אנו מציגים שיטה לביסוס מודל תת-פעילות של detrusor על ידי טרנסקציה של conus medullaris בחולדות. תת-פעילות של Detrusor עוררה בהצלחה אצל בעלי חיים אלה. המודל יכול לשמש לחקר תפקוד דרכי השתן.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
מודל תת-פעילות של דטרוזור בחולדות מאת קונוס מדולאריס טרנסקציה
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
מטרת הפרוטוקול המוצג הייתה לבסס מודל תת-פעילות של דטרוזור (DU) בחולדה באמצעות טרנסקציה של conus medularis. Laminectomy בוצע בסך הכל 40 נקבות חולדות Wistar (קבוצת ביקורת: 10 חולדות; קבוצת בדיקה: 30 חולדות) במשקל 200-220 גרם, ואת conus medullaris הוחלף ברמת L4\u2012L5 בקבוצת הבדיקה. כל החולדות שוכנו והוזנו באותם תנאים סביבתיים במשך שישה שבועות. בקבוצת הבדיקה, ריקות שתן בוצעה פעמיים ביום במשך שישה שבועות, ונרשם נפח שתן שיורי ממוצע. ציסטומטוגרמה בוצעה בשתי הקבוצות. קיבולת ציסטומטרית מרבית (MCC), לחץ פתיחת דטרוזור (DOP) ותאימות של שלפוחית השתן נרשמו וחושבו. קבוצת הבדיקה הראתה אצירת שתן משמעותית לאחר הניתוח, הן במהלך ההלם בעמוד השדרה והן לאחריו. עם זאת, לא נצפתה חריגה בקבוצת הביקורת. בהשוואה לקבוצת הביקורת, ה-MCC והתאימות של שלפוחית השתן בקבוצת הבדיקה היו גבוהים משמעותית מאלה של קבוצת הבדיקה (3.24 ± 2.261 מ"ל לעומת 1.04 ± 0.571 מ"ל; 0.43 ± 0.578 מ"ל/סמ"ח 2 O לעומת 0.032 ± 0.016 מ"ל/סמ"ח 2 O), ואילו DOP בקבוצת הבדיקההיה נמוך יותר מהביקורת (20.28 ± 14.022 סמ"ח2O לעומת 35 ± 13.258סמ"מ2 O). שיטה זו של הקמת מודל חייתי של DU על ידי טרנסקציה conus medullaris מציעה הזדמנות מצוינת להבין את הפתופיזיולוגיה של DU בצורה טובה יותר.
מבוא
תת-פעילות של Detrusor (DU) היא הפרעה אופיינית בדרכי השתן התחתונות שנותרה תחת מחקר. אף על פי ש-DU הוגדר על-ידי האגודה הבינלאומית לרציפות (ICS)1, טרמינולוגיות רבות ושונות משמשות להתייחסות למחלה זו, למשל "כשל דטרוזור", "שלפוחית שתן אכנזילית", "דטרוזור ארפלקסיה"2. DU, כפי שהוגדר על ידי החברה הבינלאומית לרציפות (ICS) בשנת 2002, הוא כיווץ של כוח ומשך מופחתים, מה שמביא לעלייה ממושכת בזמן לריקון שלפוחית השתן, ובכך גורם לכישלון להשיג התרוקנות מלאה של שלפוחית השתן תוך פרק זמן נורמלי.
DU עשוי להשפיע על 48% מהגברים ו-12% מהנשים (בגילאי >70 שנים)3 עם תסמינים בדרכי השתן התחתונות. נראה שהוא רב-גורמי, ולא קיים טיפול יעיל. הוא דיווח כי DU נמצא בכל מקום בחולים עם תפקוד לקוי של שלפוחית השתן נוירוגנית, כגון טרשת נפוצה4, סוכרת5, מחלת פרקינסון6, או שבץ מוחי7. DU יכול להיגרם גם על ידי נזק עצבי iatrogenic, כגון כריתת רחם לפרוסקופית, כריתת ערמונית, או התערבויות כירורגיות אחרות באגן הקטן8. השינויים הפתופיזיולוגיים והטיפולים הזמינים ב- DU עדיין מבלבלים בגלל היעדר מודל בעלי חיים מתאים למחקר.
רפלקס המיטוריציה נשלט על ידי מסלולים ספינו-בולבוספינליים המשלבים את מרכז המיטוריציה הפונטיני, גרעין הפאראסימפתטי העצה, ומרכזי קליפת המוח הבכירים יותר9. הפעלה ותחזוקה של רפלקס המיקטוריציה תלויים בעיקר בהובלה סדירה של אותות חושיים משלפוחית השתן למרכזי קליפת המוח הבכירים יותר. ניתן להניח כי תפקוד חושי לקוי תורם ל- DU.
רוב המחקרים הניסיוניים בבעלי חיים הקשורים להפרעות בדרכי השתן התחתונות התמקדו במודלים של פעילות יתר של שלפוחית השתן (OAB)10. מודלים אלה מספקים הבנה סבירה של פתופיזיולוגיה ופרוגנוזה של OAB. עם זאת, רק מודלים מעטים של DU דווחו, למשל, פגיעה על-ספינלית (נגעים מקומיים, דטרברציה וחסימת עורק מוחי אמצעי), טרנסקציה של חוט השדרה או פגיעה בקונטוזיה, סיסטמי (למשל, ציקלופוספמיד) או מתן תוך-ורידי של חומרים מגרים או דלקתיים (למשל, חומצה, אקרוליין וליפופוליסכריד)11,12,13,14 . מבין השיטות הללו, ניתן להשתמש רק בשיטת ההעברה של חוט השדרה או בפגיעה בחבלה בהקמת מודל חייתי של DU13. ניסיונות הכרוכים בפגיעה של מרכז המיקוריטציה הפונטיני ומרכזי קליפת המוח הגבוהים יותר ננטשו בגלל הטראומה הקשה. לכן, תשומת לב מוגברת מוקדשת כדי למצוא מיקום מדויק במרכז רפלקס micturition כדי לגרום DU עם מינימום תופעות לוואי.
כאמור, אחד המנגנונים של גרימת DU הוא לפצוע את חוט השדרה כדי לפגוע במסלול האיתות של רפלקס micturition. שיטת הטלת המשקולות של אלן פותחה כדי להקים חיות מעבדה עם חוט שדרה פצוע15. עם זאת, אין נתונים ניסיוניים נוספים זמינים על שיטה זו. יתר על כן, מכיוון שחלקים מבעלי החיים התאוששו מתפקוד עמוד השדרה לאחר שבץ ללא DU, לא ניתן לראות בכך שיטה מושלמת ליצירת מודל DU של חיה16.
בשנת 1987, ברגמן ביצע תהליך של מעבר חוט השדרה ליצירת מודל החיות DU ורכש נתונים ניסיוניים17. עם זאת, שיטה זו לא יושמה כדי להקים את מודל החיות DU. באותו זמן, החוקרים עדיין היו מבולבלים לגבי הפתוגנזה של DU. מכיוון שמיקומים בחוט השדרה הקשורים לאינדוקציה של OAB או DU סמוכים זה לזה, הם לא הצליחו למצוא את האתר המדויק של נזק לחוט השדרה כדי לגרום ל- DU17. OAB ו- DU הוצגו יחד או בנפרד בשיטה זו. לכן, למרות ששיטה זו הציגה את DU, היא לא הייתה מדויקת ולא ניתן היה להשתמש בה להבנת המופע והעיבוד של DU.
כאמור, היעדר מודל בעלי חיים מתאים של DU הוא אחד המכשולים העיקריים לחקר DU. חוקרים מחפשים ללא הרף מודל מדויק וניתן לניהול שיכול לדמות את הפתולוגיה של DU. אפילו אפשרויות הטיפול ב- DU לא השתפרו באופן משמעותי במהלך 20 השנים האחרונות. באופן קולקטיבי, יש צורך גדול לתאר פרוטוקול סטנדרטי להקמת מודל בעלי חיים של DU.
לכן, במאמר זה, אנו מתארים שיטה להקים בהצלחה מודל חולדה של DU על ידי טרנסקציה conus medularis. הטרנסקציה בוצעה ברמת L4\u2012L5 כדי להפריד בין הקונוס מדולאריס. הקיבולת הציסטומטרית המרבית (MCC), לחץ פתיחת הדטרוזור (DOP) והתאימות של שלפוחית השתן תועדו ונותחו כדי לאמת את הפרוטוקול. הפרוטוקול המפורט להלן משלב הן היתכנות והן אמינות באופן סטנדרטי כדי לבסס את מודל החיות DU, המדמה את המופע והעיבוד של DU. הפרוטוקול יכול לשמש כטכניקה למחקר נוסף של DU.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
כל החולדות שימשו על פי פרוטוקולים שאושרו על ידי ועדת הניסויים בבעלי חיים של בית החולים לידידות בייג'ינג, האוניברסיטה הרפואית קפיטל.
1. הכנה כירורגית, הרדמה וטכניקות כירורגיות
הערה: בסך הכל 40 נקבות חולדות Wistar, במשקל 200-220 גרם, הושגו באופן מסחרי עבור המחקר הנוכחי. מתוך 40 החולדות, 10 נבחרו באקראי כקבוצת הביקורת, והשאר טופלו כקבוצת הבדיקה. כל בעלי החיים שוכנו בסביבה סטרילית במתקני החיות של בית החולים לידידות בבייג'ינג, האוניברסיטה הרפואית קפיטל.
- בצע הרדמה כללית על ידי מתן נתרן pentobarbital intraperitoneally (40 מ"ג / ק"ג). לחלופין, לגרום להרדמה באמצעות 3%-4% isoflurane ולשמור אותו על 1%-3% (בשאיפה). יש למרוח משחה אופטלמית על העיניים למניעת יובש. לאחר מכן, הניחו את החולדה על פלטפורמת הניתוח וספקו תמיכה תרמית.
הערה: מתן משככי כאבים כגון buprenorphine, 0.05 מ"ג / ק"ג, SC, 0.1-0.2 מ"ל בתחילת ההליך. - בדוק את עומק ההרדמה על ידי חוסר תגובה לצביטת הבוהן. לגלח את הפרווה מכל האזור האחורי בעזרת סכין גילוח.
- לעקר את האתר כירורגי עם לפחות 3 מחזורים של קרצוף דו שלבי כגון Chlorhexidine או Povidone יוד ואחריו אלכוהול איזופרופיל. מהדקים את הגפיים בנייר דבק כירורגי ומבצעים חתך חציוני של כ-3 ס"מ בגב עם מספריים כירורגיים.
- להעמיק את החתך דרך הרקמות התת עוריות באמצעות מספריים כירורגיים ולחתוך את השרירים המחוברים לעמוד השדרה.
- זיהוי חזותי וחשיפה של הצלעה-13 (החלל הבין חולייתי המחובר לצלע זו הוא מרווח T13\u2012L1). מסמנים את הצלעה-13 בעזרת תפר.
- לאחר הזיהוי, כרתו בזהירות את השרירים המחוברים לעמוד השדרה וחשפו את עמוד השדרה. כריתת הרצועה העל-ספינית והרצועה הבין-ספינית לצורך זיהוי מדויק של עמוד השדרה. חשוף את רמת L4\u2012L5 באמצעות מספריים כירורגיים ומלקחיים.
הערה: ניתן לזהות בקלות את הרצועה העל-עורית בגלל נוכחותה של רקמה תת עורית דקה. לאחר כריתה של רצועה על-ספינית, הרצועה בין התהליך הספיני היא רצועה בין-ספינית. - נתחו בזהירות את תהליך הסיבוב של חוליות L4\u2012L5 וחלקים מהתהליך הרוחבי באמצעות מלקחיים של קלי כדי לחשוף את חוט השדרה (איור 1).
- חשוף לחלוטין את הקונוס מדולאריס ברמת L4\u2012L5 והעביר את הקונוס מדולאריס לחלוטין עם מספריים אירידקטומיה. הכנס כמה אריזת רקמות כדי לחסום את ההתאוששות של חוט השדרה.
- יש לסגור את השרירים והעור על שכבת העור החיצונית באמצעות תפר 4-0 שאינו נספג.
- עבור קבוצת הביקורת, בצע את השלבים 1.1\u20121.7, והשאר את conus medullaris ללא פגע. סגרו את החתך לפי שלב 1.9.
2. התאוששות בעלי חיים
- השאירו את החולדות באינקובטור מבוקר טמפרטורה (37 מעלות צלזיוס) במהלך השעה הראשונה שלאחר הניתוח ועקבו אחריהן עד שהן עוברות עצם החזה או נעות באופן פעיל.
הערה: ההחלמה הכוללת אורכת אורכת כחצי שעה. - העבירו את החיה לכלוב נקי עם מספיק מזון ומים. השאירו את החולדות בכלובים נפרדים.
הערה: הצלחת הטרנסקציה מצוינת כאשר החולדות בקבוצת הבדיקה נעות רק בעזרת פלגים קדמיים, בעוד שהחולדות בקבוצת הביקורת יכולות ללכת כרגיל.
3. ניהול לאחר התפעול
- להזריק פניצילין G, אנטיביוטיקה (50,000 U/mL לכל חיה) intraperitoneally. מתן משככי כאבים כגון buprenorphine, 0.05 מ"ג / ק"ג, SC, 0.1-0.2 מ"ל כל 6-12 שעות במשך 48 שעות לאחר הניתוח.
- דחוס את שלפוחית השתן בהיפוגסטריום כדי לעזור עם התרוקנות. בצעו זאת פעמיים ביום בו-זמנית (8:00 ו-20:00) במשך שישה שבועות.
הערה: אובדן ההתכווצות הרגילה של detrusor הוא הסמל של DU. - אחסן את כל החולדות בכלובים מטבוליים, שכל אחד מהם מכיל משפך איסוף שתן המונח על נייר סופג שנשקל קודם לכן כדי לנטר את המיקוריציה ובריחת השתן.
- אסוף ושים לב לשינוי המשקל של נייר סופג, המציין את הנפח הריק (VV), ואת נפח השתן השיורי בנפרד.
4. בדיקה אורודינמית
- לאחר שישה שבועות לאחר הניתוח, בצע ציסטומטוגרמה, תוך שימוש בציוד מדידה אורודינמי כדלקמן.
- הרדמת חולדות על ידי הזרקת 10% כלור הידרט לחלל הצפק (3 מ"ל/ק"ג).
- דחוס את שלפוחית השתן להתרוקנות, ולאחר מכן לקבע את החולדה למשטח הניתוח באמצעות סרט.
- יש להחדיר את קטטר האפידורל (3F) לשלפוחית השתן ולחבר את ציוד המדידה האורודינמי, קטטר האפידורל ומשאבת העירוי באמצעות הצינור בעל שלוש הגפיים.
- יש לשאוב מי מלח פיזיולוגיים במהירות של 0.2 מ"ל/דקה למדידה אורודינמית (ראו טבלת חומרים). רשום את ה- MCC וה- DOP, ואת התאימות של שלפוחית השתן (מחושב על ידי חלוקת נפח שלפוחית השתן δ בלחץ δ של ה- detrusor).
5. ניתוח סטטיסטי
- בצע ניתוח סטטיסטי באמצעות תוכנה זמינה מסחרית.
- השתמש במבחן קולמוגורוב-סמירנוב כדי לבדוק את הנורמליות של הנתונים.
- בטא את המשתנים המתפלגים בדרך כלל כערכים ממוצעים עם סטיות תקן. השתמש במבחני t של סטודנט בזוגות דו-זנביים כדי להשוות את הפרמטרים של ציסטומטורמה בשתי הקבוצות.
הערה: p < 0.05 מציין כי ההפרש היה מובהקות סטטיסטית.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
ניתן להשלים את כל ההליך של טרנסקציה conus medullaris תוך 45 דקות על ידי מנתחים מנוסים. המעבדה שלנו ביצעה מעל 100 מקרים של ניתוחי טרנסקציה של conus medularis. שיעור ההצלחה הוא מעל 95%, כפי שמוגדר על ידי הישרדות החולדות ואינדוקציה מוצלחת של DU. הבדיקה האורודינמית אישרה את האינדוקציה של DU.
בהתבסס על הניסיון שלנו, אינדוקציה של DU יכולה להיות מוערכת באופן ראשוני על ידי נפח השתן השיורי. שימור השתן נצפה מיד לאחר הניתוח. בקבוצת הבדיקה, נקודת השיא של הנפח הופיעה ביום השני שלאחר הניתוח, והירידה בנפח נמ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
DU הוא גורם נפוץ לתסמינים בדרכי השתן התחתונות אצל גברים ונשים כאחד. זוהי קונסטלציה מורכבת של סימפטומים עם מעט אפשרויות טיפול שיכולות להפחית באופן משמעותי את איכות החיים (Qol) של אלה שנפגעו18. למרות שהוא האמין כי DU הוא multifactorial, ההבנה של הפתוגנזה שלה נשאר בסיסי. מחקרים הראו כי הפתוגנזה של DU עשויה להיות קשורה לגורמים מיוגניים ונוירוגניים.
בהשערות המיוגניות, נצפה כי אנשים עם DU עשויים לחוות ירידה משמעותית יותר בהתכווצות דטרוזור מאשר אלה עם הזדקנות בריאה. נמצא כי הת...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין מה לחשוף.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| 0.9% מלח | ווהאן פרוסאי חברה | EY-C1178 | משאבת למדידה אורודינמית |
| 10% כלורל הידרט | שאנדונג Yulong Co., Ltd | H37022673 | 3 מ"ל לק"ג, ניתנת תוך צפקית |
| הזרקת בופרנורפין הידרוכלוריד | טיאנג'ין מכון מחקר פרמצבטי פרמצבטי בע"מ | H12020275 | 0.05 מ"ג/ק"ג תת עורי 24 שעות ו-48 שעות לאחר הניתוח |
| צנתר אפידורלי | שאנדונג Xinghua ושות', בע"מ | VABR3L | למדידה אורודינמית |
| פניצילין G | Alta טכנולוגיה ושות', בע"מ | 1ST5637 | 50,000 יחידה/מ"ל לכל בעל חיים |
| פנטוברביטל | בייג'ינג סולאבו טכנולוגיה ושות', בע"מ | NK-WF0001 | 40 מ"ג/ק"ג, ניתן תוך צפקית |
| קו תפר (4-0) | ETHICON | VCP422H | לתפור את הפציעה |
| צינור תלת גפיים | שאנדונג Xinghua Co, Ltd | VAB3T | למדידה אורודינמית |
| משאבת עירוי עקבות | Zhejiang Smith Medical Instrument Co., Ltd | 20162540335 | לשאוב את מי המלח במהירות של 0.2 מ"ל לדקה למדידה אורודינמית |
| ציוד מדידה אורודינמי | מערכות מדידה רפואיותBV | 08-0467 | ציוד מדידה אורודינמי יכול לא רק לעזור באבחון דיסוריה, אלא גם לספק חומרים אובייקטיביים לטיפול והשפעה טיפולית. זוהי שיטת הבדיקה הנפוצה ביותר באבחון קליני וטיפול במחלות תפקודיות בדרכי השתן התחתונות |
| Wistar Rats | HFK Biotechnology Co., Ltd, בייג'ינג, סין | SCXK2012-0023 | 200-220 גרם |
מקורות
- van Koeveeringe, G. A., et al. Detrusor underactivity: Pathophysiological considerations, models and proposals for future research. Neurourology and Urodynamics. 33 (5), ICI-RS 2013 591-596 (2014).
- Osman, N. I., Esperto, F., Chapple, C. R. Detrusor Underactivity and the Underactive Bladder: A Systematic Review of Preclinical and Clinical Studies. European Urology. 74 (5), 633-643 (2018).
- Osman, N. I., Chapple, C. R. Contemporary concepts in the aetiopathogenesis of detrusor underactivity. Nature Reviews. Urology. 11 (11), 639-648 (2014).
- Panicker, J. N., Nagaraja, D., Kovoor, J. M. E., Nair, K. P. S., Subbakrishna, D. K. Lower urinary tract dysfunction in acute disseminated encephalomyelitis. Multiple Sclerosis. 15 (9), Houndmills, Basingstoke, England. 1118-1122 (2009).
- Lee, W. C., Wu, H. P., Tai, T. Y., Yu, H. J., Chiang, P. H. Investigation of urodynamic characteristics and bladder sensory function in the early stages of diabetic bladder dysfunction in women with type 2 diabetes. The Journal of Urology. 181 (1), 198-203 (2009).
- Araki, I., Kitachara, M., Oida, T., Kuno, S. Voiding dysfunction and Parkinson’s disease: urodynamic abnormalities and urinary symptoms. The Journal of Urology. 164 (5), 1640-1643 (2000).
- Meng, N. H., et al. Incomplete bladder emptying in patients with stroke: is detrusor external sphincter dyssynergia a potential cause. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 91 (7), 1105-1109 (2010).
- FitzGerald, M. P., Brubaker, L. The etiology of urinary retention after surgery for genuine stress incontinence. Neurourology and Urodynamics. 20 (1), 13-21 (2001).
- Rahman, M., Siddik, A. B. Neuroanatomy, Pontine Micturition Center. StatPearls. , (2020).
- Wrobel, A., Lancut, M., Rechberger, T. A. A new model of detrusor overactivity in conscious rats induced by retinyl acetate instillation. Journal of Pharmacological and Toxicological Methods. 74 (7), 16(2015).
- Rosenzweig, E. S., McDonald, J. W. Rodent models for treatment of spinal cord injury: research trends and progress toward useful repair. Current Opinion in Neurology. 17 (2), 121-131 (2004).
- Yoo, K. H., Lee, S. J. Experimental animal models of neurogenic bladder dysfunction. International Neurourology Journal. 14 (1), 1-6 (2010).
- Kanai, A., et al. Sophisticated models and methods for studying neurogenic bladder dysfunction. Neurourology and Urodynamics. 30 (5), 658-667 (2011).
- Nomiya, M., et al. Progressive vascular damage may lead to bladder underactivity in rats. The Journal of Urology. 191 (5), 1462-1469 (2014).
- Seki, T., Hida, K., Tada, M., Koyanagi, I., Iwasaki, Y. Graded contusion model of the mouse spinal cord using a pneumatic impact device. Neurosurgery. 50 (5), discussion 1081-1082 1075-1081 (2002).
- Yeo, S. J., et al. Development of a rat model of graded contusive spinal cord injury using a pneumatic impact device. Journal of Korean Medical Science. 19 (4), 574-580 (2004).
- Bergman, B. S. Spinal cord transplants permit the growth of serotonergic axons across the site of neonatal spinal cord transection. Brain Research. 431 (2), 265-279 (1987).
- Chancellor, M. B., et al. Underactive bladder; Review of progress and impact from the International CURE-UAB Initiative. International Neurourology Journal. 24 (1), 3-11 (2020).
- Pfisterer, M. H. D., Griffiths, D. J., Schaefer, W., Resnick, N. M. The effect of age on lower urinary tract function: a study in women. Journal of the American Geriatrics Society. 54 (3), 405-412 (2006).
- Duchen, L. W., Anjorin, A., Watkins, P. J., Mackay, J. D. Pathology of autonomic neuropathy in diabetes mellitus. Annals of Internal Medicine. 92 (2), 301-303 (1980).
- Schneider, T., Hein, P., Bai, J., Michel, M. C. A role for muscarinic receptors or rho-kinase in hypertension associated rat bladder dysfunction. The Journal of Urologoy. 173 (6), 2178-2181 (2005).
- Drake, M. J., Harvey, I. J., Gillespie, J. I., Van Duyl, W. A. Localized contractions in the normal human bladder and in urinary urgency. BJU International. 95 (7), 1002-1005 (2005).
- Suskind, A. M., Smith, P. P. A new look at detrusor underactivity: impaired contractility versus afferent dysfunction. Current Urology Reports. 10 (5), 347-351 (2009).
- Osman, N. I., et al. Detrusor underactivity and the underactive bladder: A new clinical entity? A review of current terminology, definitions, epidemiology, aetiology, and diagnosis. European Urology. 65 (2), 389-398 (2014).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
