החדרת קטטר ורידים מרכזית: וריד תת-בריקלי
מקור: ג'יימס W Bonz, MD, רפואת חירום, בית הספר לרפואה של ייל, ניו הייבן, קונטיקט, ארה"ב
גישה ורידית מרכזית נחוצה במספר רב של מצבים קליניים לניטור המוד…
1. להרכיב את האספקה כולל ערכת CVC, שמלה סטרילית, כפפות סטריליות, מצנפת, מסכה, סומק מלוחים, כל תחבושות מיוחדות או מחסומים אנטיביוטיים הנדרשים במוסד שלך. ערכות CVC משווקים בדרך כלל מכילים את הצנתר הוורירי המרכזי (במקרה זה צנתר לומן משולש), חוט מדריך j-tip, מאלף, אזמל #11, מחט מציג, 1% לידוקאין, כמה מזרקי 3 ו -5 מ"ל, כמה מחטים קטנות יותר (בדרך כלל 20, 22, ו 23 מד), מחט תפירה ישרה אחת עם תפירה, מהדק CVC, ההלבשה, גזה, וילון, וכלורהקסידין. תכולת הערכה סגורה במגש סטרילי עטוף בכיסוי סטרילי.
2. מיקום
מניחים את החולה supine עם הרגליים מוגבהות (תנוחת Trendelenburg) לפני תחילת ההליך. זה מאפשר engorgement מקסימלי של כלי היעד ומסייע למנוע את כניסתו של תסחיף אוויר. מתרגלים רבים מוצאים את זה מועיל למקם מגבת מגולגלת מתחת לחלק המהודל של השכם של המטופל כדי לעזור להדגיש את ציוני הדרך הפיזיים, אם כי יותר מדי נסיגה בכתף עלולה להקטין את הרווח בין הבריח לצלע הראשונה, דחיסת הווריד התת-בריברי.
3. הכנה להליך
הווריד התת-בריקלי הימני מועדף בדרך כלל על הגישה הוורידית המרכזית בגלל נוכחות צינור בית החזה וכיפת הפלורל הגבוהה יותר בצד שמאל.
- נקה את האזור בנדיבות עם תמיסת כלורהקסידין, קרצוף במרץ במשך 60 שניות ומאפשר להתייבש במשך 30 שניות.
- פתח את ערכת CVC.
- פתחו את המדפים של העטיפה הסטרילית על ידי תפיסת הצד הלא סטרילי של העטיפה ופתיחה כלפי חוץ. באופן זה תוכן הערכה והמשטח החשוף (בתוך המשטח) של העטיפה יישארו סטריליים.
- בזהירות טיפה את כיסוי בדיקה אולטרסאונד סטרילי תמיסת מלח על הערכה סטרילית פתוחה.
- פתח את אריזת בדיקת האולטרסאונד הסטרילית כך שהתוכן הסטרילי יירד בצורה נקייה על השדה הסטרילי שיצרת זה עתה.
- כאשר מוסיפים תמיסת מלח סטרילית לערכה סטרילית לזכור כי רוב האריזה כי מלוחים סטריליים מגיע לא יהיה סטרילי. לכן, רק מלוחים יש להוסיף לערכה (המגש של ערכת CVC יש כמה בארות יצוק פלסטיק שבו מלוחים סטריליים עשויים להיות התזה).
- דון מסכה, מצנפת, שמלה סטרילית וכפפות
- לעטוף את המטופל עם וילון סטרילי
- הכן את הערכה:
- צייר לידוקאין לתוך המזרק
- הכן את חוט המדריך. בתחילה החלק הסופי של חוט המדריך התקדם מעבר לסוף הנדן וחשף את עקומת J (גב מסולסל). לסגת חוט הנחיה מעט בתוך הנדן; זה יאפשר עקומת J להתיישר ולהאכיל בקלות רבה יותר לתוך מחט המציג.
- הסר את המכסה של לומן המרכזי (של קטטר שלוש לומן) כך החוט יכול לעבור בחופשיות כפי שאתה מחליק את הקטטר על החוט.
- הפרד את תוכן הערכה לנגישות קלה.
4. הליך סלדינגר
המטרה בגישה לווריד התת-בריקלי היא להעביר את המחט ממש מתחת לעצם הבריח, ולתמצת את הכלי בנקודה שבה הוא עובר בין הבריח לצלע הראשונה. הצלע הראשונה משמשת כמחסום לריאה שמתחת.
- זיהוי ציוני הדרך של פני השטח
- בעזרת היד הלא דומיננטית שלך, הנח את האצבע המורה שלך במעמד החזה.
- השתמש באגודל שלך כדי לזהות את השלישי האמצעי של הבריח; זה קרוב למקום שבו הבריח מתכופף cephalad. מחט המציג תיכנס לעור קריאת אצבע אחת מתחת לחלק הממצעי של השלישי האמצעי, והמסלול הוא לכיוון האצבע המורה שלך ממש מעל החרוז החזה.
- הזריקו לידוקאין לתוך העור, יוצרים צפצופים באתר ההחדרה של CVC (נחות 1-2 ס"מ לנקודת המעבר של הבריח), וממשיכים להרדים את הרקמות הרכות ועד לפריוסטיום של הבריח לאורך המסלול הצפוי.
- הכנס את מחט המציג המחוברת למזרק ריק בזווית של 10 מעלות לעור, מכוונת לכיוון החרוז החזה. המחט צריכה לרעות את החלק התחתון של הבריח, עובר לכיוון הכלי שבו הוא "סנדוויץ 'בין הבריח ואת הצלע הראשונה.
- בעדינות למשוך את הבוכנה תוך החדרת המחט עד שתוכל בחופשיות להקיז דם לתוך המזרק (פעם המחט היא בתוך הווריד subclavian)
- בזהירות לנתק את המזרק מן המחט introducer מבלי לשנות את העומק שבו המחט ממוקמת. המחט עשויה להיות מחוברת על ידי Luer-lock (בהתאם לערכה המשמשת).
- הזן את חוט המדריך לתוך המחט לעומק של 15 ס"מ (ציין על ידי סימני שנתות על החוט עצמו).
- לעשות ניק עם האזמל בעור סביב האתר של החדרת חוט ולהסיר את המחט מן חוט המדריך, משאיר את חוט המדריך במקום.
- מאכילים את המרחיב מעל חוט המדריך, ומרחיבים את העור והרקמות הרכות בתנועה מסתובבת עדינה עד שהמרחיב מוכנס לעומק של 2-3 ס"מ.
- הסר את המאלף, ולהאכיל את הקטטר על חוט המדריך לחלוטין. הסר את חוט ההנחיות.
- חבר מזרק עם תמיסת מלח סטרילית לקטטר, ומשוך את הבוכנה לאחור כדי לוודא את החזרת הדם החופשית
- יש לשטוף את כל היציאות עם תמיסת מלח, ולהניח את המכסים המתאימים על יציאות נעילת הלואר.
- השתמש מהדק שני חלקים להחזיק את הקטטר במקום.
- מניחים את חלק הגומי הרך מעל הקטטר בנקודה שבה הקטטר נכנס לעור, ולאחר מכן מניחים את החתיכה הקשה מעליו, ומאבטחים את המהדק בתנוחה שנבחרה.
- למרדים את העור, ולתפור את המלחציים למקומו דרך עפעפי המלחציים.
- יש להניח חבישה סטרילית בהתאם לנוהג של המתקן הרפואי שלכם בנוגע להפחתת זיהומים הקשורים לקטטרים במחזור הדם.
5. לאחר ההליך
- השלך את כל החדים
- השג צילום חזה כדי לאמת מיקום קו תקין ולשלול דלקת ריאות.
לגישה ורידית מרכזית דרך הווריד התת-בריחי יש מספר יתרונות על פני מיקומים אפשריים אחרים. ראשית, ניתן למקם את הצנתר הוורידי המרכזי, או CVC, במהירות באמצעות ציוני דרך אנטומיים. שנית, ניתן לבצע אותו במצב טראומה כאשר צווארוני צוואר הרחם מוחקים את הגישה לווריד הצוואר הפנימי. ושלישית, שיעור הפקקת והזיהום נמוך יותר מ-CVC הצווארי הפנימי והירך.
סרטון זה ידגים את החדרת CVC תת-בריחי בטכניקת סלדינגר.
ראשית, אספו את הציוד הדרוש להליך, כולל: ערכת CVC, כפפות סטריליות וצרור סטרילי המכיל מסכה, מצנפת, חלוק, וילון גוף מלא, מזרקים סטריליים, מי מלח סטריליים וחבישות. ערכת CVC טיפוסית הזמינה מסחרית מכילה: קטטר, חוט מנחה J-tip, מרחיב, אזמל #11, מחט היכרות, 1% לידוקאין, מספר מזרקים ומחטים קטנות יותר, מחט תפר עם תפר, מהדק CVC, חבישה כירורגית, גזה וכלורהקסידין. התכולה נמצאת במגש סטרילי, העטוף בכיסוי סטרילי.
לאחר איסוף האספקה, הנח את המטופל בשכיבה עם רגליים מורמות - תנוחת טרנדלנברג. מיקום זה גודש את כלי המטרה ומסייע בהפחתת הסיכון לתסחיף אוויר. זה עשוי להיות מועיל להניח מגבת מגולגלת מתחת לעצם השכמה האמצעית כדי להדגיש את ציוני הדרך הפיזיים. עם זאת, נסיגת כתפיים רבה מדי עלולה להקטין את המרווח בין עצם הבריח לצלע הראשונה, ולדחוס את הווריד התת-בריחי. בגלל נוכחותם של צינור בית החזה וכיפת הצדר הגבוהה בצד שמאל, הווריד התת-בריחי הימני מועדף בדרך כלל לגישה ורידית. אתר ההחדרה נמצא ממש מתחת לעצם הבריח, בנקודה בה הווריד עובר בין עצם הבריח לצלע הראשונה. במיקום זה, הצלע הראשונה משמשת כמחסום לריאה שמתחתיה, ומסייעת במניעת פנאומוטורקס.
השלב הבא הוא לנקות את האזור עם כלורהקסידין, לקרצף במרץ במשך 30 שניות, ואז לאפשר לו להתייבש במשך 60 שניות. לאחר מכן, פתח/י את ערכת ה-CVC על-ידי אחיזה במשטח החיצוני הלא סטרילי ופתיחת העטיפה כלפי חוץ, ובכך לשמור על המשטח הפנימי של העטיפה ועל תכולת הערכה סטריליים. לאחר מכן, פתח את הצרור הסטרילי וחבש את מכסה המנוע והמסכה. לאחר מכן פתחו את החלק המכיל את השמלה, הווילון והמלח הסטרילי, והניחו את הכפפות הסטריליות. אם המוסד שלך אינו משתמש בחבילה הסטרילית, ייתכן שיהיה צורך לאסוף פריטים אלה בנפרד ולזרוק אותם לשדה הסטרילי שלך. כאשר כל האספקה פתוחה, לבשו את החלוק והכפפות הסטריליות והניחו וילונות סטריליים סביב עצם הבריח של המטופל.
כעת, הכינו את תכולת הערכה, הפרידו ביניהם כדי להפוך אותם לנגישים יותר, ושאבו לידוקאין למזרק. כמו כן, משוך מעט את חוט ההנחיה בתוך הנדן כדי ליישר את עקומת J. לבסוף, שטפו את לומן הצנתר במי מלח והשאירו את הלומן הדיסטלי ללא מכסה.
כדי לזהות את אתר ההחדרה באמצעות ציוני דרך על פני השטח, הנח את האצבע המורה הלא דומיננטית שלך בחריץ החזה. לאחר מכן, בעזרת האגודל, זהה את השליש האמצעי של עצם הבריח, מדיאלי למקום שבו הוא מכופף צפלד. אתר ההחדרה של מחט הכניסה הוא רוחב אצבע אחת מתחת לחלק המדיאלי של השליש האמצעי של עצם הבריח והמחט תכוון לכיוון האצבע המורה, ממש מעל חריץ החזה.
יש להזריק לידוקאין לעור, ליצור שרוול במקום ההחדרה, ולהרדים את הרקמות הרכות שמסביב, עד לפריאוסטאום של עצם הבריח, לאורך המסלול הצפוי. לאחר מכן, חבר מזרק ריק למחט הכניסה והכנס את המחט לאתר ההחדרה ב-10? זווית לעור, מכוונת לכיוון החריץ החזה. קדם את המחט תוך כדי משיכה לאחור על הבוכנה של המזרק. המחט צריכה לרעות את הצד התחתון של עצם הבריח ולעבור לווריד התת-בריחי שם היא דחוקה בין עצם הבריח לצלע הראשונה. החדרת המחט לווריד תאושר על ידי שאיפת דם כהה למזרק. ברגע שהמחט נמצאת בווריד, הסר את המזרק, הקפד לא לשנות את עומק ומיקום המחט. החזרת הדם צריכה להיות כהה ולא פועמת. לאחר מכן הזינו את חוט ההנחיה למחט לעומק של 15 ס"מ, כפי שנקבע על ידי סימנים על החוט.
כשהחוט במקומו, חתכו את העור באתר ההחדרה בעזרת האזמל, הסירו את מחט הכניסה והעבירו את המרחיב מעל חוט ההנחיה לעומק של 2 - 3 ס"מ, סובבו אותו בעדינות כדי להרחיב את העור והרקמות הרכות. לאחר מכן, הסר את המרחיב והעביר את הקטטר מעל חוט ההנחיה לעומק של כ-15 ס"מ אצל גברים בוגרים. לאחר מכן הסר את חוט המנחה. לאחר מכן, חבר מזרק סטרילי ליציאה הדיסטלית של הקטטר ושאף כדי לאשר את החזרת הדם. ואז שטוף את הלומן במי מלח סטריליים. חזור על שלב זה עבור כל לומן בצנתר לומן כפול או משולש.
כדי לאבטח את הקטטר במיקום הרצוי, הנח מהדק דו-חלקי סביב הקטטר, הרדים את העור ותפר את המהדק לעור דרך הלולאות. לבסוף, הניחו תחבושת סטרילית על מקום ההחדרה והשליכו את כל החפצים החדים בהתאם לנוהלי המתקן הרפואי. לאחר מכן בצע צילום חזה כדי לוודא את מיקום הקו הנכון ולשלול פנאומוטורקס.
"החדרת קטטר ורידי מרכזי לווריד התת-בריחי מועדפת על ידי מתרגלים רבים בגלל האנטומיה הצפויה של כלי המטרה, מהירות ההליך ושיעור ההדבקה הנמוך"
"החיסרון המשמעותי ביותר של הגישה התת-בריחית הוא הסיכון לפנאומוטורקס עקב הקרבה האנטומית לכיפת הריאה, שנמצא ממש עמוק לווריד התת-בריחי. בנוסף, במקרה של ניקוב עורקי בשוגג, הגישה לעורק התת-בריחי נחסמת על ידי עצם הבריח, מה שמקשה על דחיסה יעילה של כלי הדם".
"עם זאת, ניתן למזער את כל הסיכונים הללו על ידי שימוש באמצעי זהירות סטריליים, ידע על האנטומיה ונזילות בטכניקת סלדינגר."
זה עתה צפיתם בסרטון של JoVE על מיקום קטטר ורידי מרכזי תת-בריחי. כעת אמורה להיות לך הבנה טובה יותר של השיקולים האנטומיים והטכניים של הליך זה. כמו תמיד, תודה שצפית!
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: Why is the subclavian vein preferred for central venous catheter placement?
The subclavian vein offers several advantages: the catheter can be placed quickly using anatomic landmarks, making it ideal in trauma settings when cervical collars block internal jugular access. Additionally, subclavian CVC placement has lower infection and thrombosis rates compared to internal jugular and femoral approaches, making it a preferred choice for many practitioners.
Q2: What is the Seldinger technique and how is it used in subclavian catheter insertion?
The Seldinger technique involves introducing a catheter into a vessel over a guide wire inserted through a thin-walled needle. An 18-gauge needle cannulates the subclavian vein, then a guide wire is passed through it. The needle is removed, a dilator passes over the wire to dilate tissue, and finally the catheter is advanced over the wire until properly positioned within the vessel.
Q3: What anatomic landmarks are used to locate the subclavian vein insertion site?
Place your non-dominant index finger in the sternal notch, then identify the middle third of the clavicle with your thumb. The insertion site is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle. The needle is aimed toward the index finger at the sternal notch, targeting where the vein passes between the clavicle and first rib.
Q4: Why is the Trendelenberg position important before subclavian catheter insertion?
The Trendelenberg position, with the patient supine and feet elevated, engorges the target vessel and decreases the risk of air embolus. A rolled towel under the medial scapula can accentuate physical landmarks. However, excessive shoulder retraction should be avoided as it may compress the subclavian vein by decreasing the space between the clavicle and first rib.
Q5: What are the main risks associated with subclavian central venous catheter placement?
The most significant risk is pneumothorax due to anatomic proximity of the lung dome just deep to the subclavian vein. Additionally, inadvertent arterial puncture poses a challenge because the clavicle impedes access to the subclavian artery, making effective vessel compression difficult. These risks can be minimized with sterile precautions, anatomic knowledge, and fluidity with the Seldinger technique.
Q6: Why is the right subclavian vein generally preferred over the left for central venous access?
The right subclavian vein is preferred because the left side has a thoracic duct and higher pleural dome, increasing procedural complexity and risk. The first rib on the right acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent pneumothorax. These anatomic differences make right-sided access safer and more straightforward for practitioners.
Q7: What steps are taken after the catheter is positioned in the subclavian vein?
After advancing the catheter to approximately 15 cm in adult men, the guide wire is removed. A sterile syringe is attached to the distal port to aspirate and confirm blood return, then the lumen is flushed with sterile saline. This process is repeated for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, the catheter is sutured in place and a sterile dressing is applied over the insertion site.