Method Article

ממשק עצבי היקפי רגנרטיבי: פרוטוקול כירורגי לניסוי אקראי מבוקר בכאב לאחר קטיעה

DOI:

10.3791/66378

⸱

March 15th, 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities, Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering, Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic Surgery, Hand Unit, Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen's Medical Research Institute, The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit, Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences, The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital, Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School, 14Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Northwestern Feinberg School of Medicine, 15Section of Plastic Surgery, Department of Surgery, Michigan Medicine, 16Medical Bionics Department, University of Melbourne, 17Prometei Pain Rehabilitation Center

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כאן, אנו מתארים את ההליך הכירורגי לביצוע ניתוח ממשק עצבי היקפי רגנרטיבי (RPNI) לטיפול בכאב נוירופתי לאחר קטיעה בהקשר של ניסוי בינלאומי אקראי מבוקר (RCT) (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). RCT משווה RPNI עם שתי טכניקות כירורגיות אחרות, כלומר, עצבוב שרירים ממוקד (TMR) וכריתת נוירומה בשילוב עם טרנספוזיציה תוך שרירית.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הליכים כירורגיים, כולל שחזור עצבים ועצבוב מחדש של שרירי איברי הקצה, הפכו לבולטים יותר בתחום התותבות בעשור האחרון. הליכים כירורגיים אלה, שפותחו בעיקר כדי להגביר את הפונקציונליות של גפיים תותבות, נמצאו גם כמפחיתים כאבים נוירופתיים לאחר קטיעה. כיום, חלק מהליכים אלה מבוצעים בתדירות גבוהה יותר לטיפול ומניעה של כאבים לאחר קטיעה מאשר להתאמת תותבות, דבר המצביע על צורך משמעותי בפתרונות יעילים לכאבים לאחר קטיעה. אחד ההליכים המתפתחים הבולטים בהקשר זה הוא ממשק עצבי היקפי רגנרטיבי (RPNI). ניתוח RPNI כולל גישה ניתוחית הכוללת פיצול קצה העצב לאורכו לפשקווילים העיקריים שלו והשתלת פשקווילים אלה בתוך שתלי שריר חופשיים, דחוסים וחסרי כלי דם. הליך RPNI נוקט עמדה פרואקטיבית בטיפול בקצות עצבים שזה עתה נחתכו, ומקל על מניעה וטיפול בנוירומה כואבת בכך שהוא מאפשר לעצב לחדש ולעצבב איבר קצה, כלומר השתלת שריר חופשי. מחקרים רטרוספקטיביים הראו את יעילותו של RPNI בהקלה על כאבים לאחר קטיעה ובמניעת היווצרות נוירומות כואבות. התדירות הגוברת של שימוש בגישה זו הולידה גם שינויים בטכניקה. מאמר זה נועד לספק תיאור שלב אחר שלב של הליך RPNI, אשר ישמש כנוהל סטנדרטי המשמש בניסוי בינלאומי אקראי מבוקר (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). בניסוי זה, RPNI מושווה לשני הליכים כירורגיים אחרים לטיפול בכאב לאחר קטיעה, במיוחד, עצבוב שרירים ממוקד (TMR) וכריתת נוירומה יחד עם טרנספוזיציה תוך שרירית וקבורה.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כאב כרוני לאחר קטיעה הוא תופעה שכיחה לאחר קטיעת גפה גדולה1. כאב לאחר קטיעה הוא מונח כללי לתחושות לא נעימות שיכולות להתבטא לאחר קטיעה ומוגדר על ידי האגודה הבינלאומית לחקר הכאב ככאב הנתפס בגפה השיורית (כאב גפיים שיורי, RLP) או כאב הנתפס בגפיים חסרות (כאב גפיים פנטום, PLP)2. המקור ל-RLP מגוון ויכול לנבוע מסיבות שונות, כגון דלקת, זיהום, נוירומות, אוספיקציה הטרוטופית, בורסה, תסמונת כאב אזורי מורכב והפרעות שרירים ועצמות3. עבור PLP, המקורות המדויקים עדיין לא ברורים לחלוטין, והוא נחשב כבעל אטיולוגיה רבת פנים הכוללת השפעות הן ממערכת העצבים ההיקפית והן ממערכת העצבים המרכזית 4,5.

כאשר עצב היקפי נפגע, הוא ינסה להתחדש ולהתחבר מחדש עם איברי הקצה הרלוונטיים6. במצב של קטיעה שבה איברי הקצה הולכים לאיבוד, תתרחש הנבטה חריגה של אקסונים לתוך רקמת הצלקת שמסביב ותיצור מה שנקרא נוירומה7. הנוירומה מורכבת ממטריצה קולגנת צפופה שבה נלכדים סבך לא מאורגן של אקסונים, תאי שוואן, תאים אנדונויריאליים ותאים פרי-עצביים. לסיבים נוסיצפטיביים פגועים בתוך הנוירומה יש סף הפעלה נמוך יותר, מה שגורם להעברת פוטנציאלי פעולה בהיעדר גירויים חיצוניים8. יתר על כן, נוירומות משחררות ציטוקינים דלקתיים, אשר קשורים לשינויים בעיבוד כאב בתוך קליפת המוח הסומטוסנסורית. זה יכול להוביל לשינויים לא אדפטיביים במערכת העצבים המרכזית, עוד יותר לתדלק את ההגברה וההמשך של תגובת הכאב הנוירופתית 9,10. ישנן אינטראקציות מורכבות ודו כיווניות בין מערכת העצבים ההיקפית והמרכזית המשפיעות על כרוניפיקציה של כאב. לדוגמה, אנשים עם נוירופתיה היקפית מתמשכת עשויים לחוות רגישות מרכזית, מה שגורם להם לעבד קלט חושי חדש באופן שונה מאלה ללא כאב כרוני11. נוירומות כואבות הן אחד המקורות הידועים הן עבור RLP והן עבור PLP; לכן, התמקדות בניהול שלהם היא צעד מכריע לקראת מזעור השכיחות והשכיחות של כאבים לאחר קטיעה.

מספר אסטרטגיות כירורגיות הוצעו לטיפול ומניעה של נוירומות כואבות, ואסטרטגיות אלה יכולות להיות מסווגות בדרך כלל כשחזור או לא משחזר. שיטות לא שחזוריות כוללות בדרך כלל כריתה של הנוירומה ללא כוונה לעצב מחדש מטרה מתאימה מבחינה פיזיולוגית, כגון עצב לעצם או עצב לשריר שכבר עצבב12. והואיל והתערבויות שחזור נועדו להקל על התחדשות פיזיולוגית בריאה של עצב התורם לאחר כריתת נוירומה. מספר שיטות שאינן משחזרות כוללות טכניקות כגון השתלת עצבים בתוך רקמה סמוכה, כיסוי עצבים, הפעלת לחץ פרוקסימלי, או שימוש בפרוצדורות תרמיות מבוקרות בקצה העצב הדיסטלי13. אחד הטיפולים הנפוצים ביותר הוא כריתת נוירומה עם השתלה ברקמות סמוכות כגון שריר, עצם או וריד14. עם זאת, על פי עקרונות נוירופיזיולוגיים, בכל האסטרטגיות הנ"ל, העצב ההיקפי שזה עתה נחתך יעבור הנבטה אקסונלית והתארכות שוב. תהליך זה יגרום ככל הנראה להישנות של הנוירומה הכואבת, מכיוון שלאקסונים המתחדשים לא יהיו איברי מטרה מתאימים לעצב מחדש15. התוצאות של טכניקה זו היו מגוונות; חלק מהמטופלים חוו הקלה בכאב באופן הדרגתי או מלא, בעוד שאחרים חוו הקלה בכאב זמן קצר לאחר הטיפול הניתוחי אך פיתחו כאב לאחר זמן מה 14,16. עם זאת, למרות העובדה שלטכניקה יש הצלחה מוגבלת בהפחתת כאב, טרנספוזיציה של נוירומה עם השתלה וקבורה בשריר עדיין נמצאת כיום בשימוש נרחב בטיפול בקטיעה ונתפסת, במידה רבה, כ"תקן הזהב" לטיפולים כירורגיים בנוירומות סופניות כואבות12,17.

בעשורים האחרונים, התפתחויות חדשות בטיפול בנוירומות כואבות התמקדו בגישה פרואקטיבית יותר לטיפול בקצה העצב לאחר הסרת הנוירומה, כאשר המטרה היא להבטיח את שביעות הרצון של קצה העצב ולקדם תהליך טבעי יותר של התחדשות עצבית12,13. התערבות חדשנית שפותחה על ידי קבוצתו של פרופסור פול סדרנה באוניברסיטת מישיגן, אן ארבור, ארה"ב, היא ממשק עצבי היקפי רגנרטיבי (RPNI). טכניקה זו כוללת כריתה של נוירומה, דיסקציה אורכית של גדם העצב התורם לקבוצות פשקוויליות מרובות, ולאחר מכן השתלה ישירה של הפשקווילים לתוך שתלי שרירי שלד חופשיים18,19. ההשתלה בשריר נטול כלי דם ועצבני מאפשרת לפשקווילים העצביים לעצב מחדש את שתל השריר החופשי לאחר שהוא עובר רה-וסקולריזציה בתוך מיטת הפצע המושתלת שלו20. עבודה היסטולוגית הראתה את העצבוב של שתלי שרירים חופשיים בנפחים שונים; עם זאת, הכדאיות שלהם ואת תפקוד יש ממדים אופטימליים21. ברגע ששתל השריר החופשי המושתל הופך לכלי דם ועצבוב מחדש, ה-RPNI מונע בכך את הישנות הנוירומות הכואבות. ההליך אומץ במספר מרפאות, בעיקר בארה"ב אך גם במקומות באירופה ובאסיה. עם זאת, זה הוליד וריאציות בהליך. לכן, במאמר זה, אנו מציעים קונצנזוס על הטכניקה בקרב מנתחים ברחבי העולם המתרגלים אותה.

מאמר זה מתאר את הפרוטוקול שלב אחר שלב עבור ניתוח RPNI, המשמש ב- RCT בינלאומי (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). מטרת RCT זה היא להעריך את יעילותן של שתי טכניקות השחזור הנפוצות ביותר, RPNI ו- TMR, בהשוואה לטיפול הכירורגי הסטנדרטי הנפוץ ביותר22. מטרת נייר שיטה זה היא לתקנן את הטכניקה עבור המרכזים המעורבים ב- RCT ולהפוך את ההליך לזמין לכל מי שרוצה להשתמש בו בניהול קטיעה.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ה-RCT אושר בשוודיה ובאיטליה על ידי הרשות השבדית לסקירת אתיקה, Etikprövningsmyndigheten, ב-30 ביוני 2021 עם מספר הבקשה 2021-0234622 והוועדה האתית באזור אמיליה רומאניה, בהתאמה. פרטים נוספים על RCT מפורטים בפרוטוקול22.

1. תכשירים טרום ניתוחיים

  1. לאבחן את הנוירומה הכואבת בעקבות פרוטוקול RCT הבינלאומי22.
  2. תכננו את החתכים בעור בהתאם לתוצאות משלב 1.1 ובהתאם למיקום של כל נוירומה כואבת.
    הערה: באופן עקרוני, ניתן להשתמש בכל שריר שלד; עם זאת, השתלת השריר נקצרת לרוב משריר ה- vastus lateralis בירך.

2. הכנת אתר הנמען

  1. בצע הרדמה אזורית או כללית.
    הערה: סוג ההרדמה משתנה בהתאם לאתר ההליך.
  2. מניחים את המטופל במצב שכיבה או נוטה, בהתאם לאתר של נוירומה כואבת. עבור נוירומות כואבות בגפיים העליונות, הניחו את הזרוע על לוח זרוע כירורגי.
  3. בצע את אורך וצורה של חתך העור בהתאם למיקום של נוירומה כואבת.
  4. זהה את העצב עם הנוירומה הכואבת תחת דיסקציה קהה.
  5. בודדו בעדינות את העצב ואת הנוירומה בעזרת מכשירים עדינים. יש להשתמש בהגדלה של זכוכית מגדלת במידת הצורך.
    הערה: בידוד של הנוירומה הוא אופציונלי כאשר מאתגר.
  6. גייסו את העצב והעבירו את הנוירומה עד לפשקווילים עצביים בריאים באמצעות סט חיתוך/הכנה עצבי מסחרי.
    הערה: כריתה של הנוירומה היא אופציונלית כאשר היא מאתגרת.
  7. בצע דיסקציות תוך עצביות אורכיות מהקצה הדיסטלי של העצב במשך כ 2-3 ס"מ עם מספריים ישרים. מספר הפשקווילים יהיה תלוי ברמת הקטיעה ובגודל העצב. ודא כי הקוטר של כל פשקש הוא מקסימום של 4-6 מ"מ. עבור כל עצב, מספר פשקווילים עצביים שיש להכין מוצעים בטבלה 1.
רמת קטיעהחוצפהמספר מומלץ של פשקווילים עצביים
פירוק כתףבית השחי2
שרירים2
חציון3
אולנר2
רדיאלי2
טרנסהומרלבית השחי2
שרירים2
חציון3
אולנר3
רדיאלי2
טרנסרדיאליחציון3
אולנר2
רדיאלי1*
פירוק מפרק הירךסיאטיק4
הירך3
עצם הירך העורית הצידית1*
אובטורטור1*
ירך עורית אחורית2
טרנספמורלסיאטיק3
טיביאל2
פרוניאלי עמוק1*
פרוניאלי שטחי1*
סוראל1*
ספנוס1*
טרנסטיביאליטיביאל2
פרוניאלי עמוק2
פרוניאלי שטחי1*
סוראל1*
ספנוס1*
* השתמש בעצב לחלוטין

טבלה 1: מספר מומלץ של פשקווילים עצביים שצוינו עבור כל עצב ברמת קטיעה מסוימת.

3. הכנת אתר התורם

  1. זהה שריר תורם יליד בריא כמקור להשגת שתל שריר חופשי. קצור את שתל השריר באופן הבא:
    1. ודא שלכל שתל יש את המידות 3 ס"מ (אורך) x 1.5 ס"מ (רוחב) x 0.5 ס"מ (עובי).
      הערה: הציר הראשי צריך להיות מקביל לסיבי השריר.
    2. נתחו את שתל השריר בעזרת מספריים עדינים לחיתוך בעקבות הציר הראשי של סיבי השריר. השתמשו בזכוכית מגדלת לפי הצורך.
    3. מוציאים בעדינות את רקמת השומן ואת הפאשיה השרירית משתל השריר באמצעות מספריים מנתחים.
  2. שמור את השריר שנקטף בגזה לחה עם 0.9% NaCl סטרילי עד לניצול בסעיף 4.
  3. חזור על שלבים 3.1-3.2 עבור כל שתל שריר, בהתבסס על מספר העצבים ופשקווילים עצביים מתאימים שיש לעטוף בשתל שריר חופשי מוכן לבניית RPNI.

4. ייצור קונסטרוקציית RPNI

  1. לחשוף את העצב, כבר מבודד מחולק fascicles.
  2. הניחו את הפאשקוויל על שתל השריר כך שהגדם הדיסטלי ייפול בשליש המרכזי או הפרוקסימלי של שתל השריר בזמן שהכיוון שלו מקביל לסיבי השריר.
    הערה: כיוון מקבילי עדיף כדי לייעל עצבוב אקסונלי מוצלח.
  3. אבטחו את גדם העצב במרכז ציר האורך של שתל השריר באמצעות 6-0 תפרים מונופילמנטים שאינם ניתנים לספיגה חוזרת. הוסף תפר אחד נוסף כדי לאבטח את העצב בקצה הפרוקסימלי של שתל השריר.
    הערה: אין לתפור את קצה העצב לתוך שתל השריר; החלק הטרנסקטיבי של העצב נשאר חופשי.
  4. קפלו את שתל השריר סביב הפאשקוויל ואבטחו אותו באמצעות תפר מונופילמנט 6-0 קטוע או רציף שאינו ניתן לספיגה חוזרת.
  5. חזור על שלבים 4.1-4.4 עבור כל פשיקל.
  6. בצע דיסקציה קהה בגפה השיורית כדי לספק אזור מוגן שבו כל RPNI יכול לשכב בנוחות ומחוץ למשטחים נושאי משקל של הגפה. במידת האפשר, קזז את המיקום של כל RPNI בסדרה.
  7. סגור את פצעי הניתוח בשכבות.

תרשים כירורגי לתיקון עצבים, שלבים להסרת נוירומה, השתלת עצב, טכניקות תפירה.
איור 1: המחשה סכמטית של הליך ממשק עצבי היקפי רגנרטיבי (RPNI). 1) לזהות ולבודד את העצב עם הנוירומה הכואבת. לגייס את העצב ולהעביר את הנוירומה עד fascicles עצבי בריא; 2) לבצע דיסקציות תוך עצביות אורכיות מהקצה הדיסטלי של העצב. מספר הפשקווילים העצביים תלוי ברמת הקטיעה ובגודל העצב; 3) לזהות שריר תורם בריא ולקצור שתל שריר במידות: 3 ס"מ (אורך) x 1.5 ס"מ (רוחב) x 0.5 ס"מ (עובי); 4) מקמו את הפאשקוויל בשתל השריר כך שהגדם ייפול במרכז שתל השריר בזמן שהכיוון שלו מקביל לסיבי השריר. אבטח את העצב בתוך שתל השריר עם תפרים קרובים ומרוחקים של גדם העצבים; 5) קפלו את שתל השריר סביב הפשקוויל והדהדו. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הליך RPNI מצא יישום בטיפול בכאב לאחר קטיעה בגפיים עליונות ותחתונות (טבלה 2), וכן שימש כשיטה לטיפול ומניעה של התפתחות נוירומה כואבת (טבלה 3)23,24. במחקר פיילוט שפורסם בשנת 2016, 16 חולים טופלו ב-RPNI והיו במעקב במשך 7.5 חודשים בממוצע (טווח 3-15 חודשים) לאחר הטיפול23. הנתונים נאספו רטרוספקטיבית בין 2013 ל-2016, ו-71% מהחולים דיווחו על ירידה בכאבי נוירומה וירידה של 53% ב-PLP. היה הבדל מובהק סטטיסטית בניקוד הכאב לפני ואחרי RPNI הן עבור כאב נוירומה והן עבור PLP. בנוסף להקלה בכאב, המטופלים דיווחו על ירידה (56%) או יציבות (44%) בשימוש במשככי כאבים וירידה משמעותית בהפרעות לכאב לפני ואחרי RPNI. סיבוכים כירורגיים דווחו ב-5 חולים, כולל עיכוב ריפוי פצעים, איסכמיה חריפה של הגפיים, פקקת ורידים עמוקים, המטומה ונוירומה באתרים שונים23.

ההליך שימש גם לטיפול בנוירומות כואבות לאחר קטיעה חלקית של היד או הספרה25. במחקר עם איסוף נתונים רטרוספקטיבי בין 2014 ל -2019, בוצעו 30 RPNI ב -14 חולים. המטופלים היו במעקב בממוצע במשך 37 שבועות (טווח 6-128 שבועות) לאחר ניתוח RPNI, ו-85% מהמטופלים דיווחו על הקלה מלאה בכאב או הפחתה ניכרת בכאב בביקור המעקב האחרון. מבחינת סיבוכים ניתוחיים, ראוי לציין כי 2 חולים נזקקו לשני ניתוחי RPNI נפרדים, ו-2 חולים נוספים חוו זיהומים בעקבות הליכי RPNI. כמו כן, לא דווח על מקרים של ריפוי פצע מעוכב לא באספקט הוולרי של הספרה ולא באתר תורם שתל השריר. יתר על כן, לא זוהו מקרים של התכווצויות כיפוף או קשיים בגלישה בגידים לאחר ניתוח RPNI25.

מחקרעיצוב הלימודיםרמת קטיעה (מספר גפיים)הפחתת RLP/NP (%, p-value)הפחתת PLP
(%, p-value)
וו ואח' 201621רטרוספקטיבהגפה עליונה = 3
גפה תחתונה = 14		71%, p = 0.00000153%, p = 0.009
הופר ואח' 202023רטרוספקטיבהגפה עליונה = 1785%לא ישים
לי ואח' 202324רטרוספקטיבה37 (רמת הקטיעה לא צוינה)77%61%
RLP, כאבי גפיים שיוריים; NP, כאב נוירומה; PLP, כאבי גפיים פנטום

טבלה 2: מחקרים שבדקו את ההשפעה של ממשק עצבי היקפי רגנרטיבי (RPNI) כטיפול בכאב לאחר קטיעה בקטיעות משניות. ערכים גבוהים של כאבי גפיים שיוריים (RLP), כאבי נוירומה (NP) וכאבי גפיים פנטום (PLP) מצביעים על יעילות גבוהה יותר של RPNI כטיפול בכאבים לאחר קטיעה.

נתונים ארוכי טווח על הליך RPNI כטיפול ומניעה של נוירומות הוצגו בתקציר26 שפורסם לאחרונה. נתונים אלה נאספו בדיעבד בין השנים 2014 ל-2021, כאשר 37 מטופלים קיבלו RPNI בגין כאבים קיימים לאחר קטיעה, ו-40 מטופלים קיבלו RPNI בעת הקטיעה. לכל החולים היה לפחות שנה אחת של מעקב לאחר RPNI, והזמן הממוצע בין הניתוח לביקור המעקב האחרון היה 4.2 שנים. בקבוצת הטיפול, לאחר המעקב האחרון, נצפו תוצאות חיוביות כגון לא דווח על תסמינים או שיפור בתסמינים ב-77% מהחולים בכאב נוירומה וב-61% ב-PLP. עבור הקבוצה המניעתית, 97% מהמטופלים לא דיווחו על כאבי נוירומה או PLP בביקור המעקב האחרון. יתר על כן, המרשמים והחומרים המתכלים של אופיואידים לפני הניתוח ובביקור המעקב האחרון היו נמוכים יותר בשתי הקבוצות26.

יתר על כן, שני מחקרים הציגו נתונים רטרוספקטיביים בהם RPNI נערך כאמצעי מניעתי נגד התפתחות נוירומות כואבות בזמן הקטיעה24,27. במחקר שנערך על ידי קוביאק ואחרים נכללו בסך הכל 90 חולים, כאשר 45 חולים עברו RPNI במקביל לקטיעה ראשונית, ואילו 45 הנותרים קיבלו טיפול סטנדרטי. בקבוצת ה-RPNI, אף אחד מהחולים לא פיתח נוירומות כואבות, ואילו בקבוצת הביקורת, שישה חולים חוו מצב זה. יתר על כן, בקבוצת RPNI, 23 חולים פיתחו PLP, לעומת 41 חולים בקבוצת הביקורת. שיעור גבוה יותר של סיבוכים לאחר הניתוח דווח בקבוצת הביקורת (55.6%) בהשוואה לקבוצת הטיפול (31.1%). סיבוכים אלה כללו הן בעיות קלות כמו ריפוי פצעים מאוחר, זיהום באתר הניתוח והמטומה, כמו גם סיבוכים גדולים כגון זיהום עמוק הדורש שטיפת חדר ניתוח (OR), הלחשת פצע המחייבת סגירה או סגירה, וריפוי פצע מאוחר הדורש OR הטריה24. במחקר שנערך על ידי לין ואחרים, RPNI בוצע במהלך קטיעת גפיים תחתונות עבור שבעה חולים, ותוצאותיהם הושוו לאלה של שבעה חולים שעברו קטיעה מסורתית. חולים אלה היו במעקב בסימנים של 3 חודשים ו -6 חודשים לאחר הניתוח. המחקר גילה ציוני כאב נוירומה נמוכים משמעותית בקבוצת RPNI בהשוואה לקבוצת הקטיעה המסורתית בשני ביקורי המעקב27.

מחקרעיצוב הלימודיםרמת קטיעה
(מספר הגפיים)		שכיחות RLP/NP (%, p-value)שכיחות PLP
(%, p-value)
קוביאק ואח' 201922רטרוספקטיבהקבוצת RPNI
גפה עליונה = 6
גפה תחתונה = 46

קבוצת בקרה
גפה עליונה = 48
גפה תחתונה = 4		קבוצת RPNI
0 %

קבוצת בקרה
13.3 %

p = 0.026		קבוצת RPNI
51.1 %

קבוצת בקרה
91.1 %

פ < 0.0001
לין ואח' 202325רטרוספקטיבהקבוצת RPNI
גפה תחתונה = 7

קבוצת בקרה
גפה תחתונה = 7		קבוצת RPNI
31 %

קבוצת בקרה
69 %		לא ישים
לי ואח' 202324רטרוספקטיבה40 (רמת הקטיעה לא צוינה)3%3%
RLP, כאבי גפיים שיוריים; NP, כאב נוירומה; PLP, כאבי גפיים פנטום

טבלה 3: מחקרים הבוחנים ממשק עצבי היקפי רגנרטיבי (RPNI) כטיפול מניעתי למניעת כאב לאחר קטיעה בעת קטיעה ראשונית. ערכים נמוכים באחוזים של שאריות כאבי גפיים (RLP), כאבי נוירומה (NP) וכאבי גפיים פנטום (PLP) מצביעים על יעילות גבוהה יותר של RPNI כטיפול מניעתי.

נקודה קריטית שיש לציין היא היעדר נתונים פרוספקטיביים מדווחים על תוצאות RPNI להקלה בכאב28. פער זה במידע משמש כאחד המניעים העיקריים לביצוע RCT זה ולפיתוח פרוטוקול זה. יתר על כן, ראוי להדגיש כי לרוב המחקרים שפורסמו יש תקופות מעקב של פחות משנה, ויש שונות משמעותית בזמני המעקב בתוך אותה אוכלוסיית מחקר ובין מחקרים שונים.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

RPNIs הוכיחו את הפוטנציאל שלהם לשמש כטיפול בכאב לאחר קטיעה, כמו גם למנוע התפתחות של נוירומות כואבות. ההבדל הבסיסי בין הליך RPNI לבין גישות חלופיות לניהול נוירומות, כגון כיסוי עצבי, הפעלת לחץ פרוקסימלי או הפעלת פרוצדורות תרמיות על העצב הדיסטלי, טמון במטרה העיקרית של העצב הקטוע לעצב מחדש איבר קצה מתאים פיזיולוגית. בנוסף, ניגוד חשוב בין RPNI לבין טכניקות כמו טרנספוזיציה של נוירומה והשתלת שריר וקבורתו, שם היעד הסופי של העצב מתאים גם הוא, הוא השימוש במטרות שריר צפוף. במקרים בהם יעד השריר כבר עצבני, כל סיב שריר כבר נמצא במגע פיזיולוגי ותפוס על ידי סיב עצב. משמעות הדבר היא כי העצב שזה עתה נחתך לא יכול לעצבב מחדש את השריר ולכן סביר יותר לפתח מחדש נוירומה כואבת. יתר על כן, בהשוואה לניתוח TMR, שבו קצה העצב שזה עתה נחתך מצופה לעצב מוטורי מתכלה סמוך וליחידות הקצה המוטוריות הנלוות אליו של שריר המטרה, שתי הטכניקות משתמשות בשריר מטרה מעודן. עם זאת, ההבדל טמון בעובדה כי RPNI משתמש בשתל שריר לא וסקולרי, בעוד ב- TMR, העצב מחדש שריר וסקולרי. יתר על כן, ישנם שני הבדלים חשובים אחרים עם TMR הקשורים לחוסר התאמה גדול בקליבר בין עצבים של תורם ומקבל והצורך להקריב עצבים בריאים אחרת. חוסר התאמה בגודל בין העצבים של התורם והמקבל עלול לגרום לנוירומה בהמשכיות, והעצבים שהוקרבו עלולים לפתח נוירומות כואבות. יתר על כן, הליך TMR יכול להיחשב מורכב יותר מאשר RPNI, כפי שהוא משלב טכניקות כגון העברות עצבים coaptation. בעוד RPNI דורש דיסקציה אורכית כדי להפריד את לעולם לא fascicles, שאר השלבים יכולים להתבצע על ידי מגוון רחב יותר של מנתחים, כולל מנתחים אורתופדיים, מנתחים כלליים, ואחרים המעורבים קטיעות, ולא רק דורש את המומחיות של מנתחי עצבים, מיקרוכירורגים, או מנתחי יד. יתר על כן, היו מספר שילובים של RPNI ו- TMR תוך שימוש במושגי מפתח של כל טכניקה. לדוגמה, קואטציה עצבית לעצב, כולל השתלת שריר חופשי העוטף את הקופטציה29 או פיצול העצב לשניים וביצוע קואטציה עם חלק אחד ומבני RPNI עם השני30.

ההליך כרוך בצעדים קריטיים שיש לשקול בזהירות כדי להבטיח תוצאות מוצלחות. ראשית, תהליך קצירת שתל השריר צריך להתיישר עם ציר סיבי השריר כדי למנוע הפרעה של סיבי שריר בודדים, ויש לחתוך את שתל השריר מכל רקמת החיבור כדי לייעל את ההתחדשות. בחירת אתר הקציר עשויה להשתנות בהתאם לזמינות. בקטיעות ראשוניות, אנו ממליצים להשתמש בחלק הקטוע במידת האפשר. עבור קטיעות טרנסרדיאליות, שריר הברכיורדיאליס הוא אתר תורם מתאים, ואילו לקטיעות טרנסהומרליות ניתן להשתמש בשרירי התלת ראשי. במקרה של קטיעות בגפיים התחתונות, כגון transradial ו transfemoral, הירך הפרוקסימלית ipsilateral, בדרך כלל vastus lateralis, משמש כאתר קציר מתאים. יתר על כן, עבור קטיעות transfemoral, שרירי sartorius ו gracilis הם גם אפשרויות תורם קיימא18. עם זאת, יש לראות באתרי הקציר שהוזכרו עבור כל רמת קטיעה המלצות. בניתוח RPNI לשיכוך כאבים, כאשר החלק הקטוע אינו זמין, אתר הקציר יכול להיות מכל אחד מהאתרים הנ"ל ללא תלות ברמת הקטיעה.

יתר על כן, חשוב לקחת בחשבון את היחס בין גדם העצב לבין השתלת השריר. שתלים עבים מדי רגישים לנמק מרכזי, ושתלים דקים מדי או סיבי שריר לא מספיק דחוסים יגרמו להיווצרות נוירומה בתוך מבנה RPNI. בפרוטוקול זה, אנו ממליצים שגדם העצב יהיה בקוטר מקסימלי של 4-6 מ"מ עבור השתלת שריר במידות של 3 ס"מ אורך, 1.5 ס"מ רוחב ועובי 0.5 ס"מ. ניתן להתאים את הממדים בהתאם לעובי העצב; עבור עצבים בקוטר של עד 10 מ"מ, רוחב שתל העצב יכול להיות עד כ -2 ס"מ, אך הוא עדיין אמור להקל על עטיפה מלאה של העצב, המשתרעת לפחות 1 ס"מ פרוקסימלי עד סופו18. יש לכסות את היקף העצב מבלי לגרום למתח תוך שמירה על רזון מספיק כדי לאפשר רה-וסקולריזציה. במקרים של עצבים עבים, כגון העצב הסיאטי, אנו ממליצים על דיסקציה פשיקולרית, יצירת מספר RPNI במקום ליצור RPNI אחד גדול (ראה טבלה 1).

ניתוח RPNI הוא טיפול קל, בטוח, פשוט ואמין; עם זאת, לטכניקה יש חסרונות בהשוואה לטיפול הקונבנציונלי. כפי שתועד בעבר בספרות על ידי דלון ואחרים, שיטה זו כוללת שלבים כירורגיים נוספים, המחייבים שימוש בקודים של טרמינולוגיה פרוצדורלית עכשווית (CPT), כגון שילוב שתל שריר. דבר זה מביא להארכת הזמן הדרוש בזירה הכירורגית ובכך להגדלת הוצאות הניתוח31 . זמן הניתוח הנוסף של ביצוע RPNI או TMR תלוי מאוד ברמת הקטיעה ובמספר המבנים. עם זאת, למרות הגידול הנלווה בהוצאות, נכנסים לתמונה מספר שיקולים חיוניים לטווח ארוך. אנשים החווים כאב כרוני לאחר קטיעה זקוקים לטיפול מתמשך בכאב, הכולל תרופות, שיקום והתערבויות מיוחדות. בנוסף, כאב לאחר קטיעה מוביל לעתים קרובות לשימוש מוגבר בשירותי בריאות, הכולל ביקורים תכופים אצל ספקי שירותי בריאות, נסיעות בחדרי מיון ואשפוזים בבתי חולים. התערבויות כירורגיות כמו RPNI או TMR, שנועדו לטפל בכאב לאחר קטיעה, יש פוטנציאל להאריך באופן משמעותי את תוחלת החיים, לקדם ניידות, תעסוקה רווחית, ולשפר את איכות החיים הכוללת של אנשים עם כאב לאחר קטיעה. על ידי הקלת סבל, הקלה על תוצאות תפקודיות משופרות וטיפוח רווחה פסיכולוגית, התערבויות אלה מציעות יתרונות שלא יסולא בפז המשתרעים הרבה מעבר לשיקולים כלכליים גרידא.

בנוסף לתפקידם בניהול נוירומה, RPNI הופעלו גם בחולים עם אובדן גפיים כדי לשפר את תפקוד התותבות המוטוריות והתחושתיות30,32,33,34. על ידי מתן ממשק יציב ומגיב בין העצב השיורי לבין הטכנולוגיה התותבת, RPNIs מאפשרים לאנשים עם אובדן גפיים להשיג שליטה טבעית ומדויקת יותר על הגפיים התותבות שלהם. להתקדמות זו יש פוטנציאל לשפר מאוד את ניידותם, מיומנותם ואיכות חייהם30 . כתוצאה מכך, RPNIs מייצגים גישה רבת פנים שלא רק מנהלת בעיות הקשורות לנוירומה, אלא גם מציעה פתרונות מבטיחים לצרכים הרחבים יותר של אנשים עם קטיעה, מה שמדגיש עוד יותר את חשיבותם בתחום שיקום קטיעה.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין גילויים.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים רוצים להודות למממני הפרויקט: קרן Promobilia, קרן IngaBritt and Arne Lundbergs ומועצת המחקר השבדית (Vetenskapsrådet). המחברים מודים מקרב לב לאלה שתרמו את גופם למדע כדי שניתן יהיה לבצע מחקר אנטומי. תוצאות ממחקר כזה יכולות לשפר את הטיפול בחולים ולהגדיל את הידע הכולל של האנושות. לכן, תורמים אלה ובני משפחותיהם ראויים להכרת התודה הגבוהה ביותר שלנו. יתר על כן, המחברים מודים לפרופ' לוסיה מנצולי ולפרופ' סטפנו ראטי על שיתוף הפעולה יקר הערך של מרכז האנטומיה, Alma Mater Studiorum-University of Bologna לפרויקט זה. לבסוף, הכרה מיוחדת מוענקת לקרלו פיובני על תרומתו ליצירת האיורים.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
תמיסה סטרילית NaCl 0.9%Thermo Fisher ScientificZ1376החברה והמספר הקטלוגי הם דוגמה אחת. 
6-0 Ethilon sutureEthicon660Hהחברה והמספר הקטלוגי הם דוגמה אחת. 
מספריים לניתוחStille101-8172-23החברה והמספר הקטלוגי הם דוגמה אחת. 
גזהMö lnlycke152040החברה והמספר הקטלוגי הם דוגמה אחת. 
זכוכית מגדלתשונהיכול לבחור זכוכית מגדלת בהתאם להעדפות האישיות.
סט חיתוך עצביםצ'ק פוינט סרג'יקל9250החברה והמספר הקטלוגי הם דוגמה אחת. 
מספריים מיקרו ישריםS& TSAS-12 R-7החברה והמספר הקטלוגי הם דוגמה אחת.
משתמש

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Hsu, E., Cohen, S. P. Postamputation pain: Epidemiology, mechanisms, and treatment. J Pain Res. 6, 121-136 (2013).
  2. Schug, S. A., Lavand, P., Barke, A., Korwisi, B., Rief, W. The IASP classification of chronic pain for ICD-11 chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain. 160 (1), 45-52 (2019).
  3. Davis, R. W. Phantom sensation, phantom pain, and stump pain. Arch Phys Med Rehabil. 74 (1), 79-91 (1993).
  4. Ortiz-Catalan, M. The stochastic entanglement and phantom motor execution hypotheses: A theoretical framework for the origin and treatment of Phantom limb pain. Front Neurol. 9, 748(2018).
  5. Flor, H. Phantom-limb pain: Characteristics, causes, and treatment. Lancet Neurol. 1 (3), 182-189 (2002).
  6. Rotshenker, S. Traumatic Injury to Peripheral Nerves. Nerves and Nerve Injuries. , Elsevier, Academic Press. (2015).
  7. Stokvis, A., Der Avoort, D. J. J. C., Van Neck, J. W., Hovius, S. E. R., Coert, J. H. Surgical management of neuroma pain: A prospective follow-up study. Pain. 151 (3), 862-869 (2010).
  8. Curtin, C., Carroll, I. Cutaneous neuroma physiology and its relationship to chronic pain. J Hand Surg Am. 34 (7), 1334-1336 (2009).
  9. Khan, J., Noboru, N., Young, A., Thomas, D. Pro and anti-inflammatory cytokine levels (TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-10) in rat model of neuroma. Pathophysiology. 24 (3), 155-159 (2017).
  10. Clark, A. K., Old, E. A., Malcangio, M. Neuropathic pain and cytokines: current perspectives. J Pain Res. 6, 803(2013).
  11. Costigan, M., Scholz, J., Woolf, C. J. Neuropathic pain: A maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 32, 1-32 (2009).
  12. Eberlin, K. R., Ducic, I. Surgical algorithm for neuroma management: A changing treatment paradigm. Plast Reconstr Surg Glob Open. 6 (10), e1952(2018).
  13. Ives, G. C., et al. Current state of the surgical treatment of terminal neuromas. Neurosurgery. 83 (3), 354-364 (2018).
  14. Dellon, A. L., Mackinnon, S. E. Treatment of the painful neuroma by neuroma resection and muscle implantation. Plast Reconstr Surg. 77, 427-438 (1986).
  15. Neumeister, M. W., Winters, J. N. Neuroma. Clin Plast Surg. 47 (2), 279-283 (2020).
  16. Guse, D. M., Moran, S. L. Outcomes of the surgical treatment of peripheral neuromas of the hand and forearm: A 25-year comparative outcome study. Ann Plast Surg. 71 (6), 654-658 (2013).
  17. Eftekari, S. C., Nicksic, P. J., Seitz, A. J., Donnelly, D. T., Dingle, A. M., Poore, S. O. Management of symptomatic neuromas: a narrative review of the most common surgical treatment modalities in amputees. Plast and Aesthet Res. 9 (7), 43(2022).
  18. Dean, R. A., Tsai, C., Chiarappa, F. E., Cederna, P. S., Kung, T. A., Reid, C. M. Regenerative peripheral nerve interface surgery: Anatomic and technical guide. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (7), 5127(2023).
  19. Santosa, K. B., Oliver, J. D., Cederna, P. S., Kung, T. A. Regenerative peripheral nerve interfaces for prevention and management of neuromas. Clin Plast Surg. 47 (2), 311-321 (2020).
  20. Cedars, M. G. M. D., Miller, T. A. M. D. A review of free muscle grafting. Plast Reconstr Surg. 74 (5), 712-720 (1984).
  21. Hu, Y., et al. Regenerative peripheral nerve interface free muscle graft mass and function. Muscle Nerve. 63 (3), 421-429 (2021).
  22. Pettersen, E., et al. Surgical treatments for postamputation pain study protocol for an international , double - blind, randomised controlled trial. Trials. 24 (1), 304(2023).
  23. Woo, S. L., Kung, T. A., Brown, D. L., Leonard, J. A., Kelly, B. M., Cederna, P. S. Regenerative peripheral nerve interfaces for the treatment of postamputation neuroma pain: A pilot study. Plast Reconstr Surg Glob Open. 4 (12), e1038(2016).
  24. Kubiak, C. A., Kemp, S. W. P., Cederna, P. S., Kung, T. A. Prophylactic regenerative peripheral nerve interfaces to prevent postamputation pain. Plast Reconstr Surg. 144 (3), 421-430 (2019).
  25. Hooper, R. C., et al. Regenerative peripheral nerve interfaces for the management of symptomatic hand and digital neuromas. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (6), e2792(2020).
  26. Lee, J. C., Kumar, N. G., Kemp, S. W. P., Cederna, P. S., Kung, T. A. S. P. 06 Regenerative peripheral nerve interface surgery and its four-year pain and medication intake outcomes for treatment or prevention of postamputation pain. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11, 123-123 (2023).
  27. Lin, Z., Yu, P., Chen, Z., Li, G. Regenerative peripheral nerve interface reduces the incidence of neuroma in the lower limbs after amputation: a retrospective study based on ultrasound. J Orthop Surg Res. 18 (1), 619(2023).
  28. Mauch, J. T., Kao, D. S. Targeted muscle reinnervation and regenerative peripheral nerve interfaces for pain prophylaxis and treatment A systematic review. PM R. 15 (11), 1457-1465 (2023).
  29. Kurlander, D. E., et al. TMRpni: Combining two peripheral nerve management techniques. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (10), e3132(2020).
  30. Zbinden, J., et al. Improved control of a prosthetic limb by surgically creating electro-neuromuscular constructs with implanted electrodes. Sci Transl Med. 15 (704), 3665(2023).
  31. Dellon, A. L., Aszmann, O. C. In musculus, veritas? Nerve "in muscle" versus targeted muscle reinnervation versus regenerative peripheral nerve interface: Historical review. Microsurgery. 40 (4), 516-522 (2020).
  32. Vu, P. P., et al. A regenerative peripheral nerve interface allows real-time control of an artificial hand in upper limb amputees. Sci Transl Med. 12 (533), 2857(2020).
  33. Vu, P. P., et al. Long-term upper-extremity prosthetic control using regenerative peripheral nerve interfaces and implanted EMG electrodes. J Neural Eng. 20 (2), 026039(2023).
  34. Ortiz-Catalan, M., et al. A higly integrated bionic hand with neural control and feedback for use in daily life. Sci Robot. 8 (83), (2023).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Regenerative Peripheral NervePeripheral Nerve InterfacePostamputation PainNeuroma PreventionMuscle GraftNerve ReconstructionTargeted Muscle ReinnervationRandomized Controlled TrialPhantom Limb PainNerve Fascicle Dissection

Related Articles