מאמר שיטה

טכניקה כירורגית של שתל ירך מותאם אישית בהדפסת תלת מימד לטיפול בדיספלסיה של מפרק הירך הכלבי

4.7K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/66005

⸱

19 באפריל 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, 2Research and Academic Service, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University, 3Department of Orthopedics, University Medical Center Utrecht, 4Department of Clinical Sciences, Anatomy and Physiology, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University

במאמר זה

סיכום

עבודה זו מתארת טכניקה כירורגית חדשנית להשתלה חוץ-קפסולרית של שתל מותאם אישית, מודפס תלת מימדי, משמר מפרקים. טיפול חדשני זה נועד להחזיר את יציבות הירך אצל כלבים בוגרים צעירים הסובלים מדיספלזיה של מפרק הירך על ידי שחזור ייחודי של הצורה האנטומית של השפה האצטבולרית של מפרק הירך.

תקציר

דיספלסיה של מפרק הירך גורמת לנכות משמעותית אצל כלבים. אפשרויות הטיפול מוגבלות לטיפול פליאטיבי (למשל, שיכוך כאבים, פעילות גופנית, שינויים באורח החיים ובקרת משקל) או ניתוחים פולשניים כגון אוסטאוטומיה של האגן וארתרופלסטיקה כוללת של מפרק הירך. לפיכך, קיים צורך עז שלא נענה לפתרון יעיל וידידותי לכלבים המשפר את איכות חייו של חברו הטוב ביותר של האדם. אנו ממלאים את הפער הטיפולי הזה על ידי הצעת שתל ירך מינימלי טראומטי וחוץ-מפרקי, ספציפי לכלב, מודפס תלת מימדית (3DHIP) המשחזר את יציבות מפרק הירך. הטיפול הכירורגי באמצעות שתל 3DHIP הוא פחות פולשני מאוסטיאוטומיה וניתן לבצעו באופן דו צדדי בפגישה כירורגית אחת. שתל 3DHIP מרחיב את השפה האצטבולרית הגבית של מפרק הירך הדיפלסטי ובכך מגדיל את כיסוי ראש הירך ומעכב סובלוקסציה של המפרק עם החלמה מהירה. גישה מספקת לשפה האצטבולרית הגבית ולגבול הגחון של הגוף האיליאק יחד עם התאמה וקיבוע אופטימליים של השתל הם שלבי מפתח להשתלת 3DHIP מוצלחת ומרמזים על הצורך בגישה ספציפית. המאמר הנוכחי נועד להציג טכניקה כירורגית חדשנית זו עם טיפים וטריקים כמדריך כירורגי להשתלת שתל 3DHIP בכלבים הסובלים מדיספלסיה של מפרק הירך.

מבוא

דיספלסיה של מפרק הירך (HD) אצל כלבים מתבטאת בשל התאמה לא טובה בין שקע הירך (אצטבולום) לבין ראש הירך וכתוצאה מכך סובלוקסציה של מפרק הירך. היא פוגעת בעיקר בכלבים צעירים מגזעים בינוניים עד גדולים, וכתוצאה מכך הידרדרות סחוס המפרקים, ובסופו של דבר, דלקת מפרקים ניוונית חמורה (OA) המובילה לכאבים כרוניים ואיכות חיים נמוכה 1,2. השכיחות הכוללת של דיספלסיה של מפרק הירך בכלבים היא 15.56%, אשר משתנה במידה רבה בהתאם לגזע ומערכות סיווג 3,4.

מלבד שינויים באורח החיים, מטופלים בתרופות אנטי דלקתיות ומשככי כאבים כדי לשלוט בכאב ולשמור על ניידות4. במקרה של רפיון הירך אצל כלבים בוגרים צעירים, המוצא הכירורגי היחיד הוא אוסטאוטומיה כפולה (DPO) או משולשת של האגן (TPO), הליך הכולל שניים או שלושה חתכים מלאים של עצמות האגן כדי להרחיב את כיסוי ראש הירך. עם זאת, סיבוכים לאחר אוסטאוטומיה נפוצים ואת ההתקדמות של OA עדיין נצפתה 5,6,7,8,9. לאחר שהתפתחו OA חמור וכאב כרוני, רק ניתוחים מורכבים בעלי השפעה גבוהה כמו החלפת מפרק ירך מלאה (THR) או כריתת ראש וצוואר הירך (FHO) נותרו10. עם זאת, FHO מציג תוצאות פחות טובות בכלבים מגזעים גדולים ומחייב פיזיותרפיה ממושכת לשיקום תפקוד הגפיים11. יתר על כן, THR מאתגר מבחינה טכנית וקשור באופן אינהרנטי לסיבוכים חמורים 12,13,14. לכן, טיפול יעיל בדיספלסיה של מפרק הירך המחייב ניתוח בעצימות נמוכה בלבד ועם סיכון סיבוכים נמוך יותר נדרש לפני ששלב סופי זה מושג.

שתל הירך המותאם אישית (3DHIP) המודפס בתלת מימד (3DHIP) הוא טיפול ראשון מסוגו לדיספלסיה של מפרק הירך הכלבי שפותח מתוך כוונה להציע שתל טראומטי מינימלי ספציפי לכלב המשחזר את יציבות מפרק הירך. הטכניקה כוללת שתל טיטניום לטיפול בעיקר במטופלים צעירים (6 חודשים עד שנתיים) עם מפרק ירך לא מתפקד המראה רפיון ירך דרגה B (גבולית) עד D (בינונית) על פי Fédération Cynologique Internationale (FCI)15. לאחר הדמיית טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המפרק הדיפלסטי, מתוכנן שתל העוקב אחר האנטומיה הספציפית של מפרק הירך באופן מותאם אישית כדי להאריך את השפה האצטבולרית הגבית, ובכך למנוע סובלוקסציה של מפרק הירך ולהחזיר את יציבות מפרק הירך.

מחקר קודם של גופות כלבים גילה כי השתל שיפר את כיסוי ראש הירך והדגים כישלון תחת כוח פגיעה של 1,330 ± 320 ניוטון16. לאחר מכן, מחקר פיילוט עם כלבי ניסוי הדגים כיסוי ראש עצם הירך משופר, רפיון מופחת בירך ונשיאת משקל מוגברת על ידי ניתוח לוחית כוח. יתר על כן, בדיקת הירכיים ההתערבוות לאחר 6 חודשים לאחר ההשתלה גילתה נפח תקין ומשטח חלק הן של ראש הירך והן של סחוס האצטבולום, המלווה בהיפרטרופיה של קפסולות המפרק בהתבסס על הערכות גסות והיסטולוגיות17. לאחר אישור היעילות והבטיחות של השתל ותפיסת הטיפול, בוצע בירור קליני על כלבים בבעלות הלקוח הסובלים מדיספלסיה של מפרק הירך. המחקר קצר הטווח גילה כי היתרונות של שתל הארכת שפה אצטבולרית מודפס בתלת-ממד הם התאמה אישית וטובה של השתל לאצטבולום המשקם את יציבות מפרק הירך, הפחתת פעילויות הקשורות לכאב והליך כירורגי בעל השפעה נמוכה18. יישום השתל דורש גישה לאספקט הגחוני של הגוף האיליאק ולאספקט הקרניודורסלי של מפרק הירך. במאמר זה, אנו מתארים את התכנון הכירורגי וההליך הכירורגי שלנו עם גישה קרניודורסלית שונה למפרק הירך כמדריך להשתלת 3DHIP בכלבים שנפגעו מדיספלסיה של מפרק הירך.

פרוטוקול

מחקר זה נחשב לפרקטיקה וטרינרית קלינית לא ניסיונית כאמור בסעיף 1 - 5 (ב) של הנחיה 2010/63/EU ואושר על ידי הוועדות למחקרים קליניים וטרינריים (VCSC), אוניברסיטת אוטרכט, אוטרכט, הולנד. מחקר זה כלל טיפול בכלבים בבעלות הלקוח, כאשר כל הכלבים ממשיכים תחת השגחת בעליהם. כל בעלי הכלבים קיבלו מכתב מידע המפרט את פרוטוקול המחקר, כל הסיבוכים האפשריים (למשל, זיהום, כישלון שתלים, ליקויים נוירולוגיים ועוד), וטיפולים אלטרנטיביים כמו אוסטאוטומיה של האגן. יתר על כן, בצורה זו הוסברו היבטי פרטיות וניהול נתונים מובנה. כל הלקוחות חתמו על טופס הסכמה מדעת. הפרוטוקול המלא של מחקר זה מחולק לשלבים העיקריים הבאים: בחירת מטופל, תכנון וייצור שתל 3DHIP, ניהול טרום ניתוחי והרדמה, הליך כירורגי וניהול לאחר ניתוח.

1. בחירת המטופל

  1. זהו כלבים בבעלות הלקוח > גיל 6 חודשים עם סימנים קליניים הקשורים ל-HD שיש להם סימן סובלוקסציה אורטולני חיובי (איור 1) וראיות רדיוגרפיות ל-HD עם FCI בדרגה B עד D (איור 2).
    הערה: בדיקת סובלוקסציה אורטולני היא תמרון אבחון המשמש ברפואה וטרינרית להערכת יציבות מפרק הירך אצל כלבים. במהלך מבחן אורטולני בכלבים, הבודק ממקם את בעל החיים על גבו ומכופף את הירכיים ל -90 מעלות תוך ייצוב האגן. כל איבר אחורי נחטף בעדינות, במטרה להזיז את ראש עצם הירך מהאצטבולום כדי להעריך את יציבות מפרק הירך. סימן אורטולני חיובי, המצוין על ידי "קלנק" אופייני או תנועה, מצביע על דיספלסיה של מפרק הירך ועל הפוטנציאל לאי יציבות מפרק הירך.
  2. אין לכלול כלבים עם פלטת גדילה אצטבולרית פתוחה, ירכיים לוקסואידיות או ניתוח ירך קודם.
  3. בצע סריקת CT של הירכיים כדי לשלול כלבים עם שינויים אוסטיאוארתריטיים בינוניים עד חמורים של הירכיים ולתכנון שתלים.
    הערה: כלבים עם אוסטאופיטים של צוואר הירך ו/או צוואר הירך ו/או שפה אצטבולרית גולגולתית וקאודלית > 2 מ"מ אינם נכללים (איור 3).

2. תכנון וייצור שתל 3DHIP

  1. תכנן את השתל 3DHIP (מספר פטנט EP3463198B119) מתמונות CT DICOM לפני הניתוח של האגן השלם כפי שתוארו על ידי Willemsen et al.16 ו- Kwananocha et al.18 במעבדה (עיין בטבלת החומרים).
    1. פלחו את עצם האגן ועצם הירך של כל כלב מועמד מה-CT שלפני הניתוח וצרו מודל תלת-ממדי באמצעות תוכנה מיוחדת (עיינו בטבלת החומרים ובאיור 4A).
    2. יצירת מערכת קואורדינטות מקומית לאגן, המבוססת על מישור האגן האחורי הנוטה.
    3. מדדו את זווית נורברג הטבעית (NA) של הירכיים של כל כלב מועמד במודל התלת-ממדי (איור 4B).
    4. השתמש בתוכנה המיוחדת (עיין בטבלה של חומרים) כדי לעצב את שתל 3DHIP על המודל התלת-ממדי של האגן. השתמש NA המקורי כדי לקבוע את כמות ההרחבה של השפה אצטבולרית הגב הדרוש; שתל 3DHIP מגביר את ה-NA ב-25-35 מעלות (איור 4C ואיור 4D).
    5. ודא ששתל 3DHIP מורכב משני תת-חלקים: חלק החיבור וחלק הארכת החישוק. תכנן את חלק החיבור כך שיורכב ממעטפת פנימית נקבובית וישלב ארבעה חורי בורג נעילה ואוגן איליום גחוני נוסף לקלות ודיוק במיקום. תכננו את החלק הארכת החישוק כך שיאריך את השפה האצטבולרית הגבית עם היסט פנימי של 1.5 מ"מ המאפשר חיבור קפסולה של המפרק ללא הפרעה (איור 5A ואיור 5B).
  2. הדפס את שתל ה-3DHIP שנוצר (איור 5C) מסגסוגת טיטניום ברמה רפואית (Ti6AI4V ELI grade 23) באמצעות טכנולוגיית התכת לייזר סלקטיבית עם מכונת הדפסה ישירה ממתכת, המופעלת על-ידי יצרן השתל (עיין בטבלת החומרים).
  3. לאחר עיבוד שתל 3DHIP מודפס, כולל שחרור מתח (חישול ואקום), ליטוש מראה ידני וניקוי קולי, המופעל על ידי יצרן השתל (עיין בטבלת החומרים).
  4. בצע ניקוי סופי ביחידת העיקור של בית החולים כדי לסלק שאריות אבק מתכת שנותרו מתהליך הייצור.
    1. שטפו ידנית את שתל 3DHIP באמצעות שמפו פובידון-יוד (עיין בטבלת החומרים) ומים סטריליים.
    2. נקו את שתל ה-3DHIP באמצעות מכונת הכביסה ההיגיינית (עיינו בטבלת החומרים) בטמפרטורה של 94°C למשך 90 דקות.
  5. הקיפו את שתל ה-3DHIP בציפויי עיקור כפולים ושקופים (עיינו בטבלת החומרים) ואטמו כל למינציה בנפרד.
  6. יש לעקר את השתל באמצעות אוטוקלאבינג בקיטור (עיין בטבלת החומרים) בטמפרטורה של 134°C למשך 80 דקות.

3. ניהול טרום ניתוחי והרדמה

  1. בצע בדיקה כללית של הכלב בבעלות הלקוח לפני ההרדמה וסווג את הסיכון להרדמה באמצעות סולם המטופלים של האגודה האמריקאית להרדמה (ASA) (סולם 1-5)20.
    הערה: סולם המטופלים של האגודה האמריקאית להרדמה (ASA) משמש לסיווג הסיכון להרדמה של כלבים ומסייע לווטרינרים בקביעת פרוטוקולי הרדמה מתאימים לכל כלב. הוא מסווג כלבים לסוגים שונים בהתבסס על מצבם הבריאותי, החל מדרגה I לכלבים בריאים ועד Class V לכלבים במצב קריטי שלא צפויים לשרוד ניתוח. כלבים המסווגים תחת ASA 1 (כלב בריא רגיל) ו- ASA 2 (כלבים עם מחלה מערכתית קלה) נחשבים מועמדים מתאימים לטיפול כירורגי זה. כלבים אלה בדרך כלל אינם סובלים ממחלות סיסטמיות בסיסיות או קלות, הם במצב בריאותי כללי טוב ומפגינים תפקודים פיזיולוגיים נורמליים. הם נחשבים מועמדים בסיכון נמוך לניתוח והרדמה. בעל החיים צריך להיות בצום לפחות 6 שעות לפני זמן הזירוז המתוכנן.
  2. מרדימים את הכלב לאחר סיווג ASA על צרכיו האישיים של המטופל.
    1. יש לתת דקסמדטומידין תוך ורידי במינון של 2 מק"ג/ק"ג ומתדון הידרוכלוריד במינון של 0.3 מ"ג/ק"ג לטיפול תרופתי מקדים בכלב. (עיין בטבלת החומרים).
      הערה: בחירת התרופות המקדימות ומסלול מתן התרופות עשויים להשתנות בהתאם להעדפת הרופא המרדים ומצבו הבריאותי והתנהגותו של הכלב.
    2. מתן פרופופול תוך ורידי במינון של 2-4 מ"ג/ק"ג (עיין בטבלת החומרים) להשראת הרדמה.
    3. יש לבצע אינטובציה לכלב ולבצע הרדמה באמצעות איזופלורן בשאיפה (עיין בטבלת החומרים) וחמצן.
  3. ניטור רציף והבטחת יציבות של סימנים חיוניים, כולל קצב הלב, קצב הנשימה, רמות פחמן דו חמצני שפג תוקפו, רוויית חמצן עורקי מלעורית, לחץ דם עורקי לא פולשני, טמפרטורת הוושט ואלקטרוקרדיוגרפיה.
  4. ביצוע שיכוך כאבים אפידורלי בטכניקה סטרילית.
    1. מקמו את הכלב בשכיבה עצם החזה וכופפו בעדינות את הגפיים האחוריות קדימה כדי ליצור מרווח גדול יותר בין החוליה המותנית האחרונה לעצה.
    2. זהה את אתר ההזרקה הממוקם רק קאודלי לתהליך עמוד השדרה הגבי השביעי, שבו ניתן למשש "גומה".
    3. בצע קרצוף סטרילי וללבוש כפפות סטריליות באמצעות טכניקות אספטיות.
    4. הכנס את קצה מחט עמוד השדרה לחלל האפידורל וודא את מיקומו הנכון באמצעות טכניקת "טיפה תלויה". בקצרה, להכניס טיפת מלח לתוך רכזת מחט עמוד השדרה. כאשר קצה מחט עמוד השדרה חודר לליגמנטום פלאבום ונכנס לחלל האפידורלי, המלח בתוך הרכזת ינדוד מהרכזת אל המחט21.
    5. הזריקו את התרופות (מורפיום 0.1 מ"ג/ק"ג מדולל עם levobupivacaine 1 מ"ל/5 ק"ג) (עיין בטבלת החומרים) בקצב איטי וקבוע כדי להבטיח הפצה אחידה של התרופה כאשר המיקום הנכון מאושר.
  5. הניחו קטטר פולי בשתן (ראו טבלת החומרים) בשלפוחית השתן בטכניקה סטרילית והשאירו אותו במקומו למשך 12-24 שעות.
    1. להבטיח סביבה נקייה וסטרילית להליך הצנתור; גזזו את השיער על הקדם בכלבים זכרים ואת קמרון הנרתיק הגחוני שמסביב אצל כלבות נקבות.
    2. נקו את האזור בתמיסת פובידון-יוד (עיינו בטבלת החומרים) ושטפו את הקמרון הפרה-נרתיקי ב-2-12 מ"ל של תמיסת פובידון-יוד מדוללת (הנפח משתנה בהתאם לגודל הכלב).
    3. שטפו ידיים ביסודיות ולבשו כפפות סטריליות כדי למזער את הסיכון לזיהום.
    4. יש למרוח ג'לי סיכה סטרילי על הקצה הדיסטלי של צנתר פולי ולהשתמש בטכניקה אספטית במהלך החדרת צנתר פולי.
    5. ברגע שהקטטר ממוקם נכון בשלפוחית השתן, מנפחים את הבלון במים סטריליים בהתאם לנפח שצוין על האריזה. פעולה זו מאבטחת את הצנתר במקומו ומונעת תזוזה בשוגג.
    6. חבר את פתח הניקוז בצנתר פולי ליציאה הקולטת בשקית איסוף שתן.
  6. גזור את כל הגפה באופן היקפי החל מעמוד השדרה ועד פשוט דיסטלי להוק. במקרה של השתלת 3DHIP דו-צדדית חד שלבית, יש לגזור את הגפה השנייה באופן דומה ולחבר את צד שמאל וימין על גבי הגב המותני.
  7. לעטוף את החלק הדיסטלי של האיבר עם תחבושת מלוכדת לא סטרילית. בחר רוחב ואורך מתאימים של תחבושת מלוכדת לא סטרילית, החל מעט מתחת לאתר הניתוח ועוטף אותו ספירלית במורד האיבר, מכסה את הכף והציפורניים.
  8. יש לתת צפאזולין להזרקה במינון של 20 מ"ג/ק"ג (עיין בטבלת החומרים) תוך ורידי 30 דקות לפני החתך בעור ולחזור על הפעולה כל 90 דקות עד סוף הניתוח.
  9. מקם את הכלב על שולחן ניתוחים סטנדרטי בשכיבה רוחבית והכנס את האיבר הפגוע למצב תלייה. אבטח את המטופל בתנוחה זו באמצעות מיקום שקית שעועית ואקום
  10. בצע את הפילינג הכירורגי הסטרילי האחרון על הגפה לקראת הניתוח. יש לקרצף את העור 2x עם 4% כלורהקסידין גלוקונאט, ולסיים עם שני מרסיסים של 70% (v/v) אתנול (עיין בטבלת החומרים).
  11. מקם ארבעה וילונות כירורגיים עמידים למים סביב אתר הניתוח. כוון עוזר לשחרר את הגפה הדיסטלית ממקומה התלוי, בעוד המנתח מאבטח ומכסה את האיבר הדיסטלי בגרב סטרילית אטומה למים. הוסיפו שכבה של עטיפה סטרילית ומלוכדת להגנה נוספת.
  12. כסו את העור החשוף של כל אזור הניתוח בוילון ספוג יוד (עיינו בטבלת החומרים) ולאחר מכן הדקו באמצעות מהדקי מגבות.

4. הליך כירורגי

  1. זהה את קצה הטרוכנטר הגדול, את גבול הגולגולת של עצם הירך הפרוקסימלית, ואת הכנף האיליאק באמצעות מישוש כדי לקבוע התמצאות.
  2. חותכים את העור בחדות עם סכין כירורגית מעמוד השדרה האיליאק הגולגולתי הגבי החל מגולגולת 6-10 ס"מ ועד לטרוכנטר הגדול יותר. לאחר מכן, פנה מעט גחון לאורך גבול הגולגולת של עצם הירך הפרוקסימלית. עצור את החתך 2-5 ס"מ דיסטלי לטרוכנטר הגדול יותר. אורך החתך הוא כ-8-15 ס"מ (תלוי בגודל הכלב; איור 6A).
    הערה: גישה כירורגית זו שונתה מהגישה הקרניאודורסלית של מפרק הירך שדווחה בעבר על ידי Johnson22.
  3. בצעו חתך דרך השומן התת-עורי עד הפאשיה כדי ליצור דיסקציה אנטומית בעקבות המישורים האנטומיים (איור 6B).
  4. להפריד בחדות ולחתוך את העלה השטחי של שריר fascia latae לאורך גבול הגולגולת של שריר הירך הדו-ראשי. משוך את שריר הירך הדו-ראשי בצורה קאודלית.
  5. זהו את המשולש השומני, הגובל בשריר הטנזור fascia latea, שריר העכוז ושריר הירך הדו-ראשי. מפרידים את המשולש השומני בעזרת מספריים מנתחים קהים ואצבע מורה, שיספקו גישה לשכבות העמוקות יותר.
  6. חתכו את המחיצה הבין-שרירית בין שריר העכוז השטחי, שריר העכוז האמצעי, ושריר ה-tensor fascia latae בעזרת סכין כירורגית (איור 7A ואיור 7E).
  7. השתמש במשחזר ידני כדי להפריד ולמשוך את שרירי הגלוטאל השטחיים והאמצעי בגב, אשר יחשוף את החדרת שריר הגלוטאל העמוק.
  8. ערערו את שריר העכוז העמוק הקרוב לטרוכנטר הגדול באמצעות מספריים מנתחים קהים.
  9. יש לבצע תפר שהייה בגיד הגלוטאלי העמוק כ-1-1.5 ס"מ פרוקסימלי מהחדרתו לטרוכנטר הגדול.
  10. בצעו טנוטומיה גלוטאלית עמוקה מלאה קרוב לעצם (במרחק של כ-0.5-1 ס"מ מהחדרתה) באמצעות סכין כירורגית (איור 7B ואיור 7F).
  11. בצע דיסקציה קהה באמצעות מספריים לדיסקציה קהה כדי לשחרר את שריר הגלוטאל העמוק מקופסית המפרק שמתחתיו, ולאחר מכן ניתן להרים אותו באופן תת-פריאוסטלי מהאיליום באמצעות מעלית פריאוסטאלית ואצבע מורה.
  12. השתמש electrocautery דו קוטבי עבור hemostasis של כלי קטן בין שריר gluteal עמוק לבין הקפסולה המשותפת. לאחר מכן, משכו את שריר העכוז העמוק באופן גבי על ידי החלפת ה-Amry Navy retractors.
  13. שחררו חלקית את שריר האיליקוס מהגבול הקאודובנטרלי של פיר האיליאק באמצעות מעלית פריאוסטאלית וזהו את החדרת שריר פי הטבעת (איור 7C ואיור 7G).
  14. השתמש במעלית פריאוסטאלית כדי להסיר את כל הרקמה הרכה שנותרה מהפיר האיליאק החשוף כדי להתכונן למיקום מדויק של שתל 3DHIP ולגרד את הפריאוסטאום כדי לעורר צמיחת עצם לקיבוע משני של השתל.
  15. זהה את שריר ה- articularis coxae caudal לשריר פי הטבעת (rectus femoris) שמעל קפסולת המפרק.
    הערה: ניתן לשחרר את שריר הקוקסאה המפרקי מהחדרתו אם הוא מפריע למיקום השתל.
  16. התאימו את שתל ה-3DHIP למקומו המיועד כאשר אוגן השתל של חלק החיבור מתחבר מתחת לגבול הגחוני של הפיר האיליאק הקאודובנטרלי החשוף רק גולגולתי לבולטות הגרמית המסמנת את החדרת שריר פי הטבעת (איור 7D ואיור 7H).
  17. בדקו שהחלק הארכת השפה של השתל מכסה את החלק הקרניודורסלי של קפסולת מפרק הירך מבלי להפריע לחיבור של קפסולת המפרק על שפת האצטבולר ושלא נלכד שריר גלוטלי עמוק מתחת לחלק המאריך.
    הערה: חשיפה נאותה למיקום השתל והחדרת בורג יכולה להיות מושגת על ידי חטיפה מתמשכת, סיבוב חיצוני וכיפוף של מפרק הירך על ידי עוזר כדי לשחרר את המתח על קומפלקס שרירי הגלוטאל המאפשר את החשיפה הניתוחית.
  18. בדוק את מיקום השתל האידיאלי על ידי הדמיה וחיטוט עם קנולה היניקה עבור מלאי עצם מושלם בכל ארבעת חורי הבורג החשופים ועל ידי חיטוט בהיעדר רווח בין האוגן האיליאלי לבין פיר האיליאק הקאודובנטרלי.
  19. קבע באופן זמני את השתל במיקום הרצוי באמצעות בורג נעילה אחד מטיטניום בהקשה עצמית (2.4 מ"מ, 2.7 מ"מ או 3.5 מ"מ) (עיין בטבלת החומרים), שאינו מהודק במלואו כדי לאפשר התאמות סיבוביות מינימליות לשתל בעת הנחת הבורג השני.
    הערה: ניתן להתאים את רצף המיקום של ארבעת הברגים בהתאם לנגישותם הנוחה (איור 5C).
  20. בצע פלואורוסקופיה תוך ניתוחית (עיין בטבלת החומרים) במבט רוחבי (איור 8A) ולטרו-אלכסוני (איור 8B) כדי להעריך באופן מקיף את מיקום השתל ויישורו. השווה את התמונות הפלאורוסקופיות המתקבלות עם תכנון טרום ניתוחי כדי להבטיח שהשתל ממוקם בהתאם לתוכנית הניתוח.
  21. בדקו שהעקמומיות של חלק הארכת השפה של השתל תואמת בדיוק את העקמומיות של ראש עצם הירך ואת השפה האצטבולרית הקאודלית והגולגולתית הנראית לעין שאינה מכוסה על ידי השתל.
    הערה: במידת הצורך, ניתן לבצע התאמות. הבורג הראשון מוסר, השתל מוחלף ומקובע זמנית בבורג אחד במלאי עצם חדש, ופלואורוסקופיה חוזרת על עצמה.
  22. הכנס שלושה ברגי נעילה בטיטניום בהקשה עצמית (2.4 מ"מ, 2.7 מ"מ או 3.5 מ"מ) בחורי הבורג הנותרים כדי לקבע את השתל לפיר האיליאלי. לאחר מיקום הבורג השני, מהדקים לחלוטין את הבורג הראשון.
  23. בצעו בדיקה סופית שכל הברגים מהודקים ידנית למנגנון הנעילה.
  24. לבצע כיפוף, הארכה וחטיפה של מפרק הירך, כמו גם את בדיקת סובלוקסציה Ortolani כדי לשלול פגיעה בראש / צוואר הירך ולהבטיח כי רפיון הירך הוא הפוך.
  25. חברו מחדש את הקצוות החתוכים של גיד ההחדרה של שריר העכוז העמוק באמצעות תבנית תפר לולאת נעילה ותפרי מזרן 1-2 עם חומר תפר מונופילמנט סינתטי נספג (עיין בטבלת החומרים) המיועדים לקירוב הרקמה לפרקי זמן ממושכים. האריכו וסובבו פנימית את מפרק הירך כדי להפחית את המתח על גיד ההחדרה של שריר העכוז העמוק בזמן התפירה.
  26. תקן את הפאשיה הגלוטאלית ואת הטנזור פאשיה לאטה עם תפר סינתטי נספג מונופילמנט בתבנית קטועה פשוטה.
  27. סגור את הרקמה התת עורית בתפר סינתטי נספג מונופילמנט בתבנית קטועה פשוטה וסגור את העור בתפר מונופילמנט סינתטי שאינו נספג בתבנית קטועה פשוטה (עיין בטבלת החומרים).
    הערה: אם מתוכנן הליך דו-צדדי חד-שלבי, סובב את הכלב לצד השני עם האיבר הלא מטופל במצב תלייה. לאחר הכנה אספטית, השלבים הכירורגיים 3.10-4.27 מבוצעים באופן דומה.
  28. בצע הדמיה לאחר הניתוח המורכבת מסריקת CT של הירכיים או צילומי רנטגן אורתוגונליים של הירך במבט לטרו-אלכסוני וונטרודורסלי להערכה סופית של מיקום השתל ומיקום הבורג (איור 9).

5. ניהול לאחר הניתוח

  1. לספק טיפול אשפוז לילה וניהול כאב (למשל, עם עירויים בקצב מתמשך [CRI] של קטמין HCl 2-10 מק"ג∙kg-1∙min-1 או sufentanil ציטראט 0.1 מק"ג∙kg-1∙h-1 עם מתדון (IV, 0.2 מ"ג/ק"ג כל 6 שעות, קרפרופן (IV, 4 מ"ג/ק"ג פעם ביום) וגאבאפנטין (PO, 10 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות) (עיין בטבלת החומרים).
  2. אפשר הליכה ישירה ברצועה קצרה לאחר הניתוח לפי הצורך כדי להשתין ולעשות את צרכיו על הרצפה הלא חלקלקה ביום המחרת (ראה סרטון משלים S1).
    הערה: במקרה של חוסר יציבות בגפיים האחוריות או בעיות בעלייה, השתמש במנשא תמיכה או במגבת מתחת לבטן כדי לתמוך בגפיים האחוריות.
  3. יש לאפשר שחרור ביתי יום לאחר הניתוח לאחר הסרת קטטר פולי וכאשר נצפתה השתנה מרצון.
  4. לרשום תרופות לטיפול בכאב בבית (למשל, תרופות דרך הפה כגון קרפרופן 2 מ"ג / ק"ג BID ו gabapentin 10 מ"ג / ק"ג כל 8 שעות במשך 14 ימים) (עיין בטבלת החומרים).
    הערה: בכלבים היפראקטיביים, טרזודון הידרוכלוריד 2-5 מ"ג/ק"ג BID (עיין בטבלת החומרים), ניתן לתת דרך הפה. ניתן להמשיך בכך במשך 1-2 שבועות לאחר הניתוח כדי להבטיח שיקום בטוח ללא פעילויות בעלות השפעה גבוהה.
  5. לאסור על פעילויות בעלות השפעה גבוהה (למשל, קפיצה, ריצה, טיפוס מדרגות, ריצה עם חיות מחמד אחרות או "דיור קשה") במשך 6 שבועות לאחר הניתוח. בבית, טיילו עם כלבים לאט ועודדו אותם להשתמש בגפיים האחוריות המופעלות על פי תוכנית אימונים שבועית. בתוך 6 שבועות לאחר הניתוח, לאפשר למטופל הכלב ללכת עם ריסון רצועה 4-6 פעמים ביום, בתחילה במשך 5-10 דקות כל אחד בשבועיים הראשונים, ולאחר מכן להאריך את משך הזמן ב 5 דקות כל שבועיים.
  6. יש לייעץ לפיזיותרפיה מקצועית ו/או הידרותרפיה החל מהשבוע השני לאחר הניתוח, כאשר ריפוי פצעי העור הושלם.

תוצאות

תוצאות קצרות טווח של הארכת שפה אצטבולרית פורסמו בעבר, הנובעות ממחקר תצפיתי מתמשך במחלקהלמדעים קליניים באוניברסיטת אוטרכט 18. מדצמבר 2019 עד מרץ 2022 נכללו במחקר 61 ירכיים מ-34 כלבים. הקבוצה כללה 24 גברים ו-10 נקבות, עם גיל חציוני של 12 חודשים (נע בין 7 ל-38 חודשים) ומשקל גוף חציוני של 27.3 ק"ג (נע בין 12 ל-86 ק"ג). שבעה כלבים נותחו בירך חד צדדית, ועשרים כלבים עברו ניתוח דו צדדי בירך בפגישה אחת. בנוסף, שבעה כלבים נותחו בשתי הירכיים, בשני מפגשים נפרדים.

המחקר הקודם מצא עלייה משמעותית בזווית נורברג (NA), אחוז ליניארי של כיסוי ראש הירך (LFO) ואחוז כיסוי ראש הירך (PC) מיד לאחר ההשתלה (טבלה 1). יתר על כן, סימן סובלוקסציה אורטולני לאחר הניתוח היה שלילי ב -96.7% מהגפיים המנותחות, מה שמצביע על כך ששתל הארכת השפה האצטבולרית שיקם את הלימה בירך והפחית את הרפיון של ירכיים דיספלסטיות18. בפרט, היכולת להגדיל את הכיסוי של ראש הירך מבלי לבצע כל אוסטאוטומיה כיוונית מחדש אפשרה שימור גיאומטריה פיזיולוגית של האגן. הטכניקה הזעיר פולשנית הביאה לשכיחות נמוכה של סיבוכים (4.9%) בטווח הקצר, עודדה גיוס מוקדם והפחיתה כאבים הקשורים לפעילות (טבלה 1).

יתר על כן, טכניקה זו אפשרה מיקום שתל 3DHIP דו-צדדי חד שלבי. הגפיים שטופלו נשאו משקל ללא תמיכת אגן תוך 12 עד 24 שעות לאחר הניתוח. במהלך תקופת המעקב בת 12 החודשים, 3 כלבים נזקקו לניתוח רוויזיה עקב כישלון השתל (2 כלבים) או התקדמות משמעותית של דלקת מפרקים ניוונית (כלב אחד). באמצעות הגישה הניתוחית המוצגת בו זמנית עם תנועות מפרק הירך המוצעות (חטיפה, כיפוף וסיבוב חיצוני), התקבלה חשיפה טובה יותר של האספקט הגחוני של פיר האיליאק והאספקט הקרניודורסלי של מפרק הירך, מה שמקל על מיקום השתל 3DHIP. בנוסף, פלואורוסקופיה תוך ניתוחית הגדילה את הדיוק של מיקום השתל.

ביומכניקה של מפרקי הכתף; דיאגרמות וקטורי כוח הממחישות תנועות מפרקים וניתוח מתח.
איור 1: איורים סכמטיים המראים סימן סובלוקסציה אורטולני חיובי המנוטרל על-ידי שתל 3DHIP. (A-D) סימן סובלוקסציה אורטולני חיובי. (A) איבר הכלב ממוקם בכיפוף ואדדוקציה ניטרליים, ומופעל כוח (חיצים אדומים) לכיוון הגב של הכלב לאורך ציר הירך הגורם (B) לסבלוקסציה גבית של מפרק הירך הדיפלסטי. (C) חטיפת גפיים הדרגתית (חץ כחול) מבוצעת תוך שמירה על לחץ על עצם הירך. (D) בהתאם למחסור בשפה האצטבולרית, ראש עצם הירך התת-משוחרר נופל חזרה לתוך השקע (חיצים ירוקים). (E) שתל 3DHIP מוצג כדי לשפר את יציבות מפרק הירך הדיפלסטי על ידי חיזוק קפסולת הירך והלברום, המשמשים כמשטחים נושאי משקל ומייצבים (חיצים סגולים). (F) עם הגדלת השטח המלבני, ניתן לראות את ההיסט הפנימי של השתל בקוטר 1.5 מ"מ בעיגול האדום, מה שמבטיח שחיבור הקפסולה לא יושפע. נתון זה שונה מ- Willemsen et al.17. קיצור: 3DHIP = 3-dimensional-printed, שתל הירך. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

דירוג דיספלזיה של מפרק הירך, תוצאות רנטגן, ציוני FCI A-E, ניתוח השוואתי, אבחון וטרינרי.
איור 2: דוגמה לצילומי הרנטגן של מפרק הירך לפני הניתוח ששימשו לסיווג Fédération Cynologique Internationale לדיספלסיית מפרק הירך. צילומי רנטגן נלקחים במצב מורחב הירך הוונטרו-גבי. משמאל לימין, FCI מסווג דיספלסיה של מפרק הירך לחמש קטגוריות שונות: A (נורמלי), B (גבולי), C (דיספלסיה קלה של מפרק הירך), D (דיספלסיה בינונית של מפרק הירך) ו-E (דיספלסיה חמורה של מפרק הירך). קיצור: FCI = Fédération Cynologique Internationale. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

תמונות CT של עצמות האגן; ניתוח השוואתי; מחקר אנטומי; בידול מבני.
איור 3: תמונות של בדיקות CT של מפרק הירך המדגימות אוסטאופיטים בגדלים שונים. העובי של כל האוסטאופיטים נמדד הן במישורי העטרה (A,B) והן במישורים הרוחביים (C) במישור הגולגולתי (ראש חץ לבן) והקאודלי (ראש חץ אדום), בשפה האצטבולרית ובצוואר הירך (ראש חץ שחור). כלבים בעלי צוואר הירך ו/או אוסטאופיטים של צוואר הירך ו/או שפה אצטבולרית גולגולתית וקאודלית > 2 מ"מ אינם נכללים. עובי פרוסת בדיקת CT הוא 5 מ"מ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

תכנון ניתוחים אורתופדיים, שחזור מפרק ירך תלת מימד, סריקות CT אגן, דיאגרמת קיבוע שברים.
איור 4: תהליך התכנון של שתל 3DHIP. (A) פילוח אזור העניין מנתוני CT DICOM. (B) מדידות של זוויות נורברג המקוריות במודל התלת-ממדי של האגן. (C) עיבוד של שתל 3DHIP בירך ימין, מבט רוחבי. (D) עיבוד שתלי 3DHIP דו-צדדיים, מבט גבי-גחוני. קיצור: 3DHIP = 3-dimensional-printed, שתל הירך. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

עיצוב שתל תותב מודפס בתלת מימד; תרשים המציין שינויים בעיצוב; אב טיפוס כירורגי.
איור 5: עיבוד של שתל 3DHIP מעוצב. (A) תמונה מעובדת של הצד הצידי/החיצוני של שתל 3DHIP. (B) תמונה מעובדת של משטח השתל הפנימי המראה את המשטח הנקבובי המאפשר צמיחת עצם לצורך אוסאואינטגרציה. חלק חיבור העצם (ראש חץ שחור) של השתל המעובד המשלב 4 חורי בורג נעילה ואוגן איליום גחוני (חץ שחור) לסיוע במיקום וייצוב נכון של השתל. החלק הארכת החישוק (ראש חץ אדום) של השתל המעובד עם היסט פנימי של 1.5 מ"מ (חץ אדום) המאפשר חיבור קפסולה מפרק ללא הפרעה. (C) צילום של שתל טיטניום 3DHIP המציג 4 חורי בורג המסודרים ברצף להחדרת בורג. קיצור: 3DHIP = 3-dimensional-printed, שתל הירך. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

דיאגרמת אנטומיה של פאשיה לאטה, המדגישה מבנה שטחי של שרירי העלים והירך.
איור 6: המחשה סכמטית של חתך בעור. (A) אליפסה אדומה מסמנת את האזור שבו נעשה החתך בעור. (B) הגדלת עיגול אדום ב-(A). חתך העור נעשה באמצעות להב #10 במרכזו בקצה הטרוכנטר הגדול יותר המכוון לעמוד השדרה האיליאק הגבי הגולגולתי. אורך החתך כ-8-15 ס"מ. בתמונה המוגדלת, העלה השטחי של fascia latae חקוק לאורך גבול שריר הגולגולת של שריר הירך הדו-ראשי. כיוון: שמאל הוא גולגולתי, העליון הוא גבי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

שלבי הליך כירורגי עם מבנים אנטומיים מסומנים, כלים בשימוש; תרשים חינוכי.
איור 7: איורים סכמטיים ותצלומים של גופה חנוטה המתארים את הגישה הניתוחית להשתלת 3DHIP. (A-D) איורים סכמטיים ותצלומים (E-H) של גופה חנוטה מתארים את הגישה הניתוחית להשתלת 3DHIP. (א' ו-ה') הקו המקווקו האדום מסמן את קו החתך דרך המחיצה הבין-שרירית בין שריר העכוז השטחי, שריר העכוז האמצעי, ושריר הטנזור פאשיה לטה. (B ו-F) קו מקווקו אדום מסמן את אתר הטנטומיה. שרירי העכוז השטחיים והאמצעיים נסוגים באופן דורסלי כדי לחשוף את שריר העכוז העמוק. מספריים מנתחים משמשים כדי לערער את שריר הגלוטאל העמוק ליד הכנסתו על הטרוכנטר הגדול. טנוטומיה מבוצעת קרוב (ב 0.5-1 ס"מ) להחדרה על העצם. (ג ו-ז) חשיפה נאותה למיקום שתל 3DHIP דורשת שחרור שריר הגלוטאל העמוק מהקפסולה המפרקית והמשטח הצידי של הגוף האיליאק ושחרור חלקי של שריר האיליקוס ושרירי פי הטבעת פמוריס מהגבול הקאודובנטרלי של הפיר האיליאלי (קו אדום מקווקו). (D ו-H) שתל 3DHIP ממוקם מחוץ לקפסולה של מפרק הירך. לקבלת דיוק וקלות מיקום, אוגן האיליום של חלק החיבור של השתל ממוקם מתחת לגבול הגחון של פיר האיליאק הקאודובנטרלי החשוף. כיוון: שמאל הוא גולגולתי, העליון הוא גבי. 1) שריר שריר הירך הדו-ראשי, 2) שריר טנזור פאשיה לטה, 3) משולש שומני, 4) שריר גלוטלי שטחי, 5) שריר גלוטלי אמצעי, 6) שריר/גיד גלוטלי עמוק, 7) שריר וסטו לטרליס, 8) כמוסת מפרק הירך, 9) שריר הקוקסאה הארטיקולארי, 10) חלק קאודלי בגוף האיליאק, 11) שריר רקטוס פמוריס, 12) אוגן איליום של השתל, ו-13) חלק מאריך שפה של השתל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

"<תמונות רנטגן של תיקון שבר בעצם הירך של כלבים עם לוחות מתכת, השוואת פרוצדורות כירורגיות>"
איור 8: פלואורוסקופיה תוך ניתוחית. לאחר מיקום השתל וקיבוע זמני עם בורג נעילה אחד, פלואורוסקופיה תוך ניתוחית מבוצעת ב (A) לרוחב ו (B) לטרו-אלכסוני באמצעות מגבש תמונה דיגיטלי כדי להעריך ולהשוות את מיקום השתל לתכנון טרום הניתוחי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

צילומי רנטגן ו-CT תלת מימד המראים שתלים אורטופדיים בניתוחי אגן; דיאגרמה ושחזור תלת מימד.
איור 9: דוגמאות לצילומי רנטגן לאחר ניתוח בשלושה מישורים וסריקת CT לאחר ניתוח חד-שלבי של השתלת 3DHIP דו-צדדית בכלב אחד. (A) מבט רנטרודורסלי רדיוגרף; (B) מבט לטרו-אלכסוני ימני; (C) צילום רנטגן שמאלי לטרו-אלכסוני. שחזור תלת ממדי מ-CT לאחר הניתוח במבט רוחבי המראה את (D) ירך ימין ו-(E) מבט דורסו-גחוני. (F) CT לאחר הניתוח של שתי הירכיים במישור הרוחבי בעובי פרוסה של 5 מ"מ. שתלי ה-3DHIP תוקנו עם ארבעה ברגי נעילה בכל צד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה. 

מדידות תוצאהטרום ניתוחיתמיידי לאחר הניתוח1.5 חודשים3 חודשיםערך p
NA (◦)87 ± 13א134 ± 19ב-131 ± 20ב<0.001*
LFO (%)22 ± 15א81 ± 16ב-76 ± 19ב<0.001*
מחשב (%)33 ± 17א79 ± 21ב-77 ± 20ב0.002*
HCPI (%)31.44 ± 11.9אמפר-20.39 ± 10.09ב17.69 ± 10.8ב<0.001**

טבלה 1: תוצאות קצרות טווח (ממוצע ± SD) של מדידות רדיוגרפיות באמצעות CT קורונלי ושאלון בעלים הקשור לכאב באמצעות Helsinki Chronic Pain Index בכלבים עם דיספלסיה של מפרק הירך שעברו השתלת 3DHIP. טבלה זו שונתה מ Kwananocha et al.18. HCPI (%) = 100% × ציון המדד הכולל / ציון המדד המרבי האפשרי של השאלות שנענו. a,bp-value < 0.05 מבונפרוני, p-value* מניתוח מדידה חוזרת, p-value** ממודל מעורב ליניארי כללי. קיצורים: NA = זווית נורברג; LFO = אחוז ליניארי של חפיפת ראש הירך; PC = אחוז כיסוי ראש הירך; SD = סטיית תקן; HCPI = מדד הכאב הכרוני של הלסינקי.

וידאו משלים S1: נשיאת משקל ישירה לאחר הניתוח מותרת עם הליכות קצרות ברצועה בלבד על רצפה עמידה בפני החלקה מהיום שלאחר הניתוח. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.

דיון

הארכת שפה אצטבולרית באמצעות שתל 3DHIP מספקת יתרונות על פני טיפולים כירורגיים קונבנציונליים לדיספלסיה של מפרק הירך הכלבי והראתה תוצאות מבטיחות להגדלת הכיסוי של מפרק הירך הדיפלסטי ורפיון ירך הפוך במעקב לטווח קצר17,18. פרסום זה נועד להציג את הטכניקה הכירורגית עם טיפים וטריקים כמדריך כירורגי להשתלת שתל 3DHIP בכלבים שנפגעו מדיספלסיה של מפרק הירך.

בחירת מועמדים למיקום שתל 3DHIP - כלבים צעירים בגילאי 6 עד 24 חודשים עם דיספלסיה קלינית של מפרק הירך המסומנת ברפיון מפרק הירך (FCI דרגה B-D) עם בדיקת סובלוקסציה אורטולנית חיובית הם מועמדים מתאימים. יש לסגור את לוחית הגידול האצטבולרית המשולשת ורצוי שלא תהיה דלקת מפרקים ניוונית בהדמיית CT אם כי מתקבלים אוסטאופיטים קלים עד 2 מ"מ. כלבים עם ירכיים לוקסואידים עם לוקסציה כמעט מלאה של ראש הירך אינם מתקבלים למיקום שתל 3DHIP בגלל ההתקדמות המהירה של דלקת מפרקים ניוונית, חוסר היכולת של ראש הירך לנוע לתוך האצטבולום, והמרה מוקדמת צפויה להחלפת מפרק ירך מלאה.

ישנם כמה שלבים קריטיים בתוך הטכניקה הכירורגית.

עיצוב שתלים

בהתחשב בעיצוב האישי של שתלי 3DHIP, הערכה טרום ניתוחית של מפרק הירך הדיפלסטי באמצעות סריקת CT היא חובה לחלוטין. בנוסף לקביעת גודל השתל הנכון והמיקום הנכון של אוגן האיליאל הגחוני, במיוחד ניתן לקבוע את כמות הארכת השפה האצטבולרית הדרושה כדי לספק כיסוי מספיק של ראש הירך.

גישה כירורגית

שלב קריטי במהלך הניתוח הוא חשיפה מספקת של השפה האצטבולרית הגבית וגבול הגחון של הגוף האיליאק הקאודלי לצורך מיקום השתל. הגישה הניתוחית לגוף האיליאק ולהיבטים הקרניודורסליים של מפרק הירך בהשתלת 3DHIP שונה מהגישות הקונבנציונליות22. בטכניקה המוצגת הושמטה אוסטאוטומיה טרוכנטרית ובוצעה טנוטומיה גלוטלית עמוקה תוך שמירה על שרירי הגלוטאל השטחיים והאמצעיים. בכך, נמנע הסיכון לסיבוכים הקשורים לאוסטאוטומיה טרוכנטרית 23,24,25 כגון עיכוב או אי איחוד ותהליך ההחלמה הואץ. בנוסף, ניתן להשתמש בגישה קרניאודורסלית מותאמת זו במגוון גילאים, גזעים וגדלים של כלבים ללא כל השינויים הדרושים. יש לציין כי לא דווח על סיבוכים הקשורים לגישה הניתוחית שהוצגה.

מיקום נכון של השתל

למרות ששתל הירך המודפס בתלת-ממד בהתאמה אישית מתוכנן להתאים באופן מושלם לאנטומיה האצטבולרית הייחודית של כל כלב, מיקום שתל לא מושלם עם סטייה קרניוקודלית של 4-5 מ"מ למיקום היעד המתוכנן עדיין נצפה בקבוצה הראשונה של כלבים שאולי קשורה לעקומת הלמידה עם הטכניקה18. האוגן האיליאלי הגחוני של חלק חיבור העצם של שתל 3DHIP מאפשר מיקום מדויק יותר, במיוחד בכיוון הדורסו-ונטרלי. עם זאת, בשל המיקום האקסטרה-קפסולרי של השתל, עדיין קשה להשיג מיקום שתל מושלם; הקצה הפנימי של האצטבולום מוסתר על ידי הממברנה הסינוביאלית. יתר על כן, היווצרות אוסטאופיטים בזמן ההובלה של ייצור השתל עשויה להשפיע על מיקום השתל הנכון. כדי להבטיח מיקום שתל מדויק בהתאם לתוכנית טרום הניתוחית, נדרש כיום אימות באמצעות פלואורוסקופיה תוך ניתוחית. כמו כן, צפוי כי עם ניסיון מוגבר, הדיוק של מיקום השתל יקטן עוד יותר מתחת למיקום מדויק של 1-2 מ"מ. בעתיד, ניתוח מונחה באמצעות מדריכי תרגיל כירורגיים מודפסים בתלת ממד עשוי לייתר את הצורך בפלואורוסקופיה.

טכניקה זו יש גם כמה מגבלות. תוצאות קודמות לטווח קצר מצביעות על רוחב פס רחב של אנטומיות ירך שונות שניתן לטפל בהן באמצעות שתלי 3DHIP. בעוד שממצאי המחקר ארוך הטווח עדיין אינם זמינים, מומלץ לשקול השתלת 3DHIP לכלבים שאינם מראים סימנים של דלקת מפרקים ניוונית (OA) או שיש להם רק דרגה קלה של OA במפרקי הירך שלהם. מיקום שתל 3DHIP נועד להאט ביעילות את התקדמות הידרדרות מפרק הירך. יש לשלול כלבים עם ירכיים לוקסואידים וניוון ירך בינוני עד חמור כפי שנקבע בהערכה שלפני הניתוח.

בהשוואה להשתלת 3DHIP, ניתוחים קונבנציונליים לטיפול בדיספלסיה של מפרק הירך הכלבי כגון DPO/TPO מציבים אתגרים רבים יותר, במיוחד בהליך דו-צדדי חד שלבי ו / או בכלבי ענק בשל אופיים הפולשני הכולל שניים או שלושה אוסטאוטומיות אגן 5,6,7,26. לכן, כלבים עם HD דו-צדדי יכולים להפיק תועלת מהארכת שפה אצטבולרית באמצעות שתל 3DHIP; הוא מספק הליך דו-צדדי חד-שלבי יעיל ופולשני נמוך. בנוסף, השתלת 3DHIP מסייעת לחסוך זמן יקר ויכולה למנוע התפתחות נוספת של OA שעלולה להתרחש בהליכים דו-צדדיים דו-שלביים.

לסיכום, השימוש בשתל 3DHIP המוצג להארכת השפה האצטבולרית הגבית מציג הבטחה משמעותית כטיפול כירורגי אלטרנטיבי לדיספלסיה של מפרק הירך בכלבים. במיוחד, האפשרות להציע הליך דו-צדדי חד-שלבי יעיל ופולשני נמוך לכלבים עם דיספלסיה דו-צדדית של מפרק הירך ורפיון היא יתרון עצום לטיפולים האלטרנטיביים הנוכחיים. מעקב נוסף אחר טכניקה חדשה זו במעקב לטווח בינוני וארוך הוא חובה.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר. BM היא אחת מחמשת הממציאים של שיטת ייצור שתל להארכת שפת האצטבולר הגבי (2021) שהפטנט עליה (EP3463198B1) ניתן ברישיון לריטה לייבינגר.

תודות

המחקר הנוכחי נתמך בעיקר כספית על ידי הקרן Vrienden Diergeneeskunde Universiteit Utrecht; MT קיבלה מימון ארוך טווח מהאגודה ההולנדית לדלקת פרקים (LLP22); FV ו- JM ממומנים על ידי Eurostars Project E115515 - 3DHIP. IK הוא בעל מלגה מהפקולטה לרפואה וטרינרית, אוניברסיטת קסטסרט, תאילנד.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
המעבדה לעיצוב שתלים
3D Labהמרכז הרפואי האוניברסיטאי אוטרכט 3D, אוטרכט, הולנד המעבדה האחראית על תכנון שתל ה-3DHIP. [https://www.umcutrecht.nl/nl/3d-lab/]
תוכנה
3-Matic תוכנה גרסה 17Materialise, לובן, בלגיהCT DICOM עיבוד נתונים
Materialise Mimics תוכנה גרסה 25.1Materialise, לובן, בלגיהתוכנה לעיצוב שתל 3DHIP במודל התלת-ממדי של
האגן <חזק>יצרן השתל
AmnovisAmnovis, Aarschot, בלגיההדפסה ועיבוד לאחר של שתל 3DHIP. [https://www.amnovis.com/]
<חזק>מכשיר ומכונה
2.4 בורג נעילה LeiLOX טיטניום ריטהלייבינגר, BW, גרמניה242-224בורג נעילה הקשה עצמית טיטניום 2.4 מ"מ.
2.7 בורג נעילה LeiLOX טיטניוםריטה לייבינגר, BW, גרמניה242-227בורג נעילה הקשה עצמית טיטניום 2.7 מ"מ.
3.5 בורג נעילה LeiLOX טיטניוםריטה לייבינגר, BW, גרמניה242-235בורג נעילה טיטניום הקשה עצמית 3.5 מ"מ.
חותם כחול 100 x 360 מ"מאינטרסטר, Wormerveer, הולנד3FKFB210819לרבד עיקור שקוף בגודל 100 x 360 מ"מ
ETHILON 3-0 עם מחט FS-1Johnson & ג'ונסון מדיקל GmbH, נורדרשטדט, גרמניה669Hפוליאמיד 6 3-0 (חומר תפר שאינו נספג) עם מחט חיתוך הפוכה 24 מ"מ 3/8c המשתמשת לסגירת עור
פלואורוסקופיה דגם NZS 229פיליפס, איינדהובן, הולנדפלואורוסקופיה
פולי קטטר 10 fr x 90 ס"מ (36 אינץ') עם 3 סמ"ק בלוןMILA international inc., קנטקי, ארה"בMLIUC1036קטטר שתן פולי גודל 10 fr
קטטר פולי 6 fr x 60 ס"מ (24 אינץ') עם 3 סמ"ק BalloonMILA international inc., קנטקי, ארה"בMLIUC624שתן פולי בגודל 6 fr
קטטר פולי 8 fr x 90 ס"מ (36 אינץ') עם 3 סמ"ק BalloonMILA international inc., קנטקי, ארה"בMLIUC836קטטר שתן פולי גודל 8 fr
יובן 23M, MN, USA6640EUוילון כירורגי ספוג יוד 
Miele professional G 7826Miele Nederland B.V., Vianen, הולנדמכונת הכביסה ההיגיינית 
מעקר MMM OB10643קבוצת MMM, Planegg, גרמניהאוטוקלאב קיטור
MONOCRYL 2-0 עם מחט SH PlusJohnson & ג'ונסון מדיקל GmbH, נורדרשטדט, גרמניהMCP3170HPoliglecaprone 25  פלוס אנטיבקטריאלי 2-0 (חומר תפר נספג) עם מחט מחודדת 26 מ"מ 1/2c באמצעות סגירת רקמות תת עוריות
MONOCRYL 3-0 עם מחט SH PlusJohnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, גרמניהMCP3160HPoliglecaprone 25  בתוספת אנטיבקטריאלי 3-0 (חומר תפר נספג) עם מחט מחודדת 26 מ"מ 1/2c המשתמשת לסגירת רקמות תת
עורית PDS 0 עם מחט CPJohnson & ג'ונסון מדיקל GmbH, נורדרשטדט, גרמניהPDP485Hפולידיוקסנון בתוספת אנטיבקטריאלי 0 (חומר תפר נספג) עם 40 מ"מ 1/2c  מחט חיתוך הפוכה המשמשת לסגירת שרירים וגידים
PDS 2-0 עם מחט CP-1ג'ונסון & ג'ונסון מדיקל GmbH, נורדרשטדט, גרמניהPDP466Hפולידיוקסנון פלוס אנטיבקטריאלי 2-0 (חומר תפר נספג) עם מחט חיתוך הפוכה 36 מ"מ 1/2c המשמשת לסגירת שרירים וגידים
ProX DMP320 מערכות תלת מימד, דרום קרוליינה, ארה"במכונת הדפסת מתכת ישירה באמצעות טכנולוגיית התכת לייזר סלקטיבית 
<חזק>תרופות
בטדין oplossingMylan B.V., אמסטלפיין, הולנדRVG 01331 תמיסת פובידון-יוד 100 מ"ג/מ"ל (500 מ"ל)
שמפו בטדיןMylan B.V., אמסטלפיין, הולנדRVG 08943פובידון-יוד 75 מ"ג/מ"ל (120 מ"ל)
קרפורל 20 מ"גAST Farma B.V. Oudewater, הולנדREG NL 101766קרפרופן 20 מ"ג/טבליה
קרפורל 40 מ"גAST Farma B.V. Oudewater, הולנדREG NL 115715קרפרופן 40 מ"ג/טבליה
קרפורל 50 מ"גAST Farma B.V. Oudewater, הולנדREG NL 101767קרפרופן 50 מ"ג/טבליה
Cefazolin Mylan 1 גרםMylan B.V., אמסטלפיין, הולנדRVG 16532אבקת Cefazolin 1 גרם להזרקה
כלורהקסידין 0.5% באלכוהול 70%  תרסיסOrphi Farma BV, Lage Zwaluwe, הולנד8711407672906כלורהקסידין 0.5% באלכוהול 70%  תרסיס (250 מ"ל)
Dexdomitor 0.5 מ"ג/מ"לOrion Corporation, אספו, פינלנדEU/2/02/033/001-002Dexmedetomidine hydrochloride 0.5 מ"ג/מ"ל להזרקה (20 מ"ל) 
גבאפנטין סנדוז 300 מ"ג Sandoz B.V., אלמרה, הולנדRVG 33681גבאפנטין 300 מ"ג/כמוסה 
GABAPENTINE TEVA 100 מ"גטבע B.V., הארלם, הולנדRVG 31980גבאפנטין 100 מ"ג/כמוסה 
HiBiScrubMö lnlycke Health Care AB., אוטרכט, הולנדRVG 10156כלורהקסידין דיגלוקונאט 40 מ"ג/מ"ל (500 מ"ל)
Insistor 10 מ"ג/מ"לRichter pharma AG, אוסטנריק, הולנדREG NL 121166מתדון הידרוכלוריד 10 מ"ג/מ"ל להזרקה (10 מ"ל) 
Isoflutek 1000 מ"ג/גרםLaboratorios Karizoo S.A., ברצלונה, ספרדREG NL 118938איזופלורן 1000 מ"ג/גרם (250 מ"ל) 
Levobupivacaine Fresenius Kabi 2.5 מ"ג/מ"לFresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, הולנדAWA 0611Levobupivacaine 2.5 מ"ג/מ"ל תמיסה להזרקה (10 מ"ל)
Morfine HCI CF 10 מ"ג/מ"לCentrafarm B.V., ברדה, הולנדRVG 50836מורפיום הידרוכלוריד 10 מ"ג/מ"ל (1 מ"ל) 
Narketan 10Vetoquinol B.V., ברדה, הולנדvm08007/4090קטמין 10 מ"ג/מ"ל (10 מ"ל)
פרופופול 10 מ"ג/מ"לFresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, הולנדRVG 110627תחליב פרופופול 10 מ"ג/מ"ל להזרקה או עירוי (50 מ"ל) 
רימדיל Zoetis B.V., Capelle a/d Ijssel, הולנדREG NL 10101קרפרופן 50 מ"ל/מ"ל להזרקה (20 מ"ל)
Sufentanil-hameln 50 מק"ג/מ"לHameln pharma gmbh, האמלן, גרמניה4260016653249סופנטניל ציטראט 50 מק"ג/מ"ל להזרקה
Trazadone EG 100 מ"גEG (Eurogenerics) NV Heizel, בריסל, בלגיהBE439607Trazadone hydrochloride 100 מ"ג/טבליה
קטטר

מקורות

  1. King, M. D. Etiopathogenesis of canine hip dysplasia, prevalence, and genetics. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 47 (4), 753-767 (2017).
  2. Akis, I., et al. The association of genetic polymorphisms of bone formation genes with canine hip dysplasia. Iran J Vet Res. 21 (1), 40-45 (2020).
  3. Loder, R. T., Todhunter, R. J. The demographics of canine hip dysplasia in the United States and Canada. J Vet Med. 2017, 1-15 (2017).
  4. Schachner, E. R., Lopez, M. J. Diagnosis, prevention, and management of canine hip dysplasia: a review. Vet Med (Auck)l. 6, 181-192 (2015).
  5. Vezzoni, A., Boiocchi, S., Vezzoni, L., Vanelli, A. B., Bronzo, V. Double pelvic osteotomy for the treatment of hip dysplasia in young dogs). Vet Comp Orthop Traumatol. 23 (6), 444-452 (2010).
  6. Tavola, F., Drudi, D., Vezzoni, L., Vezzoni, A. Postoperative complications of double pelvic osteotomy using specific plates in 305 dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 35 (1), 47-56 (2022).
  7. Koch, D. A., Hazewinkel, H. A. W., Nap, R. C., Meij, B. P., Wolvekamp, W. T. C. Radiographic evaluation and comparison of plate fixation after triple pelvic osteotomy in 32 dogs with hip dysplasia. Vet Comp Orthop Traumatol. 06 (01), 09-15 (1993).
  8. Rose, S. A., Bruecker, K. A., Petersen, S. W., Uddin, N. Use of locking plate and screws for triple pelvic osteotomy. Vet Surg. 41 (1), 114-120 (2012).
  9. Remedios, A. M., Fries, C. L. Implant complications in 20 triple pelvic osteotomies. Vet Comp Orthop Traumatol. 06 (04), 202-207 (1993).
  10. Moses, P. A. Alternative surgical methods for treating juvenile canine hip dysplasia. Aust Vet J. 78 (12), 822-824 (2000).
  11. Harper, T. A. M. Femoral head and neck excision. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 47 (4), 885-897 (2017).
  12. Forster, K. E., et al. Complications and owner assessment of canine total hip replacement: a multicenter internet based survey. Vet Surg. 41 (5), 545-550 (2012).
  13. Volstad, N. J., Schaefer, S. L., Snyder, L. A., Meinen, J. B., Sample, S. J. Metallosis with pseudotumour formation: Long-term complication following cementless total hip replacement in a dog. Vet Comp Orthop Traumatol. 29 (4), 283-289 (2016).
  14. Nesser, V. E., Kowaleski, M. P., Boudrieau, R. J. Severe polyethylene wear requiring revision total hip arthroplasty in three dogs. Vet Surg. 45 (5), 664-671 (2016).
  15. Verhoeven, G., Fortrie, R., Van Ryssen, B., Coopman, F. Worldwide screening for canine hip dysplasia: where are we now. Vet Surg. 41 (1), 10-19 (2012).
  16. Willemsen, K., et al. Patient-specific 3D-printed shelf implant for the treatment of hip dysplasia: Anatomical and biomechanical outcomes in a canine model. J Orthop Res. 40 (5), 1154-1162 (2021).
  17. Willemsen, K., et al. Patient-specific 3D-printed shelf implant for the treatment of hip dysplasia tested in an experimental animal pilot in canines. Sci Rep. 12 (1), 3032(2022).
  18. Kwananocha, I., et al. Acetabular rim extension using a personalized titanium implant for treatment of hip dysplasia in dogs: short-term results. Front Vet Sci. 10, 1160177(2023).
  19. Van Der Wal, B. C. H., Sakkers, R. J. B., Meij, B. P., Evers, L. A. M., Weinans, H. H. Method of manufacturing an implant. EP3463198B1. , EP346319B1 (2021).
  20. Brainard, B. M., Hofmeister, E. H. Anesthesia principles and monitoring. Small Animal Surgery. , Elsevier. Canada. (2012).
  21. Martinez-Taboada, F., Redondo, J. I. Comparison of the hanging-drop technique and running-drip method for identifying the epidural space in dogs. Vet Anaesth Analg. 44 (2), 329-336 (2017).
  22. Johnson, K. A. Approach to the craniodorsal aspect of the hip joint through a craniolateral incision in the dog. Piermattei's Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the dog and cat. , Elsevier. China. (2014).
  23. Whitelock, R. G., Dyce, J., Houlton, J. E. Repair of femoral trochanteric osteotomy in the dog. J Small Anim Pract. 38 (5), 195-199 (1997).
  24. Silveira, C. J., Saunders, W. B. Greater trochanter osteotomy as a component of cementless total hip replacement: Five cases in four dogs. Vet Surg. 51 (2), 303-310 (2022).
  25. Archibeck, M. J., Rosenberg, A. G., Berger, R. A., Silverton, C. D. Trochanteric osteotomy and fixation during total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 11 (3), 163-173 (2003).
  26. Vezzoni, A. Complications of double and triple pelvic osteotomies. Complications in Small Animal Surgery. , Wiley Blackwell. (2016).

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

CT
טכניקה כירורגית של שתל ירך מותאם אישית בהדפסת תלת מימד לטיפול בדיספלסיה של מפרק הירך הכלבי
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.