מאמר שיטה

ניתוח קיצור עמוד השדרה למחלת מיתרי קשת עצב לומבוסקרלי: טכניקה כירורגית

895 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/64802

⸱

10 בפברואר 2023

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2School of Chemical Engineering, The University of Queensland

במאמר זה

סיכום

מחלת מיתרי הקשת של העצב הלומבוסקרלי (LNBD) היא תסמונת הכוללת סדרה של תסמינים נוירולוגיים הנגרמים על ידי מתח צירי גבוה של העצב הלומבוסקרלי עקב גורמים מולדים, יאטרוגניים ואחרים. כאן, אנו מציגים טכניקה כירורגית לטיפול ב-LNBD באמצעות ניתוח קיצור עמוד השדרה.

תקציר

מחלת מיתרי העצב הלומבוסקרלי (LNBD) היא תסמונת של תסמינים נוירולוגיים הנגרמת על ידי הבדלים במהירות ההתפתחות של רקמת העצם הלומבוסקרלית ורקמת העצב, הגורמים למתיחה אורכית של רקמת העצב הגדלה לאט. LNBD נגרם בדרך כלל על ידי גורמים מולדים ומלווה במחלות לומבוסקרליות אחרות, כגון היצרות עמוד השדרה המותני, ספונדילוליסטזיס מותני וגורמים יאטרוגניים. התסמינים העיקריים של LNBD הם תסמינים נוירולוגיים בגפיים התחתונות ותפקוד לקוי של הצואה. הטיפול השמרני ב-LNBD כולל מנוחה, פעילות גופנית פונקציונלית וטיפול תרופתי, אך בדרך כלל הוא לא מצליח להשיג תוצאות קליניות משביעות רצון. מעט מחקרים דיווחו על טיפול כירורגי ב-LNBD. במחקר זה, השתמשנו באיחוי בין-גופני מותני אחורי (PLIF) כדי לקצר את עמוד השדרה (0.6-0.8 מ"מ למקטע). זה הפחית את המתח הצירי של העצבים הלומבוסקרליים והקל על הסימפטומים הנוירולוגיים של המטופל. אנו מדווחים על מקרה של מטופל גבר בן 45 שהתסמינים העיקריים שלו היו כאבים בגפיים התחתונות השמאליות, ירידה בכוח השרירים והיפואסטזיה. התסמינים הנ"ל הוקלו משמעותית 6 חודשים לאחר הניתוח.

מבוא

מחלת מיתרי הקשת של העצב הלומבוסקרלי (LNBD) כוללת סדרה של תסמינים הקשורים לנזק עצבי. LNBD נגרם על ידי מתח עצבי מותני מוגבר עקב גורמים התפתחותיים מולדים, פגיעה יאטרוגנית ומגוון סיבות אחרות1. LNBD יכול להיות מלווה גם במחלות לומבוסקרליות אחרות, כגון פריצת דיסק מותני, היצרות עמוד השדרה, ספונדילוליסטזיס מותני ועקמת2. מחקרים קודמים מצאו כי התארכות שורשי העצבים מלווה בירידה בשטחי החתך שלהם 3,4. ניטור אלקטרופיזיולוגי הראה שמהירות ההולכה העצבית פוחתת בהדרגה ובסופו של דבר נחסמת לחלוטין ככל שהמתח על שורש העצב עולה5. העקמומיות הפיזיולוגית של אזור המותניים האנושי היא כמו קשת. בשל העלייה במתח הצירי, השק הדוראלי ושורשי העצבים של המטופל דומים למיתר קשת; לכן, LNBD נקרא גם מחלת מיתרי הקשת1. התסמינים של כאבי גב תחתון ורגליים מחמירים עם הזמן עקב העלייה במתח.

עקמומיות פיזיולוגית של עמוד השדרה הנגרמת על ידי ניתוח עמוד שדרה היא גם גורם חשוב ל-LNBD 6,7. בשל היעדר תסמינים קליניים אופייניים וביטויי הדמיה ל-LNBD, הוא אינו מאובחן. על פי הפתוגנזה, ניתן לסווג LNBD למחלת מיתרי קשת התפתחותית ומחלת מיתרי קשת ניוונית1. למחלה יש בדרך כלל שני שיאים של שכיחות. השיא הראשון הוא אצל ילדים מתבגרים מכיוון שחולים בגיל זה נמצאים בשלב של צמיחה והתפתחות מהירה, ורקמת העצם של עמוד השדרה גדלה מהר יותר מרקמת העצב, מה שגורם לרקמת העצב להימתח ולמטופל להפוך לסימפטומטי. חולים אלה מציגים בדרך כלל דרגות שונות של כאבי גב תחתון וכאבי גפיים תחתונות 8,9. השיא השני הוא אצל קשישים, כאשר LNBD מלווה בדרך כלל במחלות לומבוסקרליות אחרות. מחלות לומבוסקרליות (כגון עקמת, ספונדילוליסטזיס מותני או פריצת דיסק מותני) מובילות למתח מוגבר בשורש העצבים, שעשוי להיות גם הגורם ל-LNBD בקרב קשישים10. לעתים קרובות מתעלמים מ-LNBD, ומטפלים רק במחלות הלומבוסקרליות. התסמינים בחולים אלה הם בדרך כלל חמורים יותר ומתבטאים בכאבי גב תחתון בלתי נסבלים, צניחת כף רגל ותפקוד לקוי של המעיים11.

טיפולים שמרניים ל-LNBD כוללים טיפול תרופתי, מנוחה במיטה ופיזיותרפיה 1. עם זאת, אף אחת משיטות הטיפול הללו אינה יכולה לפתור באופן מהותי את מצב המתח הגבוה של העצב המתוח ובדרך כלל אינה יכולה להשיג את האפקט הטיפולי הצפוי12. ניתוח הוא טיפול מבטיח ויעיל ל-LNBD. דווח על מספר אוסטאוטומיות המקצרות את עמוד השדרה בטיפול ב-LNBD, כגון כריתת חוליות ואוסטאוטומיה של חיסור פדיקל (PSO)13,14,15. איחוי בין-גופני מותני אחורי (PLIF) היא טכניקה כירורגית נפוצה עבור מנתחי עמוד שדרה וניתן ליישם אותה על מחלות עמוד שדרה שונות16. בהשוואה לטכניקות כירורגיות אחרות, טכניקה זו פשוטה יחסית, ורוב מנתחי עמוד השדרה יכולים לשלוט בטכניקה זו במיומנות. ל-PLIF יש אבטחה גבוהה יותר ומפחית את הסיכון לפגיעה ברקמות אחרות17.

כאן, אנו מציגים טכניקה כירורגית לטיפול ב-LNBD על ידי PLIF שונה. אנו מדווחים על מקרה של מטופל גבר בן 45 שהתסמינים העיקריים שלו היו כאבים בגפיים התחתונות השמאליות, ירידה בכוח השרירים והיפואסטזיה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הפרוטוקול אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית של הביי. הסכמה מדעת התקבלה מהמטופל לפני הכללתו במחקר.

1. קריטריונים להכללה ואי הכללה

  1. בחר מטופלים על פי קריטריוני ההכללה וקריטריוני ההכללה הבאים.
    1. קריטריונים להכללה: 1) חולי LNBD עם תסמינים נוירולוגיים חמורים; 2) מטופלים עם נתונים קליניים מלאים, כולל נתונים בסיסיים, רשומות טיפול ונתוני הדמיה.
    2. קריטריונים לאי-הכללה: 1) תסמינים נוירולוגיים עקב פריצת דיסק מותני; 2) טכניקות כירורגיות מסובכות יותר עקב שבר, ניוון, ספונדילוליסטזיס, זיהום וגורמים אחרים.
  2. ודא שהמטופלים מקבלים בדיקה גופנית מלאה ובדיקת הדמיה לפני הניתוח, וודא כי למטופלים אין התוויות נגד כירורגיות. כשהכל מוכן, ארגן את הניתוח עבור המטופל.

2. הליכים טרום ניתוחיים וכירורגיים

  1. לפני מתן הרדמה כירורגית, אשר מחדש את פרטי המטופל.
  2. לאחר הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית, הנח את המטופל במצב שכיבה והשתמש במסגרת כדי להפחית את הלחץ בחלל הבטן של המטופל. השתמש ביודופור כדי לעקר את אזור הניתוח, ולכסות את המטופל בסדינים סטריליים.
  3. השתמש בגישה אחורית שגרתית דרך חתך קו אמצע של 15 ס"מ באתר הניתוח.
  4. השתמש באזמל כדי לחתוך את העור וכל שכבת רקמה בתורו, ולהפריד את הרקמות סביב התהליכים הקוצניים, למינות החוליות והתהליכים המפרקיים.
  5. חשוף את התהליכים הקוצניים L3, L4 ו-L5, הלמינה והתהליכים המפרקיים בעזרת מחזירים. שימו לב להמוסטזיס במהלך תהליך זה.
  6. קח את קודקוד החריץ המשולש בין הקצה הצדדי של למינה החוליה לתהליך הרוחבי כנקודת הכניסה לציפורן.
  7. על פי זווית הפדיקל המוצגת בנתוני ההדמיה, הנח את ברגי הפדיקל לתוך הפדיקל וגוף החוליה בהנחיית בדיקת הפדיקל. הכנס שישה ברגי פדיקל ל-L3, L4 ו-L5.
  8. כרתו את התהליכים הקוצניים, הלמינה והתהליכים המפרקיים של הקטעים המתאימים בעזרת סכיני עצם ורונג'ורים. קלף בזהירות רקמות אחרות בתעלת עמוד השדרה סביב השק הדוראלי, כגון רצועות ושומן, כדי לחסל את הגורמים המדכאים את השק הדוראלי ושורש העצב.
    הערה: אין לפגוע בשורשי העצבים ובשק הדוראלי במהלך תהליך זה.
  9. לאחר חשיפת הדיסקים L3/L4 ו-L4/L5, השתמש באזמל וברונג'ר כדי להסיר את הטבעת הסיבית על פני השטח, והשתמש בקורט כדי להסיר את הגרעין העיסתי ואת הטבעת הסיבית מול חלל הדיסק הבין חולייתי. לבסוף, השתמש במכונת גילוח דיסק בגודל המתאים כדי להחליק את המשטח הלא סדיר של לוחית הקצה של הסחוס.
  10. מלאו את העצם האוטולוגית מהתהליכים הקוצניים שנכרתו, תהליכים רוחביים ולמינות החוליות של המטופל לכלובים בגדלים מתאימים, והניחו את הכלובים באמצע החללים הבין חולייתיים. הניחו את העצם האוטולוגית שנותרה סביב הכלובים. אם העצם האוטולוגית אינה מספקת, קח חלק מעצם הכסל של המטופל.
  11. כופפו את המוטות כדי להתאים לנטיית ברגי הפדיקל, הניחו את המוטות בחריץ של ברגי הפדיקל מכל צד, והשתמשו באומים כדי לחבר היטב את המוטות ואת ברגי הפדיקל. אשר את המיקום הנכון של המוטות וברגי הפדיקל על ידי בדיקת רנטגן תוך ניתוחית.
  12. השתמש במדחסים כדי להפחית את המרחק בין הברגים ולקצר את עמוד השדרה. ודא שהמרחק המקוצר מאפשר לקבע את הכלוב היטב בחלל הבין חולייתי. נעל את כל האגוזים. בדוק את המתח של שורשי העצבים בנקב הבין חולייתי כדי לוודא ששורשי העצבים אינם דחוסים.
  13. הנח צינור ניקוז סיליקון (F18) בקצה הדיסטלי של אתר החתך, וקבע את צינור הניקוז בתפר. שטפו את השדה הניתוחי בכמות גדולה של מי מלח. עצור לחלוטין את הדימום באמצעות אלקטרו-קואגולציה דו קוטבית. לתפור כל שכבת רקמה ועור בתורה. לבסוף, חבשו את הפצע בחבישות סטריליות.

3. טיפול לאחר הניתוח

  1. תן למטופל את הטיפול בצפלוספורין מהדור הראשון על פי ההנחיות תוך 24 שעות לאחר הניתוח.
  2. יומיים-שלושה לאחר הניתוח, כאשר נפח הניקוז נמוך מ-50 מ"ל, יש להסיר את צינור הניקוז.
  3. אם למטופל אין התוויות נגד, השתמש בהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (4,250 יחב"ל, הזרקה תת עורית מדי יום) כדי למנוע פקקת ורידים עמוקים עד להפרשה.
  4. אם לא מתגלה פקקת ורידים על ידי סריקת אולטרסאונד ורידים עמוקים לאחר הניתוח, אפשר למטופל ללכת בעזרת אורתוזיס בית החזה 3 ימים לאחר הניתוח. השתמש באורתוזיס למשך 3 חודשים לפחות.

4. מעקב אחר חולים

  1. יש להנחות את כל המטופלים לעבור מעקב במרפאות חוץ 1-2 חודשים ו-6 חודשים לאחר הניתוח, ולהקפיד על בדיקה גופנית (בעיקר חיזוק חושי ושרירים) ובדיקה רדיולוגית (צילום רנטגן, CT ו-MRI).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

מטופל גבר בן 45 שהתלונן על כאבים וחוסר תחושה בגפה התחתונה השמאלית במשך חצי שנה הופנה למחלקה לניתוחי עמוד שדרה בבית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית הביי. הסכמה מדעת התקבלה מהמטופל לפני השימוש במידע קשור. התסמינים העיקריים של חולה זה החמירו עם הפעילות ופחתו עם מנוחה. המטופל קיבל תרופות במשך 5 חודשים ללא הקלה משמעותית בתסמינים.

מטופל זה עבר בדיקות גופניות ורדיולוגיות מפורטות לפני הניתוח. המנתחים מצאו כי למטופל הייתה ניידות מוגבלת מעט של עמוד השדרה המותני, ירידה בכוח השרירים של המאריך השמאלי ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

LNBD מורכב מסדרה של תסמינים נוירולוגיים הנגרמים על ידי גורמים מולדים או יאטרוגניים המובילים למתיחה של העצב הלומבוסקרלי ולמתח צירי מוגזם1. התסמינים הקליניים של LNBD הם תסמינים נוירולוגיים בגפיים התחתונות, המתבטאים בעיקר בכאב, חוסר תחושה וחולשה של הגפיים התחתונות. חולים קשים עלולים לסבול מחוסר תחושה בפרינאום ותפקוד לקוי של הצואה. ההדמיה של LNBD בדרך כלל אינה מראה לוקליזציה או דחיסה של רקמות חוץ-עצביות. סימני שקיעה של שורש העצב (נקודות אפורות בתוך העיגול הלבן מייצגות...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

לא נעשה שימוש במימון במחקר זה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
פינצטה דו-קוטביתJuan'en מכשירים רפואיים Co.LtdBZN-Q-B-S1.2*190 מ"מ
מדחסQingniuqjz887ראש ישר, רוחב ראש 9
מדחסQingniuqjz890כיפוף קדימה 5 °, רוחב ראש 9
CuretteQingniu20739.01300*Ø 9*5°
מכונת גילוח דיסקQingniuqjz860
מכונת גילוח דיסקQingniuqjz861דיסק אמצעית
Qingniuqjz862
מלקחיים גדולים עם מפרקים כפוליםSHINVA286920240*8 מ"מ
אלקטרודות פעילות בתדר גבוהZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
Laminectomy rongeurQingniu2054.03220*3.0*130°
Laminectomy rongeurQingniu2058.03220*5.0*130°
בדיקת פדיקל:Qingniuqjz866סוג ישר, 2.0
בורג פדיקלWEGO800386545 6.5*45 מ"מ
בורג פדיקלWEGO800386550 6.5*50 מ"מ
יותרת המוח  rongeurQingniu2028.01220x3.0 מ"מ
יותרת המוח  rongeurQingniu2028.02220x3.0 מ"מ
מפסקQingniuqjz901מפסק גדול וכפול ראש
Qingniuqjz902קטן, ראש כפול
מוטWEGO800386040 5.5*500 מ"מ
סט קטטר ניקוז כירורגיBAINUS MEDICALSY-Fr16-C100-400 מ"ל
טיטניום  כלובWEGO905122819*80 מ"מ
קטנה מכונת גילוח , , , ,

מקורות

  1. Shi, J. G., et al. Theory of bowstring disease: Diagnosis and treatment bowstring disease. Orthopaedic Surgery. 11 (1), 3-9 (2019).
  2. Menezes, A. H., Seaman, S. C., Howard, M. A., Hitchon, P. W., Takacs, E. B. Tethered spinal cord syndrome in adults in the MRI era: Recognition, pathology, and long-term objective outcomes. Journal of Neurosurgery-Spine. 34 (6), 942-954 (2021).
  3. Singh, A., Lu, Y., Chen, C., Cavanaugh, J. M. Mechanical properties of spinal different nerve roots subjected to tension at strain rates. Journal of Biomechanics. 39 (9), 1669-1676 (2006).
  4. Nishida, N., et al. Mechanical properties of nerve roots and rami radiculares isolated from fresh pig spinal cords. Neural Regeneration Research. 10 (11), 1869-1873 (2015).
  5. Singh, A., Kallakuri, S., Chen, C., Cavanaugh, J. M. Structural and functional changes in nerve roots due to tension at various strains and strain rates: An in-vivo study. Journal of Neurotrauma. 26 (4), 627-640 (2009).
  6. Clifton, W., Stein, R., ReFaey, K., Nottmeier, E., Deen, H. G. Iatrogenic lumbar arachnoid cyst fenestration for tethered cord: 2-dimensional operative video. World Neurosurgery. 135, 130(2020).
  7. Pouratian, N., Elias, W. J., Jane, J. A., Phillips, L. H., Jane, J. A. Electrophysiologically guided untethering of secondary tethered spinal cord syndrome. Neurosurgical Focus. 29 (1), 3(2010).
  8. Lew, S. M., Kothbauer, K. F. Tethered cord syndrome: An updated review. Pediatric Neurosurgery. 43 (3), 236-248 (2007).
  9. Solmaz, I., et al. Tethered cord syndrome in childhood: Special emphasis on the surgical technique and review of the literature with our experience. Turkish Neurosurgery. 21 (4), 516-521 (2011).
  10. Taher, F., et al. Contralateral motor deficits after lateral lumbar interbody fusion. Spine. 38 (22), 1959-1963 (2013).
  11. Albert, H. B., Hansen, J. K., Sogaard, H., Kent, P. Where do patients with MRI-confirmed single-level radiculopathy experience pain, and what is the clinical interpretability of these pain patterns? A cross-sectional diagnostic accuracy study. Chiropractic & Manual Therapies. 27, 50(2019).
  12. Archer, J., Jea, A. Spinal column shortening for secondary tethered cord Syndrome in children: 2-dimensional operative video. Operative Neurosurgery. 16 (6), E168-E168 (2019).
  13. Miyakoshi, N., et al. Spine-shortening vertebral osteotomy for tethered cord syndrome: Report of three cases. Spine. 34 (22), E823-E825 (2009).
  14. Kanno, H., et al. Spine-shortening vertebral osteotomy in a patient with tethered cord syndrome and a vertebral fracture - Case report. Journal of Neurosurgery-Spine. 9 (1), 62-66 (2008).
  15. Aldave, G., et al. Spinal column shortening for tethered cord syndrome associated with myelomeningocele, lumbosacral lipoma, and lipomyelomeningocele in children and young adults. Journal of Neurosurgery-Pediatrics. 19 (6), 703-710 (2017).
  16. Cheung, N. K., Ferch, R. D., Ghahreman, A., Bogduk, N. Long-term follow-up of minimal-access and open posterior lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. Neurosurgery. 72 (3), 443-450 (2013).
  17. Fenton-White, H. A. Trailblazing: The historical development of the posterior lumbar interbody fusion (PLIF). Spine Journal. 21 (9), 1528-1541 (2021).
  18. He, S. H., Renne, A., Argandykov, D., Convissar, D., Lee, J. Comparison of an emoji-based visual analog scale with a numeric rating scale for pain assessment. Journal of the American Medical Association. 328 (2), 208-209 (2022).
  19. Ma, Z., et al. Conservative treatment for giant lumbar disc herniation: Clinical study in 409 cases. Pain Physician. 24 (5), E639-E648 (2021).
  20. Cohen, K. R. Management of chronic low back pain. JAMA Internal Medicine. 182 (2), 222-223 (2022).
  21. Lin, W. W., et al. Spine-shortening osteotomy for patients with tethered cord syndrome: A systematic review and meta-analysis. Neurological Research. 40 (5), 340-363 (2018).
  22. Uribe, J. S., et al. The comprehensive anatomical spinal osteotomy and anterior column realignment classification. Journal of Neurosurgery-Spine. 29 (5), 565-575 (2018).
  23. Elias, E., et al. Outcomes of operative treatment for adult spinal deformity: A prospective multicenter assessment with mean 4-year follow-up. Journal of Neurosurgery-Spine. 37 (4), 607-616 (2022).
  24. La Barbera, L., et al. Load-sharing biomechanics of lumbar fixation and fusion with pedicle subtraction osteotomy. Scientific Reports. 11, 3595(2021).
  25. Huang, J. H., et al. Surgical treatment of congenital scoliosis associated with tethered cord by thoracic spine-shortening osteotomy without cord detethering. Spine. 40 (20), E1103-E1109 (2015).
  26. Hsieh, P. C., et al. Posterior vertebral column subtraction osteotomy for the treatment of tethered cord syndrome: Review of the literature and clinical outcomes of all cases reported to date. Neurosurgical Focus. 29 (1), 6(2010).
  27. Yang, S. D., Zhang, F., Ma, J. T., Ding, W. Y. Intervertebral disc ageing and degeneration: The antiapoptotic effect of oestrogen. Ageing Research Reviews. 57, 100978(2020).
  28. Huo, Y. C., et al. Oblique lumbar interbody fusion with stand-alone cages for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis: A retrospective study with 1-year follow-up. Pain Research & Management. 2020, 9016219(2020).
  29. Huo, Y. C., et al. Incidence and risk factors of lumbar plexus injury in patients undergoing oblique lumbar interbody fusion surgery. European Spine Journal. , (2022).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים