פרוטוקול זה מתאר שיטה חדשה לשחזור יעיל של פגמים בדופן הדופן הקדמית של שרוול הפרוזדורים של התורם במהלך השתלת ריאות באמצעות סיבוב דש הפרוזדורים האחורי של התורם.
מאמר שיטה
סיבוב דש פרוזדורים אחורי של תורם לשחזור שרוול פרוזדורים שמאלי בהשתלת ריאות
במאמר זה
סיכום
תקציר
אנו מתארים בפירוט טכניקה כירורגית חדשה לתיקון פגם בדופן הפרוזדורים השמאלית הקדמית של התורם in vivo על ידי סיבוב דש הפרוזדורים האחורי במהלך השתלת ריאות. שיטה זו יכולה לטפל בבטחה וביעילות בסוג הנפוץ ביותר של פגם בשרוול הפרוזדורים השמאלי של התורם: הפגם בדופן הקדמית, עם הדופן האחורית השלמה, נשמר בדרך כלל כאשר משתמשים גם בלב התורם. במהלך אנסטומוזה של שרוול פרוזדורים בהשתלת ריאות, הדופן האחורית האחורית של התורם נחתכת לדש פרוזדורים. לאחר השלמת האנסטומוזה של הדופן האחורית, דש הפרוזדורים מסובב ב-180 מעלות ומשמש כטלאי לאנסטומוזיס לשחזור הדופן הקדמית.
לאחר החזרת זרימת הדם, קצב הזרימה של וריד הריאה תקין וחלק כפי שאושר על ידי אקו לב דרך הוושט. בהשוואה לשיטת שחזור התיקון המסורתית, השיטה החדשה מפחיתה ביעילות את זמן האנסטומוזה של שרוול הפרוזדורים. התוצאות שלנו לא הראו הבדל משמעותי בחסימת ורידים ריאתיים לאחר שחזור. לחץ הדם הסיסטולי בעורק הריאה היה נמוך משמעותית ותפקוד הריאות השתפר לאחר הניתוח בכל הקבוצות, ללא הבדלים משמעותיים בין הקבוצות. הטכניקה החדשה מספקת אסטרטגיה ריאלית לשחזור פגמים בשרוול הפרוזדורים השמאלי ויכולה לשפר את שיעור הניצול היעיל של ריאות התורם.
מבוא
השתלת ריאות, הטיפול היעיל היחיד לרוב מחלות הריאה הסופיות, מוגבלת על ידי מחסור באיברים תורמים. לכן, יש צורך לייעל את הליך ההשתלה כדי לנצל ביעילות את האיברים התורמים הפוטנציאליים1. הטכניקה הכירורגית למיצוי ריאות מתורם היא היבט חשוב בהליך זה. נכון לעכשיו, חיוני לשמר את שרוול הפרוזדורים השמאלי השלם, המשמש באופן שגרתי לאנסטומוזה בהעדפה לוורידי הריאה 2,3. פגם בשרוול הפרוזדורים השמאלי הוא הפגיעה הריאתית השכיחה ביותר של תורם, המתרחשת ב-2.7% מהמקרים עם הפרדת לב וריאות של התורם. שימור דופן הפרוזדורים השמאלית האחורית אצל מושתלי לב פירושו שרקמת דופן הפרוזדורים האחורית של התורם נשמרת בדרך כלל במלואה על ידי הריאה התורמת (איור 1A), מה שהופך פגמים בדופן הקדמית של שרוול הפרוזדורים השמאלי לסוג השכיח ביותר של פגיעה בשרוול הפרוזדורים (איור 1B), המהווה כ-71% מהמקרים4. בשל החריץ הבין-פרוזדורי, פגם בדופן הפרוזדורים הקדמית מתרחש בדרך כלל בריאה הימניתשל התורם 5,6.
מאמר זה מציג שיטה חדשה לשחזור שרוול פרוזדורים שיכולה לפתור בבטחה וביעילות את בעיית הפגם בשרוול הפרוזדורים השמאלי הנגרם במהלך רכישת ריאות תורם, ובכך לשפר את שיעור הניצול של ריאות התורם. ההיבט המרכזי של שיטה חדשה זו הוא שמירה על דופן הפרוזדורים האחורית השלמה של הריאה התורמת. על ידי גיזום דופן הפרוזדורים האחורית העודפת, הוא יוצר דש פרוזדורים, וסיבוב דש הפרוזדורים מספק תיקון לתיקון הדופן הקדמית הפגומה.
במקרים של פגמים בשרוול הפרוזדורים, נדרש זמן נוסף לעיצוב ושחזור שרוול הפרוזדורים כדי להחליק את תעלת היציאה הוורידית ולמנוע היצרות5. הסוג המסורתי של שחזור טלאי מבוצע במבחנה לפני הכנסת הריאה התורמת לחזה, מה שמגדיל את זמן האיסכמיה הקרה. שחזור שרוול דורש זמינות של חומר תיקון; עודף רקמת קרום הלב של התורם הוא הנפוץ ביותר, אם כי ניתן להשתמש גם ברקמת עורקים עודפת 4,5,6. ללא קשר לסוג חומר המדבקה בו נעשה שימוש, שחזור השרוול קשור לזמן פעולה מוגבר ולסיכון מוגבר לסיבוכים כירורגיים כגון חסימת דרכי יציאה ורידית הנגרמת על ידי אנסטומוזיס כלי דם לא הומולוגי.
השיטה החדשה יכולה לתקן את הפגם בדופן הקדמית in vivo על ידי שימוש ברקמת הפרוזדורים השמאלית העודפת של התורם. הפעולה נוחה יותר, וזמן האנסטומוזה מצטמצם ביעילות כדי להפחית את זמן האיסכמיה הקרה. שיטה זו, שקראנו לה שחזור שרוול פרוזדורים אחורי מסתובב פרוזדורים שמאליים, מציעה אסטרטגיה חדשה ואפשרית להתמודדות עם פגם בדופן הפרוזדורים הקדמית שהוא הסוג הנפוץ ביותר של פגמים בשרוול פרוזדורים ריאתיים של תורם בהשתלת ריאות.
פרוטוקול
מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים (מספר אישור ChiCTR2400085507), והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל הנבדקים.
1. הכנה טרום ניתוחית
- אשר את המידע התואם של התורם והמקבל.
הערה: במקרה שלנו, האישור נעשה על ידי בדיקת הקבצים ממערכת התגובה הלאומית להשתלות איברים. - הסר שיער מאזור הניתוח וודא שהם צמו יותר מ-12 שעות.
- להעביר את המושתל מהמחלקה לחדר הניתוח להמתנה לניתוח.
- ודא שכל המכשירים והחומרים הנדרשים לפרוטוקול זמינים (ראה טבלת חומרים).
- ודא שהריאות של התורם זמינות ומתאימות לשימוש.
הערה: כל המדדים של ריאות התורם, כולל מדדי דרכי הנשימה, המרקם והמעבדה, היו תקנים, למעט הפגם בשרוול הפרוזדורים הקדמי שהיה צריך לתקן. - התחל הליכי הרדמה וחמצון ממברנה חוץ-גופית (ECMO).
2. הרדמה ו-ECMO
- צור גישה לכלי הדם.
- מתן הרדמה תוך ורידית. לגרום להרדמה על ידי מתן 0.05-0.1 מ"ג/ק"ג של זריקת מידזולם, 0.1-0.3 מ"ג/ק"ג של תחליב הניתן להזרקה אטומידאט, 0.8 מ"ג/ק"ג של הזרקת רוקורוניום ברומיד, ו-0.5-1 מיקרוגרם/ק"ג הזרקה תוך ורידית של רמיפנטניל הידרוכלוריד. שמור על הרדמה על ידי מתן 5-10 מ"ג∙ק"ג-1∙h-1 של הזרקת דיפריבן ו-0.5-2 מיקרוגרם∙ק"ג-1∙h-1 של הזרקת רמיפנטניל הידרוכלוריד תוך ורידי.
- הכנס אינטובציה של קנה הנשימה כפול חלל והתאם את מיקומי הפתחים השמאלי והימני של צינור קנה הנשימה.
- הכנס קטטר SwanGanz דרך וריד הצוואר הפנימי.
- הכנס ECMO דרך וריד הירך ווריד הצוואר הפנימי.
הערה: בהתאם ללחץ בעורק הריאה ולמצב הלב של המטופל, המנתח עשוי לבחור במצבי ECMO אחרים.
3. הסרת הריאה החולה של המקבל
- מקם את המטופל בצורה אופקית, כשהגב מורם מעט והידיים פרושות אופקית במצב "צלב" ומקובעות היטב.
- לחטא את עור אזור הניתוח. השתמש בחומר חיטוי יודופור פי 3 מבפנים החוצה. יש לעקר עד הצוואר, עד הטבור ולרוחב לקו בית השחי האחורי.
- ודא שהריאה הנגדית מאווררת באופן עצמאי, ובצע חתך של 15-20 ס"מ מהחלל הבין-צלעי הרביעי של דופן החזה הקדמית לתוך החזה מבלי לחצות את עצם החזה.
הערה: עבור השתלת ריאה כפולה, על סמך ההערכה הטרום ניתוחית, יש להשתיל תחילה את הריאה במצב החמור יותר. אם החומרה דומה משני הצדדים, יש להשתיל תחילה את הריאה הימנית. - חשוף את אזור החתך. בדוק את הריאה החולה ושחרר הידבקויות בבית החזה.
- שחרר את רצועות הריאה התחתונות, ושחרר את עורק הריאה ווריד הריאה.
- יש לחסום את הקצה הפרוקסימלי של עורק הריאה הימני באמצעות מלקחיים החוסמים את עורק הריאה. חתוך את ורידי הריאה העליונים והתחתונים באמצעות מכשיר חיתוך וסגירת כלי דם. מהדקים את הקצה הדיסטלי של עורק הריאה וחותכים את העורק.
- חותכים את הסימפונות הראשיים הימניים ואת רקמת החיבור שמסביב בגובה הענף השני.
- הסר את הריאה החולה ושלוט באופן מלא בדימום בתוך החזה.
4. טיפול בשאריות כלי הדם וקנה הנשימה של המקבל
- חותכים 1-2 טבעות סחוס כדי לחשוף את הסימפונות הראשיים הימניים וחותכים אותם שטוחים כדי להבטיח המוסטזיס מלא.
- גזום את גדם עורק הריאה של הנמען במרחק של 8-10 מ"מ מהמהדק החוסם.
- שחרר את ורידי הריאה העליונים והתחתונים בתוך קרום הלב. ודא שניתן להדק את הפרוזדור השמאלי בצומת ורידי הריאה העליונים והתחתונים בעזרת מלקחיים פרוזדוריים.
5. הפרדה וגיזום של ריאת התורם
- חלקו את דופן הפרוזדורים האחורית, וודאו כי דופן הפרוזדורים האחורית העודפת כלולה בצד עם הפגם בדופן הקדמית.
הערה: בשל מיקום החריץ הבין-פרוזדורי מתרחשים בדרך כלל פגמים בדופן הקדמית בצד ימין. דופן הפרוזדורים האחורית העודפת המתקבלת מצד ימין יכולה לספק מקור לתיקון הדופן הקדמית הקצרה (איור 1B). - לחתוך את עורקי הריאה השמאלי והימני במפגש עורקי הריאה השמאלי והימני.
- שחררו את הסימפונות הראשיים השמאליים וחתכו את הסימפונות. הפרד את ריאות התורם השמאלית והימנית.
- הנח את הריאה השמאלית של התורם בתמיסת שימור איברים בטמפרטורה של 4 מעלות צלזיוס. חתוך את ריאת התורם הימנית. ודא שלסימפונות הראשיים יש 2-3 טבעות סחוס. שחרר את עורק הריאה ואת שרוול הפרוזדורים במלואו.
6. אנסטומוזה של הסימפונות הראשוניים ועורק הריאה
- הנח את ריאת התורם הימנית המתוקנת בחזה הימני.
- לתפור את קרום הסימפונות בקו PDS 4-0 ואת סחוס הסימפונות בקו פולי 4-0. השתמש בברונכוסקופ כדי לאשר שדרכי הנשימה נקיות ופתוחות לאחר השלמת אנסטומוזה של הסימפונות.
- תפרו את הרקמה הרכה סביב האנסטומוזה של הסימפונות בקו פולי 4-0 וודאו שהאנסטומוזה של דרכי הנשימה מכוסה.
- אנסטומוס את עורק הריאה עם תפר רציף בקו פולי 5-0.
7. שחזור ואנסטומוזה של שרוול הפרוזדורים השמאלי
- מהדק את הפרוזדור השמאלי של הנמען בקצה הפרוקסימלי של הצומת של ורידי הריאה העליונים והתחתונים, וודא שלצומת יש 1-2 ס"מ של מקום לאנסטומוזיס.
- חותכים את הדופן האחורית העודפת של שרוול הפרוזדורים של התורם מלמטה כלפי מעלה על ידי השוואת המרחק בין קצה הפרוזדורים האחורי של התורם למקבל. אל תתנו לקיר האחורי העודף להתנתק לחלוטין. חתוך את הדופן האחורית העודפת ליצירת דש פרוזדורים, המחובר לקצה העליון של שרוול הפרוזדורים התורם על ידי הפדיקל (איור 2A ואיור 3A).
- אנסטומוס את הקצוות האחוריים של אזיקי הפרוזדורים מלמטה למעלה באמצעות תפר פרולן רציף 4-0 (איור 2B ואיור 3B). המשך את התפר (עם 4-0 פרולן) בהגיעך לדש הפרוזדורים האחורי כדי להעתיק את קצה דש הפרוזדורים הקרוב לריאה עם קצה הפרוזדורים הקדמי של המקבל. ודא שקצוות התפרים נפגשים בקצה התחתון של האנסטומוזה וקשר אותם (איור 2C ואיור 3C).
- אנסטומוס את הקצה השני של דש הפרוזדורים ואת קצה הפרוזדורים הקדמי של התורם מלמעלה למטה עם תפר רציף בקו פרולן 4-0, והשאיר את שתי המחטים האחרונות לא מהודקות כדי לשמש כחורי פליטה (איור 2D ואיור 3D).
8. פתיחת זרימת הדם
- אווררו והרחיבו את הריאה המושתלת כדי לפתוח את הנאדיות במלואן. שחרר באופן זמני את המלקחיים החוסמים את עורק הריאה, ואפשר לדם לזרום החוצה מחור הפליטה של אנסטומוזיס הפרוזדורים. מהדקים את עורק הריאה בעזרת מלקחיים חוסמים, משחררים ומסירים את מלקחיים הפרוזדורים, ואז מהדקים את תפר הפרולן של אנסטומוזה של שרוול הפרוזדורים לאחר מיצוי מלא של האוויר.
- שחרר והסר את המלקחיים החוסמים את עורק הריאה כדי לאפשר זרימת דם מלאה. ודא שהדופן הקדמית של האנסטומוזיס רחבה וממולאת היטב, ללא ביטויי דימום.
9. סגירת חזה
- בדוק שוב את כל האנסטומוזות ואת חלל החזה לאיתור דימום והפרשה. אשר מספיק המוסטזיס בחזה.
- שטפו את חלל החזה, הניחו את צינור הניקוז, אווררו את הריאה המושתלת וסגרו את החזה שכבה אחר שכבה באמצעות תפרי סגירת החזה.
- כרתו את הריאה החולה הנגדית ואנסטומוזה את הריאה התורמת.
הערה: תהליך הכריתה והאנסטומוזה של הריאה הנגדית זהה לזה של הריאה הימנית, ואנסטומוזה של פרוזדורים שמאליים נגדיים היא שגרתית עקב שרוול הפרוזדורים השלם של התורם. - לאחר סגירת חזה דו צדדית, עקוב ורשום את קצב הזרימה של ורידי הריאה הדו-צדדיים על ידי אולטרסאונד הוושט.
10. רישום נתונים ויציאה מחדר הניתוח
- אמצו אסטרטגיית אוורור ריאות מגן כדי להפוך את הריאה המושתלת לאוורור מלא, למשל, עם רמות לחץ נשיפה חיובי (PEEP) של 5-7 סמ"ק2O וערכי גאות (VT) של 5-7 מ"ל/ק"ג, בעוד ששיאי לחץ דרכי הנשימה < 30 סמ"ש2O נוטרו.
- רשום את לחץ עורק הריאה.
- הכנס את בדיקת האולטרסאונד של הוושט דרך הפה. עקוב ורשום את קצב הזרימה של ורידי הריאה הדו-צדדיים.
- עבור לאינטובציה של קנה הנשימה בחלל יחיד והעביר את המטופל לטיפול נמרץ להמשך טיפול.
11. מעקב
- למדוד את לחץ הדם בעורקי הלב והריאה על ידי אולטרסאונד לב חיצוני 30 יום לאחר ההשתלה, ולנתח את גזי הדם העורקיים באופן שגרתי. סקור את תפקוד הריאות ותוצאות בדיקות ביוכימיות שגרתיות אחרות.
12. ניתוח סטטיסטי
- לבצע ניתוחים סטטיסטיים ולבטא נתונים כממוצע ± סטיית תקן.
- השווה קבוצות באמצעות ניתוח שונות, מבחן קרוסקאל-וואליס, מבחן מאן-וויטני U או מבחן הזוגות המותאמים של וילקוקסון. קבע מובהקות סטטיסטית ב-P < 0.05.
תוצאות
המטופלים נבחרו על ידי סקירת הרשומות של 931 השתלות ריאה שבוצעו במרכז השתלות הריאות של בית החולים המסונף השני של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ג'יאנג או במרכז השתלות הריאות של בית החולים העממי וושי בין השנים 2021 ל-2023. בשני המרכזים עמד אותו מנהל כירורגי שהוביל את צוות הניתוח, שכלל רופאים בכירים ואחיות בעלי ניסיון רב. כל האיברים התורמים הוקצו בצורה הוגנת ממערכת COPO על פי עקרונות הקצאת האיברים והניקוד.
המחלות העיקריות של המושתלים כללו פיברוזיס ריאתי אידיופטית, מחלת ריאות אינטרסטיציאלית הקשורה למחלת רקמת חיבור, תסמונת ברונכיוליטיס אובליטרנס ומחלת ריאות חסימתית כרונית. בסך הכל 71 חולים נזקקו לשחזור שרוול פרוזדורים מתורם, מתוכם 13 קיבלו השתלת ריאה אחת ו-58 קיבלו השתלת ריאה כפולה, המשקף שיעור היארעות של 6.2% לשחזור שרוול פרוזדורים בהשתלת ריאה כפולה. מבין 58 מושתלי הריאה הכפולה שנכללו במחקר זה, 23 עברו שחזור שרוול פרוזדורים בסיבוב הדופן האחורית (הטכניקה המועדפת, קבוצה 1: קבוצת דש פרוזדורים אחורי) ו-35 עברו שחזור טלאי מסורתי. במקרים של שחזור תיקון; המנתח קבע את חומר המדבקה המתאים ביותר בהתאם למצב הריאה התורמת. אבי העורקים התורם שימש ב-20 חולים (קבוצה 2: קבוצת מדבקות אבי העורקים) וקרום הלב התורם שימש ב-15 החולים הנותרים (קבוצה 3: קבוצת מדבקות קרום הלב) מאפייני הבסיס של התורמים והמושתלים מסוכמים בטבלה 1; לא נצפו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות.
מקרה של שחזור שרוול פרוזדורים אחורי מסתובב פרוזדורים שמאלי
באוקטובר 2023 אושפז בבית החולים נער בן 17 (גובה, 165 ס"מ; משקל, 50 ק"ג) עקב שיעול עם ליחה שנמשך 6 חודשים והוחמר על ידי אסטמה במשך 3 חודשים. שש שנים לפני האשפוז, המטופל פיתח שיעול עם כמויות גדולות של ליחה מוגלה צהובה, שאובחן כברונכיאקטזיס עם זיהום; עם זאת, טיפול נגד זיהום לא היה יעיל. בדיקות גנטיות גילו סיסטיק פיברוזיס ריאתי. שלושה חודשים לפני האשפוז, המטופל הצטנן ופיתח אסתמה, ונזקק לטיפול רציף בחמצן. לאחר הטיפול והשחרור, אך עם טיפול רציף בחמצן בבית, סיבולת הפעילות של המטופל ירדה משמעותית, והערכה מקיפה זיהתה אינדיקציות להשתלת ריאות; לכן המטופל התווסף לרשימת ההמתנה. לאחר 46 ימים ברשימת ההמתנה, זוהה תורם מתאים.
התורם היה גבר בן 20 (גובה, 170 ס"מ; משקל, 60 ק"ג) שאושפז בבית החולים בנובמבר 2023 עם פגיעה מוחית טראומטית עקב תאונת דרכים. היחס בין הלחץ החלקי של החמצן בדם העורקי לחלק של ריכוז החמצן בשאיפה היה 450 וממצאי הדמיית החזה היו תקינים. החולה הוכרז מוות מוחי ביום החמישי לאחר האשפוז. בני המשפחה הסכימו לתרומת איברים בהתאם לרצון המטופל והריאות נבדקו להתאמה. לאחר זלוף אינטובציה לב-ריאה, כל מערכת הלב-ריאה בודדה, והלב והריאות הופרדו במבחנה. במהלך ההפרדה של הפרוזדור השמאלי, הקצאת רקמת דופן קדמית מספקת ללב התורם גרמה לפגם בדופן הקדמית של שרוול הפרוזדורים בריאה הימנית של התורם (איור 1B).
הליך השתלת הריאה הכפולה בוצע ב-23 בנובמבר 2023. אוורור ריאה אחת של המושתל הביא לזרימת חמצן יציבה, ולכן השתלת ריאות בוצעה ללא תמיכה בחמצון ממברנה חוץ-גופית. במהלך הניתוח, הדופן האחורית של שרוול הפרוזדורים הריאתי הימני שוחזר בטכניקת שחזור השרוול השמאלי המסתובב של דש הפרוזדורים האחורי. האנסטומוזה של שרוול הפרוזדורים של וריד הריאה השמאלי הייתה תקינה. זמן האנסטומוזה של אזיקי הפרוזדורים הימניים והשמאליים היה 24 דקות ו-16 דקות, בהתאמה. לאחר השלמת כל האנסטומוזות, זרימת הדם הוחזרה ובוצע אוורור ריאה כפול תקין. אולטרסאונד דרך הוושט הצביע על קצב זרימה אנסטומוטי תקין של שרוול פרוזדורים דו-צדדי (<140 ס"מ לשנייה) (איור 4). לא התרחשה הפרעה בתפקוד השתל הראשוני (PGD) והמושתל שוחרר מבית החולים 20 יום לאחר השתלת הריאה. עד כה, המושתל התאושש היטב, עם שיפור משמעותי באיכות החיים לאחר הניתוח.
השוואה בין זמן אנסטומוזה של שרוול פרוזדורים עבור 56 חולים
מבין 56 החולים שעברו שחזור שרוול פרוזדורים ימני, 23 עברו שחזור שרוול פרוזדורים אחורי מסתובב ו-33 עברו שחזור טלאי, 20 עם מדבקת אבי העורקים ו-13 עם מדבקת קרום הלב. זמן האנסטומוזה של שרוול הפרוזדורים הימני היה 20.5 ±-1.99 דקות, 22.8 ±-5.2 דקות ו-23.3 ±-5.3 דקות בקבוצות דש הפרוזדורים האחורי, כתם אבי העורקים ותיקון קרום הלב, בהתאמה. ניתוח עם בדיקת Kruskal-Wallis גילה שזמן האנסטומוזה של דש הפרוזדורים האחורי היה קצר משמעותית מזה של כתמי אבי העורקים וקרום הלב (P < 0.01); עם זאת, לא היה הבדל משמעותי בין תיקון אבי העורקים לקרום הלב.
מבין 54 החולים עם שחזור צד ימין וללא שחזור צד שמאל, 21 עברו שחזור שרוול פרוזדורים אחורי מסתובב בצד שמאל, ו-33 עברו שחזור טלאי אבי העורקים -20 עם מדבקת אבי העורקים ו-13 עם מדבקת קרום הלב. זמן האנסטומוזה של שרוול הפרוזדורים השמאלי שלא תוקן היה 17.5 ±-2.8 דקות, 17.7 ±-3.8 דקות ו-17.6 ±-4.3 דקות בקבוצות דש הפרוזדורים האחורי, כתם אבי העורקים ותיקון קרום הלב, בהתאמה. מבחן קרוסקל-וואליס לא הראה הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות (איור 5).
השוואה בין שכיחות השחזור לאחר שיקום זרימת הדם
דימום אנסטומטי הדורש שחזור לאחר שחזור זרימת הדם התרחש בשני חולים (8.6%) שעברו שחזור שרוול פרוזדורים אחורי, שלושה (15.0%) שעברו שחזור מדבקת אבי העורקים, ושלושה (20.0%) שעברו שחזור מדבקת קרום הלב. למרות השכיחות הנמוכה יותר של שחזור לאחר שחזור שרוול הפרוזדורים השמאלי המסתובב בדש הפרוזדורים האחורי, ניתוח באמצעות מבחן חי בריבוע לא הראה הבדל משמעותי בין הקבוצות (χ2 = 0.808, P = 0.667).
השוואה בין מהירות הזרימה
מהירות היציאה, כפי שנמדדה על ידי אולטרסאונד הוושט (איור 6), גילתה כי לחולים בכל שלוש הקבוצות היו תעלות יציאה תקינות של וריד הריאה, ללא הבדלים משמעותיים בקצב הזרימה בין הקבוצות גם עבור הימני (שחזור שרוול פרוזדורים אחורי מסתובב פרוזדורים שמאליים, 53.94 ± 16.3 ס"מ לשנייה; שחזור טלאי אבי העורקים, 60.0 ± 21.5 ס"מ לשנייה; שחזור טלאי קרום הלב, 56.4 ± 17.9 ס"מ לשנייה; P > 0.05) או משמאל (שחזור שרוול פרוזדורים אחורי מסתובב, 64.8 ± 18.1 ס"מ לשנייה; שחזור טלאי אבי העורקים, 68.8 ± 19.8 ס"מ לשנייה; שחזור טלאי קרום הלב, 59.5 ± 16.8 ס"מ לשנייה; P > 0.05) וריד ריאתי (איור 7).
השוואה בין אולטרסאונד לב 30 יום לאחר הניתוח
תוצאות אולטרסאונד דופלר בצבע לב לפני ואחרי הניתוח לא הראו הבדלים מובהקים סטטיסטית בלחץ הדם הסיסטולי הריאתי לפני הניתוח או לאחר הניתוח בין שלוש הקבוצות (P > 0.05) (איור 8). עם זאת, לחץ הדם הסיסטולי של עורק הריאה לאחר הניתוח היה נמוך משמעותית מלחץ הדם הסיסטולי של עורק הריאה לפני הניתוח בכל שלוש הקבוצות (שחזור שרוול פרוזדורים אחורי מסתובב, 24.5 ± 7.5 לעומת 41.4 ± 16.6 מ"מ כספית, P < 0.01; שחזור טלאי אבי העורקים, 27.6 ± 8.6 לעומת 35.2 ± 11.1 מ"מ כספית, P < 0.05; שחזור טלאי קרום הלב 27.7 ± 7.5 לעומת 35.9 ± 14.6 מ"מ כספית, P < 0.05).
השוואה בין PGD לאחר הניתוח והישרדות סביב הניתוח
שכיחות גבוהה יותר של PGD נצפתה בקבוצת שחזור שרוול הפרוזדורים האחורי המסתובב (8.6%) מאשר בקבוצות שחזור השרוול של אבי העורקים (5.0%) או קרום הלב (13.3%); עם זאת, הבדל זה לא היה מובהק סטטיסטית (χ2 = 0.431, P = 0.806). ארבעה חולים נפטרו בתקופה הפרי-ניתוחית, אחד מהם עבר שחזור שרוול פרוזדורים אחורי מסתובב, בעוד ששלושה עברו שחזור טלאי אבי העורקים (χ2 = 2.515, P = 0.284).
השוואת נתונים קליניים 90 יום לאחר הניתוח
לאחר 90 יום לאחר הניתוח, לא היו הבדלים משמעותיים במאפיינים הקליניים הרלוונטיים בין הקבוצות (טבלה 2). תפקוד הריאות, כפי שנמדד על ידי נפח נשיפה מאולץ/קיבולת חיונית מאולצת וגזי דם עורקיים, השתפר משמעותית 90 יום לאחר הניתוח בהשוואה לטרום הניתוח; עם זאת, לא היו הבדלים משמעותיים בשיפור זה בין שלוש הקבוצות (טבלה 1 וטבלה2).
איור 1: תרשים אנטומי של הריאה התורמת. (A) מצב תקין של שרוול הפרוזדורים השמאלי של הריאה התורמת לאחר הפרדת לב-ריאה. הדופן האחורית השמאלית השלמה והדופן הקדמית השתמרו מספיק. (B) הפגם בדופן הקדמית של שרוול הפרוזדורים השמאלי של התורם הקלאסי: דופן הפרוזדורים הקדמית של הריאה של התורם הימני חסרה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: דיאגרמת שחזור ואנסטומוזה של שרוול הפרוזדורים השמאלי. (A) פגם בדופן הקדמית בצד ימין של שרוול הפרוזדורים התורם; לאחר השלמת אנסטומוזה של קנה הנשימה והעורק, חותכים את הדופן האחורית העודפת של האטריום מלמטה למעלה ליצירת דש פרוזדורים. (ב) השלמת האנסטומוזה של דופן הפרוזדורים האחורית. (C) קצה דש הפרוזדורים הונח לדופן הקדמית של שרוול הפרוזדורים של המקבל, כאשר הממברנה הפנימית של דש הפרוזדורים פונה פנימה. (D) הקצה הנותר של שרוול הפרוזדורים הונח לדופן הקדמית של המקבל. לאחר הידוק ופתיחת הפליטה, השרוול התרחב היטב, ללא דימום וללא צורך בשחזור. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: שרטוטי קו של איור 2. (A) פגם בדופן הקדמית בצד ימין של שרוול הפרוזדורים של התורם. לאחר השלמת אנסטומוזה של קנה הנשימה והעורק, חותכים את הדופן האחורית העודפת של האטריום מלמטה למעלה ליצירת דש פרוזדורים. (ב) השלמת האנסטומוזה של דופן הפרוזדורים האחורית. (C) קצה דש הפרוזדורים הוצמד לדופן הקדמית של שרוול הפרוזדורים של המקבל, כאשר הממברנה הפנימית של דש הפרוזדורים פונה פנימהd. (D) הקצה הנותר של שרוול הפרוזדורים הונח לדופן הקדמית של המקבל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: אולטרסאונד הוושט של קצב הזרימה האנטומוטית הפרוזדורית הדו-צדדית. תמונות אולטרסאונד דרך הוושט נרכשו בחדר הניתוח לאחר השלמת כל האנסטומוזיס, והראו כי קצב הזרימה האנסטומוטית של הפרוזדורים הדו-צדדיים היה תקין. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: השוואה בין משך האנסטומוזיס של שרוול הפרוזדורים. (A) זמן אנסטומוזה של שרוול פרוזדורים בצד ימין (שחזור). (B) זמן אנסטומוזה של שרוול פרוזדורים בצד שמאל (לא משוחזר). אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: אולטרסאונד של הוושט של קצב זרימת הזרימה הדו-צדדית. (A) מדידת מהירות זרימה באנסטומוזיס פרוזדורי ריאתי ימני. (B) מדידת מהירות זרימה באנסטומוזיס של פרוזדורי הריאה השמאלית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: מהירות הזרימה הדו-צדדית כפי שנקבעה על ידי אולטרסאונד הוושט. (A) מדידת מהירות זרימה באנסטומוזיס פרוזדורי ריאתי ימני. (B) מדידת מהירות זרימה באנסטומוזיס של פרוזדורי הריאה השמאלית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: אקו לב לאחר 30 יום לאחר הניתוח. נצפו הבדלים בלחץ הדם הסיסטולי הריאתי לפני ואחרי הניתוח, שנמדד כ-4V²TR + RPA mmHg. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| תכונה | טכניקה המשמשת לשחזור שרוול | ערך P | ||
| דש פרוזדורים אחורי (N = 23) | תיקון אבי העורקים (N = 20) | תיקון קרום הלב (N = 15) | ||
| תורם | ||||
| מין (F/M) | 5/18 | 4/16 | 4/11 | נ"ס |
| גיל (שנים) | 35.0 ± 12.9 | 36.1± 12.1 | 36.7± 10.9 | 0.86 |
| עורקי PO2/FiO2 | 401 ± 102 | 422± 106 | 426 ± 101 | 0.14 |
| נמען | ||||
| מין (F/M) | 2/21 | 4/16 | 6/9 | - |
| גיל (שנים) | 47.3 ± 21.0 | 52.3± 16.2 | 49.5 ± 21.4 | נ"ס |
| PO2 (מ"מ כספית) | 91.6 ± 21.6 | 106.7±38.3 | 102.2±35.2 | נ"ס |
| PCO2 (מ"מ כספית) | 55.2 ± 21.7 | 54.6 ± 17.3 | 47.4 ± 11.2 | נ"ס |
| SatO2 (%) | 96.6 ± 2.1 | 92.9± 20.3 | 91.9 ± 17.3 | נ"ס |
| FEV1/FVC | 49.4 ± 23.9 | 48.7± 30.0 | 63.7 ± 26.0 | נ"ס |
| PAP (ס"מ לשנייה) | 38.8 ± 17.9 | 44.4± 23.0 | 39.1 ± 24.4 | נ"ס |
טבלה 1: מאפיינים בסיסיים של תורמים ומושתלי ריאה. הערכים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן. מבחן קרוסקאל-וואליס שימש להשוואה בין הקבוצות. קיצורים: F = נקבה; FEV1 = נפח נשיפה מאולץ; FiO2 = חלק של חמצן בהשראה; FVC = יכולת חיונית מאולצת; M = זכר; PAP = לחץ בעורק הריאה; PCO2 = לחץ חלקי של פחמן דו חמצני; PO2 = לחץ חלקי של חמצן; SatO2 = ריווי חמצן.
| תכונה | טכניקה המשמשת לשחזור שרוול | ערך P | ||
| דש פרוזדורים אחורי (N = 23) | תיקון אבי העורקים (N = 20) | תיקון קרום הלב (N = 15) | ||
| PO2 | 113.2 ± 24.1 | 97.3 ± 27.5 | 98.8 ± 27.0 | נ"ס |
| PCO2 | 40.4 ± 5.7 | 39.2 ± 10.8 | 36.4 ± 7.2 | נ"ס |
| SatO2 | 98.1 ± 0.9 | 93.0 ± 21.1 | 93.7 ± 16.7 | נ"ס |
| FEV1/FVC | 86.1 ± 10.3 | 87.1 ± 19.4 | 81.9 ± 17.6 | נ"ס |
טבלה 2: מאפיינים קליניים של מושתלי ריאות 90 יום לאחר הניתוח. הערכים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן. מבחן קרוסקאל-וואליס שימש להשוואה בין הקבוצות. קיצורים: FEV1 = נפח נשיפה מאולץ; FVC = יכולת חיונית מאולצת; PCO2 = לחץ חלקי של פחמן דו חמצני; PO2 = לחץ חלקי של חמצן; SatO2 = ריווי חמצן.
דיון
בין השנים 2021 ל-2023, הצוות בבית החולים השני של אוניברסיטת ג'ג'יאנג/מרכז השתלות ריאות וושי ביצע 931 השתלות ריאה, מתוכן 71 כללו שחזור שרוול פרוזדורים שמאלי של תורם. כדי להפחית את ההטרוגניות, רק 58 השתלות ריאה כפולות נכללו במחקר זה. מדבקות מלאכותיות נמצאות בשימוש נדיר במרכז שלנו, ולכן הן לא נכללו במחקר זה.
זמן האנסטומוזה של צד השחזור היה קצר משמעותית בקבוצת שחזור שרוול הפרוזדורים המסתובב בדש הפרוזדורים האחורי מאשר בקבוצות שחזור מדבקות אבי העורקים וקרום הלב, מה שמצביע על כך שהטכניקה הכירורגית החדשה קיצרה למעשה את זמן הניתוח. לא היה הבדל בזמן האנסטומוזה של הצד הלא מתוקן, מה שמרמז על עקביות כירורגית, מה שמצביע על כך שההבדל בזמן האנסטומוזה בצד המתוקן נבע מההבדל בטכניקה.
אולטרסאונד הוושט הצביע על כך שלא היה הבדל משמעותי במהירות זרימת היציאה הדו-צדדית, מה שמדגים את היתכנות הגישה החדשה. אולטרסאונד לב ותוצאות המטופלים הצביעו גם על התאוששות טובה לטווח קצר בעקבות הטכניקה החדשה, ללא הבדלים משמעותיים בסיבוכים קצרי טווח ותגובות שליליות בהשוואה לשיטת שחזור המדבקה המסורתית. זה נתמך עוד יותר על ידי הערכות של תפקוד ריאתי וגזי דם עורקיים 90 יום לאחר ההשתלה.
כדי להבטיח זרימת דם חלקה בווריד הריאה, יש לבצע אנסטומוזה של שרוול הפרוזדורים השמאלי במהלך השתלת ריאות3. במהלך מיצוי ריאות תורם, הפרדה לב-ריאה אידיאלית דורשת שימור של שרוול הפרוזדורים השמאלי השלם, כולל האחורי השלם ודופן הפרוזדורים הקדמיתהמתאימה 2. פגמים בשרוול הפרוזדורים הם פציעות שכיחות שנגרמו במהלך שאיבת ריאות תורם3, כאשר הצורך לנצל הן את לב התורם והן את הריאה גורם לעתים קרובות לתחרות באזורים אנטומיים מסוימים, במיוחד באזור הפרוזדורים השמאלי, מה שעלול להוביל לפגם בשרוול הפרוזדורים בריאה של התורם7. האם הפרדת לב ריאה מתורם צריכה להתבצע in vivo או in vitro נותרה שנויה במחלוקת.
נכון לעכשיו, הפרדת לב ריאה in vivo היא הטכניקה המועדפת 2,8. עם זאת, הפרדת לב ריאה במבחנה יכולה לחשוף טוב יותר את אזור הפרוזדורים השמאלי, שבו עשויה להתקיים תחרות לב-ריאה5. פגם בדופן הפרוזדורים הקדמית של ריאת התורם בצד ימין הוא הסוג הנפוץ ביותר של פגם בשרוול הפרוזדורים של התורם עקב נוכחות החריץ הבין-פרוזדורי4. דיסקציה ודיסוציאציה קפדנית של החריץ הבין-פרוזדורי יכולים לחשוף טוב יותר את דופן הפרוזדורים הקדמית השמאלית בצד ימין ולמנוע פגמים בשרוול הפרוזדורים של הריאה התורם הימני3.
כאשר מתרחשים פגמים בשרוול הפרוזדורים, אנסטומוזה תוך ניתוחית הופכת לקשה יותר, ולעתים קרובות יש צורך לעצב ולשחזר את שרוול הפרוזדורים כדי למנוע דימום וסיבוכים נלווים של תעלת יציאה ורידית, מה שמגדיל את זמן האיסכמיה הקרה. מחקרים הראו כי למרות שזמן איסכמיה קר ממושך עקב משך אנטומוטי מוגבר אינו משפיע על ההישרדות לטווח ארוך, הוא יכול להשפיע על ההישרדות 90 יום לאחר הניתוח ולהגביר את הסיכון לסיבוכים בדרכי הנשימה9. פגמים בשרוול הפרוזדורים גורמים גם להורדת הדירוג של התורמים מאידיאלי לשוליים10.
כאשר מתרחשים פגמים בשרוול הפרוזדורים, אנסטומוזה מאולצת עם מתח או אנסטומוזה נפרדת של ורידי הריאה העליונים והתחתונים מגדילה את הסיכון לחסימת תעלת יציאה ורידית11. במקום זאת, אנסטומוזה פרוזדורית אחורית מעט קומפקטית יותר ואנסטומוזה קדמית רופפת יותר ונטולת מתח יכולים לפתוח את ערוץ היציאה של הפרוזדורים השמאלי. האמונד ואחרים הציגו את השימוש ברקמת קרום הלב הסמוכה לווריד הריאה לשחזור, וכתוצאה מכך אנסטומוזה רחבה וחלקה של שרוול הפרוזדורים וקצב זרימת זלוף דו-צדדי התואם את המקבל. נטען כי אנסטומוזה ישירה של קרום הלב ההיקפי ללא חיזוק גדם וריד הריאות לקרום הלב יכולה להפחית את הסיכון לחסימה או היצרות של פתח הווריד12. הזמינות של רקמת קרום הלב ותוצאותיה הטובות הופכות אותה לחומר החשוב ביותר לשחזור תיקון שרוול פרוזדורים. Sugimoto et al.6 דיווחו על שיטה של שימוש בעודף עורק ריאה מתורם כדי לשחזר אזיקים פרוזדוריים, עם תוצאות כירורגיות טובות. עם זאת, לא היו דיווחים על שימוש בדופן הפרוזדורים השמאלית האחורית העודפת של הריאה התורמת לשחזור פגמים בדופן הקדמית.
כאן, אנו מציגים את שיטת השחזור החדשה הזו עבור שרוול הפרוזדורים התורם, הנקראת טכניקת שחזור שרוול הפרוזדורים האחורי המסתובב בפרוזדורים, והשווינו וניתחנו את בטיחותו. מבחינת ניתוח, שיטת שחזור שרוול הפרוזדורים השמאלי המסתובב דש הפרוזדורים האחורי נוחה ומהירה יותר, מכיוון שהיא אינה דורשת היווצרות שרוול פרוזדורים במבחנה אך ניתנת לתיקון ישירות במהלך אנסטומוזיס. יתרה מכך, מכיוון שהאזור המשוחזר עשוי מאותה רקמת פרוזדורים, התאמת הרקמות טובה, ויש שימור מקסימלי של אספקת הדם לאזור המתוקן. לגבי פרוגנוזה, שיטת דש הפרוזדורים האחורי יכולה לשמור על שרוול הפרוזדורים הקדמי רופף לאחר אנסטומוזה ולהפחית את התרחשותם של סיבוכים הקשורים ליציאת ורידים, דימום ושחזור מחדש בהשוואה לשיטות שחזור טלאי, כמו גם להפחית את זמן האיסכמיה הקרה באמצעות אנסטומוזיס מהיר יותר. שיטה כירורגית פשוטה זו מספקת אסטרטגיה ריאלית לשחזור פגמים בשרוול הפרוזדורים בווריד הריאה של התורם, עם תוצאות קליניות טובות.
למחקר זה יש מגבלות מסוימות. לדוגמה, ההבדל הסטטיסטי ביחס בין מושתלים גברים לנשים בין שלוש הקבוצות וחוסר היכולת לשמור על אותה איכות של ריאות התורם עקב מורכבות השתלת הריאות עשויים להשפיע על תוצאות המחקר. שיטה זו ישימה רק לסוג הנפוץ ביותר של פגם בשרוול הפרוזדורים, הפגם בדופן הפרוזדורים הקדמית, ודורשת דופן פרוזדורים אחורית שלמה. אם דופן הפרוזדורים האחורית אינה שלמה, יש צורך בשחזור טלאים או שיטות היווצרות אחרות.
לסיכום, מחקר זה מתאר שיטה חדשה לשחזור שרוול פרוזדורים שמאלי של הריאה התורמת. שיטה חדשה זו יכולה לטפל ביעילות בפגמים בדופן הקדמית של שרוול הפרוזדורים במהלך השתלת ריאות על ידי סיבוב דש הפרוזדורים האחורי. למרות שלא נצפו הבדלים משמעותיים בשיעורי הסיבוכים ובחסימה ורידית בטווח הקצר בין שיטות שחזור דש הפרוזדורים האחורי לשיטות שחזור הטלאי, השימוש בשיטת דש הפרוזדורים האחורי הפחית ביעילות את זמן האנסטומוזה של שרוול הפרוזדורים. בהשוואה לשיטת שחזור התיקון המסורתית, היא גם מפחיתה את קושי הניתוח ויש לה פוטנציאל להפחית את הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח כגון איסכמיה אנסטומוטית ופקקת קיר. לכן טכניקה זו מספקת אסטרטגיה ריאלית לשחזור פגם בשרוול הפרוזדורים ועשויה לשפר את שיעור הניצול היעיל של ריאות התורם.
גילויים
המחברים מצהירים שאין להם אינטרסים מתחרים.
תודות
מחקר זה נתמך על ידי התוכנית הלאומית למחקר ופיתוח מפתח של סין. (פרויקט מס' 2023YFC2507100).
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| ACE+7 מזמרה | ETHICON | HARH23 | |
| חותך ליניארי אנדוסקופי מפרקי | ETHICON | PSEE45A | |
| מלקחיים לרקמות א-טראומטיות | Delacroix-Chevalier | DC13200-24/DC13200-20 | |
| מלקחיים גושים פרוזדורים | Delacroix-Chevalier | DC40672-26/DC40673-26 | |
| תפר מונופילמנט כחול שאינו ניתן לספיגה (4-0) | ETHICON | REF8521 | |
| תפר מונופילמנט כחול שאינו ניתן לספיגה (5-0) | ETHICON | HS6856 | |
| ברונכוסקופ | OLYMPUS | BF-Q170 | |
| ויקריל מצופה בתוספת תפר אנטיבקטריאלי (1-0) | ETHICON | VCP359 | |
| מערכת אולטרסאונד אבחנתית | PHILIPS | EPIQ 7C | |
| הזרקת דיפריבן | AstraZeneca | 1% w/v | |
| מהדק עור חד פעמי | גאווה | P-PF-35R | |
| ECMO | Maquet | CARDIOHELP-i | |
| עיפרון אלקטרו-כירורגי | AESCULAP | GN300 | |
| מחזיק מחט | Delacroix-Chevalier | DC51170-24/G30154 | |
| מכשיר יניקה בלחץ שלילי | SMAF | YX930 | |
| PDS II נספג תפר (4-0) | ETHICON | W9109 | |
| מלקחיים חוסמי עורק ריאה | Delacroix-Chevalier | DC13010-23/DC13010-23 | |
| הזרקת רמיפנטניל הידרוכלוריד | CNPIC | H20223422 | |
| Thoratrak MICS מערכת מפסק | Medtronic | 28605 | |
| מספריים לרקמות | Delacroix-Chevalier | B25925 |
מקורות
- Young, K. A., Dilling, D. F. The future of lung transplantation. Chest. 155 (3), 465-473 (2019).
- Copeland, H., et al. Donor heart and lung procurement: A consensus statement. J Heart Lung Transplant. 39 (6), 501-517 (2020).
- Sundaresan, S., Trachiotis, G. D., Aoe, M., Patterson, G. A., Cooper, J. D. Donor lung procurement: assessment and operative technique. Ann Thorac Surg. 56 (6), 1409-1413 (1993).
- Oto, T., et al. Techniques of reconstruction for inadequate donor left atrial cuff in lung transplantation. Ann Thorac Surg. 81 (4), 1199-1204 (2006).
- Hammond, G. L., Franco, K. L., Baldwin, J. C. Method of single-lung transplantation in the absence of a left atrial cuff. Ann Thorac Surg. 54 (2), 379-380 (1992).
- Sugimoto, S., et al. Pulmonary artery patch for an inadequate donor atrial cuff in the absence of donor pericardium in lung transplantation. Surg Today. 47 (3), 399-401 (2017).
- Contreras, F. J., et al. Dual procurement of lung and heart allografts does not negatively affect lung transplant outcomes. J Surg Res. 259, 106-113 (2021).
- Copeland, H., Copeland, J., Hayanga, J. W. A. Cardiac and pulmonary donor procurement. Curr Opin Organ Transplant. 23 (3), 281-285 (2018).
- Mulvihill, M. S., et al. The association of donor age and survival is independent of ischemic time following deceased donor lung transplantation. Clin Transplant. 31 (7), (2017).
- Courtwright, A., Cantu, E. Evaluation and management of the potential lung donor. Clin Chest Med. 38 (4), 751-759 (2017).
- Gamez, P., Alvarez, R., Hernández, H., Córdoba, M., De Pablo, A. Lung transplantation: how to do the venous anastomosis when the pulmonary graft has no auricular cuff. J Heart Lung Transplant. 24 (8), 1123-1125 (2005).
- Yarbrough, W. M., et al. Alternative technique for salvage of donor lungs with insufficient atrial cuffs. Ann Thorac Surg. 88 (4), 1374-1376 (2009).
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
