et la paupière fixée avec un rétracteur de paupières. Une anesthésie topique a été appliquée sur l’œil opéré. Une incision primaire a d’abord été réalisée au niveau du limbus temporal, puis une incision auxiliaire dirigée vers l’angle nasal a été réalisée en haut ou en bas. Une solution de lidocaïne, miotique et viscoélastique à haute cohésion ont été injectées dans la chambre antérieure pour augmenter la pression intraoculaire (environ 30 mm Hg). Cela a été fait pour maintenir la profondeur de la chambre antérieure et prévenir les saignements. Lors de la gonioscopie directe, une goniotomie de 1 à 2 heures a été réalisée dans l’angle nasal avec un microcouteau de 25 G pour exposer la lumière de Schlemm. Ensuite, le microcathéter avec une source lumineuse est introduit dans la chambre antérieure par l’incision auxiliaire et dans la lumière de Schlemm à un angle de 10 à 15° sous gonioscopie directe, avançant lentement autour du lumen sur 360°. L’œil droit est généralement dans le sens antihoraire, et l’œil gauche dans le sens horaire. En cas de résistance, il doit être rétracté et ajusté, sinon une autre incision est encerclée à l’envers ; lorsque la suture ou la pointe du cathéter est perforée hors de la goniotomie, les deux extrémités de la tête et de la queue sont serrées avec une microforceps pour tirer vers l’extérieur afin de former le lasso et de se resserrer, le réseau trabéculaire et la paroi interne du canal de Schlemm sont déchirés pour compléter une trabéculotomie à 360°, et un reflux sanguin provenant de la veine sclérale superficielle est observé à ce moment ; Enfin, le dispositif est retiré, une aspiration par perfusion est réalisée pour retirer une partie de l’agent viscoélastique, mais 15 % à 40 % est conservé pour combler l’hémostasie, et la pression intraoculaire est ajustée au premier jour après l’opération avec un objectif de 15 à 18 mmHg. Des antibiotiques, des glucocorticoïdes et des gouttes ophtalmiques pilocarpines sont utilisés de façon routinière après l’opération. Les examens ont été effectués le premier jour, la première semaine, le premier mois, le troisième mois, le sixième mois et la première année après l’opération. La microscopie en chambre antérieure, la pression intraoculaire et l’utilisation de médicaments antiglaucome ont été enregistrés à chaque visite de suivi.

Standard pour une chirurgie réussie
Le succès de la chirurgie GATT se divise en deux^{niveaux : 11} : réussite complète (sans besoin de médicament, avec une pression intraoculaire allant de 6 à 18 mmHg et une réduction de ≥20 à 30 % par rapport à la ligne initiale) et réussite conditionnelle (obtenue avec ≤2 types de médicaments pour atteindre la même cible de pression intraoculaire). L’échec est défini comme une pression intraoculaire incontrôlée, la nécessité d’une nouvelle opération ou la survenue de complications graves. Cette étude a été suivie pendant un an après l’opération, sans échecs observés.

Évaluation de la formation postopératoire du PAS
La morphologie angulaire a été observée et enregistrée avant l’opération, ainsi qu’à 3 mois, 6 mois et 1 an postopératoirement. Après des examens ophtalmiques de routine, les caractéristiques angulaires de chaque patient ont été évaluées à l’aide d’un gonioscope à quatre faces. Pour garantir le confort du patient, des gouttes oculaires anesthésiantes topiques (chlorure de proparacaïne à 0,5 %) ont été appliquées sur la surface oculaire. Un gel de lévofloxacine a ensuite été appliqué pour combler la concavité du cristallin. En touchant soigneusement la cornée du patient, le cristallin a été tourné pour maintenir l’œil en position principale. L’examen à la lampe à fente et la méthode Spaeth ont été utilisés pour observer et enregistrer les caractéristiques angulaires du patient. La figure 1 offre une image représentative de l’évaluation PAS dans cette étude.

Analyse statistique
Toutes les données des participants ont été analysées. Les données de distribution non normale ont été présentées en médiane et interquartile, et les données de grade et catégorielles en fréquence et pourcentage. Pour les données catégorielles et ordinales issues de la classification de Spaeth (incluant le grade d’insertion de la racine de l’iris, la largeur d’angle et la gradation des pigments) évaluées sur plusieurs points temporels (préopératoirement et à 3, 6 et 12 mois postopératoire), le test de Friedman a été utilisé pour la comparaison globale. Lorsque le test de Friedman a indiqué une différence statistiquement significative, des comparaisons par paires post-hoc entre des points temporels spécifiques ont été réalisées à l’aide du test de rang signé de Wilcoxon, avec une correction de Bonferroni pour ajuster le seuil de la valeur P pour comparaisons multiples. Pour les données binaires à mesures répétées (par exemple, la présence ou l’absence de complications spécifiques dans le temps), le test Q de Cochran a été utilisé. Toutes les analyses statistiques étaient bilatérales, et une valeur P < 0,05 (ou la valeur P ajustée par Bonferroni pour les tests post-hoc) a été considérée comme statistiquement^{significative 12}.

Résultats

Cette étude rétrospective a analysé des données gonioscopiques de 60 yeux sur 41 patients atteints de GPA, comprenant 36 yeux masculins (60 %) et 24 yeux féminins (40 %), avec un âge moyen de 51,8 ± 15,4 ans. Après le GATT, la PIO et le nombre de médicaments hypotenseurs oculaires ont été significativement réduits par rapport à la base (P < 0,001 ; Tableau 1). Des altérations morphologiques significatives de la structure angulaire ont été observées après l’opération lors...

Discussion

Cette étude démontre que le GATT réduit efficacement la PIO et réduit la dépendance aux médicaments chez les patients atteints de GOP en rétablissant le drainage physiologique de l’humeur aqueuse via une incision en maille trabéculaire. Nos observations gonioscopiques en série ont révélé des changements anatomiques postopératoires caractéristiques : déplacement antérieur de l’insertion de la racine irisienne, rétrécissement global de l’angle, pigmentation angulaire fluctuante et formatio...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Système OCT du segment antérieur (RTVue 100-2)	Optovue	Analyse de la couche des fibres nerveuses rétiniennes
Solution salée équilibrée / solution d’irrigation	Alcon (BSS)	Irrigation de la chambre antérieure
Écarteur à carbamazepine / rétracteur à iris	ASICO	Utilisé lors d’une exposition chirurgicale
Solution ophtalmique sodique diclofénac	Novartis	AINS postopératoires
Spéculum de la paupière	Rhein Medical	Maintient l’ouverture des paupières pendant l’opération
Lentille gonioscopique à quatre miroirs	Volk	Visualisation angulaire
Analyseur de champ Humphrey HFA-750i	Carl Zeiss Meditec	Tests du champ visuel
Microcathéter illuminé pour la trabéculotomie	Ellex	360 degrés ; Canalisation du canal de Schlemm
Solution ophtalmique de lévofloxacine	Santen Pharmaceutical	Antibiotique postopératoire
Microforceps	DORC	Manipulation du cathéter et du tissu
Microknife 25G	Alcon	Incision de goniotomie
Gouttes ophtalmiques de pilocarpine	Novartis	Miotique postopératoire
Suspension ophtalmique en acétate de prednisolone (Pred Forte)	Allergan	Corticostéroïdes topiques
Solution ophtalmique à 0,5 % d’hydrochlorure de proparacaïne	Bausch & Lomb	Anesthésique topique
Statistiques SPSS 25.0	IBM	Logiciels d’analyse statistique
Biomicroscope à lampe à fente	Zeiss	Examen du segment antérieur
Tableau d’acuité visuelle de Snellen	Vision de précision	Tests d’acuité visuelle
Dispositif chirurgical ophtalmique viscoélastique	Bausch & Lomb	Maintient la profondeur de la chambre antérieure pendant la chirurgie