9.14: שיטות תיעוד VII: EMR

רשומות רפואיות אלקטרוניות (EMRs) מתרכזות בעיקר סביב תיעוד אלקטרוני של מידע בריאותי של מטופלים בתוך ארגון או מרפאה יחידה. הם מכילים נתונים קליניים חיוניים הקשורים להיסטוריה הרפואית של המטופל, אבחנות, תרופות, תוכניות טיפול, תוצאות מעבדה ומידע רלוונטי אחר הרלוונטי למפגש או לפרק הטיפול הספציפי. EMRs נועדו לייעל את תהליכי התיעוד וזרימת העבודה בתוך תחומי טיפול רפואי אינדיבידואלי, ולהקל על אספקת הטיפול בחולים בתוך אותו ארגון.

רשומות בריאות אלקטרוניות (EHRs) מקיפות היקף רחב יותר של מידע בריאותי של מטופל, המשתרע מעבר לגבולות של ארגון או מפגש רפואי יחיד. הם משלבים נתונים ממספר מקורות והגדרות טיפול, כולל היסטוריה רפואית מספקים שונים, תוצאות מעבדה ממעבדות שונות, דוחות הדמיה, רישומי בית מרקחת, נתוני תביעות ביטוח ומידע בריאותי שנוצר על ידי מטופלים. EHRs מספקים מבט אורך של ההיסטוריה הבריאותית של המטופל, מאפשרים המשכיות טיפול, תיאום טיפול בין ספקים ומסגרות שונות, וקבלת החלטות קליניות מקיפות.

מאפיינים של EMR או EHRs:

• הם מורכבים מאוספים מובנים של רשומות רפואיות דיגיטליות של מטופלים שמקורם בפורמטים אלקטרוניים או שהומרו ממסמכי נייר.
• המידע נשמר דיגיטלית ברשומות אלקטרוניות. ניתן להפיץ אותו בקלות לספקי שירותי בריאות בפורמטים סטנדרטיים, המאפשרים השוואה יעילה והערכה של התקדמות המטופל.
• מתקני בריאות משתמשים בכלי הערכה סטנדרטיים כמו מערך הנתונים המינימלי כדי לארגן ולתעד באופןשיטתי מידע על המטופל.
• מערך הנתונים המינימלי כולל בדרך כלל מרכיבי טיפול סיעודי (למשל, אבחונים, התערבויות), מידע דמוגרפי של המטופל (למשל, מין, תאריך לידה) ומרכיבי שירות (כגון, תאריכי אשפוז, שחרור).

יתרונות קריטיים של EMRs לאחיות:

• EMRs מציעים מספר יתרונות לאחיות, כולל היכולת להשוות נתונים קליניים שוטפים עם נתוני בסיס, לשמור על יומני מטופלים מפורטים וגישה מהירה לרשומות המטופלים.
• הם מאפשרים תיעוד קריא, מדויק, עדכני ומלא אודות המטופלים, תוך שיפור היעילות ואיכות הטיפול.