מבוא לתיעוד ודיווח

תיעוד הוא רשומה משפטית כתובה או אלקטרונית של כל נתוני המטופלים הרלוונטיים, כולל הערכה, אבחון, תוכניות והתערבויות ופרטי הערכה.

רשומה רפואית, או רשומה רפואית, היא אוסף של מידע רפואי על בריאותו וההיסטוריה הרפואית של אדם ומכילה מידע על מחלות העבר של האדם, הליכים רפואיים, תרופות, בדיקות אבחון והערות מספקי שירותי בריאות.

כל אנשי המקצוע בתחום הבריאות המספקים טיפול מוסיפים מידע לרשומה הרפואית כדי להבטיח את המשכיות הטיפול.

דיווח הוא תקשורת בכתב או בעל פה של מידע לגבי מצבו הבריאותי של המטופל, צרכיו, טיפוליו, תוצאותיו ותגובותיו.

תיעוד ודיווח חיוניים משום שהם מסייעים לאנשי מקצוע בתחום הבריאות לקבל החלטות מתאימות, לשמור על המשכיות הטיפול ולעבוד כצוות.

יתר על כן, תיעוד חייב לתאר כראוי את מצב המטופל ואת תגובותיו להתערבויות, במיוחד במהלך אשפוז, העברה או שחרור.

התיעוד לוקח בחשבון את הסטנדרטים הנוכחיים של פרקטיקת הסיעוד ומקטין את הסיכון לטעויות.

הרשומה הרפואית היא ראיה מכרעת בתביעות משפטיות ויכולה להתגונן מפני טענות להתנהלות רשלנית של אנשי מקצוע בתחום הבריאות.