מבחן מוטורי II

בדיקות רפלקס, קואורדינציה והליכה מהוות מרכיב אינטגרלי בהערכה מוטורית, ועשויות לסייע באיתור מיקום הנגע או בזיהוי הפרעת תנועה. קשת רפלקס היא מעגל פשוט הכולל הפעלה של נוירון חושי העובר לחוט השדרה ובתורו מפעיל נוירון מוטורי, הגורם לתגובה. ואילו לתיאום תנועות והליכה יש ויסות רב-שכבתי מורכב ודורש פונקציה משולבת של מרכיבים שונים של מערכת העצבים.

במצגת זו, נסקור תחילה את סוגי הרפלקסים. לאחר מכן נעבור על שיטת הבדיקה שלהם בגפיים העליונות והתחתונות. לבסוף, נסקור כיצד יש להעריך קואורדינציה והליכה כדי לאבחן הפרעות נוירולוגיות.

נתחיל בדיון בשני סוגי הרפלקסים העיקריים. רפלקס גיד עמוק, או DTR, נבדק בדרך כלל באמצעות פטיש רפלקס. זה נובע מגירוי של אפרנט רגיש למתיחה מציר עצבי-שרירי, אשר, בתורו, מגרה עצב מוטורי המוביל להתכווצות שרירים. קיימת שונות רחבה בעוצמת תגובת הרפלקס הזו, שניתן לדרג בסולם של 0 עד 4, כאשר אפס מייצג אין תגובה, שתיים היא נורמלית וארבע היא תגובה מוגברת עם קלונוס.

למרות שניתן היה לבחון את ה-DTR של כמעט כל שריר שלד, הרפלקסים נבדקים באופן שגרתי עבור שרירי הברכיורדיאליס, הדו-ראשי והתלת ראשי בגפיים העליונות, ובפיקה, וגידי אכילס בגפיים התחתונות. רפלקסים אלה עשויים להיות מוגברים עם נגעים כרוניים של נוירונים מוטוריים עליונים, וירידה עם נגעי נוירונים תחתונים כמו גם הפרעות עצביות ושרירים. שיטה נפוצה לרישום ממצאי ה-DTR היא באמצעות דיאגרמת דמות מקל שבה כל מספר מייצג את דרגת התגובה שנצפתה במיקום המתאים.

הסוג השני "רפלקס שטחי" הוא תגובה סגמנטלית הנובעת מגירוי של קלט חושי ספציפי, כמו רפלקס המצמוץ, או רפלקס הבטן. אלה מדורגים כנוכחים או נעדרים. רפלקס שטחי נוסף שנבדק בדרך כלל הוא רפלקס פלנטר, אשר מתעורר על ידי ליטוף ההיבט הרוחבי של הסוליה. התגובה הנורמלית של הבוגר היא כיפוף פלנטרי של הבוהן הגדולה. אמנם, אצל תינוקות מתחת לגיל שנתיים הבוהן תהיה גב. ואצל מבוגרים עם נזק למערכת הפירמידה, התגובה דומה לתינוקות, שם הבוהן הופכת ל"מתרוממת". תגובה חריגה זו אצל מבוגרים ידועה בשם סימן בבינסקי, הקרוי על שם מגלה הנוירולוג הצרפתי 'ג'וזף בבינסקי'.

כעת, לאחר שהבנו את הרפלקסים השונים, בואו נסקור כיצד לבדוק אותם בגפיים העליונות והתחתונות. עבור רפלקסים עמוקים של גידים, יש לדעת כיצד להשתמש נכון בפטיש הרפלקס. יש להחזיק את המכשיר בצורה רופפת ולהנחות אותו על ידי האגודל והאצבע המורה. הנדנדה צריכה להתבצע בצורה דמוית קשת תוך שימוש במומנטום הזוויתי, תוך שמירה על פרק כף היד רפוי.

התחל את הבדיקה בשריר הדו-ראשי. בקש מהמטופל להירגע ולפרוט את האמה באמצע הדרך בין כיפוף להארכה. חשוב לשים לב היטב למיקום הגפיים לפני כל בדיקות הרפלקס. זה עוזר להבטיח שהשריר במצב רגוע. לאחר מכן, מששו את גיד הזרוע בפוסה הקדמית והניחו אצבע אחת על הגיד.

לאחר מכן, הקש על האצבע עם פטיש הרפלקס ושים לב להתכווצות שרירי הזרוע. המרפק עשוי להתכופף מעט או שהשריר עלול פשוט להתכווץ ללא תנועה אחרת שניתן להבחין בה. לאחר מכן, בדוק את רפלקס הברכיורדיאליס. בקש מהמטופל להניח את האמה במצב חצי כיפוף, חצי פרונציה. הנח את האצבע על גיד הברכיורדיאליס כ-1-2 סנטימטרים מעל קפל שורש כף היד. לאחר מכן השתמש בקצה הרחב של הפטיש, הקש על האצבע, ושים לב לכיפוף במרפק וסופינציה של פרק כף היד.

לאחר מכן, בדוק את רפלקס התלת ראשי. הנחו את המטופל לכופף את המרפק באותו אופן כמו לרפלקס הדו-ראשי ולמשוך את הזרוע לכיוון החזה. לאחר מכן הקש על גיד התלת ראשי שני סנטימטרים מעל המרפק, ושים לב להתכווצות שריר התלת ראשי והארכה במרפק. שיטה נוספת להערכת רפלקס התלת ראשי היא לגרום למטופל לתלות את זרועו על זרועך. ודא שהמטופל מניח את מלוא משקל זרועו על שלך. לאחר מכן, במצב זה, הקש על גיד התלת ראשי, ושים לב להתכווצות שרירי התלת ראשי והארכת המרפק.

לאחר מכן, עברו לבדיקת הרפלקסים של הגפיים התחתונות. התחל עם רפלקס הפיקה. ודא שרגלי המטופל משתלשלות מהשולחן. הניחו את היד על הארבע ראשי, והכו את גיד הפיקה בחוזקה עם הקצה המחודד של הפטיש. הרגישו את התכווצות הארבע ראשי והקפידו על הארכה בברך. אם המטופל שוכב שוכב, הנח את הזרוע מתחת לברך כך שהברך מכופפת למעט פחות מ-90?. לאחר מכן היכו עם הפטיש מתחת לפיקה וחפשו התכווצות ארבע ראשי והארכת ברכיים.

לאחר מכן, בדוק את רפלקס אכילס. בישיבה, הנח את ידך מתחת לכף הרגל של המטופל וגמיש חלקית את הקרסול. לאחר מכן, עם הקצה הרחב של הפטיש, הקש על גיד אכילס ממש מעל ההחדרה בהיבט האחורי של הקלקנאוס, ושים לב להתכווצות שרירי השוק וכיפוף פלנטרי בקרסול. אם המטופל שוכב, החזק את כף הרגל במצב גבי חלקי כשה-malleolus המדיאלי פונה לתקרה. יש לכופף את הברך ולשכב על הצד. לאחר מכן, פגעו ישירות בגיד אכילס וצפו בשרירי השוק מתכווצים והרגישו את כיפוף כף הרגל בכף הרגל. אם רפלקס אכילס נמרץ, העריכו אם יש קלונוס. בקש מהמטופל לכופף את הקרסול באופן פעיל, והחזק את כף הרגל במצב זה. שימו לב לקלנוס, שהוא התכווצות שרירים קצבית. יותר מ-3 פעימות של קלונוס או כל אסימטריה בין כפות הרגליים היא לא נורמלית.

לבסוף, בחנו את רפלקס הכף השטחי. בעזרת גבעול הפטיש יש ללטף בעדינות את החלק התחתון של כף הרגל, החל לרוחב, ליד העקב, ולנוע למעלה ולרוחב כדור כף הרגל. תגובה נורמלית תהיה הבוהן הגדולה שנעה כלפי מטה. אם אין תגובה מהמטופל, הגדל את הלחץ. כפי שהוזכר קודם, אם יש הפרעה בדרכי הפירמידה או בנוירון המוטורי העליון, הבוהן הגדולה תתרחב ושאר האצבעות יתנפחו החוצה. זה מכונה שלט בבינסקי.

כעת בואו נסקור בדיקות קואורדינציה, הכוללות הערכה של תנועות מהירות לסירוגין ותיאום מנקודה לנקודה, ששניהם ניתנים לשינוי כתוצאה מתפקוד לקוי של המוח הקטן. התחל בתנועות מהירות לסירוגין, בקש מהמטופל לסטור את כף היד על הירך, ואז הפוך אותה והכה בגב היד. הנחו אותם לחזור על אותו רצף מספר פעמים. עודדו לעשות זאת מהר יותר, בזמן שאתם מעריכים את הקצב. לאחר מכן, בקש מהמטופל לחזור על זה בצד השני ולהשוות.

לאחר מכן, בקש מהמטופל להקיש על קצה האצבע המורה שלו על המפרק הדיסטלי של האגודל ולהדגים את התנועה החוזרת ונשנית שהיית רוצה שהוא ישיג. בקש מהמטופל לבצע תנועה ביד אחת, ואז ביד השנייה. השווה עד כמה המשימה מתבצעת בצורה חלקה בכל יד, והעריך את המהירות והקצב. מטופלים לרוב קצת יותר איטיים בביצוע שתי המשימות הללו בצד הלא דומיננטי שלהם. חוסר יכולת לבצע תנועות חלקות ומהירות לסירוגין עקב מחלה מוחית נקרא דיסדיאדוכוקינזיה.

למבחן התנועות המתחלפות האחרון, הנחו את המטופל להקיש את כדור כף רגלו על הרצפה בצורה קצבית, כאילו למוזיקה. בקש מהמטופל לחזור על התנועה עם הרגל הנגדית ולהשוות צדדים. בדרך כלל, התנועה צריכה להיות קצבית ולהתבצע ללא כל קושי.

עוברים לבדיקות קואורדינציה מנקודה לנקודה. הבדיקה הראשונה נקראת בדיקת אצבע לאף. בקש מהמטופל להשתמש באצבע המורה שלו כדי לגעת באצבע שלך ולאחר מכן באף שלו. בקשו מהם לחזור על המשימה ועודדו לעשות אותה מהר יותר. בנוסף, הזז את האצבע בזמן שהמטופל מבצע את התנועה, מה שגורם למטופל לחפש את המטרה, בזמן שאתה מעריך את הדיוק, המהירות והחלקות של הפעולות. בקשו מהמטופל לחזור על התרגיל ביד הנגדית. שימו לב לסימנים של מחלה מוחית, כגון תנועות מצד לצד כאשר מתקרבים למטרה המכונה דיסמטריה, או רעד מכוון.

מבחן הקואורדינציה האחרון נקרא "מבחן עקב לברך לשוק". בקש מהמטופל לשכב, ובקש ממנו להקיש על העקב הימני באזור שמתחת לברך שמאל, ולאחר מכן להריץ את העקב למעלה ולמטה בשוק. בקש מהמטופל לחזור על התנועה בצד הנגדי. העריכו אם יש סימנים של דיסמטריה וחולשה.

הבדיקות האחרונות בהערכה מוטורית כוללות בדיקה מדוקדקת של הליכת המטופל. זה יכול לעזור לרופא לסנן בעיות כולל חולשה, הפרעות תנועה, ספסטיות ומחלת מוח קטן. צריך לזכור שלעיתים, הסימן היחיד להפרעה נוירולוגית חמורה הוא הליכה לקויה.

כדי להעריך את ההליכה, הנחו את המטופל לשבת ואז לעמוד. שימו לב ליכולת לשמור על יציבה מאוזנת וזקופה. לאחר מכן, בקש מהמטופל ללכת הלוך ושוב בחדר הבדיקה. התבוננו בזמן שהם הולכים. חפש את הנדנדה הסימטרית של הזרועות; קצב ההליכה כולל זמן מעבר שווה של כל רגל; סימני ספסטיות, כגון היקף; וכל חריגה כמו רעד או תנועות כוראיפורמיות. שימו לב אם המטופל מסתובב בתנועה חלקה או במספר צעדים קטנים, מה שעשוי להיות סימן למחלת פרקינסון.

דפוסי הליכה ספציפיים יכולים לשקף תנאים מסוימים. לדוגמה, חולים עם חולשה וספסטיות חד צדדית עשויים להחזיק את הגפה התחתונה הפגועה בנוקשות כדי לשמור עליה מורחבת, ולגרור את הגפה סביב הגוף בדפוס היקפי כשהם הולכים. זה ידוע בשם ההליכה ההמיפרטית. סוג נוסף הוא הליכה דיפלגית, שבה שני הצדדים מושפעים ונצפה דפוס מקרב "מספריים" בשתי הרגליים. מטופל עם צניחת כף הרגל, כלומר עם חוסר יכולת לכופף את כף הרגל או האצבעות עקב נזק לשרירים או עצבים, נוטה להרים את כף הרגל הפגועה גבוה; זה נקרא הליכה בדף צעד. הליכה פרקינסונית מאופיינת בצעדים קטנים מדשדשים ואיטיות כללית של התנועה. חולים במחלה זו עשויים להתקשות להתחיל, אך גם להתקשות להפסיק לאחר ההתחלה, ועשויים להרגיש דחיפה קדימה.

מלבד התצפיות הכלליות הללו, ישנן כמה בדיקות ספציפיות להערכת ההליכה של המטופל. לדוגמה, הליכה על עקב ובוהן. הליכה על בהונות הרגליים בודקת את כיפוף הכף והליכה על העקבים מעריכה את חוזק כיפוף הגב בקרסוליים, מה שעוזר לסנן חולשה כפי שניתן לראות בחולים עם צניחת כף הרגל. לאחר מכן, הנחו את המטופל ללכת בקו ישר, לגעת בעקב של רגל אחת בבוהן של כף הרגל השנייה כאילו הם הולכים על חבל דק. חוסר יכולת ללכת בדרך זו עם שיווי משקל וקואורדינציה עשוי להיות סימן לתפקוד לקוי של המוח הקטן.

לבסוף, ערכו את מבחן רומברג. בקשו מהמטופל להניח את כפות הרגליים יחד, לעמוד זקוף ולשמור על שיווי משקל. חוסר יכולת לשמור על תנוחה יציבה בעיניים פקוחות עשוי להצביע על תפקוד לקוי של המוח הקטן. אם המטופל יכול לשמור על שיווי משקל, בקש ממנו לעצום את עיניו. היו מוכנים לייצב את המטופל במידת הצורך. שימו לב ליכולת לשמור על שיווי משקל בעיניים עצומות. סימן רומברג נחשב חיובי כאשר המטופל יכול לשמור על תנוחה יציבה וישרה בעיניים פקוחות, אך מפגין חוסר יציבות - כלומר נדנוד מוגזם או נפילה לצד אחד - בעיניים עצומות. זהו סימן להפרעת פרופריוספציה.

זה עתה צפיתם בסרטון של JoVE's Clinical Skill על רפלקס, קואורדינציה ובדיקות הליכה. במצגת זו, בדקנו מחדש את סוגי הרפלקסים שניתן לבדוק במהלך מפגש קליני, ולאחר מכן סקרנו את התמרונים הכרוכים בקואורדינציה ובבדיקות הליכה. כעת אמורה להיות לך הבנה טובה יותר של המטרה מאחורי בדיקות אלה, וכיצד לפרש את הממצאים מחלק זה של הבדיקה, כדי להגיע לאבחנה מבדלת במקרים של הפרעות נוירולוגיות. כמו תמיד, תודה שצפית!