מסגרת 4 M: היסטוריית מקרה ובדיקה גופנית של מבוגרים

1. שיקולים כלליים אצל המבוגר

1. לפני תחילת הבדיקה הגופנית, ודאו שהמטופל מרגיש בנוח (כלומר, לא סובל מכאבים, לא צריך להשתמש בשירותים) ושאלו על שיקולים חושיים ספציפיים שעליכם להיות מודעים אליהם במהלך המפגש (כלומר, לקות ראייה ושמיעה).
2. שימו לב לחסרים תזונתיים, כולל תת תזונה. עקוב אחר ירידה במשקל בביקורים אחרונים או שינויים בהתאמה של בגדים. הערכה לבזבוז זמני, ניוון של קבוצות שרירים גדולות (ארבע ראשיות), בזבוז סופרקלאביקולרי והתאמה לקויה של שיניים תותבות.
3. שימו לב למטופל לסימנים פוטנציאליים של הזנחה או ליקוי קוגניטיבי, כולל בחירות לבוש לא הולמות לעונה, מראה מוזנח או סימנים של היגיינה לקויה.
4. ליקויים חושיים
   1. לקות שמיעה: בנוסף לשאלה על לקות שמיעה, על הבודק לחפש רמזים נפוצים ללקות שמיעה, כולל קושי לשמוע אנשים באותו חדר או בטלפון, קושי לעקוב אחר שיחות או צורך לבקש מאנשים לחזור על עצמם, וקושי לשמוע אנשים עקב רעשי רקע. בדיקות סקר שגרתיות ללקות שמיעה צריכות לכלול בדיקת שפשוף אצבע או לחישה, בנוסף לבדיקה אוטוסקופית של תעלות האוזן לפגיעה בצרומן. ניתן לבצע אודיומטריה מבוססת מכשירים נוספים והפניה לאודיולוגיה אם מתגלים ליקויים.
   2. ליקוי ראייה: בנוסף לשאילת שאלות סינון לליקוי ראייה או ליקויי ראייה, על הבודק לבצע תמרונים, כולל תנועות חוץ-עיניות ותצפית על ניסטגמוס. יש לבדוק שדות ראייה בנוסף לבדיקת חדות הראייה באמצעות תרשים עיניים סטנדרטי של סנלן.

2. מה שחשוב

1. שאל אם המטופל שקל את המטרות הרפואיות הספציפיות שלו, כולל משימות שהוא היה עושה יותר אם הוא היה יכול לבצע אותן פיזית.
2. כדי לעזור למטופלים לזהות את סדרי העדיפויות שלהם, עזור להם באמצעות אתר אינטרנט בהכוונה עצמית או הפנה אותם אליו אם יש להם גישה למחשב ולאינטרנט. דוגמה אחת היא אתר זיהוי העדיפות העצמית של Patient Priorities Care: https://myhealthpriorities.org/.
3. שאל את המטופל אם הוא שקל מי יעזור לו לקבל החלטות רפואיות אם הוא לא יכול. אם כן, שאלו אם הם מילאו הנחיה מתקדמת, צוואה בחיים, פונדקאית רפואית, או טפסים / מסמכים של ייפוי כוח או ייפוי כוח.
4. מטופלים יכולים לבקר באתר האינטרנט Prepare for Your Care (https://prepareforyourcare.org/welcome) כדי להשלים את תהליך בחירת מקבל ההחלטות בתחום הבריאות ולתעד את רצונותיהם.
5. לבצע בדיקה גופנית בהתאם למטרות המזוהות של המטופל. לדוגמה, אם המטופל הביע רצון להתנדב בספרייה אך סובל מכאבים ביד, בדוק סימנים של דלקת פרקים, מצבים דלקתיים או סימנים של פגיעה בכלי הדם. אם המטופל מזהה מטרה ללכת קילומטר ביום, בצע את התמרונים מבוססי הניידות המפורטים להלן כדי לזהות חסמים לכך וסיכונים לנפילות.

3. תרופות

1. שאלו אילו תרופות המטופל לוקח, כולל תרופות ללא מרשם ותוספים.
2. שאלו כיצד המטופל נותן את התרופות שלו ואם הוא מקבל סיוע כלשהו (אחות מבקרת, בן משפחה או חבר, קופסת גלולות).
3. השווה את רשימת התרופות של המטופל לרשימת הבירות כדי לזהות תרופות שעלולות להיות בלתי הולמות.
4. שקול את היישום של פרוטוקול deprescribing כפי שתואר על ידי כתב העת של האגודה הרפואית האמריקאית רפואה פנימית (JAMA IM) אם תרופות בלתי הולמות פוטנציאליות או polypharmacy מזוהים [JAMA IM Deprescribing].
5. בררו את כל התרופות שהמטופל נוטל כעת על ידי שאלתם ויצירת קשר עם משפחת המטופל ו/או בית המרקחת שלהם במידת הצורך. זהה את הסיבה לכל תרופה.
6. שקול את הסיכון הכולל של תופעות לוואי אצל המטופל, בהתחשב במצבם הבריאותי והעדפותיהם.
7. להעריך כל תרופה ואת הסיכונים לעומת היתרונות של המשך או הפסקה שלה.
8. יש לתעדף הפסקת שימוש בתרופות, החל מהתרופות הנחשבות כבעלות פוטנציאל הנזק הרב ביותר והפוטנציאל הנמוך ביותר לתועלת.
9. לעסוק בתהליך מדורג של הפסקת תרופות ומעקב אחר תסמינים חוזרים לאורך זמן.

4. מנטציה

1. במהלך המפגש, התבוננו בדיבורו של המטופל וציינו אמירות חוזרות ונשנות, תשובות מעורפלות וקשיים במציאת מילים.
2. שאל את המטופל אם הוא הבחין בשינויים כלשהם בזיכרון או בחשיבה. אם הם מספקים רשות, בקש מחברים ובני משפחה היסטוריה נלווית כדי להבהיר עוד יותר את נוכחותם או היעדרם של שינויים קוגניטיביים.
3. לנרמל את הבדיקה עבור המטופל. אמרו להם שקשיים בזיכרון ובחשיבה מוערכים באופן שגרתי כחלק מההערכה.
4. אם אתה במסגרת אשפוז, להעריך את תשומת הלב כדי לשלול דליריום לפני ביצוע Mini-Cog. כדי להעריך את הקשב, אתה יכול לבקש מהמטופל לדקלם את ימי השבוע לאחור או לאיית את המילה עולם לאחור.
5. בצע את המיני-גלגלי שיניים. ראשית, אמור למטופל: "אני אתן לך רשימה של שלוש מילים. אני רוצה שתחזור עלי ותנסה לזכור אותם. לאחר זמן מה, אשאל אותך שוב מה היו המילים." ישנן רשימות מאומתות של מילים בטופס Mini-Cog, כולל: "בננה, זריחה, כיסא" או "מנהיג, עונה, שולחן". ה-Mini-Cog זמין במגוון שפות.
6. לאחר מכן, תן למטופל פיסת נייר עם עיגול מצויר עליה ובקש מהם לצייר שעון. אמרו, "בבקשה ציירו שעון עם כל המספרים עליו. תמשוך את הזמן להיות עשר אחרי אחת עשרה."
7. בקשו מהמטופל לחזור על המילים שניתנו לו בעבר.
8. לספור את הציון של המטופל. הם מקבלים נקודה אחת עבור כל מילה שהם יכולים לזכור, נקודה אחת אם המספרים ממוקמים נכון על השעון, ונקודה אחת אם מחוגי השעון נמצאים במיקום הנכון.

5. ניידות

1. שאלו את המטופל אם הוא משתמש במכשיר עזר, האם הוא הותקן על ידי פיזיותרפיסט, באיזה מכשיר עזר הוא משתמש ובאיזה צד הוא משתמש בו. שימו לב לשימוש שלהם בציוד וודאו שהוא נמצא בשימוש בצד הנכון ובגובה המתאים.
2. סקור את סימני המנוחה החיוניים של המטופל ובצע סימנים אורתוסטטיים חיוניים. בקש מהמטופל לשבת במשך 5 דקות ולאחר מכן לקחת את הסימנים החיוניים שלהם. בקש מהם לעמוד ממצב ישיבה, באמצעות מכשיר עזר במידת הצורך. מדדו את הסימנים החיוניים שוב 1 ו-3 דקות לאחר העמידה.
3. מעמדים לכיסא: באמצעות כיסא סטנדרטי ללא גלגלים וזרועות, בקשו מהמטופל להצליב את זרועותיו מול החזה ולעמוד ממצב ישיבה כמה שיותר פעמים תוך 30 שניות. במידת הצורך, המטופל יכול להשתמש בזרועותיהם כדי לעמוד, אשר צריך להיכלל בתיעוד.
4. מתוזמן והולך (TUG)
   1. לפני תחילת המבחן, הניחו כיסא ללא גלגלים ועם זרועות במרחק של 3 מטרים עד 10 מטרים מסימן מזוהה על הרצפה. הכינו סטופר כדי לתזמן אותם.
   2. בקש מהמטופל להתחיל עם גבו אל הכיסא. בקשו מהם לשלב את ידיהם מול החזה ואמרו להם את ההוראות. אמרו: "אבקש ממך לעמוד ממצב ישיבה מבלי להשתמש בזרועותיך. לאחר מכן תלך 10 מטר, הנקודה המסומנת קדימה, תסתובב ותחזור".
   3. הפעילו את הטיימר ובקשו מהם לעמוד ממצב ישיבה עם זרועות שלובות מול החזה (זרועות שלובות פנימה מהחזה כדי למנוע מהמטופל להשתמש בידיים כדי לעמוד). אם הם אינם מסוגלים לעמוד, הם יכולים להשתמש בידיהם כדי להדוף את הזרועות.
   4. לאחר שהם עומדים, בקש מהם ללכת 3 מטרים (~ 10 רגל), להסתובב, לחזור לכיסא ולשבת. עצור את הטיימר.
5. בזמן שהמטופל הולך במהלך ה- TUG, התבונן בהליכה שלו. מרכיבי ההליכה שלהם כוללים מהירות הליכה, אורך צעד, אורך צעד ורוחב צעד - ההגדרות של כל אחד מהם מופיעות להלן.
   1. מהירות הליכה: המרחק לאורך זמן.
   2. אורך צעד: המרחק בין נקודות עוקבות של מגע עקב של אותה כף רגל.
   3. אורך צעד: המרחק בין נקודות עוקבות תואמות של מגע עקב של כפות הרגליים הנגדיות.
   4. רוחב צעד/צעד: המרחק מצד לצד בין קו שתי כפות הרגליים.
   5. גובה צעד: המרחק שכף רגלו של המטופל יורדת מהרצפה עם כל צעד.
   6. נדנוד זרוע: הכמות שזרועותיו של המטופל מתנדנדות באופן טבעי במהלך הליכה.