Examen sensoriel

Un examen sensoriel complet consiste à tester les modalités sensorielles primaires ainsi que la fonction sensorielle corticale. Les principales modalités sensorielles comprennent la douleur, la température, le toucher léger, les vibrations et le sens de la position articulaire, ou proprioception. Alors que les tests sensoriels corticaux examinent les aspects d’ordre supérieur de la sensation, comme l’identification d’un objet uniquement à l’aide du toucher. Le schéma de perte sensorielle détecté au cours de cet examen peut aider au diagnostic d’affections telles que la neuropathie périphérique, la radiculopathie ou les lésions corticales.

Ici, nous passerons d’abord brièvement en revue les deux principales voies sensorielles et discuterons de la distribution des nerfs sensoriels périphériques. Ensuite, nous démontrerons les étapes impliquées dans le test des modalités primaires et l’évaluation de la fonction sensorielle corticale.

Commençons par revenir sur l’anatomie des voies sensorielles. Les deux principales voies sensorielles sont la voie postérieure colonne-lemnisque médial et le tractus spinothalamique. Ces voies impliquent des neurones de premier ordre, de deuxième ordre et de troisième ordre. L’information relayée entre ces neurones atteint finalement le gyrus postcentral, également connu sous le nom de cortex somatosensoriel primaire, qui est une structure proéminente du lobe pariétal.

La voie colonne-lemnisque médial postérieur est responsable de sensations telles que les vibrations, la proprioception consciente et le toucher fin et discriminant. Les neurones afférents de premier ordre de cette voie transportent des informations des mécanorécepteurs et des propriocepteurs jusqu’au bulbe rachidien. Ici, ils font synapse avec les neurones du second ordre, qui se décussent, ou se croisent, et se déplacent vers le thalamus. À partir de là, les neurones du troisième ordre transportent l’information vers le gyrus postcentral.

Le tractus spinothalamique fonctionne de la même manière et relaie des informations relatives à la douleur, à la température et au toucher grossier. Les neurones de premier ordre de ce tractus transportent des informations provenant de récepteurs tels que les nocicepteurs et les thermocepteurs. Cependant, ces neurones font synapse au niveau de la colonne vertébrale. Les neurones de second ordre décussent dans la moelle épinière elle-même et relaient l’information jusqu’au thalamus. Et à partir de là, les neurones du troisième ordre transmettent finalement le message au cortex somatosensoriel.

Après avoir discuté des faisceaux, passons brièvement en revue la distribution des nerfs sensoriels périphériques, dont la compréhension est nécessaire pour interpréter les résultats physiques d’un examen sensoriel. Les nerfs sensoriels périphériques proviennent d’une ou de plusieurs racines nerveuses spinales. Chacune de ces racines nerveuses fournit une innervation sensorielle à une région spécifique de la peau connue sous le nom de dermatome, créant un motif connu sous le nom de carte du dermatome. Étant donné que la plupart des tests sensoriels périphériques se concentrent sur les membres supérieurs et inférieurs, il est utile de connaître le profil dermatologique de ces régions un peu plus en détail.

Les racines nerveuses spinales C5 à T1 forment un réseau appelé plexus brachial, qui se subdivise en nerfs périphériques, à savoir le nerf musculo-cutané, axillaire, radial, médial, cubital, antébrachial médial et brachial médial. Ensemble, ils innervent et transportent des informations sensorielles provenant de différents dermatomes du bras et de la main palmaire et dorsal. La connaissance de cette carte peut être utile pour localiser le dysfonctionnement sensoriel dans cette région.

De même, les racines T12 à S4 forment le plexus lombo-sacré, qui donne naissance aux nerfs périphériques : cutané latéral, cutané postérieur, obturateur, fémoral, fibulaire commun et nerf tibial. Ces projections innervent différentes zones des jambes et des pieds, antérieurement et postérieurement. Une image mentale de cette carte lors de la réalisation d’un test sensoriel peut aider à l’interprétation des résultats de l’examen physique.

Maintenant que nous avons une compréhension des voies sensorielles et des dermatomes, nous pouvons passer à l’évaluation des modalités sensorielles primaires. Lors d’un examen sensoriel de dépistage, le toucher léger, la douleur et les vibrations sont testés dans les pieds. Il faut étendre l’examen à d’autres régions si le patient a une plainte liée au système nerveux, ou si d’autres composantes de l’examen neurologique sont anormales.

Commencez par demander au patient s’il a ressenti un changement de sensation dans tout son corps. Le patient peut décrire et délimiter les changements sensoriels pour faciliter l’évaluation. Examinez la sensation de toucher léger en demandant au patient de fermer les yeux et en lui demandant de vous dire quand il ressent votre toucher. Du bout du doigt, touchez légèrement la peau du patient dans différents dermatomes.

Ensuite, pour un test de douleur, informez le patient que vous toucherez son corps avec l’extrémité pointue ou émoussée d’une épingle à nourrice. Assurez-leur que cela ne fera pas de mal. Demandez au patient de fermer à nouveau les yeux. En utilisant les pointes pointues et émoussées, testez la sensation dans les deux pieds. Chaque fois que vous touchez, demandez au patient de déterminer si le stimulus est « sourd » ou « aigu ». Ensuite, en utilisant uniquement le côté tranchant, continuez le long des jambes pour vous assurer que la sensation ne s’aiguise pas proximalement. À tout moment, si le patient signale une zone d’engourdissement ou aucune sensation, commencez à travailler vers l’extérieur à partir du point d’engourdissement jusqu’à ce que le patient dise « oui », il ressent une sensation normale de piqûre d’épingle. À l’aide d’un crayon gras, vous pouvez délimiter la zone d’engourdissement pour déterminer s’il existe un modèle dermatomal de perte sensorielle, qui peut être observé avec la neuropathie périphérique.

Ensuite, testez la sensation de température à l’aide d’un diapason comme stimulus froid. Touchez la peau du patient avec la fourchette sur ses extrémités de la même manière que pour le test de sensation de douleur, et demandez-lui quelle sensation il ressent. Comparez entre les côtés et entre les zones proximales et distales d’un même extrémité.

Ensuite, testez les vibrations à l’aide d’un diapason grave de fréquence de 128 Hz. Frappez les dents contre le talon de votre main pour produire une vibration et placez la tige sur le gros orteil du patient. Demandez au patient de vous dire quand il ne peut plus sentir la vibration. Laissez les vibrations s’estomper ou, pour les amortir plus rapidement, passez votre doigt le long des dents. Dès que le patient le notifie, placez la fourchette contre votre propre pouce pour voir si vous ressentez toujours la vibration. S’ils ne sentent pas du tout la vibration dans leurs orteils, répétez le test en plaçant le diapason sur la malléole médiale et, s’ils ne sont pas ressentis à cet endroit, déplacez-vous vers la rotule. Notez l’endroit le plus distal où les vibrations sont ressenties par le patient, et comparez les deux côtés. S’il y a eu une diminution de l’appréciation des vibrations dans les membres inférieurs, testez si elle peut être appréciée dans les doigts.

Enfin, évaluez la proprioception ou le sens commun. Tenez le gros orteil du patient sur les côtés et faites la démonstration du test en le déplaçant vers le haut et vers le bas. Ensuite, demandez au patient de fermer les yeux et demandez-lui d’identifier correctement la direction du mouvement des orteils. Sans ordre spécifique, déplacez l’orteil de haut en bas. Répétez le test de l’autre côté. Si le patient ne peut pas identifier correctement vos mouvements, essayez de déplacer son pied de haut en bas autour de l’articulation de la cheville. Normalement, les gens sont capables d’identifier même quelques degrés de mouvement. Si une indication d’anomalie est présente, testez le sens de la position dans les doigts au niveau des articulations interphalangiennes distales. Ceci conclut le test des principales modalités sensorielles.

Discutons maintenant de quelques tests couramment effectués qui examinent le fonctionnement sensoriel cortical. Un clinicien ne doit les effectuer que lorsqu’il y a une raison de soupçonner un trouble cérébral, car les résultats peuvent aider à localiser les lésions. Cela n’est pas systématiquement fait lors d’un examen neurologique de dépistage.

Le premier test s’appelle la localisation tactile. Demandez au patient de fermer les yeux et demandez-lui de localiser l’endroit où vous l’avez touché. Au départ, touchez le côté qui vous préoccupe - pour confirmer que la sensation de toucher léger est intacte. Ensuite, touchez simultanément les deux côtés et demandez au patient d’identifier le nombre et l’emplacement des endroits où il a ressenti la sensation. Répétez le même test sur les jambes. L’extinction du stimulus d’un côté peut être le signe d’une lésion dans le cortex pariétal controlatéral.

Ensuite, effectuez le test de stéréognose, qui évalue la capacité du patient à identifier spécifiquement un objet commun, comme une pièce de cinq cents ou une pièce de vingt-cinq cents, en utilisant simplement sa sensation tactile. Demandez au patient de fermer les yeux, puis identifiez l’objet dans sa main. Le patient peut le déplacer pour le sentir, mais il ne peut pas transférer l’objet d’une main à l’autre. Testez l’autre main de la même manière avec un objet différent. Les patients devraient être capables de différencier les pièces de monnaie, il n’est donc pas acceptable de dire « pièce de monnaie ». Le patient doit être en mesure de déterminer correctement s’il s’agit d’un « nickel » ou d’un « quart ».

Enfin, effectuez le test de graphesthésie, qui est une autre méthode d’évaluation du fonctionnement cortical. Demandez au patient de fermer les yeux et d’étendre son bras avec la paume vers le haut. Avec la pointe d’un stylo, dessinez un nombre de zéro à neuf sur la paume du patient. Assurez-vous que le numéro fait face au patient et non à vous. Demandez-leur d’identifier le numéro. Répétez le test de l’autre côté. L’incapacité à identifier correctement les nombres peut être le signe d’une lésion du cortex pariétal controlatéral.

« Cela conclut les tests sensoriels généraux, qui constituent la partie la plus subjective de l’examen neurologique, et nécessitent la coopération et tous les efforts du patient. Il existe d’autres façons d’examiner le système sensoriel, y compris la discrimination en deux points, qui teste la capacité d’un patient à différencier un stimulus de deux. Dans l’ensemble, l’examen sensoriel exige de la vigilance de la part de l’examinateur pour s’assurer que le patient fournit des réponses précises et honnêtes. Méfiez-vous des résultats sensoriels qui ne correspondent pas aux modèles anatomiques ou de ceux qui ne correspondent pas aux résultats plus objectifs observés lors d’autres sections de l’examen neurologique. Tout résultat anormal de test sensoriel doit être corrélé avec les résultats d’autres parties de l’examen neurologique pour s’assurer et déterminer le modèle d’anomalie.

Vous venez de regarder une vidéo JoVE décrivant l’examen sensoriel. Dans cette présentation, nous sommes revenus sur l’anatomie des principales voies sensorielles, et les dermatomes. Ensuite, nous avons discuté des étapes d’examen des modalités primaires ainsi que de quelques tests d’évaluation du fonctionnement cortical. Comme toujours, merci d’avoir regardé !?