מסגרת 4 M: היסטוריית מקרה ובדיקה גופנית של מבוגרים
מקור: Jennifer A. Ouellet and Jaideep Talwalkar; בית הספר לרפואה של ייל
כדי לענות על הצרכים של מבוגרים, כל אנשי מקצוע בתחום הבריאות צריכים להכיר היטב…
1. שיקולים כלליים אצל המבוגר
- לפני תחילת הבדיקה הגופנית, ודאו שהמטופל מרגיש בנוח (כלומר, לא סובל מכאבים, לא צריך להשתמש בשירותים) ושאלו על שיקולים חושיים ספציפיים שעליכם להיות מודעים אליהם במהלך המפגש (כלומר, לקות ראייה ושמיעה).
- שימו לב לחסרים תזונתיים, כולל תת תזונה. עקוב אחר ירידה במשקל בביקורים אחרונים או שינויים בהתאמה של בגדים. הערכה לבזבוז זמני, ניוון של קבוצות שרירים גדולות (ארבע ראשיות), בזבוז סופרקלאביקולרי והתאמה לקויה של שיניים תותבות.
- שימו לב למטופל לסימנים פוטנציאליים של הזנחה או ליקוי קוגניטיבי, כולל בחירות לבוש לא הולמות לעונה, מראה מוזנח או סימנים של היגיינה לקויה.
- ליקויים חושיים
- לקות שמיעה: בנוסף לשאלה על לקות שמיעה, על הבודק לחפש רמזים נפוצים ללקות שמיעה, כולל קושי לשמוע אנשים באותו חדר או בטלפון, קושי לעקוב אחר שיחות או צורך לבקש מאנשים לחזור על עצמם, וקושי לשמוע אנשים עקב רעשי רקע. בדיקות סקר שגרתיות ללקות שמיעה צריכות לכלול בדיקת שפשוף אצבע או לחישה, בנוסף לבדיקה אוטוסקופית של תעלות האוזן לפגיעה בצרומן. ניתן לבצע אודיומטריה מבוססת מכשירים נוספים והפניה לאודיולוגיה אם מתגלים ליקויים.
- ליקוי ראייה: בנוסף לשאילת שאלות סינון לליקוי ראייה או ליקויי ראייה, על הבודק לבצע תמרונים, כולל תנועות חוץ-עיניות ותצפית על ניסטגמוס. יש לבדוק שדות ראייה בנוסף לבדיקת חדות הראייה באמצעות תרשים עיניים סטנדרטי של סנלן.
2. מה שחשוב
- שאל אם המטופל שקל את המטרות הרפואיות הספציפיות שלו, כולל משימות שהוא היה עושה יותר אם הוא היה יכול לבצע אותן פיזית.
- כדי לעזור למטופלים לזהות את סדרי העדיפויות שלהם, עזור להם באמצעות אתר אינטרנט בהכוונה עצמית או הפנה אותם אליו אם יש להם גישה למחשב ולאינטרנט. דוגמה אחת היא אתר זיהוי העדיפות העצמית של Patient Priorities Care: https://myhealthpriorities.org/.
- שאל את המטופל אם הוא שקל מי יעזור לו לקבל החלטות רפואיות אם הוא לא יכול. אם כן, שאלו אם הם מילאו הנחיה מתקדמת, צוואה בחיים, פונדקאית רפואית, או טפסים / מסמכים של ייפוי כוח או ייפוי כוח.
- מטופלים יכולים לבקר באתר האינטרנט Prepare for Your Care (https://prepareforyourcare.org/welcome) כדי להשלים את תהליך בחירת מקבל ההחלטות בתחום הבריאות ולתעד את רצונותיהם.
- לבצע בדיקה גופנית בהתאם למטרות המזוהות של המטופל. לדוגמה, אם המטופל הביע רצון להתנדב בספרייה אך סובל מכאבים ביד, בדוק סימנים של דלקת פרקים, מצבים דלקתיים או סימנים של פגיעה בכלי הדם. אם המטופל מזהה מטרה ללכת קילומטר ביום, בצע את התמרונים מבוססי הניידות המפורטים להלן כדי לזהות חסמים לכך וסיכונים לנפילות.
3. תרופות
- שאלו אילו תרופות המטופל לוקח, כולל תרופות ללא מרשם ותוספים.
- שאלו כיצד המטופל נותן את התרופות שלו ואם הוא מקבל סיוע כלשהו (אחות מבקרת, בן משפחה או חבר, קופסת גלולות).
- השווה את רשימת התרופות של המטופל לרשימת הבירות כדי לזהות תרופות שעלולות להיות בלתי הולמות.
- שקול את היישום של פרוטוקול deprescribing כפי שתואר על ידי כתב העת של האגודה הרפואית האמריקאית רפואה פנימית (JAMA IM) אם תרופות בלתי הולמות פוטנציאליות או polypharmacy מזוהים [JAMA IM Deprescribing].
- בררו את כל התרופות שהמטופל נוטל כעת על ידי שאלתם ויצירת קשר עם משפחת המטופל ו/או בית המרקחת שלהם במידת הצורך. זהה את הסיבה לכל תרופה.
- שקול את הסיכון הכולל של תופעות לוואי אצל המטופל, בהתחשב במצבם הבריאותי והעדפותיהם.
- להעריך כל תרופה ואת הסיכונים לעומת היתרונות של המשך או הפסקה שלה.
- יש לתעדף הפסקת שימוש בתרופות, החל מהתרופות הנחשבות כבעלות פוטנציאל הנזק הרב ביותר והפוטנציאל הנמוך ביותר לתועלת.
- לעסוק בתהליך מדורג של הפסקת תרופות ומעקב אחר תסמינים חוזרים לאורך זמן.
4. מנטציה
- במהלך המפגש, התבוננו בדיבורו של המטופל וציינו אמירות חוזרות ונשנות, תשובות מעורפלות וקשיים במציאת מילים.
- שאל את המטופל אם הוא הבחין בשינויים כלשהם בזיכרון או בחשיבה. אם הם מספקים רשות, בקש מחברים ובני משפחה היסטוריה נלווית כדי להבהיר עוד יותר את נוכחותם או היעדרם של שינויים קוגניטיביים.
- לנרמל את הבדיקה עבור המטופל. אמרו להם שקשיים בזיכרון ובחשיבה מוערכים באופן שגרתי כחלק מההערכה.
- אם אתה במסגרת אשפוז, להעריך את תשומת הלב כדי לשלול דליריום לפני ביצוע Mini-Cog. כדי להעריך את הקשב, אתה יכול לבקש מהמטופל לדקלם את ימי השבוע לאחור או לאיית את המילה עולם לאחור.
- בצע את המיני-גלגלי שיניים. ראשית, אמור למטופל: "אני אתן לך רשימה של שלוש מילים. אני רוצה שתחזור עלי ותנסה לזכור אותם. לאחר זמן מה, אשאל אותך שוב מה היו המילים." ישנן רשימות מאומתות של מילים בטופס Mini-Cog, כולל: "בננה, זריחה, כיסא" או "מנהיג, עונה, שולחן". ה-Mini-Cog זמין במגוון שפות.
- לאחר מכן, תן למטופל פיסת נייר עם עיגול מצויר עליה ובקש מהם לצייר שעון. אמרו, "בבקשה ציירו שעון עם כל המספרים עליו. תמשוך את הזמן להיות עשר אחרי אחת עשרה."
- בקשו מהמטופל לחזור על המילים שניתנו לו בעבר.
- לספור את הציון של המטופל. הם מקבלים נקודה אחת עבור כל מילה שהם יכולים לזכור, נקודה אחת אם המספרים ממוקמים נכון על השעון, ונקודה אחת אם מחוגי השעון נמצאים במיקום הנכון.
5. ניידות
- שאלו את המטופל אם הוא משתמש במכשיר עזר, האם הוא הותקן על ידי פיזיותרפיסט, באיזה מכשיר עזר הוא משתמש ובאיזה צד הוא משתמש בו. שימו לב לשימוש שלהם בציוד וודאו שהוא נמצא בשימוש בצד הנכון ובגובה המתאים.
- סקור את סימני המנוחה החיוניים של המטופל ובצע סימנים אורתוסטטיים חיוניים. בקש מהמטופל לשבת במשך 5 דקות ולאחר מכן לקחת את הסימנים החיוניים שלהם. בקש מהם לעמוד ממצב ישיבה, באמצעות מכשיר עזר במידת הצורך. מדדו את הסימנים החיוניים שוב 1 ו-3 דקות לאחר העמידה.
- מעמדים לכיסא: באמצעות כיסא סטנדרטי ללא גלגלים וזרועות, בקשו מהמטופל להצליב את זרועותיו מול החזה ולעמוד ממצב ישיבה כמה שיותר פעמים תוך 30 שניות. במידת הצורך, המטופל יכול להשתמש בזרועותיהם כדי לעמוד, אשר צריך להיכלל בתיעוד.
- מתוזמן והולך (TUG)
- לפני תחילת המבחן, הניחו כיסא ללא גלגלים ועם זרועות במרחק של 3 מטרים עד 10 מטרים מסימן מזוהה על הרצפה. הכינו סטופר כדי לתזמן אותם.
- בקש מהמטופל להתחיל עם גבו אל הכיסא. בקשו מהם לשלב את ידיהם מול החזה ואמרו להם את ההוראות. אמרו: "אבקש ממך לעמוד ממצב ישיבה מבלי להשתמש בזרועותיך. לאחר מכן תלך 10 מטר, הנקודה המסומנת קדימה, תסתובב ותחזור".
- הפעילו את הטיימר ובקשו מהם לעמוד ממצב ישיבה עם זרועות שלובות מול החזה (זרועות שלובות פנימה מהחזה כדי למנוע מהמטופל להשתמש בידיים כדי לעמוד). אם הם אינם מסוגלים לעמוד, הם יכולים להשתמש בידיהם כדי להדוף את הזרועות.
- לאחר שהם עומדים, בקש מהם ללכת 3 מטרים (~ 10 רגל), להסתובב, לחזור לכיסא ולשבת. עצור את הטיימר.
- בזמן שהמטופל הולך במהלך ה- TUG, התבונן בהליכה שלו. מרכיבי ההליכה שלהם כוללים מהירות הליכה, אורך צעד, אורך צעד ורוחב צעד - ההגדרות של כל אחד מהם מופיעות להלן.
- מהירות הליכה: המרחק לאורך זמן.
- אורך צעד: המרחק בין נקודות עוקבות של מגע עקב של אותה כף רגל.
- אורך צעד: המרחק בין נקודות עוקבות תואמות של מגע עקב של כפות הרגליים הנגדיות.
- רוחב צעד/צעד: המרחק מצד לצד בין קו שתי כפות הרגליים.
- גובה צעד: המרחק שכף רגלו של המטופל יורדת מהרצפה עם כל צעד.
- נדנוד זרוע: הכמות שזרועותיו של המטופל מתנדנדות באופן טבעי במהלך הליכה.
בדיקה גופנית ממלאת תפקיד חשוב אצל המטופל המבוגר כדי לזהות שינויים פיזיולוגיים של הזדקנות, גורמי סיכון, וסימנים של פתולוגיה.
בעוד שרוב העקרונות הכלליים של הבדיקה הסטנדרטית למבוגרים חלים על מטופלים מבוגרים, ישנם שיקולים ספציפיים נוספים. לדוגמה, בדיקות ממוקדות של מצב קוגניטיבי ותפקודי הן קריטיות, כמו גם הערכות של שמיעה, ראייה, מצב תזונתי ומערכת העצבים.
אנשי מקצוע בתחום הבריאות צריכים להכיר מודל מבוסס ראיות אשר לוקח בחשבון באופן ספציפי את הצרכים של קשישים. דוגמה טובה היא יוזמת מערכת הבריאות הידידותית לגיל.
מערכת זו פותחה על ידי קרן ג'ון א. הרטפורד בשיתוף עם המכון לבריאות כדי לייעל את הטיפול בקשישים ולהעצים אותם בטיפול הרפואי שלהם. היוזמה משתמשת במערכת 4 M של רפואה גריאטרית – כלומר, מה שחשוב, ניידות, תרופות ומנטציה.
האלמנט הראשון של 4M מזהה מה הכי חשוב למטופל לגבי התוצאה הבריאותית שלו והעדפת הטיפול. זה עשוי לכלול ניהול כל הסימפטומים שיש להם, שימור תפקודים, או למקסם את תוחלת החיים.
במהלך הבדיקה הגופנית, רופאים יכולים לעקוב אחר מצבים בריאותיים ויכולים לעזור למטופלים להשיג תוצאות מציאותיות ובנות השגה התואמות את מטרותיהם האישיות ואת העדפות הבריאות שלהם.
רוב המבוגרים נוטלים תרופות מרובות למצבים בריאותיים שונים. זה ידוע בשם polypharmacy והוא יכול להוות סיכון גבוה של סיכונים בריאותיים עקב אינטראקציה בין תרופות לתרופות, אינטראקציה בין תרופות למחלות, או מינונים לא הולמים. פוליפארמה עלולה לגרום לתופעות לוואי כגון נפילות, וירידה קוגניטיבית ותפקודית, או במקרים קיצוניים, תמותה.
סיכונים עקב polypharmacy ניתן למזער על ידי רכיב 4M השני - תרופות. בכך, רופאים מעריכים את המרשם של המטופל באמצעות רשימת בירס - מסמך קונצנזוס המפרט תרופות שעלולות להזיק לחולים מבוגרים.
אם תרופות כאלה מזוהות בתרופות של המטופל, ישנן אסטרטגיות מאומתות מרובות, כגון פרוטוקול deprescribing כפי שתואר על ידי כתב העת של האגודה הרפואית האמריקאית לרפואה פנימית, כדי לעזור עם השיקול של deprescribing תרופות שעלולות להיות בלתי הולמות ומזיקות.
האלמנט השלישי, מנטציה, כולל סינון לליקוי קוגניטיבי בחולים מבוגרים כדי לשפר את הזיהוי של דמנציה, דיכאון והזיה בשלב מוקדם.
ישנם מספר מבחנים קוגנטיביים זמינים לסינון ואבחון של ליקוי קוגנטיבי בסיסי. כלי נפוץ ותקף לסינון ליקוי קוגניטיבי הוא ה- Mini-Cog.
מרכיב 4M האחרון הוא ניידות המטופל. אנשים מבוגרים רגישים לנפילות. הסיכון לנפילה עולה עם הגיל ומצבים רפואיים אחרים כגון דלקת פרקים, ליקויי ראייה או נוירופתיה.
זיהוי והפחתה של גורמי סיכון לנפילה הוא מרכיב מרכזי בבדיקה הגופנית בקרב מבוגרים. שיטות ספציפיות להערכת ניידות בקרב מבוגרים כוללות עמדות כיסא ו- Timed Up and Go, שתיהן בדיקות מתוקפות להערכת ניידות לקויה וסיכון לנפילות.
ככלל, מודל 4Ms הוא מסגרת אמינה המאפשרת לרופאים לספק תמיכה עקבית ואיכותית לחולים גריאטריים. בעוד הערכה מקיפה של המבוגר כוללת שיקולי בדיקה גופנית הכלולים בכל אחד מ -4 M's, כל ביקור פרטני אינו צריך לכלול את כל החלק של פרוטוקול זה.
בסרטון זה אנו מדגימים גישה לבדיקה גופנית של המבוגר הכוללת מרכיבים של מסגרת 4 M.
כדי להתחיל, ודא כי המטופל הוא נוח על ידי שאילת שאלות כגון אם יש להם כאב או צורך להשתמש בשירותים. בררו אם למטופל יש לקויות חושיות ספציפיות, כגון לקות ראייה או שמיעה.
לאחר מכן, בדוק את המטופל עבור סימנים פוטנציאליים של חסרים תזונתיים, כולל תת תזונה. הערכה לבזבוז זמני, ניוון של קבוצות שרירים גדולות, בזבוז סופרקלאביקולרי והתאמה לקויה של שיניים תותבות. עקוב אחר ירידה במשקל בביקורים אחרונים או שינויים בהתאמה של בגדים.
שימו לב למטופל לסימנים פוטנציאליים של הזנחה או ליקוי קוגניטיבי, כולל בחירות לבוש לא הולמות לעונה, מראה מוזנח או סימנים של היגיינה לקויה.
לאחר מכן, שימו לב לרמזים נפוצים ללקות שמיעה, כולל קושי לשמוע אנשים באותו חדר או בטלפון, קושי לעקוב אחר שיחות או צורך לבקש מאנשים לחזור על עצמם, או קושי לשמוע אנשים בגלל רעשי רקע.
כדי לזהות ליקוי שמיעה, בצע את בדיקת שפשוף האצבע או הלחישה יחד עם בדיקה אוטוסקופית של תעלות האוזן לפגיעת צרומן. הבדיקה המפורטת של האוזן נדונה בסרטון הקודם של JoVE "בדיקת אוזן".
אם מתגלים ליקויים, יש להפנות את המטופל לאודיולוג.
כדי לזהות ליקויים חזותיים, בצע תמרונים, כולל תנועות חוץ-עיניות ותצפית על ניסטגמוס. כמו כן, לבחון שדות ראייה ולבצע בדיקות לחדות הראייה באמצעות תרשים עיניים סטנדרטי Snellen. הבדיקה המפורטת של העין נדונה בסרטון הקודם של JoVE, "בדיקת עיניים".
כדי להתחיל, לשאול את המטופל מה הכי חשוב בחיים שלהם ואת הטיפול הרפואי.
.
לאחר מכן, הצע להדריך אותם באמצעות אתר אינטרנט בהכוונה עצמית - Priorities Care self-directed priority identification website - כדי להבין טוב יותר אותם ואת מטרות הבריאות שלהם.
שאל את המטופל אם הם שקלו מי יעזור להם לקבל החלטות רפואיות אם הם לא יכולים לעשות את זה בעצמם. אם כן, שאלו אם הם מילאו הוראה מתקדמת, צוואה בחיים, פונדקאית רפואית או טפסי ייפוי כוח.
מטופלים יכולים לבקר באתר "היכונו לטיפול שלכם" כדי להשלים את תהליך בחירת מקבל ההחלטות בתחום הבריאות ולתעד את רצונותיהם.
לאחר מכן, בצע בדיקה גופנית שגרתית הרלוונטית למטרות המזוהות של המטופל. לדוגמה, אם המטופל מזהה רצון להתנדב בספרייה אך סובל מכאבים ביד, בדוק סימנים של דלקת פרקים, מצבים דלקתיים או סימנים של פגיעה בכלי הדם.
אם המטופל מזהה מטרה ללכת קילומטר ביום, בצע את התמרונים מבוססי הניידות כדי לזהות מחסומים לכך וסיכונים לנפילות.
כדי לקבל מידע על השימוש של מטופל בסמים, שאל אילו תרופות הוא לוקח, כולל תרופות ללא מרשם ותוספי מזון. לאחר מכן, בררו כיצד המטופל נותן את התרופות שלו ואם הוא משתמש בקופסת גלולות או מקבל סיוע מאחות מבקרת, בן משפחה או חבר.
השווה את רשימת התרופות של המטופל לרשימת הבירות כדי לזהות תרופות שעלולות להיות בלתי הולמות.
שקול את היישום של פרוטוקול deprescribing כפי שתואר על ידי כתב העת של האגודה הרפואית האמריקאית רפואה פנימית או JAMA IM , אם תרופות בלתי הולמות פוטנציאליות או polypharmacy מזוהים. פרוטוקול JAMA IM Deprescribing מורכב מחמישה שלבים.
ראשית, בררו את כל התרופות שהמטופל נוטל כעת על ידי שאלתן, ובמידת הצורך צרו קשר עם משפחת המטופל ועם בית המרקחת שלו. לאחר מכן, לזהות את הסיבה לכל תרופה.
שנית, לשקול את הסיכון הכולל לתופעות לוואי אצל המטופל בהתחשב במצבו הבריאותי ובהעדפותיו.
לאחר מכן, להעריך כל תרופה ואת הסיכונים לעומת היתרונות של המשך או הפסקה שלה.
לאחר מכן, יש לתעדף הפסקת שימוש בתרופות, החל מהתרופות הנחשבות כבעלות פוטנציאל הנזק הרב ביותר ופוטנציאל התועלת הנמוך ביותר.
לבסוף, יש לבצע תהליך הדרגתי של הפסקת נטילת תרופות ומעקב אחר תסמינים חוזרים לאורך זמן.
במהלך המפגש, התבוננו בדיבורו של המטופל ושימו לב לאמירות חוזרות, תשובות מעורפלות וקשיים במציאת מילים.
לאחר מכן, שאלו את המטופל אם הוא הבחין בשינויים כלשהם בזיכרון או בחשיבה. אם הם מספקים רשות, בקש מחברים ובני משפחה היסטוריה נלווית כדי להבהיר עוד יותר את נוכחותם או היעדרם של שינויים קוגניטיביים.
רופא: "לעתים קרובות, למטופלים שלי יש אנשים בחייהם. הם מעורבים ביומיום שלהם. יש מישהו בחיים שלך שאתה מרגיש בנוח שאני מדבר איתו כדי להכיר אותך טוב יותר?"
מטופל: "אה בטח, כן. כנראה שהבת שלי מכירה אותי הכי טוב בימים אלה. היא כמו תרנגולת אם. היא שומרת עליי כל הזמן. אז בטח. אני חושב שהיא יכולה לדבר עליי".
רופא: "יופי, תודה".
לנרמל את הבדיקה עבור המטופל. ליידע אותם כי ההערכה השגרתית לקשיים בזיכרון ובחשיבה נעשית כחלק מהבדיקה כולה.
אם אתה במסגרת אשפוז, להעריך את תשומת הלב כדי לשלול דליריום לפני ביצוע Mini-Cog. כדי להעריך את הקשב, בקשו מהמטופל לדקלם את ימי השבוע לאחור או לאיית את המילה עולם לאחור.
לאחר מכן, בצע את Mini-Cog, מבחן שליפה של שלושה פריטים לזיכרון. ישנן רשימות מאומתות של מילים בטופס ובאתר Mini-Cog, כולל: "בננה, זריחה, כיסא" או "מנהיג, עונה, שולחן".
דוקטור: "אני אגיד לך שלוש מילים. אני רוצה שתעשה כמיטב יכולתך לחזור על המילים האלה באוזניי ואז לזכור אותן. בעוד כמה דקות אשאל אותך שוב מה המילים".
מטופל: "בסדר"
רופא: "המילים הן – בננה, זריחה, כיסא".
מטופל: "בננה, זריחה, כיסא".
רופא: "נהדר"
תן למטופל נייר עם עיגול מצויר מראש על זה. בקשו מהם לצייר שעון עם כל המספרים עליו ומחוגים שעון כדי לציין שעה מסוימת, למשל, עשר דקות אחרי השעה אחת עשרה.
כעת, בקשו מהמטופל לחזור על המילים שניתנו לו בעבר.
רופא: "אתה זוכר את שלוש המילים שביקשתי ממך לזכור?"
מטופל: "אה, אממ... בננה, זריחה וכיסא, אני חושב".
רופא: "נהדר"
אם המטופל משתמש במכשיר עזר לצורך ניידות, שאל באיזה סוג מכשיר הוא משתמש, ואם רלוונטי, באיזה צד הוא משתמש בו. כמו כן, שאל אם המכשיר הותקן על ידי פיזיותרפיסט.
שימו לב לשימוש שלהם בציוד וודאו שהוא נמצא בשימוש בצד הנכון ובגובה המתאים.
סקור את סימני המנוחה החיוניים של המטופל ובצע סימנים חיוניים אורתוסטטיים. בקש מהמטופל לשבת במשך 5 דקות ולאחר מכן לקחת את הסימנים החיוניים שלהם. בקש מהם לעמוד ממצב ישיבה, תוך שימוש במכשיר העזר במידת הצורך. להעריך את הסימנים החיוניים 1 ו 3 דקות לאחר עמידה.
לאחר מכן, בצע את בדיקת מעמד הכיסא באמצעות כיסא סטנדרטי ללא גלגלים וזרועות. בקשו מהמטופל לשלב את זרועותיו מול החזה ולעמוד ממצב ישיבה כמה פעמים שהוא מסוגל תוך 30 שניות. במידת הצורך, המטופל יכול להשתמש בזרועותיהם כדי לעמוד, וזה צריך להיכלל בתיעוד.
לאחר מכן, בצע את מבחן Timed Up and Go או TUG. לפני תחילת הבדיקה, הניחו כיסא ללא גלגלים ועם זרועות במרחק של 3 מטרים או 10 מטרים מסימן מזוהה על הרצפה. הכינו סטופר כדי לתזמן אותם.
בקש מהמטופל להתחיל עם גבו אל הכיסא. בקשו מהם לשלב את ידיהם מול החזה ואמרו להם את ההוראות.
רופא: "אני הולך לבקש ממך לשלב את הידיים שלך מול החזה שלך, ואתה יכול לעמוד, ללכת לקיר ואז לחזור לכיסא ולהתיישב."
מטופל: "בסדר".
רופא: "מתי שאתה מוכן".
הפעל את הטיימר ובקש מהמטופל לעמוד ממצב ישיבה עם ידיים שלובות מול החזה. אם הם אינם מסוגלים לעמוד, הם יכולים להשתמש בידיהם כדי להדוף את הזרועות.
ברגע שהם עומדים, בקשו מהמטופל ללכת סביב 10 מטרים, להסתובב, לחזור לכיסא ולשבת. עצור את הטיימר ברגע שהם מתיישבים.
בזמן שהמטופל הולך במהלך ה- TUG, התבונן בהליכה שלו. מרכיבי ההליכה שלהם כוללים מהירות הליכה, אורך צעד, אורך צעד, רוחב צעד, גובה צעד ונדנדת זרוע.
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: What is the 4 M's framework and why is it important for examining older adults?
The 4 M's framework—What Matters, Mobility, Medications, and Mentation—is an evidence-based model developed by the Age-Friendly Health System initiative to optimize care for older adults. It enables physicians to provide consistent, quality support by addressing patient goals, fall risk, medication safety, and cognitive health in a structured approach tailored to geriatric needs.
Q2: How does polypharmacy affect older adults and what strategies reduce its risks?
Polypharmacy—taking multiple medications—poses high risks including drug interactions, adverse events, falls, and cognitive decline. Clinicians minimize these risks by evaluating prescriptions against the Beers List, which identifies potentially harmful drugs for older patients, and applying deprescribing protocols to discontinue inappropriate medications systematically.
Q3: What screening tools are used to detect cognitive impairment in older patients?
The Mini-Cog is a widely used, validated screening tool for cognitive impairment in older adults. It includes a three-item recall test and clock-drawing task to assess memory and executive function. Before administering the Mini-Cog, clinicians assess attention by asking patients to recite days backward or spell WORLD backward to rule out delirium.
Q4: What are the validated tests for evaluating mobility and fall risk in older adults?
The Chair Stand Test and Timed Up and Go (TUG) are validated tests to evaluate impaired mobility and fall risk. The Chair Stand Test measures how many times a patient can stand from a chair in 30 seconds. The TUG assesses gait speed, stride length, and balance by timing how long it takes to stand, walk 10 feet, turn, and return to sitting.
Q5: How should clinicians assess what matters most to an older patient during examination?
Clinicians ask patients directly what matters most regarding health outcomes and care preferences, which may include managing symptoms, preserving function, or maximizing longevity. Patients can use the Priorities Care self-directed website or Prepare for Your Care website to identify goals and document healthcare preferences, advance directives, and surrogate decision-makers.
Q6: What specific signs should clinicians observe to detect nutritional deficiencies and neglect in older adults?
Clinicians assess for temporal wasting, atrophy of large muscle groups, supraclavicular wasting, and poor denture fit. They monitor weight loss on recent visits and clothing fit changes. Signs of neglect or cognitive impairment include inappropriate seasonal clothing, unkempt appearance, poor hygiene, and difficulty with self-care, which may indicate underlying health or functional concerns.
Q7: How do clinicians evaluate hearing and vision deficits in older patients?
For hearing assessment, clinicians perform finger rub or whisper tests and examine ear canals for cerumen impaction using otoscopy. For vision, they test extraocular movements, observe for nystagmus, examine visual fields, and perform Snellen eye chart testing for visual acuity. Deficits warrant referral to specialists for further evaluation and management.