מאמר שיטה

טיפול גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי מותאם אישית מונחה fMRI באופן רובוטי לדיכאון עמיד לטיפול

DOI:

10.3791/70318

⸱

10 באפריל 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1QIMR Berghofer Medical Research Institute, 2Queensland Neurostimulation Centre, 3University of Melbourne

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מתאר את תהליך העבודה של טיפול גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי מותאם אישית מונחה fMRI לדיכאון עמיד לטיפול. יישום קליני באמצעות פרוטוקול זה אפשרי, ותוצאות פתוחות תומכות ביעילות המציאותית של גישה זו.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

שיפור תוצאות הטיפול בגירוי מגנטי טרנס-גולגולתי (TMS) לדיכאון עמיד לטיפול ניתן להשיג על ידי התאמה אישית של מיקוד הקורטקס הפרה-מצחי הדורסולטרלי (DLPFC) ומתן מתן מינון מדויק. לאחרונה דיווחנו על התוצאות הקליניות הראשוניות של מחקר עם תווית פתוחה באמצעות טיפול TMS מותאם אישית בהדמיית תהודה מגנטית פונקציונלית (fMRI) המועברת רובוטית בדיכאון עמיד לטיפול. כאן אנו מתארים את הפרוטוקול המשמש ביישום קליני של TMS מותאם אישית לדיכאון עמיד לטיפול. פרוטוקול זה מיושם קלינית מאז נובמבר 2021. מטופלים עם דיכאון עמיד לטיפול מוערכים ומוסכמים לטיפול TMS. המטופלים הזכאים עוברים MRI אנטומי ו-MRI של 15 דקות במצב מנוחה עם עיניים פקוחות. נתונים אנטומיים ותפקודיים מועלים לפלטפורמה מבוססת ענן כדי לחשב את יעד ה-TMS האופטימלי בתוך הקורטקס הפרה-פרונטלי הדורסולטרלי השמאלי (DLPFC) באמצעות גישה מבוססת. הפלט של צינור עיבוד זה מזהה אשכולות מוח המאופיינים באנטיקורלציה החזקה ביותר בין אותות fMRI בקורטקס הצינגולט התת-ג'נואלי (SGC) לבין DLPFC. מטרת ה-TMS משוכללת בהתאם לאנטומיה האישית (למשל, מיקום הג'יירוס) ולגודל אשכול הקורטיקה הממוקד. נקודת כניסה לקרקפת עבור המטרה מחושבת באמצעות תוכנת ניווט עצבי. נוירוניווט משמש להכוונת סליל TMS המורכב על זרוע רובוטית, ומאפשר גירוי מדויק ועקבי בתוך ובמהלך המפגשים. המטופלים מבצעים מפגשי TMS יומיים במשך 4-6 שבועות באמצעות גירוי תטא-ברסט לסירוגין בסף מנוחה של 120%. תגובת התסמינים נבדקת שבועיים לאחר סיום הטיפול. פרוטוקול זה מדגים את המשאבים וזרימת העבודה הנדרשים ל-TMS מותאם אישית מונחה fMRI באופן רובוטי לדיכאון עמיד לטיפול.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

TMS הוא טיפול ביולוגי המיועד לדיכאון עמיד לטיפול. מאז הניסוי הקליני הראשון ב-2007, היו איטרציות שונות של פרוטוקולי TMS, כולל שימוש בסלילים שונים, גלי גירוי, מספר פולסי גירוי במפגש, מספר וקצב המפגשים בכל טיפול, עוצמת גירוי ושיטות מיקוד מוח. איטרציות טיפוליות כאלה תורמות להבדל בין שיעורי התגובה וההפוגה בתחילת1 וניסויים קליניים מאוחרים יותר ב-TMS 2,3,4,5. גורם נוסף שעשוי להסביר את ההבדל הזה, הספציפי לשיטות מיקוד מוח, הוא הדיוק והדיוק של המיקוד. מיקוד TMS קונבנציונלי נשען על היוריסטיקות מבוססות קרקפת, אך עדויות עדכניות יותר מצביעות על כך שתוצאת הטיפול עשויה להיות קשורה לקישוריות פונקציונלית במצב מנוחה (RSFC) בין אתר הגירוי של הקורטקס הפרה-פרונטלי הדורסולטרלי (DLPFC) לבין הקורטקס הצינגוליטי התת-גני (SGC). השערה זו הוצעה לראשונה ב-2012/13, ואחריה הרעיון שמטרות אופטימליות מבוססות קישוריות עשויות להשתנות בין יחידים7. בשנת 2021, הצוות שלנו פיתח מתודולוגיה חישובית שאפשרה לקבוע מטרות מבוססות קישוריות שניתן לשחזר עם דיוקמילימטרי 8. המחקר הרטרוספקטיבי שלנו ב-2021 הראה לראשונה כי קרבה יותר למטרות מבוססות קישוריות אופטימלית קשורה לתוצאות טיפול טובות יותר9; ממצא ששוחזר מאז10. לאחרונה פרסמנו את הניסוי הפרוספקטיבי הראשון בתווית פתוחה, שהראה תוצאות קליניות טובות יותר עם מיקוד מותאם אישית אצל חולי דיכאון11, במיוחד כאלה עם מעט מחלות נלוות. ראוי לציין כי ההבדל היחיד בניסוי זה לעומת טיפול TMS קונבנציונלי היה השימוש במיקוד מותאם אישית מבוסס קישוריות, שבוצע באמצעות זרוע רובוטית. פרוטוקולי TMS אחרים12,13 עשויים להפיק חלק מהיעילות הקלינית שלהם משיטות מיקוד קשורות.

במחקר הפרוטוקול הזה, נדווח על תהליכי העבודה הקליניים, הנוירו-דימותיים והתוכנה הנדרשים לשכפול טיפול TMS מותאם אישית מונחה fMRI לדיכאון, שמסופק באופן רובוטי בסביבות קליניות ומחקריות. נתייחס לתוצאותיו במציאות ולהיתכנות היישום מניסיוננו האישי בשימוש בפרוטוקול זה. לבסוף, נתאר כיצד פרוטוקול זה עשוי לתמוך באיטרציות טיפוליות אחרות, כגון אלו שמטרתן להתאים מינון וקצב מתן מינון, או את היתרונות הפוטנציאליים שלו לתקופות טיפול מעבר לדיכאון.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

נהלי המחקר אושרו על ידי ועדת האתיקה המקומית למחקר אנושי (Uniting Care, בריסביין, אוסטרליה), והמשתתפים נתנו את הסכמתם. התוכנה המתוארת בפרוטוקול זה קיבלה אישור מרשם מורשה ממנהל המוצרים הטיפוליים. עיבוד נתוני נוירו-הדמיה בוצע בשירותי חישוב ענן (ראו טבלת חומרים) בהתאם לסטנדרטים הלאומיים לפרטיות נתונים. פרוטוקול זה נמצא בשימוש מאז נובמבר 2021.

1. הערכה טרום-טיפולית ודימות מוחי

  1. זהה מטופלים עם שתלים או מכשירים מתכתיים, קלסטרופוביה והריון, שכן תכונות קליניות אלו מציגות קריטריונים לבטיחות מחוץ ל-MRI ועלולים להשפיע על איכות התמונה (למשל, ארטיפקט מתכתי, ארטיפקט תנועה).
  2. חומרת התסמינים המלאה לפני הטיפול באמצעות סולם דירוג הדיכאון מונטגומרי-אסברג (MADRS), סולם החרדה של המילטון (HAM-A), 15 וסולם חרדת דיכאון בבית חולים (HADS). 16 הקצאת מטופלים לתת-קבוצות לפי אבחנה של MDD ללא תחלואה נלווית פסיכיאטרית (קבוצה 1, מקובלת על RCT), MDD עם תחלואה נלווית פסיכיאטרית (קבוצה 2, טבעית), MDD עם תחלואה נוירולוגית נלוויה (קבוצה 3), ודיכאון דו-קוטבי (גם קבוצה 3), בדומה לסיווג הפרוגנוסטי שתואר ב-Sforzini ואחרים 17.
  3. סרקו מטופלים במרכז הדמיה שיש לו רישיון תוכנה להדמיה תלויה ברמת חמצן בדם (BOLD). רכש תמונות משוקללות T1, רצף מצב מנוחה של 15 דקות עם עיניים פקוחות, ושני מפות שדה ספין-אקו מקודדות פאזה הפוכה ב-MRI עוצמת שדה של 3 טסלה (3T) עם סליל 64 ערוצים (ראו טבלת חומרים).
    הערה: ניתן להשתמש במכשירי MRI 3T מכל יצרן גדול. רכישת פרוטוקול ההדמיה המוחית המלאה מתוארת בקובץ המשלים 1.

2. עיבוד מוקדם של דימות מוחי וניתוח קישוריות פונקציונלית במצב מנוחה

  1. השתמשו בתוכנת dcm2niix (ראו טבלת חומרים) כדי להמיר את קבצי ה-MRI DICOM של המטופל לפורמט NIFTI, אשר גם ייצור את מבני הקבצים והתיקיות התואמים ל-BIDS (יצירת ארגון פורמט JSON התואם ל-BIDS מתוארת ב-Li ואח' 18).
  2. הרץ את ארגומנטים שורת הפקודה ב-fMRIprep (ראו טבלת חומרים) כדי להתחיל את תהליך הקדם-עיבוד (פעולת fMRIprep מתוארת ב-Esteban ואח' 19 ושלבים מלאים של עיבוד מוקדם מתוארים בקובץ המשלים 2).
    הערה: העיבוד המוקדם מתבצע באמצעות חישוב מבוסס ענן, אך ניתן להשתמש גם באשכול ביצועים גבוהים.
  3. התחל את ניתוח RSFC על ידי יצירת סדרות הזמן של SGC באמצעות מפת הזרע של SGC, שהיא תבנית שמקורה ב-2000 סריקות שנאספו בפרויקט Human Connectome20. עשה זאת על ידי כפל מפת הזרע של SGC בנתוני fMRI מצב מנוחה של המטופל הבודד כדי לגזור את סדרות הזמן של SGC (שלבי ניתוח RSFC מתוארים ב-Cash ואח' 3).
  4. חשב את המתאם בין סדרת הזמן של כל ווקסל ב-DLPFC לבין זו של ה-SGC. יש להחיל סף של -0.001% עליון על -0.2% העליון על DLPFC כדי לזהות ולשמר רק ווקסלים מאשכלים שבהם סדרת הזמן הכי אנטי-קורלנטית ל-SGC. חשב את ווקסל אתר המטרה בקואורדינטות x, y, z במרכז הכובד (כלומר, אתר האנטי-קורלציה המקסימלי) של אשכול DLPFC הגדול ביותר (שלבי מיקוד DLPFC מתוארים בקאש ואח'3).
  5. זהה את קואורדינטות המוח המרחב הסטנדרטיות הממוקמות במרכז הכובד השמאלי של אשכול(ים) האנטי-קורלציה של DLPFC בפורמט x, y, z. קבל את מפת הקישוריות הפונקציונלית DFLPC-SGC הסטנדרטית במרחב, המיוצרת בפורמט NIFTI. זהה קואורדינטת מוח סטנדרטית במרחב (x = -36, y = -26, z = 66) התואם לאזור המוטורי של המפרץ הימני (M1) כדי להעריך את היעד לבדיקת סף מנוחה (RMT).
  6. עיוות את קואורדינטות DLPFC ו-M1 וממפה קישוריות פונקציונלית DLPFC-SGC מהמרחב הסטנדרטי (MNI152NLin6Asym) למרחב הטבעי של המטופל באמצעות טרנספורמציות שנוצרות על ידי צינור העיבוד הראשוני המתואר בשלב 2.2. (ראו קובץ משלים 2 להוראות על עיוות למרחב המקורי).
  7. ספק לפסיכיאטר שמבצע את ה-TMS המכוון לקואורדינטות המוח המקוריות של DLPFC ו-M1 (בפורמט x, y, z באמצעות כיוון RAS) ואת מפת הקישוריות הפונקציונלית DLPFC-SGC.

3. הכנה לניווט עצבי

  1. באמצעות שורת התפריטים בתוכנת הניווט העצבי (ראו טבלת חומרים), לחצו על קובץ > New Session כדי לנווט למיקום האחסון של תמונות T1w המקוריות של המטופל. צור תיקיית סשן ובחר DICOM (.dcm) או nifti (.nii), בהתאם לפורמט האחסון של תמונות T1w.
    הערה: ניתן להשתמש בכל תוכנת ניורו-ניווט, אך ודא תאימות לחומרה אחרת המשמשת בתהליך העבודה של TMS על ידי הסתמכות במדריך המשתמש.
  2. כוון את ספי פני השטח בקרקפת ובמוח והגדר מראש נקודות ציון אנטומיות בתמונת T1w באמצעות אפשרויות התוכנה הבאות בשורת התפריט.
    1. כוונן את סף פני הקרקפת כדי להתנפח או להתרוקן באמצעות אפשרות 'התאמת סף הקרקפת'. ודאו מזעור שטח אפידורלי או התנפחות יתר בקרקפת לפי הגדרת פני הקרקפת.
    2. הגדר את פני השטח של המוח על ידי חלוקת רקמות מוח (למשל, חומר לבן וחומר אפור) מרקמות לא-מוחיות (למשל, דורה וגולגולת) באמצעות אפשרות סגמנטציה של המוח. בצע זאת על ידי בחירת מסלול חומר לבן גדול ולחיצה על כפתור החישוב כדי שהתוכנה תוכל לקבוע ערכי ניגודיות יחסיים בין רקמת המוח ורקמה שאינה מוחית. בדוק שמשטח המוח המוגדר מיושר כראוי עם פני השטח האפורים.
    3. הגדר מראש נקודות ציון אנטומיות באמצעות אפשרות רישום מטופל. סמן את הנאזיון, הטראגוס הימני והטראגוס השמאלי על תמונת T1w במרחב הטבעי של המטופל כהכנה לרישום משותף עם סימני הקרקפת האמיתיים של המטופל המתוארים בשלב 4.3.
  3. הכנס את יעד DLPFC במרחב המקורי ואת M1 כקואורדינטות x, y, z בכיוון RAS באמצעות אפשרות התכנון הממוקמת בשורת התפריט.
  4. העבר את מטרת DLPFC למעגל הקרוב ביותר אם היא נופלת בתוך חריץ. ודאו שהקואורדינטה החדשה של המוח שנוצרה בשינוי המיקום עדיין נמצאת בתוך האשכול האנטי-מתאם שנבחר על ידי בדיקה בתוכנת הוויזואליזציה של ה-MRI. עשו זאת על ידי הצבת מפת הקישוריות הפונקציונלית DLPFC-SGC במרחב הטבעי על תמונת T1w של המטופל והזנת הקואורדינטות של היעד המוחי שממוקם מחדש.
    הערה: ניתן להשתמש בכל תוכנת ויזואליזציה של MRI.
  5. הזזת קואורדינטת ה-M1 לגירוס הקדם-מרכזי, אם יש צורך.
  6. חשב את נקודות הכניסה הניצבות של סליל ה-TMS על הקרקפת עבור קואורדינטות DLPFC ו-M1. ודא שזווית הגישה של סליל ה-TMS, ביחס לצד השמאלי של הראש, מתוכנתת להיות ב-45° בעת חישוב נקודת הכניסה.
  7. שכבו רשת כניסה/מטרה בגודל 6 על 4 (כלומר, רשת M1) המרווחת במרווחים של 5 על 5 מ"מ באפשרות הכניסה/מטרה באזור הבקרה, כדי ליצור מטרות נוספות לבדיקת סף מנוע מנוחה (RMT).

4. הכנת תהליך הזרוע הרובוטית

  1. הושבים את המטופל בכיסא טיפול ממונע עם משענת צוואר. ודאו שהמטופל שוכב עם רגליים מורמות למצב נוח ומנוחה בצוואר התומכת כראוי בראש ובצוואר.
    הערה: מומלץ שיהיה כיסא שיכול להכיל מספר צירי תנועה כדי להשיג מיקום ראש אידיאלי ביחס למיקום הסליל.
  2. קבע את מעקב הייחוס של המטופל (סמן פידוציאלי המכיל כדורים מחזירים) באמצעות סרט ראש או סרט דו-צדדי למצח הימני של המטופל. מקם את ראש המטופל באמצעות הכיסא הממונע בשדה הראייה של מצלמת הניווט העצבי.
    הערה: ניתן להשתמש בכל מצלמת ניורו-ניווט, אך וודא תאימות לתוכנה/חומרה אחרת המשמשת בתהליך העבודה של TMS על ידי הסתמך על מדריך המשתמש.
  3. חזרו לאפשרות רישום המטופל בתפריט כדי לרשום את נקודות הציון האנטומיות של המטופל ומשטח הקרקפת עם הסימנים האנטומיים המוגדרים מראש ומשטח הקרקפת בתמונת T1w. נגעו במצביע (סמן פידוציאלי ידני המכיל כדורים מחזירים) בסימני הקרקפת האמיתיים של המטופל, ואז רכשו אותם על ידי לחיצה על כפתור הירוק במתג הרגל/יד.
  4. נגעו במצביע על הקרקפת והעבירו אותו בעדינות על קרקפת המטופל כדי להשיג שלוש מאות נקודות ציון בקרקפת תוך לחיצה על הכפתור הירוק במתג הרגל/יד.
    הערה: אם עוקב ההפניה של המטופל הועבר במהלך המפגש בכל עת לאחר הרשמה משותפת, יש לחזור על שלבים 4.3 ו-4.4.
  5. בדקו את דיוק היישור המרחבי של נקודות הציון האנטומיות והשטח האנטומי המוגדרות מראש בסיום תהליך רישום המטופל, המדווח במילימטרים של סטיית ממוצע ריבוע (RMS). ודא שערכי RMS קטנים מ-3 מ"מ; אחרת, חזור על שלבים 4.3 ו/או 4.4 עד שזה יושג.
  6. מיקום מחדש של המטופל בכיסא הממונע כך שהמעקב של המטופל יהיה במרחק וזווית אידיאליים לשדה הראייה של מצלמת הניווט העצבי. ודאו ששדה הראייה של מצלמת הניווט-ניווט יכול גם לראות אחת מנקודות ההתייחסות של הקובוט (ראו טבלת חומרים) (סימנים קבועים המכילים כדורי השתקפות הממוקמים בצד הקדמי-שמאלי והימני של הקובוט). בדוק את שדה הראייה על ידי בחירת אפשרות Check Tracking System בשורת התפריט.
  7. הפעל את מצב הידני באפשרות הקובוט באזור הבקרה כדי להזיז ידנית את זרוע הרובוט המותקנת על סליל (ראו טבלת חומרים) לתוך מרחב העבודה (מסומן על ידי האור הירוק על מחזיק הכלים שמחזיק את הסליל והכיפה הירוקה המוצגת בתוכנת הניורו-ניווט). לחץ על כפתור Move to Park position בלוח אפשרויות הקובוט באזור הבקרה של תוכנת הניורו-ניווט כדי להזיז את הסליל למצב הנייטרלי.
  8. מיקום הקובוט ידנית או כוון את מיקום הכיסא הממונע כך שהסליל יושב מיד מעל ראש המטופל עם הפרדה של כמה סנטימטרים.
  9. כיייל את פונקציית חיישן הכוח של הסליל הממוקמת באופציה של הקובוט באזור הבקרה של תוכנת הניורו-ניווט, מה שיפעיל חלון קופץ של חיישן עם ארבע נורות לחץ. מניחים אצבע על הסליל והגדלו בהדרגה ואז מפחיתים את לחץ האצבע על הסליל כך שכל ארבעת נורות הלחץ נדלקות ואז נכבות ברצף.

5. בדיקת סף מוטורי במנוחה

  1. בצע בדיקת RMT במפגש הראשון של TMS. הניחו שלוש אלקטרודות אלקטרומיוגרפיות, המחוברות למד ה-MEP הממוקם מאחורי מכונת ה-TMS (ראו טבלת חומרים), לאורך האורך הגחוני של האדקטור הפובליסיס הימני. בחר בפרוטוקול MEP במכונת ה-TMS, הגדר את הרגישות ל-200uV/div, בחר באפשרות ה-Recall , ואז בחר באפשרות תזמון כדי להעלות את ממשק ה-MEP.
  2. הורה לזרוע הרובוטית המותקנת בסליל לנוע אל מטרת ה-M1 הראשונה ברשת. עשה זאת על ידי כניסה לאזור הבקרה, בחירת מטרת M1 בפאנל אפשרויות הכניסה/מטרה, ואז בחירת כפתור יישור הסליל בלוח האפשרויות של הקובוט כדי למקם את הסליל על הקרקפת של המטופל.
  3. בחר את אפשרות המגרה באזור הבקרה של תוכנת הניורו-ניווטציה והגדר את עוצמת הגירוי ההתחלתית ל-40% באופציית המשרעת. לחץ על כפתור Single Pulse כדי לשלוח פולס, שנע ברצף לכל אחד מהיעדים ברשת M1. ודאו שהיד והזרוע של המטופל נמצאות במנוחה במהלך בדיקות RMT.
  4. הגבירו את עוצמת הגירוי אם נדרשים כדי לצפות ב-MEP (>50 מ"וולט ב-EMG) או כיפוף אגודל. צפו ב-MEP החזק ביותר (כפי שנראה במסך מכונת ה-TMS ובלוח סמן הגירוי בתוכנת הניווט העצבי) ואת המשרעת הגדולה ביותר של כיפוף האגודל/האצבעות/פרק כף היד הימנית (כפי שנצפה על ידי הפסיכיאטר), מה שמצביע על היעד האופטימלי של M1 לבדיקת RMT.
  5. בחר את מטרת M1 האופטימלית בלוח הכניסה/יעד ואז לחץ על כפתור יישור הסליל בלוח האפשרויות של הקובוט כדי למקם את הסליל על הקרקפת של המטופל. הגדלת או הפחתת עוצמת הגירוי של הפולסים הבודדים במטרה זו במרווחים קבועים עד שניתן לקבוע RMT. קבעו את ה-RMT על ידי מציאת עוצמת הגירוי המינימלית הנדרשת לעורר 5 מתוך 10 תנועות עם סף MEP מינימלי (>50 mV ב-EMG).

6. העברת גירוי ליעד DLPFC המותאם אישית

  1. הנחו את המטופל לעצום עיניים, להירגע ולנסות לא להתרכז במחשבות כלשהי, שכן זה מבטיח שמצבי המוח (והקואורדינטות האופטימליות של TMS) יהיו דומים בין מפגשי fMRI ו-TMS21,22.
  2. הורה לזרוע הרובוטית המותקנת על סליל לנוע אל המטרה של DLPFC. עשה זאת על ידי כניסה לאזור הבקרה, בחירת יעד DLPFC בלוח אפשרויות הכניסה/מטרה, ואז בחירת כפתור יישור הסליל בפאנל אפשרויות הקובוט כדי למקם את הסליל על הקרקפת של המטופל.
  3. גש לאפשרות התפריט במכונת ה-TMS ובחר בפרוטוקול תטא פרץ לסירוגין (iTBS) מתוכנת 3 דקות . בחר את כפתור ה-Recall ואז את כפתור התזמון כדי להכין את מכשיר ה-TMS שיספק את פרוטוקול iTBS של 3 דקות.
  4. בחר באפשרות הממריץ באזור הבקרה. קבע את עוצמת הגירוי על 80% RMT במפגש הראשון, 100% RMT במפגש השני, ו-120% RMT בכל מפגש לאחר מכן. לחץ על כפתור הפעלה/עצירה של רכבות באפשרות הממריץ כדי לספק את כל שורת הפולסים החוזרים של TMS.
  5. בצע גירוי DLPFC שמאלי מדי יום עד 20-30 מפגשים בימי השבוע (כלומר, במשך 4-6 שבועות).

7. הערכה לאחר הטיפול

  1. העריכו את תגובת הטיפול של המטופל עד שבועיים לאחר סיום הפגישה האחרונה של TMS. השלים את אותם סולמות סטנדרטיים של קלינאי ומטופל משלב 1.2.
  2. הגדר את תגובת הטיפול כשווה או גבוהה מהפחתה של 50% בתסמינים בהשוואה לציוני MADRS ו-HAM-A לפני הטיפול. הגדר תגובת הפוגה כציון MADRS ≤ 10 וציוני HAM-A ≤ 7 בהערכת לאחר הטיפול1.
  3. בדוק את ציוני HADS לפני הטיפול, במהלך TMS (במרווחים שבועיים) ואחרי הטיפול כדי להעריך את המגמה בתגובת התסמינים לאורך כל הטיפול.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

לאחרונה פרסמנו את תוצאות מחקר בתווית פתוחה המשתמש בפרוטוקול זה, כפי שדווח ב-Hearne ואחרים. המחקר הראה שיעור תגובה כולל של 52% ושיעור הפוגה של 33% (N = 61; איור 1). ממצאים אלו היו עדיפים מספרית על מחקר פתוח עדכני (שיעור תגובה של 31%, שיעור הפוגה של 23%)23, ומטא-אנליזה עדכנית של תוצאות ניסוי קליני (שיעור תגובה של 45%, שיעור הפוגה, 22%), 24, שבו נעשה שימוש בשיטות מיקוד סטנדרטיות וסולמות סטנדרטיים מדורגים על ידי רופאים. תת-הקבוצות האפריוריות (ראו שלב 1.2) מציגות פרופילים מובחנים של תגובה ושיעור הפוגה (איור 1A,B), מה שמעיד כי תחלואה נלווית ודיכאון דו-קוטבי קשורים לתגובה נמוכה יותר לטיפול. לפני הטיפול, הממוצע הקבוצתי (N=61) של הקישוריות התפקודית של SGC-DLPFC היה -0.25. באמצעות תת-קבוצה של מטופלים שביצעו fMRI לפני ואחרי TMS (n = 28), הממצאים מראים גם ירידה ספציפית ב-RSFC אנטי-קורלאטיבי (RSFC שלילי קרוב לאפס) בין ה-DLPFC השמאלי ל-SGC הימני (איור 2B, בדיקת t-זוג דו-זנבות: Mdiff = −0.10, t(26) = 4.34, d = 0.63, p < 0.001). לבסוף, הערכנו שינויים אפשריים בפעילות המוח האזורית באמצעות משרעת חלקית של תנודות בתדר נמוך (fALFF) ב-SGC. ממוצע הקבוצה של fALFF ב-SGC ירד מלפני הטיפול (0.19) לאחריו (0.18) (t(26)=2.18, d=0.34, p=0.039, לא תוקן). לירידה זו יש קשר חלש עם שינויים בחומרת הדיכאון (ציוני MADRS).

figure-results-1
איור 1: תוצאות קליניות מותאמות אישית של TMS. (א) ציוני מדד דירוג דיכאון מונטגומרי–אסברג (MADRS) לפני ואחרי הטיפול לפי תת-קבוצה מוקדמת (G1: דמוי RCT, G2: טבעי, G3: תחלואה דו-קוטבית ונוירולוגית), עם טווחי ביטחון של 95%, מוצגים משמאל. החלק של המטופלים שהשיגו תגובה קלינית (כלומר, הפחתת תסמין ב-50%) והפוגה (≤ ציון 10 תסמינים) עבור כל תת-קבוצה מראש ועבור הקבוצה הכוללת (כולם) מוצג מימין. (ב) ציוני מדד דירוג החרדה של המילטון (HAMA-A) לפני ואחרי הטיפול לפי תת-קבוצה מוקדמת, עם רווחי ביטחון של 95%, מוצגים משמאל. שיעור המטופלים שהשיגו תגובה קלינית (כלומר, הפחתה של 50% בתסמינים) והפוגה (≤ ציון תסמין 7) עבור כל תת-קבוצה מוקדמת ועבור כל הקבוצה (כולם) מוצג מימין. (ג) שינוי בסולם חרדה ודיכאון בבית חולים - ציוני דיכאון (HADS-D) לכל תת-קבוצה מראש . (ד) שינוי בסולם חרדה ודיכאון בבית חולים - ציוני חרדה (HADS-A) לכל תת-קבוצה מראש . מספר זה שונהמ-11. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-2
איור 2: יעדי גירוי TMS מותאמים אישית עבור כל מטופל וקבוצה בשינוי הממוצע בקישוריות התפקודית במצב מנוחה לפני ואחרי הטיפול. (A) מטרות גירוי קליפת המוח הקדם-מצחית הדרוסולטרלית השמאלית (DLPFC) לכל מטופל (N=61), מקודדות בצבעים לפי אחוז ירידה בציון מדד דירוג הדיכאון של מונטגומרי–אסברג (MADRS) מלפני ועד לאחר הטיפול. (B) שינוי ממוצע קבוצתי בקישוריות תפקודית במצב מנוחה (RSFC) (מדידות חוזרות של 95% מרווחי אמון) בין אתר הגירוי המותאם אישית ב-DLPFC לבין תת-ג'נואל סינגולט (SGC) עבור תת-קבוצה של מטופלים שעברו fMRI לאחר הטיפול (N=28) מוצג בצד שמאל. לשם השוואה, השינוי הממוצע בקבוצה ב-RSFC בין גירוי מותאם אישית ב-DLPFC ובכל שאר אזורי המוח (גלובלי) מוצג מימין. מספר זה שונהמ-11. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

קובץ משלים 1: פרוטוקול הדמיה מוחית. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

קובץ משלים 2: עיבוד מוקדם של דימות מוח, דנואיזציה ועיוות מפרוטוקול מרחב סטנדרטי למרחב המקורי. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מספק סיכום ברמה גבוהה של המיקוד המותאם אישית ל-FMRI של TMS עבור מטופלים עם דיכאון עמיד לטיפול, באמצעות מערכת נוירוניווט ומערכת סליל רובוטית. השלבים הקריטיים של פרוטוקול זה דורשים הבנה של תלות MRI, תוכנה וניווט עצבי, כך שהדיוק המוענק על ידי מיקוד RSFC יוכל להיות מדויק בקליניקה. ראשית, פרוטוקול זה מחייב גישה לשירות רדיוגרפיה עם רישיון תוכנה לרכישת תמונות BOLD. חשוב לציין שלפחות 15 דקות של רכישת BOLD במצב מנוחה עם רזולוציית ווקסלים איזוטרופית ~2 מ"מ מומלצת לקבלת SNR מספק בניתוח RSFC מה-SGC, כפי שמתואר ב-Cash ואחרים. הכנה מאוחרת של נתוני fMRI לניתוח RSFC מותרת באמצעות חבילות תוכנה סטנדרטיות לעיבוד מוקדם הזמינות לציבור (שימוש בחבילות אלו למטרות מסחריות דורש הרשאות אד-הוק). לאחר עיבוד מוקדם של נתוני ה-fMRI, ניתוח RSFC כולל חילוץ סדרת זמן משוקללת מה-SGC הימני במרחב מוחי סטנדרטי, אשר מקושרת לאחר מכן לסדרת הזמן של ה-DLPFC השמאלי ליצירת מפת קישוריות פונקציונלית. מפה זו מקבלת סף לזיהוי אשכולות אנטי-קורלוצ'רים. בחירת קואורדינטת המוח המותאמת אישית של DLPFC לגירוי נקבעת לפי מידת זיהוי אשכול אנטי-מתאם בעקביות בספים שונים ובמיקום הגירוס הקרוב ביותר ביחס למקסימום של אשכול האנטי-מתוכם. לאחר שקואורדינטת המוח שנבחרה מעוותת מהמרחב הסטנדרטי למרחב המוח הטבעי, מדווחת לפסיכיאטר לתכנון מטרות TMS בתוכנת הניווט העצבי. תוכנת הניווט הנוירולוגי משמשת לרישום משותף של פני הקרקפת והסימנים האנטומיים של המטופל מול אלו שהוגדרו מראש בתמונת ה-MRI, כך שניתן לתכנן את מיקוד קואורדינטות המוח בצורה מדויקת ומדויקת. השימוש בסליל המותקן על זרוע רובוטית מבטיח שהדיוק המוענק על ידי מיקוד RSFC יועבר בדיוק לקואורדינטת המוח המיועדת בתוך ובמהלך המפגשים. חשוב מאוד שמצב המוח של המטופל לפני מתן ה-TMS יהיה דומה לזה שנאמר בעת רכישת ה-fMRI (כלומר, מצב מנוחה).

בשימוש בפרוטוקול זה מאז 2021, ביצענו מספר שינויים לשיפור האמינות ולייעול היישום הקליני של השיטה. לדוגמה, בתחילה השתמשנו בשיטת רכישה BOLD שנקראת רב-תחומית, מוגדרת לפקטור 8, כדי לתת עדיפות לרזולוציה זמנית באמצעות רכישת multi-slice (כלומר, יותר נתונים שנאספים בזמן נתון). עם זאת, זה גרם לבעיות SNR ב-SGC, שהוגברו במיוחד אצל מטופלים עם תנועות ראש גבוהות יותר. יתרה מזאת, ה-Multiband 8 גרם לעיוותים משמעותיים בתמונה. השימוש בפקטור רב-פס נמוך יותר (כלומר, 4) הגביל את הבעיות הללו, ושיפר את אמינות מפות הקורלציה מבוססות הזרעים שנוצרו מאזורים תת-קורטיקליים25, כמו SGC. שינוי שני היה לספק לפסיכיאטר את מפת הקישוריות הפונקציונלית SGC-DLPFC ולפחות שתי אפשרויות אשכול. דבר זה אפשר לפסיכיאטר להתאים את קואורדינטות המוח במקרה של מטרה עמוקה או סולרית ולמקם מחדש מטרות שהיו בלתי נסבלות למטופל (עקב גירוי עצבי פנים וטריגמינלי), תוך שמירה על ביטחון בגירוי בתוך אשכול נבחר. בעוד שגישה זו מאפשרת יותר סוכנות קלינית בבחירת קואורדינטות המוח, פרוטוקולים דומים אחרים של RSFC אוטומציה של תהליך זה, כך שרק קואורדינטות מבוססות גירוס ניתנות לרופא26. לבסוף, יישמנו תחילה את צינורות התוכנה לעיבוד מוקדם וניתוח RSFC באשכול מקומי בעל ביצועים גבוהים. לאחר מכן יישמנו את צינורות הניתוח הללו באמצעות שירות ענן תואם רפואית, מה שהקל על השימוש בהם בקרב עובדים שאינם מחקרים. מעבר זרימת עבודה זו מאשכול חישובי מקומי ספציפי למחקר ספציפי לפלטפורמת ענן שיפר את השחזוריות והיכולת להרחבה, אפשר ביצוע עקבי בין אתרים קליניים ופישט את פריסת צינורות עיבוד מקדים סטנדרטיים של fMRI וניתוח קישוריות. יכולת הרחבה זו תומכת בתרגום קליני רחב יותר ובשחזור רב-מרכזי של פרוטוקולי TMS מותאמים אישית.

המגבלה העיקרית של הפרוטוקול הנוכחי היא אופיו הדורש משאבים ומומחיות, שמעלה שיקולים נגישים וכלכליים עבור המשתמש הסופי (למשל, קלינאים ומטופלים)3,27. ראשית, השגת שירות רדיוגרפיה עם רישיון תוכנה לביצוע הדמיה BOLD עשויה להיות קשה, שכן השימוש המסחרי והקליני ב-fMRI מוגבל. שיקול נוסף של התלות ב-MRI הוא שחלק מהמטופלים מונעים מהם להשתמש בפרוטוקול זה בשל חששות בטיחות (למשל, מכשירים מושתלים, הריון, קלסטרופוביה). עם זאת, מניסיוננו, מספר המטופלים הזכאים ל-TMS שהוחרגו מהשיטה הזו בשל בעיות בטיחות MRI הוא נדיר (<5%). שנית, העמלות הקשורות לרכישת MRI, עיבוד תוכנה ושימוש בניווט עצבי צריכות להילקח בחשבון בשיקול עלות-תועלת עבור המטופל ובמודל העסקי של מרפאת TMS. נדרשים מחקרים עתידיים להערכת העלות-יעילות של שיטת המיקוד לעומת שיטות מיקוד סטנדרטיות ל-TMS. ניתוח זה יבוצע בניסוי קליני קרוב (ACTRN12625000528459). המומחיות הנדרשת ליישום פרוטוקול זה עדיין מחייבת מערכת אקולוגית של צוות מדעי וקליני שיעבור מהספסל למיטת החולה. עם זאת, פתרונות משולבים, שבהם התוכנה הנדרשת לעיבוד מוקדם של MRI וניתוח RSFC משולבת במערכת הנוירוניווט וה-TMS הרובוטית, כבר נמצאים באופק. הגדרות כאלה יכללו פתרונות פרגמטיים למזער או לבטל את הצורך של המשתמש הסופי בפתרון תקלות, כמו השיטה שהוזכרה לעיל המספקת מיקוד אוטומטי של הגירוס26. כמו כן, נדרש מחקר עתידי כדי לקבוע האם ניטור בזמן אמת של פעילות מוחית באמצעות אלקטרואנצפלוגרפיה (EEG) יכול להציע גישה מעשית וחסכונית יותר להתאמה אישית ואולי לשפר את טיפול ה-TMS לדיכאון 29,30,31.

מתגלות עדויות לכך שהעלייה בדיוק והדיוק של מיקוד מבוסס RSFC, במיוחד כאשר היא נתמכת בניווט עצבי ובאספקת סלילים באמצעות זרוע רובוטית, מעניקה יתרונות על פני מיקוד מבוסס קרקפת ושיטות אחרות להרכבת סליל. לא רק שפרסמנו את המחקר הפתוח המציין תוצאות טובות יותר בהשוואה למחקרים דומים המשתמשים בשיטות מיקוד סטנדרטיות11, אלא שמחקר נאטורליסטי עדכני גם הראה שיפור בתוצאות הטיפול הספציפי למיקוד RSFC, ללא תלות בשיפורים שנגרמו מהעלאת מינון TMS בשימוש בפרוטוקולים מואצים32. דבר זה מראה כי התמודדות עם מקורות שונות תוצאת TMS אכן קשורה בחלקו לדיוק ולדיוק של הגירוי, ללא תלות בשונות הנגרמת מהבדלים במינון. בהקשר קשור, יישום נפוץ של מיקוד RSFC הוא השימוש בו בשילוב עם פרוטוקולי TMS מואצים 5,12,13,32,33, שבהם משך טיפול, קצב ומספר מפגשי טיפול מוגברים מספקים מינונים גבוהים יותר באופן אינטנסיבי למטופל ולמפעיל ה-TMS. שימוש במיקוד RSFC בסביבה זו דורש ניווט עצבי, אם כי השימוש בזרוע רובוטית המותקנת בסליל אינו חובה. עם זאת, הזרוע הרובוטית מעניקה יתרונות על פני סליל קבוע בזרוע מבחינת שליטה בתנועת ראש המטופל34, אשר סביר יותר שיתרחש במפגשי TMS ארוכים יותר ומצטבר על פני מפגשים חוזרים. בנוסף, אוטומציה רובוטית משפרת את אמינות ובטיחות מפעילי ה-TMS ומפחיתה עייפות בהשוואה לגישות סליל ידניות27. זה רלוונטי במיוחד לפרוטוקולים אינטנסיביים כמו TMS מואץ, שיש להם השלכות משמעותיות על כוח העבודה (למשל, שעות עבודה מורחבות, חילופי צוות קליני).

גירוי נוירוסטימולציה ממוקדת מבוסס מעגלים מוחיים, כפי שמתואר בפרוטוקול זה, יתרחב בקלות רבה יותר מעבר לסימן הטיפול בדיכאון ולשיטת ה-TMS. מצבים כמו הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD), שבהם דינמיקת המוח במצב מנוחה מאופיינת באופן אמין בהפרעות במערכות פרונטוסטריאטליות 22,35,36,37, עשויים להיות המצב הבא המתאים למיקוד מבוסס קישוריות פונקציונלית לגירוי נוירוסטריטלי לא פולשני. למעשה, האופי העמיד לטיפול של OCD עשוי להיות מוסבר בחלקו על ידי ההטרוגניות הביולוגית של ההפרעה, שבה הבדלים פונקציונליים הנובעים ברמה הפרטנית עשויים לדרוש גישות מותאמות אישית38. נדרש מחקר עתידי להערכת האם ייתכן שיהיה צורך במיקוד רובוטי מנווט נוירולוגי להעברת TMS מדויקת ומבנים קורטיקליים קטנים27, כגון הקורטקס האורביטופרונטלי, אשר מעורב בעקביות בפתולוגייתOCD 36. יתרה מזאת, אזורים תת-קורטיקליים המעורבים ב-OCD, כמו הסטריאטוםהוונטרלי 37, עשויים להרוויח מגישות רובוטיות המפעילות טכנולוגיות נוירוסטימולציה לא פולשניות מתפתחות, כגון אולטרסאונד מוקדי39,40, שבהן דיוק לא רק נחוץ ליעילות אלא גם לבטיחות.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כל המחברים מעורבים במרכז הנוירוסטימולציה של קווינסלנד. L.J.H., A.Z., R.C ו-L.C. אינם מקבלים תשלום מ-QNC, בעוד שב.ב. (פסיכיאטר) ו-V.N. (מהנדס תוכנה) קיבלו פיצוי כספי עבור עבודתם ב-QNC. ב.ב. הוא מנהל מרכז הנוירוסטימולציה של קווינסלנד (QNC), שם התקיים תהליך העבודה הקליני. זו מרפאה ללא מטרות רווח המספקת שירותי גירוי מגנטי טרנס-גולגולתי. L.C. ו-B.B. שימשו כממציאים משותפים בבקשות פטנט הכוללות TMS מותאם אישית מבוססת הדמיה עצבית. L.C. מעורב בפיתוח TMS מותאם אישית מבוסס דימות לדיכאון יחד עם Resonait ו-ANT Neuro. הפטנט הזמני והמוצרים של ANT Neuro ו-Resonait אינם קשורים ישירות לעבודה זו. L.C. משמש כחבר במערכת של Wiley Human Brain Mapping, שלא היה לו תפקיד במחקר.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

תודה ל-I Cruice, S Thwaites, S Issa, J Miller ו-J Ng, שתמכו בזרימת העבודה הקלינית ואספו נתונים. עבודה זו נתמכה על ידי ה-NHMRC האוסטרלי (2001283 ו-2027597, L.C.). L.J.H. נתמך על ידי מלגת מחקר מה-NHMRC (1194070).

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
סליל ראש וצוואר 64 ערוציםסימנס10606850
שירות חישוב ענןאמזוןhttps://aws.amazon.com/?refid=536ef9fe-bc1d-4318-ae84-3df0523ed98a
קובוטאקסילוםhttps://www.axilumrobotics.com/en/לקובוט זה יש אינטגרציה תוכנתית וחומרה ייחודית עם מערכת הניווט והסליל.
DCM2NIIXמעבדת רודרןhttps://www.nitrc.org/plugins/mwiki/index.php/dcm2nii:MainPage; https://github.com/rordenlab/dcm2niixראו https://www.nitrc.org/plugins/mwiki/index.php/dcm2nii:MainPage; https://github.com/rordenlab/dcm2niix למדריך הפעלה. 
fMRIPrepNiPrepshttps://fmriprep.org/en/stable/api.htmlכלי תוכנה בקוד פתוח לעיבוד מוקדם ל-fMRI, ראו https://fmriprep.org/en/stable/ למדריך הפעלה.
מכונת MRIסימנס1660263 עוצמת שדה של טסלה.
MRICronNITRChttps://www.nitrc.org/projects/mricronכלי תוכנה בקוד פתוח להמחשת תמונות MRI, ראו https://www.nitrc.org/projects/mricron למדריך תפעול.
מצלמת ניווט עצבינורת'רן דיגיטל בע"מ.P7-11191מצלמת הניווט העצבית הזו, ואחרות בטווח של אותו יצרן  תואמים ל-TMS Navigator
סליל TMSMagVenture9016 E0151סליל זה תוכנן להשתלב בחומרה עם זרוע הרובוטית של הקובוט ומגיע עם מערכת קירור משלו.
מערכת הניווט הנוירולוגי של TMSלוקלייט10225מערכת הניווט העצבית הזו כוללת פונקציות תוכנה משולבות ספציפיות עם הקובוט וממריץ ה-TMS.
מגרה TMSMagVenture A/S  9016E0721מערכת מגרה TMS זו תוכננה להשתלב עם הסליל ומערכת הניווט העצבי למשוב גירוי (למשל, מספר דופק, הקלטת פוטנציאל ממונע). 

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. O’reardon, J. P., et al. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: A multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry. 62 (11), 1208-1216 (2007).
  2. Luehr, J. G., Fritz, E., Turner, M., Schupp, C., Sackeim, H. A. Accelerated transcranial magnetic stimulation: A pilot study of safety and efficacy using a pragmatic protocol. Brain Stimulat Basic Translat Clin Res Neuromodulat. 17 (4), 860-863 (2024).
  3. Ramos, M. R. F., et al. Accelerated theta-burst stimulation for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 82 (5), 442-450 (2025).
  4. Blumberger, D. M., et al. Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (three-d): A randomised non-inferiority trial. Lancet. 391 (10131), 1683-1692 (2018).
  5. Cole, E. J., et al. Stanford neuromodulation therapy (snt): A double-blind randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 179 (2), 132-141 (2022).
  6. Fox, M. D., Halko, M. A., Eldaief, M. C., Pascual-Leone, A. Measuring and manipulating brain connectivity with resting state functional connectivity magnetic resonance imaging (fcmri) and transcranial magnetic stimulation (tms). Neuroimage. 62 (4), 2232-2243 (2012).
  7. Fox, M. D., Liu, H., Pascual-Leone, A. Identification of reproducible individualized targets for treatment of depression with tms based on intrinsic connectivity. Neuroimage. 66, 151-160 (2013).
  8. Cash, R. F., Cocchi, L., Lv, J., Fitzgerald, P. B., Zalesky, A. Functional magnetic resonance imaging–guided personalization of transcranial magnetic stimulation treatment for depression. JAMA Psychiatry. 78 (3), 337-339 (2021).
  9. Cash, R. F., et al. Personalized connectivity-guided dlpfc-tms for depression: Advancing computational feasibility, precision and reproducibility. Human Brain Mapping. 42 (13), 4155-4172 (2021).
  10. Siddiqi, S. H., Weigand, A., Pascual-Leone, A., Fox, M. D. Identification of personalized transcranial magnetic stimulation targets based on subgenual cingulate connectivity: An independent replication. Biol Psychiatry. 90 (10), e55-e56 (2021).
  11. Hearne, L. J., et al. Clinical and neurophysiological effects of robotically-delivered fmri-guided personalized transcranial magnetic stimulation therapy for depression. Psychother Psychosomat. 94 (4), 225-331 (2025).
  12. Cole, E. J., et al. Stanford accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression. Am J Psychiatry. 177 (8), 716-726 (2020).
  13. Koh, J. Z. J., et al. Personalized transcranial magnetic stimulation treatment for depression: An open label pilot trial. Brain Stimulat Basic Translat Clin Res Neuromodulat. 18 (1), 480-481 (2025).
  14. Montgomery, S. A., Åsberg, M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry. 134 (4), 382-389 (1979).
  15. Hamilton, M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol. 32 (1), 50-55 (1959).
  16. Zigmond, A. S., Snaith, R. P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica. 67 (6), 361-370 (1983).
  17. Sforzini, L., et al. A delphi-method-based consensus guideline for definition of treatment-resistant depression for clinical trials. Mol Psychiatry. 27 (3), 1286-1299 (2022).
  18. Li, X., Morgan, P. S., Ashburner, J., Smith, J., Rorden, C. The first step for neuroimaging data analysis: Dicom to nifti conversion. J Neurosci Meth. 264, 47-56 (2016).
  19. Esteban, O., et al. Fmriprep: A robust preprocessing pipeline for functional mri. Nat Meth. 16 (1), 111-116 (2019).
  20. Van Essen, D. C., et al. The human connectome project: A data acquisition perspective. Neuroimage. 62 (4), 2222-2231 (2012).
  21. Cocchi, L., et al. Effects of transcranial magnetic stimulation of the rostromedial prefrontal cortex in obsessive–compulsive disorder: A randomized clinical trial. Na Mental Health. 1 (8), 555-563 (2023).
  22. Cocchi, L., et al. Transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: A focus on network mechanisms and state dependence. NeuroImage Clin. 19, 661-674 (2018).
  23. Bouaziz, N., et al. Real world transcranial magnetic stimulation for major depression: A multisite, naturalistic, retrospective study. J Affective Disord. 326, 26-35 (2023).
  24. Cao, X., Deng, C., Su, X., Guo, Y. Response and remission rates following high-frequency vs. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) over right dlpfc for treating major depressive disorder (mdd): A meta-analysis of randomized, double-blind trials. Front Psychiatry. 9, 413(2018).
  25. Risk, B. B., et al. Which multiband factor should you choose for your resting-state fmri study. NeuroImage. 234, 117965(2021).
  26. Kong, R., et al. Network-based near-scalp personalized brain stimulation targets. bioRxiv. , (2025).
  27. Bai, W., et al. Robot-assisted transcranial magnetic stimulation (robo-tms): A review. IEEE Transact Neural Syst Rehabilitat Eng. 33, 2606-2621 (2025).
  28. Yang, Z., Luo, N., Fan, L., Jiang, T. Neuromodulation robot for precision tms. Aperture Neuro. 5 (Suppl 1), (2025).
  29. Faller, J., et al. Daily prefrontal closed-loop repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) produces progressive eeg quasi-alpha phase entrainment in depressed adults. Brain Stimulat. 15 (2), 458-471 (2022).
  30. George, M. S., et al. Eeg synchronized left prefrontal transcranial magnetic stimulation (tms) for treatment resistant depression is feasible and produces an entrainment dependent clinical response: A randomized controlled double blind clinical trial. Brain Stimulat. 16 (6), 1753-1763 (2023).
  31. Pantazatos, S. P., et al. The timing of transcranial magnetic stimulation relative to the phase of prefrontal alpha EEG modulates downstream target engagement. Brain Stimulat. 16 (3), 830-839 (2023).
  32. Desouza, D. D., et al. Naturalistic outcomes with fmri-guided and non-fmri-guided accelerated tms for depression. medRxiv. , (2025).
  33. Cole, E., et al. accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression (saint-trd). Brain Stimulat Basic Translat Clin Res Neuromodulat. 12 (2), 402(2019).
  34. Richter, L., Matthäus, L., Schlaefer, A., Schweikard, A. Fast robotic compensation of spontaneous head motion during transcranial magnetic stimulation (tms). UKACC Int Conf CONTROL 2010. , (2010).
  35. Cocchi, L., et al. Functional alterations of large-scale brain networks related to cognitive control in obsessive-compulsive disorder. Human Brain Mapping. 33 (5), 1089-1106 (2012).
  36. Naze, S., et al. Mechanisms and interventions promoting healthy frontostriatal dynamics in obsessive-compulsive disorder. Nat Comm. 16 (1), 7400(2025).
  37. Webb, L., et al. Altered striatal functional gradients in obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry Cognitive Neurosci Neuroimag. 10 (11), 1134-1142 (2025).
  38. Cocchi, L., Zalesky, A. Personalized transcranial magnetic stimulation in psychiatry. Biol Psychiatry Cognitive Neurosci Neuroimag. 3 (9), 731-741 (2018).
  39. De Souza, D. N., et al. Focused ultrasound as an emerging therapy for neuropsychiatric disease: Historical perspectives and a review of current clinical data. Psychiatry Clin Neurosci. 79 (5), 215-228 (2025).
  40. Riva-Posse, P., Figee, M. A safe step in the right direction: Focused ultrasound in obsessive-compulsive disorder and depression. Biol Psychiatry. 97 (7), 664-665 (2025).
  41. Gorgolewski, K., et al. Nipype: A flexible, lightweight, and extensible neuroimaging data processing framework in Python. Front Neuroinfo. 5, 13(2011).
  42. Wang, H. T., et al. Continuous evaluation of denoising strategies in resting-state fmri connectivity using fmriprep and nilearn. PLoS Computat Biol. 20 (3), e1011942(2024).
  43. Avants, B. B., Tustison, N., Song, G. Advanced normalization tools (ANTS). Insight J. 2 (365), 1-35 (2009).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

TMS fMRITMSTMS

מאמרים קשורים