בדיקת מצב נפשי

1. מראה והתנהגות

1. לבוש, טיפוח, היגיינה- ערוך תצפיות לגבי לבוש המטופל. למשל, האם בגדי המטופל מתאימים היטב למזג האוויר? האם הבגדים פרועים? האם יש עדויות ללכלוך (למשל, שכבות של לכלוך ישן על העור או ריח גוף המעיד על רחצה לא מספקת)? התגובות עשויות לנוע בין מטופח לפרוע, טוב עד הוגן עד היגיינה לקויה, ולבוש הולם או לא הולם.
2. הזנה- שימו לב אם המטופל נראה מוזן היטב או תת תזונה. סימני תת תזונה כוללים דלדול שרירים בקבוצות שרירים קטנות (זמניות, ידיים) וגדולות (ישבן, ארבע ראשי), אובדן שומן תת עורי, פצעים בקצוות השפתיים, עיניים שקועות ועוד מגוון תכונות.
3. כמו כן, שימו לב להיבטים יוצאי דופן של המראה הפיזי שלהם, כמו דיסמורפיה, פצעים או סימנים, או צלקות. יש להקפיד על רבים מהפרטים הללו באופן פסיבי בעת ביצוע היבטים שונים אחרים של הבדיקה הגופנית.
4. שיקולים מיוחדים – חשוב לזכור שמטופלים מרקעים שונים עשויים ללבוש לבוש שונה משלנו, אך עדיין ייחשב הולם ומטופח.
5. פעילות מוטורית – העריכו אם המטופל נראה רגוע, חסר מנוחה (למשל, טפיחה על הרגל, התעסקות עם הידיים, הליכה בחדר), או איפשהו באמצע.
6. התנהגות בינאישית:
   1. קשר עין – שימו לב באיזו תדירות המטופל יוצר איתכם קשר עין במהלך ההערכה. התגובות כוללות קשר עין טוב, הוגן וגרוע.
   2. גישה- התבוננו כיצד המטופל מתייחס לבודק לאורך כל המפגש. חלק מהמטופלים עשויים להיות מעורבים, בעוד שאחרים עשויים להיות ביישנים ומאופקים. אחרים עשויים להיות מזלזלים, עצבניים או כועסים. חלק מהמטופלים עשויים גם לא לשתף פעולה לקראת הראיון/הבדיקה.
7. שיקולים מיוחדים - מטופלים עשויים להפגין הבדלים תרבותיים-נורמטיביים באופן שבו הם מתייחסים לספקים רפואיים. לדוגמה, מטופלים עם חוויות עבר של אפליה בשירותי בריאות או מתרבויות שבהן קשר עין ישיר אינו הנורמה, אולי מאופק יותר או יוצרים פחות קשר עין במהלך מפגשים קליניים. זה עדיין צריך להיבדק על ידי הקלינאי אך לא ייחשב פתולוגי.

2. דיבור

1. עוצמת קול – שימו לב לעוצמת הקול של המטופל לאורך כל המפגש. העריכו אם זה נורמלי, חזק או רך.
2. קצב – שימו לב למהירות שבה המטופל מדבר. התצפיות נעות בין דיבור איטי, נורמלי, מהיר (שהוא מהיר מהרגיל אך עדיין יש לו הפסקות טבעיות), לבין דיבור לחוץ (המאופיין בדיבור כמעט ללא הפסקה וקשה להפריע בגלל היעדר הפסקות טבעיות).
3. קצב – מדדו את שטף הדיבור של המטופל: האם הוא זורם בחופשיות או לא? אומרים שמטופלים מפגינים חביון דיבור אם יש עיכוב משמעותי בהתחלת הדיבור. חולים עלולים לגמגם או לסבול מהפרעות קצב אחרות.
4. טון – האם טון הדיבור של המטופל מפגין נטייה או מונוטוניות נורמלית?
ביטוי
5. - שימו לב אם הדיבור של המטופל ברור או לא. דיסארטריה, הידועה גם בשם דיבור משובש, מתרחשת כאשר למטופל יש קושי מוטורי לבטא דיבור בגלל חריגה תפקודית הגורמת לחולשת שרירים או שיתוק, כמו שבץ מוחי או פציעה קודמת.
6. שיקולים מיוחדים: שיכרון חומרים הוא גורם שכיח לדיבור משובש. השתמש בהקשר וברמזים אחרים לאורך הבדיקה הקלינית כדי לקבוע אם הדיבור המשובש של המטופל עשוי להיות תוצאה של שיכרון חומרים. לדוגמה, בביקורים בחדר מיון עשוי להיות מסך תרופות שתן זמין לבדיקה.
7. כאשר מראיינים מטופלים שאינם דוברי אנגלית כשפת אם, חשוב להעריך כי מכניקת הדיבור של המטופל (לדוגמה, קצב, קצב, ביטוי) עשויה לנבוע מרכישת השפה האנגלית המאוחרת שלהם, ואין לפרש את הממצאים בהכרח כפתולוגיים.

3. מצב רוח והשפעה

1. מצב רוח מתייחס למצב הרגשי שהמטופל מציין במהלך בדיקה. מטופלים רבים חושפים באופן ספונטני את מצבם הרגשי באמצעות ראיונות רפואיים ממוקדי יחסים, כמו שיטת הראיון הממוקדת במטופל של סמית'.
2. אם לא הצלחתם לאמוד איך המטופל מרגיש באמצעות שיחה, פשוט שאלו, "איך אתם מרגישים היום?" תגובות נפוצות כוללות "בסדר" או "טוב" (המכונה לעתים קרובות אותימי), דיכאון, כעס או חרדה. מקובל לצטט ישירות כיצד מטופל מגיב לשאלה זו, אם רוצים.
3. השפעה מתייחסת למצב הרגשי שהבודקים מסיקים על סמך התבוננות במראה, בהתנהגות ובאופן המעורבות של המטופל. מטופלים עשויים להופיע דיספוריים, אותימיים, חרדים, עצבניים, מפוחדים ועוד.
4. הלימה של רגש היא כאשר ההשפעה שנצפתה על ידי המטופל תואמת את מה שהוא אומר שמצב הרוח שלו, כגון מטופל שמביע שהוא מרגיש מודאג ונראה חרד.
5. השפעה לא הולמת עשויה להיות גם ראויה לציון. לדוגמה, אם מטופל מחייך בזמן שהוא מדבר על כמה הוא מדוכא.
6. התאמה של השפעה היא כאשר ההשפעה הנצפית של המטופל תואמת את התוכן המצבי שהוא מתאר. לדוגמה, מטופל שמחייך וצוחק בזמן שהוא מתאר הלוויה ייאמר שיש לו השפעה לא הולמת.
7. ניתן להבחין בין הולמות לבין הלימה של רגש. תארו לעצמכם מטופל שמדווח שהוא מרגיש "טוב" ומחייך פיזית וצוחק בזמן שהוא מתאר אירוע טראגי. מטופל זה מפגין התאמה של רגש בהתחשב בכך שמצב הרוח ה"טוב" המדווח שלו תואם את החיוכים והצחוק שלו. עם זאת, למטופל זה תהיה השפעה לא הולמת, בהתחשב בכך שמצב הרוח ה"טוב" וההתנהגות המופגנת אינם תואמים את הנסיבות שהם מתארים.
8. טווח ההשפעה מתאר את הספקטרום והעוצמה של הביטוי הרגשי של המטופל. התצפיות נעות בין שטוח כאשר אין ביטוי רגשי, לרגש מוגבל כאשר יש ביטוי רגשי מאופק, לטווח המלא כאשר יש ביטוי מתון של ביטוי רגשי שמח ועצוב כאחד, לחוסר יציבות כאשר המטופלים עשויים להתנדנד לפתע מקיצוניות רגשית אחת לאחרת באותו מפגש.
9. הישארו מודעים לכך שלתרבויות מסוימות יש טווח שונה של תוכן ועוצמה רגשיים מקובלים מאחרים, כאשר תרבויות מסוימות מקבלות התנהגות מאופקת יותר ואחרות מקבלות יותר עוצמת רגש. זהירות מפני פירוש שגוי של רגש נורמטיבי מבחינה תרבותית.

4. תוכן מחשבה

1. זה ה"מה" שאנשים חושבים ויכול לכלול אלמנטים חשובים כמו מחשבות אובדניות או רצחניות, אובססיות (מחשבות חוזרות ומתמשכות שגורמות למצוקה) ו/או אשליות (אמונות שווא מקובעות). תשומת לב לאיך ולמה המטופל מדבר היא הדרך הטובה ביותר ללקט את תוכן המחשבה שלו. אלא אם כן התנדב באופן ספונטני, לעתים קרובות יש תוכן ספציפי שהבוחן רוצה לשאול עליו.
2. מחשבות אובדניות – שאל את המטופל על מחשבות על רצון למות או לפגוע בעצמו עם שאלות כמו, "האם אי פעם רצית שתוכל ללכת לישון ולא להתעורר?" או "האם אי פעם היו לך מחשבות על לפגוע בעצמך? אם כן, האם אי פעם חשבת איך תעשה את זה? תשובה חיובית במהלך כל חלק של תת-סעיף זה או על שאלה קשורה במכשיר סינון, כמו שאלון בריאות המטופל-9 (PHQ-9), דורשת טיפול רפואי מיידי נוסף.
3. אובססיות – בנסיבות מסוימות, סינון למחשבות אובססיביות עשוי לעזור. "האם יש לך מחשבות לא רצויות שנראה שקשה להיפטר מהן או שגורמות לך לדאגה מיוחדת?"
4. אשליות – בנסיבות מסוימות, ראוי לשאול על קיומם של סוגים מסוימים של אשליות (אמונות שווא קבועות):
   1. פרנויה: "האם יש לך תחושה שמישהו מנסה להשיג אותך או לפגוע בך בדרך כלשהי?"
   2. גרנדיוזיות: "האם יש לך תחושה שיש לך כוחות מיוחדים או חשיבות מיוחדת?"

5. תהליך חשיבה

1. זהו ה"איך" אנשים חושבים - ארגון, ניסוח וזרימה של מחשבות - והוא נקבע על ידי תשומת לב לשיחה של המטופל וזרימת ההיגיון לאורך הבדיקה הקלינית.
2. מאורגן, ליניארי, הגיוני – תהליך חשיבה קוהרנטי הוא ברור, הגיוני וקל לביצוע. דרכים אחרות לתאר תהליך חשיבה מאורגן והגיוני הן "ליניאריות" ו/או "מכוונות מטרה". לדוגמה, מפגשים רבים עם מטופלים מתחילים בכך שהקלינאי שואל "מה מביא אותך היום?" מטופל עם תהליך חשיבה ליניארי והגיוני יוכל לתאר את הנסיבות שמביאות אותו לקליניקה היום בצורה תמציתית שבה רעיונות זורמים באופן טבעי מאחד לשני.
3. משיק- תהליך חשיבה משיקי מתחיל בנושא אחד. עם זאת, המטופל ישתמש לעתים קרובות בסוף הרעיון הקודם כדי לעבור לרעיון מעט קשור אך שונה מבלי לחזור לענות על השאלה המקורית.
4. היקפי – תהליך חשיבה היקפי הוא בדיוק כפי שהמילה מתארת, מעגל סביב הנושא לפני השלמתו. כלומר, מטופלים כוללים הרבה פרטים נוספים שאינם קשורים במיוחד לשאלתך, אך בסופו של דבר הם עונים על השאלה הספציפית שלך.
5. התמדה – תהליך חשיבה מתמשך פירושו שהמטופל נותן את אותה תשובה למספר שאלות שונות. המטופל מתקשה לעתים קרובות לשנות נושאים או רעיונות כדי לספק תשובות ברורות לשאלות הרופא.  
6. לא מאורגן – תהליך חשיבה לא מאורגן הוא תהליך חסר לכידות. השיחה עשויה לקפוץ מנושא לנושא ללא קשר אמיתי בין הנושאים. תשובות לשאלות עשויות להיות קשורות בצורה גרועה לשאלה. תהליכי חשיבה לא מאורגנים נצפים בדרך כלל אצל מטופלים עם פסיכוזה שמתקשים לבטא את מחשבותיהם באופן שמתקשר בבירור את דאגותיהם. תקשורת משמעותית, לעומת זאת, נפגעת על ידי הקשיים שלהם לארגן את מחשבותיהם. ישנם מגוון מונחים המתארים סוגים של תהליכי חשיבה לא מאורגנים, כולל מעוף רעיונות, אסוציאציות רופפות וחסימת מחשבות.

6. תובנה, שיפוט ותפיסות

1. תובנה מתייחסת למידת היכולת של המטופל להשתקף בעצמו ולהבנה של המחלה הרפואית שלו. תובנה מתייחסת גם למידת היכולת של המטופל לראות כיצד ההתנהגות שלו תורמת לטוב או לרעה לבריאותו. מידע זה ייאסף לרוב באופן פסיבי במהלך ההיסטוריה והבדיקה הגופנית. התשובות נעות בין "טוב" ל"הוגן" ל"גרוע".
2. שיפוט מתייחס לתקינותן של הבחירות שמטופל עושה תוך כדי ניווט בבריאותו הגופנית. בדומה לתובנה, הערכות של שיפוט יוסקו על ידי הקשבה לתהליך קבלת ההחלטות של המטופל במהלך ההיסטוריה והבדיקה הגופנית. התשובות נעות בין "טוב" ל"הוגן" ל"גרוע".
3. שיקולים מיוחדים - שימו לב שאמונות תרבותיות ורמת השכלה עשויות להשפיע על האופן שבו מטופל מתייחס להבנתו את התרחיש הקליני הנוכחי שלו. שים לב שמטופל אינו צריך להפגין שליטה בז'רגון הטכני כדי לקבל תובנה חזקה לגבי מהלך הרפואה שלו. בנוסף, אמונות אישיות ותרבותיות עשויות להשפיע גם על האופן שבו המטופל מנהל את בחירותיו תוך ניווט באפשרויות הטיפול הרפואי שלו. יש להיזהר שלא להשליך את הערכים שלך על אוכלוסיית מטופלים מגוונת.
4. תפיסות – היבט זה של בדיקת המצב הנפשי מעריך כיצד המטופל חווה את סביבתו. להעריך אם המטופל חווה הזיות שמיעה או חזותיות (חוויות חושיות בהיעדר גירויים חיצוניים). מטופלים עשויים גם לחוות חוויות הזיות במערכות חישה אחרות (למשל, מגע, טעם, ריח), אם כי אלה הרבה פחות שכיחות ואינן נבדקות באופן שגרתי.
5. התחל בלשאול את המטופל אם הוא רואה דברים שאחרים לא יכולים לראות או שומע דברים שאנשים אחרים לא יכולים לשמוע. אם התשובה היא כן, המשיכו לשאול מה תוכן ההזיות. חשיבות מיוחדת היא כל הזיה שמיעתית המורה למטופל לעשות משהו, מה שנקרא "הזיות פקודה".
6. לפעמים רופא עשוי להבחין שנראה שמטופל מגיב לגירויים שהרופא אינו קולט. רופא יכול להשמיע את התצפית הזו למטופל כדי לגלות מידע נוסף.

7. קוגניציה

1. התחילו בהצגת עצמכם.
2. ודא שהמטופל יושב בנוחות. ודא שיש עט, נייר ומשטח קשיח זמינים לכתיבה.
3. לאחר מכן, העריכו אם יש חסמים לתקשורת. שאל את המטופל באיזו שפה הוא מדבר באופן קבוע ושוטף. הצע לספק שירותים עם מתורגמן מוסמך במידת הצורך. ודא שלמטופל יש מכשירי שמיעה, במידת הצורך.
4. זיכרון לטווח קצר: להערכת זיכרון לטווח קצר, אמרו למטופל 3 מילים שהייתם רוצים שהוא יזכור: לדוגמה, קשת בענן, כדור ותיאטרון. ודא שהם מבינים את שלוש המילים שאמרת על ידי בקשת מהם לחזור עליהן בחזרה אליך. בקש מהמטופל לחזור על 3 המילים הללו שוב לאחר 5 דקות.
5. זיכרון לטווח ארוך: שאלו את המטופל משהו על ילדותו, כמו "מה היה שמו של החבר הכי טוב שלך כשגדלת?" או "מה היה שם הרחוב שבו גדלת כילד?"
6. קשב וריכוז:
   1. סדרה 7 – בקש מהמטופל להתחיל ב-100 ולספור לאחור ב-7 ולהפסיק ברגע שהמטופל מגיע ל-65 או 72.
   2. איות – בקשו מהמטופל לאיית מילה נפוצה באורך של כ-5 אותיות ובקשו מהמטופל לאיית אותה קדימה ואחורה.
7. כיוון:
   1. אדם – שאל את המטופל את שמו המלא ושנת הלידה.
   2. מקום – שאל את המטופל באיזו עיר, מדינה ובניין הוא נמצא.
   3. סיטואציה – שאל את המטופל מדוע הוא רואה אותך היום.
   4. שעה- שאל את המטופל את החודש, היום בשבוע, תאריך החודש והשנה.
      ודא שהמטופלים אינם מקבלים רמזים מלוחות שנה או שעונים שעשויים להיות במקרה בחדר. יש לציין כי חולים רבים עם דמנציה בינונית עשויים שלא להיות מכוונים לתאריך ושעה, אך לעתים קרובות הם שומרים על תובנה מספקת כדי לפצות על הירידה שלהם על ידי בדיקת רמזים בסביבתם.
8. זיהוי אובייקטים:
   1. הצביעו על שלושה אובייקטים נפוצים ובקשו מהמטופל לתת שם לכל אחד מהם. בדוגמה זו, נשתמש ב"שעון, שולחן, טבעת".
   2. ודא שהאובייקטים אינם קשורים זה לזה בצורה או בתפקוד. לדוגמה, אל תשתמש ב"שעון ושעון" או "שולחן וכיסא".
9. כתיבה:
   1. בקשו מהמטופל לכתוב משפט.
   2. ודא שהמשפט כולל נושא ופועל.
10. אוריינטציה במרחב:
    1. ציירו צורה או עיצוב תלת-ממדיים על פיסת נייר, כמו קובייה.
    2. בקש מהמטופל להעתיק את העיצוב הזה.
    3. ספקו למטופל גב קשיח מתאים, כמו לוח, כדי להקל על הכתיבה.
11. פונקציה ניהולית
    1. בקשו מהמטופל לצייר שעון עם מחוגים מכוונים לשעה מסוימת.
    2. לדוגמה, הערכה מיני-קוגניטיבית, כלי סינון קוגניטיבי סטנדרטי נוסף הזמין במספר שפות, מנחה את המטופלים בדברים הבאים:
       1. "עכשיו, אני רוצה שתצייר לי שעון. ראשית, הכניסו את כל המספרים לאן שהם הולכים'. כשזה יסתיים, אמרו: 'עכשיו, כוונו את המחוגים ל-10 אחרי 11'.
12. חשיבה מופשטת
    1. בקשו מהמטופל להסביר פתגם נפוץ, כגון "מעשים מדברים חזק יותר ממילים" או "שתי עוולות לא עושות צדק".
    2. לחלופין, אתה יכול גם לבקש מהמטופל לציין קווי דמיון בין אובייקטים קשורים. לדוגמה, אתה יכול לשאול, "מה משותף למכונית, רכבת ואופניים?" התשובה תהיה שכולם צורות תחבורה.
13. זיכרון לטווח קצר (המשך): כעת זה אמור להיות בערך 2-5 דקות מתחילת הבחינה הזו. בקשו מהמטופל להיזכר בשלוש המילים מקודם.
14. שיקולים מיוחדים
    1. שליטה בשפה:
       1. בדיקת המצב הנפשי נערכת לרוב באנגלית במסגרות בריאות אמריקאיות; עם זאת, יש מספר לא מבוטל של מטופלים השולטים ביותר בשפה שאינה אנגלית.
       2. חלקים מסוימים של ההערכה הקוגניטיבית עשויים להיות קשים לביצוע כאשר הספק והמטופל אינם תואמים שפה, כמו מטלת מציאת מילים או מבחני כתיבה.
       3. הערכות קוגנטיביות פופולריות בכתב כמו הערכה קוגניטיבית של מונטריאול (MOCA) זמינות במגוון שפות וניתן לבצע אותן בעזרת מתורגמן מוסמך.
       4. בדיקת חשיבה מופשטת באמצעות פתגמים עשויה גם היא להיות בעייתית, מכיוון שלפתגמים רבים אין תרגום ישיר בשפות אחרות. בדיקת חשיבה מופשטת בטכניקה של בקשת קווי דמיון עשויה להיות שימושית יותר עבור מטופלים השולטים ביותר בשפה שאינה אנגלית.
    2. מיומנות במתמטיקה:
       1. ספירה לאחור ב-7 אינה משימה נפוצה, ולכן היא דורשת יותר ריכוז ותשומת לב מאשר ספירה לאחור במרווחים נפוצים יותר, כמו ספירה לאחור ב-5. משימה יוצאת דופן זו עשויה בהחלט להיות שיטה סבירה להערכת ריכוז וקשב עבור אנשים שהייתה להם הזדמנות להיחשף למתמטיקה ברמה גבוהה יותר דרך בית הספר. עם זאת, ייתכן שמשימה זו אינה הערכה הוגנת או תקפה של תפקוד קוגניטיבי אצל אנשים שאולי לא הצליחו להשלים משימה זו בבסיס הקוגניטיבי.
       2. החליפו שיטות פחות מורכבות להערכת קשב וריכוז כפי שצוין, כגון דקלום ימי השבוע לאחור או ספירה לאחור במרווח נפוץ יותר, כמו 5 או 1.