ניווט בין הזוויות: ניתוח רטרוספקטיבי של תוצאות שנתיות של טרבקולוטומיה טרנסלומינלית בסיוע גוניוסקופיה בגלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה

סיכום

טרבקולוטומיה טרנסלומינלית בסיוע גוניוסקופיה מפחיתה משמעותית את הלחץ התוך-עיני והתרופות אצל מטופלים עם גלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה. שינויים בזווית לאחר הניתוח כוללים הכנסת הקשתית הקדמית, צמצום רוחב זווית, הפחתת והצטברות פיגמנט, והיווצרות PAS תכופה, בעיקר ברבע האף. השפעות אלו נשארות יציבות במהלך המעקב בן 12 החודשים.

תקציר

מחקר זה נועד להעריך שינויים בזווית לאחר ניתוח לאחר טרבקולוטומיה טרנסלומינלית (GATT) בחולים עם גלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה (POAG) במשך שנה של מעקב. ערכנו ניתוח רטרוספקטיבי של 60 עיניים מ-41 מטופלי POAG שעברו GATT, תוך הערכת לחץ תוך-עיני (IOP), מספר תרופות ללחץ דם נמוך בעיניים וממצאים גוניוסקופיים לפני הניתוח וב-3, 6 ו-12 חודשים לאחר הניתוח באמצעות סיווג Spaeth. IOP ושימוש בתרופות לאחר הניתוח ירד משמעותית לאורך כל המעקב. בדיקה גוניוסקופית גילתה תנועה קדמית של הכנסת שורש הקשתית בכל הרבעים, במיוחד בתחתית, עם הצמצמה של רוחב הזווית עד 10°, בעיקר ברבע האף. זווית הפיגמנט הכוללת ירדה בתחילה, ואז עלתה בהדרגה, כאשר רבע האף הראה את רמות הפיגמנט הגבוהות ביותר; דפוס הפיגמנט השתנה ממפוז לפני הניתוח למצב מוערם לאחר הניתוח. סינכיה קדמית היקפית (PAS) התפתחה ב-39 עיניים (65%) והתייצבה במשך 3 חודשים, כאשר הרבע האף היה המושפע ביותר והראה את היקף המעורבות הולך וגדל. לגבי חריץ טרבקולוטומיה, 28 עיניים (46.7%) שמרו על פתיחה רחבה, 29 (48.3%) הראו פתח צר, ו-3 (5%) היו סגורות לחלוטין. אתרי הדימום הזוויתי השתנו בין מטופלים, והתרחשו בעיקר ברבע האף. לסיכום, GATT הפחית משמעותית את השימוש ב-IOP ובתרופות במשך 12 חודשים, עם שינויים אופייניים בזוויות כולל הכנסת הקשתית הקדמית, צמצום רוחב זווית, שינוי בהתפלגות הפיגמנטים עם הצטברות, היווצרות PAS דומיננטית ברבע האף, ואתרי דימום משתנים.

מבוא

גלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה (POAG) מאופיינת בנוירופתיה אופטית פרוגרסיבית המונעת בעיקר על ידי לחץ תוך-עיני מוגבר (IOP) עקב פגיעה ביציאת הומור מימי דרך מסלול הרשת הטרבקולרית (TM)-מסלול התעלה של שלם ^1,2. בעוד שניתוחי סינון מסורתיים יוצרים מסלולי ניקוז חלופיים, הם קשורים לסיבוכים משמעותיים ותחלואה הקשורה לבלוב. טרבקולוטומיה טרנסלומינלית בסיוע גוניוסקופיה (GATT), טרבקולוטומיה היקפית בטן פנימית, הפכה לחלופה זעיר-פולשנית המכוונת ישירות לעמידות הפתולוגית על ידי חיתוך ה-TM לשחזור הזרימה הפיזיולוגית ^3,4. בניגוד לטרבקולקטומיה, GATT משמרת על הלחמית ודופן הסקלרל, ומציעה הפחתת טראומה ברקמה והחלמה מהירה יותר⁵. עם זאת, היעילות ארוכת הטווח של GATT תלויה בפטנטיות של ערוץ היציאה שנוצר, המושפעת מריפוי פצעים לאחר הניתוח ועיצוב רקמות.

למרות יעילות הורדת IOP ^6,7, האבולוציה האנטומית של זווית התא הקדמי לאחר GATT נותרה לא מאופיינת כראוי. הספרות הקיימת התמקדה בעיקר בתוצאות IOP ובשיעורי סיבוכים, בעוד שהערכה שיטתית של שינויים במורפולוגיה זווית—במיוחד הדינמיקה הזמנית של היווצרות סינכיה קדמית פריפריאלית (PAS), שינויים במיקום שורש הקשתית, שינויים ברוחב זווית, התפלגות מחדש של פיגמנט ודפוסי פטנטיות של חתך—חסרה באופן בולט. פערי ידע קריטיים ממשיכים לגוב: (i) רצף כרונולוגי של שינוי מבני זווית בשנה הראשונה לאחר הניתוח; (ii) דפוסי החלמה ברקמה הספציפיים לרבעון (במיוחד הנטייה להתפתחות PAS והתקדמות הכנסת הקשתית במגזרים מסוימים); ו-(iii) הקשר בין סגירת זווית הדרגתית (כולל המעבר מפתיחת חתך עמוקה לשטוחה או סגירה מלאה) לבין שליטה מתמשכת ב-IOP. הבנת הדינמיקות המבניות הללו חיונית להבהרת המנגנונים העומדים בבסיס היעילות ארוכת הטווח של GATT ולזיהוי מנבאים אנטומיים להצלחה ניתוחית.

השענו כי מורפולוגיית הזווית לאחר GATT עוקבת אחרי דפוס אבולוציוני זמני אופייני הכולל עיצוב אנטומי עוקב: חתך TM ראשוני יוצר ערוץ יציאה היקפי שעובר שינוי הדרגתי דרך תגובות ריפוי הפצע. באופן ספציפי, צפינו לתנועה קדימה של הכנסת שורש הקשתית (בעיקר ברבע התחתון), היצרות הדרגתית של רוחב הזווית (הבולטת ביותר דרך האף), והתפתחות PAS, עם נטייה ייחודית לרבעון למגזר האף, שמתייצבת 3 חודשים לאחר הניתוח. למרות סגירה חלקית של החתך הכירורגי — מעבר מפתיחה עמוקה לפתיחה רדוד או סגירה מלאה — והיווצרות PAS מתקדמת, מספיק מספיק מסלולי יציאה מימיים נשארים פעילים כדי לשמור על הפחתת IOP לאורך כל תקופת המעקב של 12 חודשים.

חקירה זו מתמודדת עם פערי ידע אלו ומציעה תרומות חדשות לספרות MIGS. ראשית, על ידי קביעת רצף הזמן של שינוי זווית, אנו מספקים אימות אנטומי לכך ש-GATT משיג שליטה מתמשכת ב-IOP למרות סגירה אנטומית חלקית, ומאתגרים את ההנחה שנדרש קלות TM מלאה של 360° להצלחה ארוכת טווח⁸. שנית, הניתוח הספציפי שלנו של מיקום הכנסת הקשתית, התפלגות PAS (עם דגש מיוחד על מעורבות רבע האף) ודפוסי דימום חוזר מציע תובנות מכניות על דינמיקת ריפוי פצעים לאחר הניתוח ושינויים בהתנגדות לזרימה הסקטוריאלית. שלישית, הקשר בין ממצאים גוניוסקופיים תוך ניתוח לתוצאות מבניות לאחר הניתוח מזהה יעדי שיפור טכניים קריטיים — כגון אופטימיזציה של עומק חתך ברבעים הנוטים להיווצרות PAS — לשיפור העקביות הפרוצדורלית וקצב השלמת חתכים ב-360°. לבסוף, על ידי הבחנת הקשר בין מאפייני זווית מוקדמים לאחר הניתוח (דירוג עומק חתך והיקף PAS לאחר 3 חודשים) לבין שליטה ארוכת טווח ב-IOP, מחקר זה קובע סמנים ביולוגיים מורפולוגיים חזויים המאפשרים לרופאים לשכב מטופלים ולהתאים אסטרטגיות מעקב בהתבסס על דפוסי שינוי זווית בודדים. ביחד, ממצאים אלו מקדמים את הבנתנו את מנגנוני ניתוח מבוססי זווית ומספקים הנחיות מבוססות ראיות לאופטימיזציה של בחירת מטופלים, טכניקת ניתוח וניהול לאחר הניתוח.

פרוטוקול

עיצוב המחקר
כל הליכי המחקר שכללו משתתפים אנושיים בוצעו בהתאם להצהרת הלסינקי ואושרו על ידי ועדת הביקורת המוסדית (IRB) של בית החולים הראשון של צ'נגדו (מזהה אישור: CDFPR-2024-GATT-018^). התקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המשתתפים לפני ההרשמה, ופירטה את ההליך הכירורגי, הסיכונים הפוטנציאליים ודרישות המעקב לאורך זמן. המחקר עושה שימוש בעיצוב קוהורט רטרוספקטיבי עם פרוטוקולי איסוף נתונים סטנדרטיים שיושמו בנובמבר 2018, המאפשרים ניתוח של מטופלים עוקבים עד נובמבר 2023.

שיטות
נאספו נתונים ממטופלים שעברו ניתוחי GATT בבית החולים הראשון של צ'נגדו. המחקר פועל לפי העקרונות שנקבעו בהצהרת הלסינקי¹⁰. כל המטופלים נבדקו בנקודות המתאימות לפני ואחרי הניתוח, ותועדו מדדי התצפית הרלוונטיים.

מטופלים
קריטריוני ההכללה למחקר זה כללו מטופלים שאובחנו עם POAG ונזקקו לניתוח GATT עקב IOP לא מבוקר למרות טיפול רפואי מקסימלי (גיל 18 ומעלה). בנוסף, חולים שהיו רגישים לתרופות גלאוקומה (עקב אי-היצמדות או אלרגיה עינית) ומטופלים עם עדויות לגלאוקומה מתקדמת כפי שנקבעה בבדיקת שדה הראייה.

קריטריוני ההדרה למחקר זה היו: גיל מתחת ל-18, ניתוח עיניים או טראומה קודמים, נוכחות של מחלות עיניים משולבות שאינן POAG (כגון אובאיטיס, קטרקט, אקטופיה לנטיס, אנרידיה, קוצר ראייה אקסיאלי וכו'), נוכחות PAS כפי שנבחן במיקרוסקופיה טרום-ניתוחית, ומעקב לא סדיר של פחות משנה.

במהלך ההערכה שלפני הניתוח בוצעו בדיקות עיניות מפורטות, כולל הערכת חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר (BCVA) באמצעות תרשים סנלן סטנדרטי, ביומיקרוסקופיה עם מנורת חריץ, גוניוסקופיה ומדידת IOP. בדיקות שדה ראייה מרכזיות עם סף 24-2 בוצעו באסטרטגיית SITA-Fast עם OCT שדה האמפרי. ניתוח סיבי עצב רשתית בוצע באמצעות טומוגרפיה קוהרנטית אופטית בתחום הספקטרלי.

הליך כירורגי
כל הניתוחים בוצעו על ידי אותו רופא עיניים מנוסה. לאחר חיטוי אספטי סטנדרטי, העין המנותחת כוסתה והעפעף נקבע עם מנתח עפעפיים. הרדמה מקומית בוצעה על העין המנותחת. חתך ראשוני בוצע תחילה בלימבוס הטמפורלי, וחתך עזר לכיוון זווית האף בוצע עליון או תחתון. תמיסת לידוקאין, מיוטי ווויסקואלסטי לוכד גבוה הושרקו לתא הקדמי כדי להעלות לחץ תוך-עיני (כ-30 מ"מ כספית). זה נעשה כדי לשמור על עומק התא הקדמי ולמנוע דימום. בגוניוסקופיה ישירה, בוצעה גוניוטומיה באורך של 1 עד 2 שעות בזווית האף עם מיקרו-סכין של 25 גרם לחשיפת הלומן של שלם. לאחר מכן, המיקרוקטטר עם מקור אור מוכנס לתא הקדמי דרך החתך המשני ואל לומן שלם בזווית של 10–15° תחת גוניוסקופיה ישירה, ומתקדם לאט סביב הלומן ל-360°. העין הימנית בדרך כלל נגד כיוון השעון, והעין השמאלית בכיוון השעון. במקרה של התנגדות, יש למשוך אותה ולכוונן אותה או שחתך אחר מוקף הפוך; כאשר התפר או קצה הקטטר מנוקבים מהגוניוטומיה, שני קצות הראש והזנב מהודקים במיקרו-מרצפות כדי למשוך החוצה ליצירת הלאסו ולהדק, הרשת הטרבקולרית והדופן הפנימית של תעלת שלם נקרעים להשלמת טרבקולוטומיה של 360, ובשלב זה נצפית רפלוקס דם מהווריד הסקלרלי השטחי; לבסוף, המכשיר מוסרו, מתבצעת שאיבת פרפוזיה להסרת חלק מהחומר הוויסקואלסטי אך נשמרת 15%-40% למילוי ההמוסטזיס, ולחץ התוך-עיני מותאם ליעד היום הראשון לאחר הניתוח של 15–18 מ"מ כספית. אנטיביוטיקה, גלוקוקורטיקואידים וטיפות עיניים פילוקרפיניות משמשות באופן שגרתי לאחר הניתוח. הבדיקות בוצעו ביום הראשון, בשבוע הראשון, בחודש הראשון, בחודש השלישי, בחודש השישי ובשנה הראשונה לאחר הניתוח. מיקרוסקופיה תא קדמית, לחץ תוך-עיני ושימוש בתרופות נגד גלאוקומה נרשמו בכל ביקור מעקב.

התקן לניתוח מוצלח
הצלחת ניתוח GATT מחולקת לשתי רמות¹¹: הצלחה מלאה (ללא צורך בתרופות, עם לחץ תוך-עיני שנע בין 6 ל-18 מ"מ כספית והפחתה של ≥20–30% לעומת הבסיס) והצלחה מותנית (הושגה עם ≤2 סוגי תרופות כדי להגיע לאותו יעד לחץ תוך-עיני). כישלון מוגדר כלחץ תוך-עיני בלתי מבוקר, צורך בניתוח נוסף, או הופעת סיבוכים חמורים. מחקר זה נמשך שנה לאחר הניתוח, ולא נצפו כישלונות.

הערכת היווצרות PAS לאחר ניתוח
מורפולוגיית הזווית נצפתה ונרשמה לפני הניתוח, וכן ב-3 חודשים, 6 חודשים ושנה לאחר הניתוח. לאחר בדיקות עיניים שגרתיות, תכונות הזווית של כל מטופל הוערכו באמצעות גוניוסקופ ארבע-צדדי. כדי להבטיח את נוחות המטופל, הושתל טיפות עיניים עם הרדמה מקומית (0.5% פרופרקאין הידרוכלוריד) על פני השטח העין. לאחר מכן הומרח ג'ל לבופלוקסין למילוי שקעירי העדשה. העדשה נגעה בזהירות בקרנית המטופל וסובבה כדי לשמור על העין במיקום הראשי. בדיקת מנורת חריץ ושיטת ספאת' שימשו לצפייה ותיעוד מאפייני הזווית של המטופל. איור 1 מספק תמונה מייצגת של הערכת PAS במחקר זה.

ניתוח סטטיסטי
כל הנתונים מהמשתתפים נותחו. נתוני התפלגות לא נורמלית הוצגו כטווח חציוני ובין-רבעוני, ונתוני דרגה ונתונים קטגוריים הוצגו בתדירות ואחוזים. לנתונים קטגוריים וסדינים שמקורם בסיווג Spaeth (כולל דרגת הכנסת שורש הקשתית, רוחב זווית ודירוג פיגמנט) שהוערכו על פני נקודות זמן מרובות (לפני הניתוח וב-3, 6 ו-12 חודשים לאחר הניתוח), נעשה שימוש במבחן Friedman להשוואה כוללת. כאשר מבחן Friedman הצביע על הבדל מובהק סטטיסטית, בוצעו השוואות זוגיות לאחר מכן בין נקודות זמן מסוימות באמצעות מבחן דירוג חתום של Wilcoxon, עם תיקון Bonferroni להתאמת סף ערך P עבור השוואות מרובות. לנתונים בינאריים עם מדדים חוזרים (למשל, נוכחות או היעדר סיבוכים ספציפיים לאורך זמן), נעשה שימוש במבחן Q של קוקרן. כל הניתוחים הסטטיסטיים היו דו-צדדיים, וערך P < 0.05 (או ערך P מותאם על ידי בונפרוני למבחנים לאחר הוק) נחשב למובהק סטטיסטית¹².

תוצאות

מחקר רטרוספקטיבי זה ניתח נתונים גוניוסקופיים מ-60 עיניים מתוך 41 מטופלים עם POAG, שכללו 36 עיניים גברים (60%) ו-24 עיניים נשיות (40%), עם גיל ממוצע של 51.8 ± 15.4 שנים. לאחר GATT, גם ה-IOP וגם מספר התרופות ללחץ דם נמוך בעיניים ירדו משמעותית בהשוואה למצב הבסיסי (שניהם P < 0.001; טבלה 1). שינויים מורפולוגיים משמעותיים במבנה הזווית נצפו לאחר הניתוח בהשוואה בין ממצאים גוניוסקופיים לפני הניתוח למעקב של שנה (איור 2 ואיור 3

דיון

מחקר זה מראה כי GATT מוריד ביעילות את ה-IOP ומפחית את התלות בתרופות אצל חולי POAG על ידי שיקום ניקוז הנוזל המימי הפיזיולוגי באמצעות חתך ברשת טרבקולרית. התצפיות הגוניוסקופיות הסדרתיות שלנו חשפו שינויים אנטומיים אופייניים לאחר הניתוח: הזזה קדמית של הכנסת שורש הקשתית, היצרות זווית כללית, פיגמנטציה זווית משתנה, והיווצרות סינכיה קדמית היקפית (PAS) מתקדמת בעיקר ברבע האף. חשוב לציין שבעוד שהאתר העיקרי לעמידות לזרימה היציאה ב-POAG נמצא ברמה המיקרוסקופית (האזור הצמוד והקיר הפנימי של תעלת שלם), המ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מערכת OCT קדמית (RTVue 100-2)	Optovue	ניתוח שכבת סיבי עצב של הרשתית
תמיסת מלח מאוזנת / תמיסת השקיה	אלקון (BSS)	השקיה בתא קדמי
רטרקטור קרבמזפין / רטרקטור קשתית	ASICO	בשימוש במהלך חשיפה כירורגית
תמיסת עיניים דיקלופנק נתרן	נוברטיס	NSAID לאחר ניתוח
ספקולום עפעף	ריין מדיקל	שומר על פתיחת עפעפיים במהלך ניתוח
עדשת גוניוסקופיה עם ארבע מראות	וולק	ויזואליזציה בזווית
אנלייזר שדה האמפרי HFA-750i	קרל צייס מדיטק	בדיקות שדה ראייה
מיקרוקטטר מואר לטרבקולוטומיה	אלקס	360&g; התעלות של תעלת שלם
תמיסת עיניים לבופלוקסאצין	סנטן פארמה	אנטיביוטיקה לאחר ניתוח
מיקרופורספס	DORC	מניפולציה של קטטר ורקמה
Microknife 25G	אלקון	חתך גוניוטומיה
טיפות עיניים פילוקרפיניות	נוברטיס	מיוטיקה לאחר ניתוח
פרדניזולון אצטט תסליף עיני (פרד פורטה)	אלרגן	קורטיקוסטרואידים מקומיים
פרופרקאין הידרוכלוריד 0.5% תמיסת עיניים	באוש & לומב	הרדמה טופיקלית
סטטיסטיקות SPSS 25.0	IBM	תוכנת ניתוח סטטיסטי
ביומיקרוסקופ מנורת חריץ	צייס	בדיקת המקטע הקדמי
טבלת חדות הראייה של סנלן	Precision Vision	בדיקת חדות ראייה
מכשיר ניתוחי עיניים ויסקואלסטי	באוש & לומב	שומר על עומק התא הקדמי במהלך הניתוח