מודל חזירים רלוונטי קלינית של איסכמיה כרונית של שריר הלב על ידי מיקום מכווץ אמרואיד עם מיפוי זלוף בו זמנית

סיכום

מטרת פרויקט זה היא לפרט פרוטוקול שנבדק ביסודיות של מיקום כירורגי של מכווץ אמרואיד סביב העורק הכלילי השמאלי הפרוקסימלי (LCx), ובכך לגרום למחלת עורקים כליליים כרונית ולמפות במדויק את הטריטוריה האיסכמית באמצעות מיקרוספירות המסומנות באיזוטופים.

תקציר

למרות פריצות דרך בטיפולים רפואיים ופרוצדורליים לטיפול במחלות לב וכלי דם, הצורך במודלים תרגומיים של בעלי חיים גדולים נמשך לחקור כלי אבחון ואסטרטגיות טיפול. חזירים מייצגים מודל מדויק ומתאים ללא דופי למחלות לב וכלי דם בבני אדם, שכן האנטומיה והפיזיולוגיה של הלב שלהם דומות מאוד לאלו של בני אדם, כמו גם הפרופיל המטבולי והפרוטאומי שלהם. השראת איסכמיה כרונית של שריר הלב לאזור בשריר הלב על ידי שימוש בכיווץ אמרואיד מחקה בצורה מדויקת וקלה את התהליך הפתופיזיולוגי הנפוץ של התפתחות טרשת עורקים בבני אדם ותגובת שריר הלב שלאחר מכן. מכווצים אמרואידים נחקרו רבות במהלך 50 השנים האחרונות ומספקים ראיות קפדניות לשימוש בו; כמו כן, יש לנו ניסיון של למעלה משני עשורים בביצוע יעיל ואחיד של הליך זה. שלב חשוב בפרוטוקול זה הוא ביצוע מיפוי זרימת דם כלילית כדי לקבוע את האזור עם האיסכמיה הגדולה ביותר ואזורים ללא איסכמיה על ידי הזרקת מיקרוספירות המסומנות באיזוטופים. היכולת לבצע מיפוי זרימת דם כלילית מונעת שימוש הכרחי ועתיר עבודה בהדמיית MRI לב או PET למחקרי זלוף וקביעת הטריטוריה האיסכמית. מטרת פרסום זה היא לפרט את המיקום הנכון של מכווץ אמרואיד על ה-LCx הפרוקסימלי ומיפוי הזלוף הכלילי שלאחר מכן.

מבוא

ברחבי העולם, מחלת לב איסכמית (IHD) רק גדלה בתמותה ובעומס שלה על החולים ומערכת הבריאות. על פי איגוד הלב האמריקאי, מספר מקרי המוות המיוחסים ל-IHD בין השנים 1990 ל-2021 עלה ב-74% ברחבי העולם¹. זה נכון גם בארצות הברית, שם המרכז לבקרת מחלות מציין שאחד מכל עשרים מבוגרים אובחן עם מחלת עורקים כליליים (CAD), וכאחד מכל חמישה מקרי מוות נובע ממחלות לב וכלי דם, המקבילות לאדם שמת ממחלות לב וכלי דם כל 33 שניות². נטל המחלה הזה מלחיץ את מערכת הבריאות, שבה הוצאו למעלה מ-250 מיליארד דולר על חולים במחלות לב וכלי דם בין השנים 2019 ל-2020². בהתחשב באופי הנפוץ של מחלות לב וכלי דם והעומס החמור הן על המטופל והן על הספק, הכרחי להמשיך לחקור טיפולים חדשניים וחדשניים.

כדי להשיג מטרות כאלה, יש להשתמש במודלים של בעלי חיים רלוונטיים מבחינה קלינית אך לבחון אותם כדי לעמוד בסטנדרטים של מחקר הניתן לשחזור ותרגום. מודלים של בעלי חיים הוטלו בספק מסיבות רבות, כולל מיני בעלי חיים שונים עם פרמקוקינטיקה משתנה, פרוטוקולים שונים להשראת מצב המחלה הרצוי, שינויים במינון התרופות ובלוחות הזמנים, סטנדרטיזציה לקויה של בעלי חיים אקראיים, משך מעקב וסמיות של חוקרים, ולבסוף, קבוצות ניסוי קטנות³. חידדנו ותקננו באופן ניסיוני את הפרוטוקול לא רק של המודל הכללי של בעלי החיים כדי לייצג IHD אלא גם את הפרוטוקול הכירורגי, אקראיות של בעלי חיים, מתן תרופות ומשך הזמן והתוצאות הבאות. בכל הנוגע ל-IHD, חזירים מייצגים מודל אופטימלי של בעלי חיים בשל הדמיון המשמעותי שלהם באנטומיה ובפיזיולוגיה של הלב לבני אדם. חשוב לציין, לחזירים יש התפלגות עורקים כליליים דומה לבני אדם וזרימת דם צדדית מינימלית, מה שהופך את השראת איסכמיה לייצוג אמין של התפתחות טרשת עורקים בבני אדם. בנוסף, לחזירים יש חילוף חומרים, פרופיל פרוטאומי ומערכת חיסון דומים לבני אדם, מה שהופך את ניתוח ההשפעה המולקולרית של טיפולים למשמעותי יותר⁴. בהתחשב בכך, המודל החייתי המשמש בפרוטוקול זה מתאים ביותר לייצוג חוזר של פתופיזיולוגיה קרדיווסקולרית אנושית.

המעבדה שלנו משתמשת במיקום כירורגי של מכווץ אמרואיד על ה-LCx, המאפשר אינדוקציה כרונית של איסכמיה של שריר הלב. שימוש בטכניקה זו כדי לגרום לאיסכמיה כרונית מניב יתרונות ייחודיים על פני קשירה חריפה. האחת היא הספרות המחקרית הנרחבת ממספר עשורים המשתמשת במכשיר זה⁵. בנוסף, הוא מאפשר סימולציה קלינית אמינה של היצרות כלילית הדרגתית עקב התפתחות טרשת עורקים בבני אדם, ולבסוף, שיפור בתמותת בעלי חיים על ידי חיסכון בשריר הלב שהיה מביא להפסקה מוחלטת של זרימת הדם⁶. למכווץ האמרואיד שני חלקים: טבעת חיצונית מטיטניום ושכבת פלסטיק היגרוסקופית פנימית. כאשר היא ממוקמת סביב העורק הכלילי, הטבעת הפנימית תספוג לאחר מכן נוזלי גוף ותתפח פנימה עקב שרוול הפלדה המגביל במשך תקופה של שבועיים עד ארבעה שבועות⁷. אסטרטגיית המיקום סביב ה-LCx מעניקה יתרונות תמותה מכיוון שזהו הקטן מבין שלושת העורקים הכליליים העיקריים ומשפיע על כ-20% משריר הלב⁷. כדי לייצר באופן אחיד את האזור האיסכמי, יש למקם את האמרואיד בהמראה LCx לפני הסתעפות העורקים השוליים הקהים.

שיקול נוסף המופעל על ידי פרוטוקול זה הוא מיפוי זרימת הדם הכלילי המאשר לקביעת השראת איסכמיה והשימוש בטריטוריה הנכונה בחקירת ההשפעות של שריר הלב של טיפולים. למטרה זו, אנו משתמשים בהזרקת מיקרוספירה זהב ממעבדת בדיקת ביופיזיקה, בע"מ בזמן מיקום האמרואיד כאשר ה-LCx חסום לחלוטין. הקטע עם הכימות הנמוך ביותר של מיקרוספירות זהב ייצג אז את הטריטוריה האיסכמית ביותר של החדר השמאלי. לא ניתן להפריז בחשיבות המיפוי בעת קביעת השינויים המולקולריים המיוצרים על ידי טיפול ניסיוני. בנוסף, השימוש במיקרוספירות המסומנות באיזוטופים מספק שיטה חסכונית בהשוואה להדמיית התנגדות מגנטית לבבית לקביעת זלוף שריר הלב⁸.

לבסוף, המודל המתואר כאן לוקח בחשבון את השונות הידועה בין המינים בהתפתחות מחלות לב וכלי דם ובתגובה הטיפולית שלאחר מכן. לעתים קרובות מדי, מודלים פרה-קליניים של בעלי חיים אינם מייצגים נאמנה את ההבדלים באוכלוסייה האנושית; לפיכך, אנו מתאימים את מין החזירים ששימשו בקבוצות הביקורת והניסוי בין נקבות לחזירים זכרים שלמים. השתמשנו בזה בעבר כדי לקבוע תגובות מבוססות מין לטיפולים חדשים⁹. בנוסף לתרגום של פרוטוקול זה הוא השימוש באקראיות של קבוצות טיפול וסמיות של החוקר המנתח את תפקודי הלב ופרמטרי הזלוף של שריר הלב של כל חזיר.

פרוטוקול

ההליך הכירורגי המפורט להלן אושר על ידי הוועדה המוסדית לטיפול ושימוש בבעלי חיים של בית החולים רוד איילנד ואוניברסיטת בראון.

1. מודל בעלי חיים

1. השתמש גם בנקבות צעירות וגם בחזירי יורקשייר זכרים שלמים, בגיל אידיאלי בסביבות גיל 11 שבועות, ובמשקל בדרך כלל בסביבות 15 ק"ג.

2. הליכים טרום ניתוחיים

1. ודא שהחזירים מקבלים אספירין יומי לפני ואחרי הניתוח (10 מ"ג/ק"ג) החל מיום אחד לפני הניתוח ועד 5 ימים לאחר הניתוח.
2. ודא שהחזירים ללא מזון בבוקר הניתוח.
3. ביום הניתוח, יש לעורר הרדמה באמצעות זריקות תוך שריריות של טלזול (4.4 מ"ג/ק"ג) וקסילזין (2.2 מ"ג/ק"ג).
4. החדרו את החזירים עם צינור אנדוטרכאלי בגודל מתאים (בדרך כלל 7-0).
5. במקביל, השיגו משככי כאבים על ידי מתן בופרנורפין במינון של 0.03 מ"ג/ק"ג ומריחת מדבקת פנטניל (4 מיקרוגרם/ק"ג).
6. הנח קטטר תוך ורידי (IV) של 20-22 גרם בווריד האפרכסת הגדול.
7. יש להתחיל בעירוי נוזלים (0.9% מי מלח) בקצב של 5 מ"ל/ק"ג/שעה.
8. יש לתת צפטיופור, שהיא אנטיביוטיקה רחבת טווח של צפלוספורין. זה נעשה בדרך כלל תוך 30 דקות מהחתך כזריקת IM במינון יחיד.
9. לגלח את החזיר באתר הניתוח (מהכתף השמאלית לטבור) וכן בעמדות עופרת לניטור אלקטרוקרדיוגרמה (ECG).
10. העבירו את החזיר לחדר הניתוח ושמרו על הרדמה עם 0.75-3.0% איזופלורן.
11. חבר את החזירים לצג האק"ג והחל רפידות הארקה חשמליות.
12. מקם נכון את החזירים על שולחן הניתוחים: צד ימין כלפי מטה, הגפה הקדמית השמאלית מושטת וקשורה לשולחן, והצד הימני של השולחן מוטה כלפי מעלה.
13. הכן את אתר הניתוח עם קרצוף כלורוהקסדין 2%.
14. עטפו את מקום החתך בארבעה וילונות דביקים קטנים ווילון לפרוטומי אחד גדול.

3. הליך כירורגי

1. התחל בהזרקת 2% לידוקאין תת עורית באתר החתך הצפוי.
2. לאחר מכן, השתמש באזמל #10 כדי לבצע חתך של כ-5 ס"מ באלכסון החל מקפל העור בבית השחי והמשך החוצה לרוחב; זה בערך החלל הבין-צלעי^השני עד השלישי.
3. השתמש באזמל #10 כדי להמשיך את החתך הזה למטה דרך השכבה השרירית עד שמגיעים לשכבה הפשיאלית.
4. בשלב זה, השתמש בצריבה חשמלית כדי להשיג המוסטזיס של העור והשרירים.
5. פתח את המקום הפשיאלי בצורה בוטה עד שניתן יהיה למשש את עצם הבריח.
6. לאחר השגת זה, משש את רווחי הצלעות, וודא שחלל הצלע^השני מזוהה.
   הערה: בדרך כלל, החלל^{הבין-צלעי השני} משיג תצוגה מעט מעולה של השדה, ומאפשר מיקום פרוקסימלי קל יותר של המכווץ האמרואידי. לפעמים, בגלל אנטומיה של חזירים, יש להיכנס לחלל הבין-צלעי^השלישי .
7. קלעו את השריר הבין-צלעי בעזרת צריבה חשמלית והיכנסו לחלל הצדר עם מהדק קלי גדול.
8. הרחב פתח זה מדיאלית ורוחבית עם צריבה חשמלית תוך הגנה על הריאה וקרום הלב עם מהדק קלי הגדול כהנחיה.
9. הכניסו מפסק פינוצ'יטו קטן כדי לפזר את הצלעות.
10. הניחו גזה רטובה כדי לדחוף את הריאה לאחור לחלל הצדר השמאלי. זה מרחיב את הנוף של קרום הלב.
11. השתמש במלקחיים של Debakey כדי לאהל את קרום הלב ולבצע חתך קטן עם מספריים של מצנבאום. הרחב את זה מדיאלית ורוחבית כדי לחשוף את התוספתן הפרוזדורי השמאלי. כאשר מתרחבים לרוחב לכיוון הריאה, זהה והגן על הריאה ועל העצב הפרני.
12. הדביקו את קרום הלב לפי הצורך באמצעות תפר משי 3-0.
13. בעזרת מהדק סטינסקי קטן, אחוז בחלק הדיסטלי של התוספתן הפרוזדורי השמאלי וקשר את החלק הזה באמצעות עניבת משי 0. עם המוסטט קטן, משוך את התוספתן כדי לחשוף את ה-LCx ואת ה-LAD (איור 1A).
14. לאחר חשיפת כלי הדם, עברו למלקחיים של ג'רלד ועשו חתך קטן עם מספריים של מצנבאום בשומן האפיקרדיאלי שמעל ה-LCx בסמוך להמראה שלו מהעורק הכלילי הראשי השמאלי.
15. בעזרת זווית ישרה קטנה וספוגי בוטנים על מהדקי אליס, נתחו בזהירות את ה-LCx. לאחר הקפת העורק בזווית הנכונה, הנח לולאת כלי כדי לבודד אותו לחלוטין. הניחו המוסטט קטן בשני הקצוות.
16. בשלב זה, יש להפרין את החזירים באופן שיטתי עם 80 IU/kg כדי למנוע היווצרות פקקת.
17. בצע את מיפוי הזלוף של שריר הלב.
    הערה: הליך זה דורש שני עוזרים. ודא שאחד מהם הוא טכנאי חדר ניתוח שיתזמן ל-2 דקות. השני חייב להיות עוזר כירורגי.
    1. הורה לעוזרים למשוך בעדינות את לולאת הכלי כדי לחסום את ה-LCx במלואו. אשר את החסימה על ידי view מקטע ST ו/או שינויי גל T בצג האק"ג.
    2. במהלך 30 השניות הראשונות של החסימה, הזריקו 5 מ"ל של מיקרוספירות זהב, באמצעות מחט 28 G, לתוך התוספתן השמאלי של הפרוזדורים (איור 1B). משוך את המזרק לאחור בנקודת האמצע של ההזרקה כדי לדמיין דם; זה קריטי כדי להבטיח את המיקום הנכון של המחט בתוך הפרוזדור השמאלי ומיפוי מדויק לאחר מכן.
    3. לאחר השלמת ההזרקה, השתמש בספוג בוטנים כדי להחזיק לחץ על מקום ההזרקה עד להשגת המוסטזיס. אם לא ניתן להשיג המוסטזיס בלחץ, הניחו דמות קטנה של שמונה תפרים עם תפר פוליפרופילן 6-0.
    4. הנחו את העוזר הכירורגי להמשיך למשוך את לולאת כלי הדם במשך כל 2 הדקות תוך כדי הדמיית שינויי האק"ג, תוך הבטחת חסימה של ה-LCx.
18. לאחר 2 הדקות וברגע ששינויי האק"ג שוככים, הנח מכווץ אמרואיד סביב כלי ה-LCx הפרוקסימלי. הגודל מבוסס על בדיקה חזותית, בדרך כלל נעה בין 2.0 מ"מ ל-2.75 מ"מ. אחיזת האמרואיד על מהדק אליס או מהדק קלי מאפשרת יישום קל יותר (איור 1C). ודא שהאמרואיד משומן היטב.
19. בקש מהעוזר הכירורגי למשוך את הכיס שנוצר מדיסקציה עם מלקחיים של ג'רלד ו/או ספוג בוטנים כדי לפתוח את החלל. הנח בעדינות את האמרואיד אל העורק דרך חור המנעול, וודא כי חור המנעול מסתובב כלפי חוץ (איור 1D).
20. ודא שהאמרואיד קרוב ככל האפשר במיקומו. זה עוזר לשמור על אחידות במיקום והאזור האיסכמי שלאחר מכן.
21. הסר את לולאת כלי הדם ורסס ניטרוגליצרין מקומי (~2 מ"ל) על העורק כדי למנוע עווית כלי דם נוספת.
22. חותכים את העניבה על התוספתן הפרוזדורי ונותנים לו ליפול בחזרה למקומו.
23. סגור את קרום הלב באמצעות תפר נספג 3-0 על מחט משופעת הפוכה (RB).
24. זכור להוציא את הגזה הרטובה, להחזיר את הריאה לאחור ולבדוק אם יש פציעה.
25. העריכו מחדש את חלל הצלעות באמצעות 0 תפר פולידיוקסנון (PDS) על מחט קצה קהה.
26. סגור את שכבת השרירים בתפר נספג 3-0, וכאשר כמעט סגור, הכניס קטטר גומי אדום קטן המחובר ליניקה לחלל הצדר. כאשר המנתח הראשי קושר את התפר הסופי, קבל עצירת נשימה ובקש מהעוזר להוציא את הגומי האדום מהחלל. זה מבטיח שכל אוויר בתוך חלל הצדר יפונה.
27. סגור את השכבה התת עורית עם תפר נספג 3-0 ואת העור עם תפר מונוקריל 4-0 תת עורי רץ.
28. הניחו תחבושת סטרילית על מקום החתך.

4. טיפול והחלמה לאחר הניתוח

1. התחל לגמול את האיזופלורן.
2. בזמן ההמתנה להתעוררות החזירים, אבטח את תחבושת החתך עם גזה ועטיפה אלסטית.
3. ברגע שהחזירים נושמים בכוחות עצמם, הסירו את הצינור האנדוטרכיאלי.
4. אפשרו לחזירים להתאושש תחת פיקוח הצוות הווטרינרי בכלוב התאוששות מרופד עם תמיכה בחום.
5. שוב, אספירין נמשך עד היום החמישי לאחר הניתוח כדי להפחית את הסיכון לפקקת. השיגו שיכוך כאבים עם מדבקת הפנטניל המונחת לפני הניתוח, שנשארת במקומה למשך 3 ימים.
6. השלימו בדיקות פעמיים ביום לאחר הניתוח על החזירים למשך 3 ימים. בדרך כלל, החזירים אינם חווים הפרעות קצב או אוטם בתקופה זו.
   הערה: שים לב שבסביבות היום ה-14 שלאחר הניתוח, יש סיכוי גבוה יותר להתרחש סגירה אמרואידית מוקדמת ו/או הפרעות קצב חדריות ספונטניות. קבוצות עשויות לפתור תקופה זו עם תרופות מונעות נגד הפרעות קצב, כגון אמיודרון או לידוקאין, אשר נסקר בדיון. בנוסף, ניתן להשתמש בניטור א.ק.ג רציף; עם זאת, הוא די אינטנסיבי וקשה לתחזק אותו על החזירים.

תוצאות

במשך שני עשורים של ביצוע ההליך הנ"ל, שיעור ההישרדות הוא כ-80%^10,11. רוב מקרי המוות מתרחשים כשבועיים לאחר הניתוח, לעתים קרובות עקב הפרעת קצב חדרית בלתי הפיכה וספונטנית בזמן סגירת האמרואידים. במספר נתיחות קודמות, ממצאים אופייניים מראים אמרואיד ממוקם כראוי עם היווצרות צלקת חריפה מינימלית של החדר השמאלי, המאשר את אבחנת הפרעת הקצב החדרית. הפרעת הקצב מובילה למוות לבבי פתאומי, שקשה מאוד לחזות באילו בעלי חיים זה עלול להתרחש. לכן, שקלנו ניטור א.ק.ג רציף במהלך השבועיים הרא...

דיון

היתרון העיקרי בשימוש בכיווץ אמרואיד הוא פשטות המכשיר; עם זאת, זה מציג מגבלות בחוסר היכולת לשלוט בשיעורי הסגירה או במידת ההיצרות סביב העורק הכלילי. זה יכול להוביל לשונות באינדוקציה של איסכמיה של שריר הלב. חלופות לשימוש במכווצים אמרואידים כוללות שימוש בקשרי משי, חוסמים הידראוליים או מיקום סדרתי של בדיקות זרימה 12,13,14,15,16. הש...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
#10 אזמל	מדליין	MDS15310
0.9% מי מלח	דכרה/וטיבקס	17033-492-50	קצב: 5 מ"ל/ק"ג במהלך המארז
0-עניבות משי	אתיקון	SA76G	קשרו את נספח הפרוזדור השמאלי
1-0 PDS II על קצה קהה CT	אתיקון	Z359T	סגירת רווח צלעות
2% לידוקאין	פניקס		מינון: 2– 5 מ"ג/ק"ג
2-0 תפר משי על SH מתחדד	אתיקון	K833H	הדבק קרום הלב
מחט 28 מד	פטרסון וטרינרי	78032728	להזרקת מיקרוספרה
3 מחטים 18 גרם	פטרסון וטרינרי	78032793	למשיכת תרופות
3-0 ויקריל על RB מתחדד	אתיקון	VCP215H	סגור את קרום הלב
3-0 חיתוך הפוך של ויקריל	אתיקון	VCP442H	סגירת שכבות שריריות ושכבות עור עמוקות
4-0 מונוקריל	אתיקון	MCP496G	סגירת עור
6-0 תפר פוליפרופילן	SharePoint	JS617N	לתיקון חירום של אטריום
כל המכשירים הכירורגיים	סטריס ומדליין	דרוש נציג מכירות	הכל נפוץ בחדרי ניתוח בבתי חולים
מכווצים אמרואידים	מכשירי מחקר SW, Inc.	CS-2.00-TI	סוג: טיטניום (2.0 ס"מ עד 3.0 ס"מ)
משכך כאבים: בופרנורפין	הוספירה	שם מותג: בופרדין	מינון: 0.03 מ"ג/ק"ג
משכך כאבים: מדבקת פנטניל	קובטרוס	77870	מינון: 4 מ"ג/ק"ג
הרדמה: טלזול	אנונימי	(טילטמין וזולאזפאם)	מינון: 4.4 מ"ג/ק"ג
הרדמה: קסילזין (רומפון)	דצ'רה	לא ישים	מינון: 2.2 מ"ג/ק"ג
כלורהקסידין 4%	BD E-Z פילינג	371073	הכנה כירורגית
צינור אנדוטרכיאלי אזוק	ראש.	7-0 בדרך כלל	עשוי להזדקק לגדלים שונים בהתאם לגודל ומשקל החזירים
מערכת ניטור א.ק.ג	סימן ביניים	לא ישים	מוניטור רב-פרמטרי
צריבה חשמלית	Bovie מומחה פרו	שנות ה-1250
אקסיד (Ceftiofur)	קובטרוס	23814	הזרקת IM במינון יחיד
זהב STERIspheres	ביופל בע"מ	ג-15H20	כמות: 5 סמ"ק לניתוח
איזופלורן, USP	דצ'רה		מינון: 0.75%– 3.0%
מיני לולאות כלי לבנות (ניתנות לזיהוי רנטגן)	דה רויאל	30-711	כדי לבודד את ה-LCx
מזרקים מרובים של 5 סמ"ק	מדליין	TMOSS05L	לזריקות מרובות
ניטרוגליצרין	בקסטר	ניטרוגליצרין בהזרקת דקסטרוז 5% (200 מק"ג/מ"ל)	ריסוס 2– 3 סמ"ק באופן מקומי
קטטר גומי אדום	בריאות קרדינל	888766008	מניחים בחזה כדי להוציא אוויר
כפפות סטריליות	הדרן	820955
מערכת יניקה	גומקו	4042	עדיף אם יניקת קיר של מתקן משלו
טיפ יניקה: Yankauer	מדליין	DYND50130
וילונות כירורגיים	חבילת כירורגיה כללית וטרינרית של פטרסון	78929436	4 וילונות דבק קטנים ווילון לפרוטומי אחד גדול
חומר סיכה כירורגי	סורגי לוב	0281-0205-43	חייב להיות סטרילי
הפרין סיסטמי	קובטרוס	82496	מינון: 80 יחב"ל/ק"ג
חזירי יורקשייר	CBSET, בע"מ	לא ישים	באופן אידיאלי בסביבות גיל 11 שבועות