הנחיות משפטיות לתיעוד

להלן מספר הנחיות משפטיות שעל האחות לפעול לפיהן בעת התיעוד.

הימנע מתיעוד הערות תגמול או ביקורת על מטופלים או טיפול מאנשי מקצוע אחרים. אמירות כאלה מעידות על חוסר כבוד ועלולות להצביע על חוסר טיפול איכותי.

התחל את המסמך על ידי הכללת התאריך והשעה לטיפול ברצף וסיים בחתימה על אחריות.

כל המסמכים הכתובים צריכים להיות קריאים ועדיף לכתוב בדיו שחור כדי למנוע פרשנות שגויה.

להבטיח תיקון מהיר של טעויות כדי למנוע אי דיוקים בטיפול וכל השלכות של הטעיה או הסתרת ראיות.

הימנע ממחיקה או גירוד של שגיאות שבוצעו במהלך יצירת תרשימים, מכיוון שייתכן שייראה שמידע מוסתר או שרשומות מושחתות.

אל תשאיר רווחים או שורות ריקים במסמך, מכיוון שהדבר עלול לאפשר הוספה של מידע שגוי על-ידי אדם אחר.

הימנע מתיעוד עבור אחרים, מכיוון שהאדם המזין את הנתונים אחראי למידע שהוזן לרשומה של מטופל.

ודא שהרשומות הרפואיות הממוחשבות מוגנות בסיסמה כדי לשמור על סודיות.