הידבקויות בטן שנוצרות לאחר הניתוח הן גורם עיקרי לכאב, עקרות ואשפוז וניתוח חוזר בגלל חסימת מעי דק. ההליך הכירורגי שלנו ליצירת הידבקויות בטן בעכברים הוא כלי אמין לחקר המנגנונים העומדים בבסיס היווצרות הידבקויות.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
במאמר זה
סיכום
תקציר
הידבקויות בטן מורכבות מרקמה פיברוטית הנוצרת בחלל הצפק בתגובה לעלבון דלקתי, בדרך כלל ניתוח או זיהום תוך בטני. המנגנונים המדויקים העומדים בבסיס היווצרות הידבקות אינם מובנים היטב. תרכובות ומחסומים פיזיים רבים נבדקו על יכולתם למנוע הידבקויות לאחר ניתוח ברמות שונות של הצלחה. העכבר והחולדה הם מודלים חשובים לחקר הידבקויות בבטן. מספר טכניקות שונות ליצירת הידבקויות בעכבר ובחולדה קיימות בספרות. כאן אנו מתארים פרוטוקול המשתמש בשחיקה של הצקום עם נייר זכוכית ותפרים המונחים בדופן הבטן הימנית. העכבר מורדם והבטן מוכנה. נוצרת לפרוטומיה בקו האמצע ומזוהה הצקום. נייר זכוכית משמש לשחיקה עדינה של פני הצקום. לאחר מכן, כמה תפרים בצורת שמונה מונחים לתוך הצפק של דופן הבטן הימנית. חלל הבטן מושקה, מורחים כמות קטנה של עמילן והחתך נסגר. מצאנו שטכניקה זו מייצרת את ההידבקויות העקביות ביותר עם שיעור התמותה הנמוך ביותר.
מבוא
הידבקויות בטן הן סוג של רקמה צלקתית היוצרות בבטן בתגובה לדלקת, בדרך כלל לאחר ניתוח או זיהום intraabdominal. הידבקויות הם גורם עיקרי של כאבי בטן כרוניים פוריות, והם הגורם השכיח ביותר של חסימה קטן מעי 1. הנוכחות של הידבקויות ומאפשרת לבצע פעולת בטן שנייה קשה יותר ומגדילה את הסיכון לסיבוכים 2.
למרות שנים של מחקר, המנגנונים להיווצרות הידבקויות להישאר ממעטים להבין. זה ידוע כי פגיעה ראשונית אל פני שטח הצפק גורמת דיות של נוזל הפיברין-עשיר, אשר לאחר מכן יוצר קריש שקושר את פני השטח של מעי ואת דופן הבטן יחד 3. מאוחר יותר, פיברובלסטים ותאים אחרים נודדים לחלל דבק ומפרישי רקמת חיבור 4. במהלך חודשים ארוכים ואף שנתי ההידבקות מתבגרת על ידי פיתוח כלי דם ועצבים 5.
מוצרים מסחריים קיימים מספר אשר נועדו להפחית את היווצרות הידבקויות לאחר ניתוח בטן (למשל, Seprafilm). כל המוצרים הללו לשמש מחסומים מכניים לעצור היווצרות הידבקות על ידי מניעת מגע פיזי בין לולאות של המעי ואת 6,7 דופן הבטן. למרות ראיות מניסוי מבוקר מחסום הידבקות כירורגית מפחית את היווצרות של הידבקויות 8, רבים המנתחים כאנקדוטה התאכזבו עם האפקטיביות של מוצרי מחסום מכני.
כיום אין טיפולים אנטי הידבקות מבוססת תרופה, אשר משקף את העובדה כי התהליכים המדויקים המעורבים ביצירת הדבקה הם הבינו היטב. פיתוח טיפול שמתמקד במיוחד סוכנים הסלולר או המולקולריים המעורבים ביצירת הידבקויות ידרוש הבנה טובה יותר של האירועים שבהם מעורבים היווצרות של הידבקות. בקבוצה קיים מספרהים זיהה מסלולים מולקולריים כי עשוי להיות חשוב עבור היווצרות הידבקות 9-11. במודלים של בעלי חיים לספק סביבה מעולה עבור חקר היווצרות הידבקויות. מחקרים רבים פורסמו המתאר ויצירה כירורגית של הידבקות בכמה חיות, בפרט חולדה ועכבר 6,12-14. בהינתן הניסיון שלנו עם לומד פיברוזיס העכבר ואת הזמינות הרחבה של עכברים טרנסגניים ונוגדנים מבוססי עכבר, בחרנו את העכבר כמודל שלנו לחקר הידבקויות. בזאת, אנו מדווחים על טכניקה שפיתחנו כדי reproducibly ומהימנה ליצור הידבקויות בטן בתוך העכבר.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
הפרוטוקול הבא אושר על ידי הטיפול בבעלי החיים מוסדי אונ' סטנפורד ועדת שימוש (IACUC) ואת עומד בכל ההנחיות האתיות המוסדיות לגבי השימוש בבעלי חיים למחקר.
1. יצירת הידבקויות בטן
- הפעל את העכבר על דיאטה צ'או אנטיביוטי שבוע לפני ההליך.
- חיטוי מכשירי ניתוח טרום חם פתרון ההשקיה המלוחה.
- להרדים את העכבר באמצעות 2% isoflurane בשאיפה.
- באמצעות גוזז שיער ואחריו יישום מהיר (5 - 10 שניות) של סוכן מקריח, להסיר את השיער מן הרוב של פני השטח של הבטן. ביסודיות להסיר את סוכן המקריח ידי מנגב בעדינות עם גזה רטובה, לחלופין, על ידי הטבילה בעיון את החצי התחתון של העכבר לתוך מים חמים. ביסודיות לייבש את החיה.
- מניחים את האף של בעל החיים לתוך חרטומו הרדמה. במהלך הניתוח כולו, בזהירות לפקח על rשיעור espiratory של החיה לכייל את קצב זרימת ההרדמה כנדרש.
- השתמש במכשיר התחממות, כגון כרית חימום או מנורת חימום, כדי למנוע היפותרמיה.
- לפני prepping הבטן, לאבטח את העכבר עם רצועות של סרט להציב מעל ומתחת הבטן כדי למנוע את העכבר מן הסטה במהלך הניתוח. לחטא את הבטן עם בבטאדין, ולאחר מכן פעל עם 70% אתנול. כלול כמו הרבה שטח ככל האפשר הכנה, כולל השיער על הקצוות של האזור המגולח. מניחים וילון סטרילי על העכבר. (איור 1)
- תת עורי להזריק 0.1 מ"ג / ק"ג עצירות, או 3 מיקרוגרם עבור עכבר 30 גרם.
- הפוך את החתך בעור.
- החל קו אמצע הבטן התחתון, לתפוס את העור עם מלקחיים ולעשות חתך אנכי רדוד בעור באמצעות מספריים חדים.
- Carry הקיצוץ superiorly אל xyphoid עם המספריים. תשמור על עצמך כדי להזין רק את העור.
- ככל השרירים בבטן הוא now גלוי מכסה את הקרביים, לתפוס את קו האמצע של השרירים עם מלקחיים ובזהירות מאוד לעשות חתך קטן לתוכו באמצעות מספריים חדים. ודא שלא לחתוך בטעות לתוך איבר בטן.
- לאחר הזנת שטח הצפק עם חתך קטן רואה את השכבה השרירית להתרחק אברי בטן, להאריך את החתך superiorly ו inferiorly על ידי החדרה המספרית לתוך הפתח והחיתוך בזהירות בשני הכיוונים. הרחב את החתך מן xyphoid superiorly אל מעל השלפוחית inferiorly. (איור 2)
- עכשיו כי קרבים נחשפים, לאתר את cecum בעדינות exteriorize זה. הימנע לתפוס את cecum עם מלקחי שיניים או חדים. במקום להשתמש במלקחיים atraumatic כגון מלקחיים משוננים Adson.
- לגרד את cecum עם נייר זכוכית.
- בעדינות לגרד את פני השטח של שני הצדדים של cecum עם 100 נייר זכוכית חצץ עבור 30 - 60 שניות עד פני השטח הופך פחות appea מבריק petechiaer על פני השטח. אם המנתח הוא ימני, זה עוזר לכוון את cecum עם הקצה מול ימינה לעטוף את cecum על אצבע המורה השמאלית של המנתח. (איור 3)
- בצע את המלטש בעדינות, כפי שהוא קל לגרום ניקוב בטעות של קיר cecal הדק. כמות קטנה של חוליות אמורה להרגיש כמו הנייר הזכוכית מועברת על פני שטח cecal. אם נייר זכוכית מורגשת לתפוס שוב ושוב על cecum, זה צפוי להביא דמעה בקיר cecal. צפה בקפידה על מנת להבטיח כי חלקיקים של נייר זכוכית לא לעקור ולהישאר בבטן, מכיוון שהדבר עלול לגרום לתגובה גוף זר מוגזמת.
- אם דמעה בקיר cecal מתרחשת, לסיים את ההליך להרדימו.
- אם כלי דם cecal הוא טעון על ידי נייר הזכוכית וגורמים לדימום, להחזיק לחץ עד שתי דקות עם גזה. עם זאת, אם הדימום נמשך אחרי הפעם, במקום תפר הספרה שמונה 7-0 monofilament סביבנקודת הדימום. זה יעצור את הדימום באופן מהימן כמעט בכל המקרים. יש להיזהר שלא לשלב כמות גדולה של קיר cecal לתוך התפר, כמו זה סיכוני גרימת נימק של חלק המעורב של הקיר.
- לפצוע את דפנות בטן התקינות.
- השתמש ברב של נייר זכוכית כדי לגרד את פני השטח הצפק של השריר של דפנות בטן התקינות. להיות יותר אגרסיביים עם מלטש כאן מאשר על cecum ולהמשיך עד פני השטח של דפנות תקין בטן מופיע מחוסל. הימנע מלטש כל כך קשה כי העור גלוי דרך פתחים בשכבת השרירים. (איור 4)
- שימוש נהג מחט קסטרו-Viejo, למקם בין שתיים לארבע הספרה שמונה 4-0 תפרים משי לתוך שכבת השרירים של דפנות בטן תקין. השאר את הזנבות באורך 5 מ"מ. יש להיזהר שלא לתפוס מעי קיר בטעות לתוך התפר. (איור 5)
- באמצעות מזרק 10 מ"ל מלא wה- i חמם מלוח, להשקות את המעיים כמה פעמים. כוון את הזרם של מי מלח לתוך חלל הבטן כדי להשקות את פן גם כן. אם השטח מתחת העכבר הופך ספוג, להזיז את העכבר מעל או להחליף את השטח, כדי למנוע היפותרמיה.
- השתמש גזה סטרילי להציב על החתך כדי לספוג השקיה עודפת.
- קח קמצוץ של עמילן ומפזר אותו על פני השטח של הדפנות התקינים בטן על שני הצדדים של cecum. (איור 6)
- ודא כי אין דימום פעיל. אם יש, להשתמש בספוג גזה להפעיל לחץ ישיר על נקודת הדימום עד שייעצר. אם הדימום לא נעצר בקלות, למקם תפר עוצר דמום כמתואר לעיל.
- שימוש בקצה הקהה של מלקחי אצבע, בעדינות לדחוף את המעיים בחזרה לתוך חלל הבטן. מקם את cecum ליד התפרים בתוך דפנות הבטן הנכונות על מנת למקסם את היווצרות הידבקות.
- Cלאבד את החתך בבטן.
- באמצעות 6-0 תפר קלוע נספג, במקום תפר רץ לתוך השכבה השרירית בראש החתך.
- הפעל את התפר למטה לכיוון חלק התחתון של החתך, וקירוב השכבה השרירית. מסעות בכ -3 מ"מימ ולקחת 3 ביסים מ"מ עם כל תפר חדש. תשמור על עצמך לא לקחת בטעות ביס של מעי תוך שימת תפרים.
- בתחתית החתך, לעזוב לולאה של תפר מהנשיכה הקודמת ולהשתמש זה מכשיר לקשור התפר. חותך את התפר עוזב 5 מ"מ זנבות.
- חזור על שלושת השלבים לעיל עם תפר 6-0 ניילון monofilament כדי לסגור את העור.
- לנהל 20 מ"ל / בולוס מלוחים תת עורית ק"ג (בערך 0.5 מ"ל עבור עכבר 30 גרם).
- באמצעות גזה יבשה, לייבש את החיה כולה ביסודיות, כמו הפרווה הגבה נוטה להירטב במהלך השקיה.
- רופף לעטוף דבק ההלבשה סביב הבטן כדי לכסות את החתך. יש להיזהר שלא להגביל אהרגליים או מכניקת נשימה של nimal עם הרוטב.
- בזהירות לפקח על בעלי החיים כפי שהוא מתאושש מן ההרדמה. נהל עצירות כל 12 שעות במשך 2-3 ימים לאחר ההליך לשליטה בכאב.
2. רקמות קציר הדבקה
- חכה לפחות שבעה ימים לאחר הניתוח הראשוני. שוב, חיטוי מכשירי ניתוח להרדים את העכבר עם isoflurane.
- לעקר את הבטן עם בבטאדין ואחריו אתנול 70%. להתגלח את שער שיער נוסף מהצד הימני של הבטן, כך דגימת ההידבקות המכילה עור לא תהיה מכוסית בשיער, מה שהופך היסטולוגיה יותר קשה.
- השתמש חתך paramedian עזב, מאז מעי לעתים קרובות דבוק החתך המקורי. החל בקצה התחתון של הבטן, כ -5 מ"מימ מהשמאל בתחתית החתך המקורי, לתפוס את העור עם מלקחיים קטנים שיניים וחותכים את העור עם מספריים חדים. הרחב זה לחתוך מעולהly אל בית החזה. (איור 7)
- בעזרת מספריים, לחתוך לתוך שכבת השרירים ואחרי הכניסה למקום הצפק, להאריך את לחתוך את החלק העליון והתחתון של החתך. תהיינה רקמות דבקות בגרימת cecum ואת המעי דק לדבוק דפנות ימין של הבטן ואולי גם החתך המקורי. (איור 8)
- בעזרת מספריים והחל מ קצה של החתך, מעל לרמה של cecum, להתחיל לחתוך לתוך דופן הבטן במעגל מסביב לאזור שבו המעי הוא חסיד.
- לסירוגין מעל ומתחת לרמה של cecum, בהדרגה לחתוך את כל הדרך סביב ההידבקות לסגור את המעגל, מניב "אי" של עור חסיד דופן בטן אל המעי. (איור 9)
- שוב באמצעות מספריים, לחתוך לתוך המעי ולהפריד החלק חסיד משאר המעי, מניב כריך של רקמות שמורכבת העור דופן הבטןמצד אחד, מעי בצד השני, ורקמות דבקות מחבר בין שני שביניהם. (איור 10)
- לחלופין, להשתמש במספריים מחודדים כדי להפריד את העור בצורה חדה מן השריר בדופן בטן. עבור היסטולוגיה לשקול לעזוב את העור המצורף, אבל לבידוד עיכול תא העור ניתן להסיר. אם הרקמה ישמש היסטולוגיה, הקפד להסיר חומר תפר ככל האפשר מבלי להפריע ממשק דבק יתר על המידה. לעיכול לצינוק מקובל להשאיר את התפרים במקום כל עוד הרקמה לעכל מסונן.
- לאחר מוציא רקמות הידבקות, להרדים את העכבר באמצעות שיטה הומנית שאושרה על ידי ועדת השימוש בבעלי חיים המוסדית שלך.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
בשבעה ימים לאחר ניתוח, את cecum ואולי עולה מעי גס, כבד, ולולאות של מעי דק אמורים להיות חסיד אל דופן הבטן הימנית צדדית. (איור 8) רקמת ניכרת יכול להיות מוטבעת מחולק ויניב שקופיות היסטולוגית מעולות. (איור 11, 12)
כאשר ההליך מבוצע כראוי, 100% של עכברים צריכים הידבקויות משמעותיות בשבעה ימים. תמותה צריכה להיות פחות...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
השלבים הקריטיים בהליך זה הם: ביסודיות ששרטו את cecum מבלי לגרום ניקוב, צבת תפרים בתוך דפנות הבטן, וליישם את הכמות הנכונה של עמילן. רק להחיל נייר זכוכית אל cecum, או לחלק מסוים קטן של המעי. שימוש רחב של נייר זכוכית על כמויות גדולות של מעי דק נוטה לגרום ileus משמעותי. תשמור על עצמך כדי לגרד את cecum עם מספיק כוח שהמשטח הופך מחוספס, אבל לא עד כדי כך את דמעות הקיר. מציאת איזון זה יכול לקחת קצת זמן. תמיד טפל המעי בזהירות ולהימנע באמצעות מלקחיים חדים או שיניים לתמרן מעי. זה קל לגרום בטע...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
החוקרים מצהירים כי אין להם אינטרסים כלכליים מתחרים.
תודות
CDM נתמכה על ידי איגוד המנתחים האמריקאי (ACS) מלגת מחקר תושב. MSH נתמכה על ידי המכון בקליפורניה רפואה רגנרטיבית (CIRM) מענק הכשרה עמית קליני TG2-01159. MSH, פורמייקה, ו MTL נתמכו על ידי האגודה האמריקנית של ולסת המנתחים (Asms) / ולסתות קרן המנתחים (MSF) מענק מחקר פרס. HPL נתמכה על ידי מענק NIH R01 GM087609 ואת מתנת אינגריד Lai וביל שו לכבוד אנתוני שו. HPL ו MTL נתמכו על ידי המעבדה Hagey עבור רפואה רגנרטיבית Pediatric וקרן אלון. MTL נתמכה על ידי קרן גאן / אוליבייה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| רפידות תחתונות סופגות של פישרברנד, 20 אינץ' x 24 אינץ' | פישר סיינטיפיק | 14-206-62 | |
| שדה סטרילי פולילינד, 18 אינץ' x 24 אינץ' | חד פעמי בית חולים בוס | 696 | חותכים חור מלבני בגודל המתאים |
| איזותזיה איזופלוראן | הנרי שיין | ||
| פישרברנד כרית גזה כותנה סטרילית, 4 אינץ' x 4 אינץ' | פישר סיינטיפיק | 22-415-469 | |
| משחת עיניים Puralube petrolatum, 1/8 אונקיות צינור | Dechra מוצרים וטרינריים | NDC 17033-211-38 | |
| קרם אפילציה של נאיר | כנסייה & דווייט ושות' | 22339-05 | |
| בופרנקס בופרנורפין 0.3 מ"ג/מ"ל | רקיט בנקיזר פרמצבטיקה בע"מ | NDC 12496-0757-5 | |
| מזרק אינסולין 1 סמ"ק, 27 G | Becton Dickinson | 329412 | |
| Povidone Iodine Prep Solution | Medline | MDS093944H | |
| Webcol ספוגיות הכנה לאלכוהול | Covidien | 6818 | |
| סרט תיוג מעבדה לשימוש כללי | VWR | 89097-912 | |
| BioGel PI כפפות כירורגיות | Mö lnlycke בריאות | ALA42675Z | |
| מיקרו מלקחיים עם שיניים | Roboz | RS-5150 | |
| מספריים עדינים- חד | Fine Science Tools | 14060-09 | |
| מלקחיים משוננים ישרים | Fine Science | Tools 11050-10 | |
| נהג מחט קסטרו-וייחו | Fine Science Tools | 12565-14 | |
| 100 חצץ 1/4 גיליון נייר זכוכית | ACE חומרה | 1010446 | חתוך לרצועות |
| 4-0 תפר משי, 30 אינץ', מחט SH | Ethicon | K831 | |
| 7-0 PDS II תפר מונופילמנט נספג, 30 אינץ', מחט BV-1 | Ethicon | Z135 | מגיע בדרך כלל עם זרוע כפולה. חותכים את התפר בנקודת האמצע כדי ליצור שני תפרים שמישים. |
| עמילן אורז | MP ביומדיקל | 102955 | |
| 0.9% נתרן כלורי השקיה | בקסטר | BHL2F7121 | חם עד 37 מעלות; C לפני השימוש |
| מזרק 10 מ"ל | Becton Dickinson | 309604 | |
| 6-0 תפר קלוע נספג Vicryl, 18 אינץ', מחט מתחדדת RB-1 | Ethicon | J212H | |
| 6-0 Ethilon ניילון מונופילמנט תפר, 18 אינץ', מחט P-3, | Ethicon | 1698G | |
| Tegaderm סגנון מסגרת הלבשת סרט שקוף, 6 ס"מ x 7 ס"מ | 3M | 1624W | חתוך לשניים לאורכו |
מקורות
- Ellis, H., et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study. Lancet. 353 (9163), 1476-1480 (1999).
- Brochhausen, C., et al. Current strategies and future perspectives for intraperitoneal adhesion prevention. J Gastrointest Surg. 16 (6), 1256-1274 (2012).
- diZerega, G. S., Campeau, J. D. Peritoneal repair and post-surgical adhesion formation. Hum Reprod Update. 7 (6), 547-555 (2001).
- Hellebrekers, B. W., Kooistra, T. Pathogenesis of postoperative adhesion formation. Br J Surg. 98 (11), 1503-1516 (2011).
- Herrick, S. E., et al. Human peritoneal adhesions are highly cellular, innervated, and vascularized. J Pathol. 192 (1), 67-72 (2000).
- Beyene, R. T., Kavalukas, S. L., Barbul, A. Intra-abdominal adhesions: Anatomy, physiology, pathophysiology, and treatment. Curr Probl Surg. 52 (7), 271-319 (2015).
- ten Broek, R. P., et al. Benefits and harms of adhesion barriers for abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 383 (9911), 48-59 (2014).
- Becker, J. M., et al. Prevention of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane: a prospective, randomized, double-blind multicenter study. J Am Coll Surg. 183 (4), 297-306 (1996).
- Cassidy, M. R., Sherburne, A. C., Heydrick, S. J., Stucchi, A. F. Combined intraoperative administration of a histone deacetylase inhibitor and a neurokinin-1 receptor antagonist synergistically reduces intra-abdominal adhesion formation in a rat model. Surgery. 157 (3), 581-589 (2015).
- Thaler, K., et al. Coincidence of connective tissue growth factor expression with fibrosis and angiogenesis in postoperative peritoneal adhesion formation. Eur Surg Res. 37 (4), 235-241 (2005).
- Hong, G. S., et al. Effects of macrophage-dependent peroxisome proliferator-activated receptor gamma signalling on adhesion formation after abdominal surgery in an experimental model. Br J Surg. 102 (12), 1506-1516 (2015).
- Whang, S. H., et al. In search of the best peritoneal adhesion model: comparison of different techniques in a rat model. J Surg Res. 167 (2), 245-250 (2011).
- Buckenmaier, C. C. 3rd, Pusateri, A. E., Harris, R. A., Hetz, S. P. Comparison of antiadhesive treatments using an objective rat model. Am Surg. 65 (3), 274-282 (1999).
- Rajab, T. K., et al. An improved model for the induction of experimental adhesions. J Invest Surg. 23 (1), 35-39 (2010).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
