בדיקת מצב נפשי
1. מראה והתנהגות
- לבוש, טיפוח, היגיינה- ערוך תצפיות לגבי לבוש המטופל. למשל, האם בגדי המטופל מתאימים היטב למזג האוויר? האם הבגדים פרועים? האם יש עדויות ללכלוך (למשל, שכבות של לכלוך ישן על העור או ריח גוף המעיד על רחצה לא מספקת)? התגובות עשויות לנוע בין מטופח לפרוע, טוב עד הוגן עד היגיינה לקויה, ולבוש הולם או לא הולם.
- הזנה- שימו לב אם המטופל נראה מוזן היטב או תת תזונה. סימני תת תזונה כוללים דלדול שרירים בקבוצות שרירים קטנות (זמניות, ידיים) וגדולות (ישבן, ארבע ראשי), אובדן שומן תת עורי, פצעים בקצוות השפתיים, עיניים שקועות ועוד מגוון תכונות.
- כמו כן, שימו לב להיבטים יוצאי דופן של המראה הפיזי שלהם, כמו דיסמורפיה, פצעים או סימנים, או צלקות. יש להקפיד על רבים מהפרטים הללו באופן פסיבי בעת ביצוע היבטים שונים אחרים של הבדיקה הגופנית.
- שיקולים מיוחדים – חשוב לזכור שמטופלים מרקעים שונים עשויים ללבוש לבוש שונה משלנו, אך עדיין ייחשב הולם ומטופח.
- פעילות מוטורית – העריכו אם המטופל נראה רגוע, חסר מנוחה (למשל, טפיחה על הרגל, התעסקות עם הידיים, הליכה בחדר), או איפשהו באמצע.
- התנהגות בינאישית:
- קשר עין – שימו לב באיזו תדירות המטופל יוצר איתכם קשר עין במהלך ההערכה. התגובות כוללות קשר עין טוב, הוגן וגרוע.
- גישה- התבוננו כיצד המטופל מתייחס לבודק לאורך כל המפגש. חלק מהמטופלים עשויים להיות מעורבים, בעוד שאחרים עשויים להיות ביישנים ומאופקים. אחרים עשויים להיות מזלזלים, עצבניים או כועסים. חלק מהמטופלים עשויים גם לא לשתף פעולה לקראת הראיון/הבדיקה.
- שיקולים מיוחדים - מטופלים עשויים להפגין הבדלים תרבותיים-נורמטיביים באופן שבו הם מתייחסים לספקים רפואיים. לדוגמה, מטופלים עם חוויות עבר של אפליה בשירותי בריאות או מתרבויות שבהן קשר עין ישיר אינו הנורמה, אולי מאופק יותר או יוצרים פחות קשר עין במהלך מפגשים קליניים. זה עדיין צריך להיבדק על ידי הקלינאי אך לא ייחשב פתולוגי.
2. דיבור
- עוצמת קול – שימו לב לעוצמת הקול של המטופל לאורך כל המפגש. העריכו אם זה נורמלי, חזק או רך.
- קצב – שימו לב למהירות שבה המטופל מדבר. התצפיות נעות בין דיבור איטי, נורמלי, מהיר (שהוא מהיר מהרגיל אך עדיין יש לו הפסקות טבעיות), לבין דיבור לחוץ (המאופיין בדיבור כמעט ללא הפסקה וקשה להפריע בגלל היעדר הפסקות טבעיות).
- קצב – מדדו את שטף הדיבור של המטופל: האם הוא זורם בחופשיות או לא? אומרים שמטופלים מפגינים חביון דיבור אם יש עיכוב משמעותי בהתחלת הדיבור. חולים עלולים לגמגם או לסבול מהפרעות קצב אחרות.
- טון – האם טון הדיבור של המטופל מפגין נטייה או מונוטוניות נורמלית? ביטוי
- - שימו לב אם הדיבור של המטופל ברור או לא. דיסארטריה, הידועה גם בשם דיבור משובש, מתרחשת כאשר למטופל יש קושי מוטורי לבטא דיבור בגלל חריגה תפקודית הגורמת לחולשת שרירים או שיתוק, כמו שבץ מוחי או פציעה קודמת.
- שיקולים מיוחדים: שיכרון חומרים הוא גורם שכיח לדיבור משובש. השתמש בהקשר וברמזים אחרים לאורך הבדיקה הקלינית כדי לקבוע אם הדיבור המשובש של המטופל עשוי להיות תוצאה של שיכרון חומרים. לדוגמה, בביקורים בחדר מיון עשוי להיות מסך תרופות שתן זמין לבדיקה.
- כאשר מראיינים מטופלים שאינם דוברי אנגלית כשפת אם, חשוב להעריך כי מכניקת הדיבור של המטופל (לדוגמה, קצב, קצב, ביטוי) עשויה לנבוע מרכישת השפה האנגלית המאוחרת שלהם, ואין לפרש את הממצאים בהכרח כפתולוגיים.
3. מצב רוח והשפעה
- מצב רוח מתייחס למצב הרגשי שהמטופל מציין במהלך בדיקה. מטופלים רבים חושפים באופן ספונטני את מצבם הרגשי באמצעות ראיונות רפואיים ממוקדי יחסים, כמו שיטת הראיון הממוקדת במטופל של סמית'.
- אם לא הצלחתם לאמוד איך המטופל מרגיש באמצעות שיחה, פשוט שאלו, "איך אתם מרגישים היום?" תגובות נפוצות כוללות "בסדר" או "טוב" (המכונה לעתים קרובות אותימי), דיכאון, כעס או חרדה. מקובל לצטט ישירות כיצד מטופל מגיב לשאלה זו, אם רוצים.
- השפעה מתייחסת למצב הרגשי שהבודקים מסיקים על סמך התבוננות במראה, בהתנהגות ובאופן המעורבות של המטופל. מטופלים עשויים להופיע דיספוריים, אותימיים, חרדים, עצבניים, מפוחדים ועוד.
- הלימה של רגש היא כאשר ההשפעה שנצפתה על ידי המטופל תואמת את מה שהוא אומר שמצב הרוח שלו, כגון מטופל שמביע שהוא מרגיש מודאג ונראה חרד.
- השפעה לא הולמת עשויה להיות גם ראויה לציון. לדוגמה, אם מטופל מחייך בזמן שהוא מדבר על כמה הוא מדוכא.
- התאמה של השפעה היא כאשר ההשפעה הנצפית של המטופל תואמת את התוכן המצבי שהוא מתאר. לדוגמה, מטופל שמחייך וצוחק בזמן שהוא מתאר הלוויה ייאמר שיש לו השפעה לא הולמת.
- ניתן להבחין בין הולמות לבין הלימה של רגש. תארו לעצמכם מטופל שמדווח שהוא מרגיש "טוב" ומחייך פיזית וצוחק בזמן שהוא מתאר אירוע טראגי. מטופל זה מפגין התאמה של רגש בהתחשב בכך שמצב הרוח ה"טוב" המדווח שלו תואם את החיוכים והצחוק שלו. עם זאת, למטופל זה תהיה השפעה לא הולמת, בהתחשב בכך שמצב הרוח ה"טוב" וההתנהגות המופגנת אינם תואמים את הנסיבות שהם מתארים.
- טווח ההשפעה מתאר את הספקטרום והעוצמה של הביטוי הרגשי של המטופל. התצפיות נעות בין שטוח כאשר אין ביטוי רגשי, לרגש מוגבל כאשר יש ביטוי רגשי מאופק, לטווח המלא כאשר יש ביטוי מתון של ביטוי רגשי שמח ועצוב כאחד, לחוסר יציבות כאשר המטופלים עשויים להתנדנד לפתע מקיצוניות רגשית אחת לאחרת באותו מפגש.
- הישארו מודעים לכך שלתרבויות מסוימות יש טווח שונה של תוכן ועוצמה רגשיים מקובלים מאחרים, כאשר תרבויות מסוימות מקבלות התנהגות מאופקת יותר ואחרות מקבלות יותר עוצמת רגש. זהירות מפני פירוש שגוי של רגש נורמטיבי מבחינה תרבותית.
4. תוכן מחשבה
- זה ה"מה" שאנשים חושבים ויכול לכלול אלמנטים חשובים כמו מחשבות אובדניות או רצחניות, אובססיות (מחשבות חוזרות ומתמשכות שגורמות למצוקה) ו/או אשליות (אמונות שווא מקובעות). תשומת לב לאיך ולמה המטופל מדבר היא הדרך הטובה ביותר ללקט את תוכן המחשבה שלו. אלא אם כן התנדב באופן ספונטני, לעתים קרובות יש תוכן ספציפי שהבוחן רוצה לשאול עליו.
- מחשבות אובדניות – שאל את המטופל על מחשבות על רצון למות או לפגוע בעצמו עם שאלות כמו, "האם אי פעם רצית שתוכל ללכת לישון ולא להתעורר?" או "האם אי פעם היו לך מחשבות על לפגוע בעצמך? אם כן, האם אי פעם חשבת איך תעשה את זה? תשובה חיובית במהלך כל חלק של תת-סעיף זה או על שאלה קשורה במכשיר סינון, כמו שאלון בריאות המטופל-9 (PHQ-9), דורשת טיפול רפואי מיידי נוסף.
- אובססיות – בנסיבות מסוימות, סינון למחשבות אובססיביות עשוי לעזור. "האם יש לך מחשבות לא רצויות שנראה שקשה להיפטר מהן או שגורמות לך לדאגה מיוחדת?"
- אשליות – בנסיבות מסוימות, ראוי לשאול על קיומם של סוגים מסוימים של אשליות (אמונות שווא קבועות):
- פרנויה: "האם יש לך תחושה שמישהו מנסה להשיג אותך או לפגוע בך בדרך כלשהי?"
- גרנדיוזיות: "האם יש לך תחושה שיש לך כוחות מיוחדים או חשיבות מיוחדת?"
5. תהליך חשיבה
- זהו ה"איך" אנשים חושבים - ארגון, ניסוח וזרימה של מחשבות - והוא נקבע על ידי תשומת לב לשיחה של המטופל וזרימת ההיגיון לאורך הבדיקה הקלינית.
- מאורגן, ליניארי, הגיוני – תהליך חשיבה קוהרנטי הוא ברור, הגיוני וקל לביצוע. דרכים אחרות לתאר תהליך חשיבה מאורגן והגיוני הן "ליניאריות" ו/או "מכוונות מטרה". לדוגמה, מפגשים רבים עם מטופלים מתחילים בכך שהקלינאי שואל "מה מביא אותך היום?" מטופל עם תהליך חשיבה ליניארי והגיוני יוכל לתאר את הנסיבות שמביאות אותו לקליניקה היום בצורה תמציתית שבה רעיונות זורמים באופן טבעי מאחד לשני.
- משיק- תהליך חשיבה משיקי מתחיל בנושא אחד. עם זאת, המטופל ישתמש לעתים קרובות בסוף הרעיון הקודם כדי לעבור לרעיון מעט קשור אך שונה מבלי לחזור לענות על השאלה המקורית.
- היקפי – תהליך חשיבה היקפי הוא בדיוק כפי שהמילה מתארת, מעגל סביב הנושא לפני השלמתו. כלומר, מטופלים כוללים הרבה פרטים נוספים שאינם קשורים במיוחד לשאלתך, אך בסופו של דבר הם עונים על השאלה הספציפית שלך.
- התמדה – תהליך חשיבה מתמשך פירושו שהמטופל נותן את אותה תשובה למספר שאלות שונות. המטופל מתקשה לעתים קרובות לשנות נושאים או רעיונות כדי לספק תשובות ברורות לשאלות הרופא.
- לא מאורגן – תהליך חשיבה לא מאורגן הוא תהליך חסר לכידות. השיחה עשויה לקפוץ מנושא לנושא ללא קשר אמיתי בין הנושאים. תשובות לשאלות עשויות להיות קשורות בצורה גרועה לשאלה. תהליכי חשיבה לא מאורגנים נצפים בדרך כלל אצל מטופלים עם פסיכוזה שמתקשים לבטא את מחשבותיהם באופן שמתקשר בבירור את דאגותיהם. תקשורת משמעותית, לעומת זאת, נפגעת על ידי הקשיים שלהם לארגן את מחשבותיהם. ישנם מגוון מונחים המתארים סוגים של תהליכי חשיבה לא מאורגנים, כולל מעוף רעיונות, אסוציאציות רופפות וחסימת מחשבות.
6. תובנה, שיפוט ותפיסות
- תובנה מתייחסת למידת היכולת של המטופל להשתקף בעצמו ולהבנה של המחלה הרפואית שלו. תובנה מתייחסת גם למידת היכולת של המטופל לראות כיצד ההתנהגות שלו תורמת לטוב או לרעה לבריאותו. מידע זה ייאסף לרוב באופן פסיבי במהלך ההיסטוריה והבדיקה הגופנית. התשובות נעות בין "טוב" ל"הוגן" ל"גרוע".
- שיפוט מתייחס לתקינותן של הבחירות שמטופל עושה תוך כדי ניווט בבריאותו הגופנית. בדומה לתובנה, הערכות של שיפוט יוסקו על ידי הקשבה לתהליך קבלת ההחלטות של המטופל במהלך ההיסטוריה והבדיקה הגופנית. התשובות נעות בין "טוב" ל"הוגן" ל"גרוע".
- שיקולים מיוחדים - שימו לב שאמונות תרבותיות ורמת השכלה עשויות להשפיע על האופן שבו מטופל מתייחס להבנתו את התרחיש הקליני הנוכחי שלו. שים לב שמטופל אינו צריך להפגין שליטה בז'רגון הטכני כדי לקבל תובנה חזקה לגבי מהלך הרפואה שלו. בנוסף, אמונות אישיות ותרבותיות עשויות להשפיע גם על האופן שבו המטופל מנהל את בחירותיו תוך ניווט באפשרויות הטיפול הרפואי שלו. יש להיזהר שלא להשליך את הערכים שלך על אוכלוסיית מטופלים מגוונת.
- תפיסות – היבט זה של בדיקת המצב הנפשי מעריך כיצד המטופל חווה את סביבתו. להעריך אם המטופל חווה הזיות שמיעה או חזותיות (חוויות חושיות בהיעדר גירויים חיצוניים). מטופלים עשויים גם לחוות חוויות הזיות במערכות חישה אחרות (למשל, מגע, טעם, ריח), אם כי אלה הרבה פחות שכיחות ואינן נבדקות באופן שגרתי.
- התחל בלשאול את המטופל אם הוא רואה דברים שאחרים לא יכולים לראות או שומע דברים שאנשים אחרים לא יכולים לשמוע. אם התשובה היא כן, המשיכו לשאול מה תוכן ההזיות. חשיבות מיוחדת היא כל הזיה שמיעתית המורה למטופל לעשות משהו, מה שנקרא "הזיות פקודה".
- לפעמים רופא עשוי להבחין שנראה שמטופל מגיב לגירויים שהרופא אינו קולט. רופא יכול להשמיע את התצפית הזו למטופל כדי לגלות מידע נוסף.
7. קוגניציה
- התחילו בהצגת עצמכם.
- ודא שהמטופל יושב בנוחות. ודא שיש עט, נייר ומשטח קשיח זמינים לכתיבה.
- לאחר מכן, העריכו אם יש חסמים לתקשורת. שאל את המטופל באיזו שפה הוא מדבר באופן קבוע ושוטף. הצע לספק שירותים עם מתורגמן מוסמך במידת הצורך. ודא שלמטופל יש מכשירי שמיעה, במידת הצורך.
- זיכרון לטווח קצר: להערכת זיכרון לטווח קצר, אמרו למטופל 3 מילים שהייתם רוצים שהוא יזכור: לדוגמה, קשת בענן, כדור ותיאטרון. ודא שהם מבינים את שלוש המילים שאמרת על ידי בקשת מהם לחזור עליהן בחזרה אליך. בקש מהמטופל לחזור על 3 המילים הללו שוב לאחר 5 דקות.
- זיכרון לטווח ארוך: שאלו את המטופל משהו על ילדותו, כמו "מה היה שמו של החבר הכי טוב שלך כשגדלת?" או "מה היה שם הרחוב שבו גדלת כילד?"
- קשב וריכוז:
- סדרה 7 – בקש מהמטופל להתחיל ב-100 ולספור לאחור ב-7 ולהפסיק ברגע שהמטופל מגיע ל-65 או 72.
- איות – בקשו מהמטופל לאיית מילה נפוצה באורך של כ-5 אותיות ובקשו מהמטופל לאיית אותה קדימה ואחורה.
- כיוון:
- אדם – שאל את המטופל את שמו המלא ושנת הלידה.
- מקום – שאל את המטופל באיזו עיר, מדינה ובניין הוא נמצא.
- סיטואציה – שאל את המטופל מדוע הוא רואה אותך היום.
- שעה- שאל את המטופל את החודש, היום בשבוע, תאריך החודש והשנה.
ודא שהמטופלים אינם מקבלים רמזים מלוחות שנה או שעונים שעשויים להיות במקרה בחדר. יש לציין כי חולים רבים עם דמנציה בינונית עשויים שלא להיות מכוונים לתאריך ושעה, אך לעתים קרובות הם שומרים על תובנה מספקת כדי לפצות על הירידה שלהם על ידי בדיקת רמזים בסביבתם.
- זיהוי אובייקטים:
- הצביעו על שלושה אובייקטים נפוצים ובקשו מהמטופל לתת שם לכל אחד מהם. בדוגמה זו, נשתמש ב"שעון, שולחן, טבעת".
- ודא שהאובייקטים אינם קשורים זה לזה בצורה או בתפקוד. לדוגמה, אל תשתמש ב"שעון ושעון" או "שולחן וכיסא".
- כתיבה:
- בקשו מהמטופל לכתוב משפט.
- ודא שהמשפט כולל נושא ופועל.
- אוריינטציה במרחב:
- ציירו צורה או עיצוב תלת-ממדיים על פיסת נייר, כמו קובייה.
- בקש מהמטופל להעתיק את העיצוב הזה.
- ספקו למטופל גב קשיח מתאים, כמו לוח, כדי להקל על הכתיבה.
- פונקציה ניהולית
- בקשו מהמטופל לצייר שעון עם מחוגים מכוונים לשעה מסוימת.
- לדוגמה, הערכה מיני-קוגניטיבית, כלי סינון קוגניטיבי סטנדרטי נוסף הזמין במספר שפות, מנחה את המטופלים בדברים הבאים:
- "עכשיו, אני רוצה שתצייר לי שעון. ראשית, הכניסו את כל המספרים לאן שהם הולכים'. כשזה יסתיים, אמרו: 'עכשיו, כוונו את המחוגים ל-10 אחרי 11'.
- חשיבה מופשטת
- בקשו מהמטופל להסביר פתגם נפוץ, כגון "מעשים מדברים חזק יותר ממילים" או "שתי עוולות לא עושות צדק".
- לחלופין, אתה יכול גם לבקש מהמטופל לציין קווי דמיון בין אובייקטים קשורים. לדוגמה, אתה יכול לשאול, "מה משותף למכונית, רכבת ואופניים?" התשובה תהיה שכולם צורות תחבורה.
- זיכרון לטווח קצר (המשך): כעת זה אמור להיות בערך 2-5 דקות מתחילת הבחינה הזו. בקשו מהמטופל להיזכר בשלוש המילים מקודם.
- שיקולים מיוחדים
- שליטה בשפה:
- בדיקת המצב הנפשי נערכת לרוב באנגלית במסגרות בריאות אמריקאיות; עם זאת, יש מספר לא מבוטל של מטופלים השולטים ביותר בשפה שאינה אנגלית.
- חלקים מסוימים של ההערכה הקוגניטיבית עשויים להיות קשים לביצוע כאשר הספק והמטופל אינם תואמים שפה, כמו מטלת מציאת מילים או מבחני כתיבה.
- הערכות קוגנטיביות פופולריות בכתב כמו הערכה קוגניטיבית של מונטריאול (MOCA) זמינות במגוון שפות וניתן לבצע אותן בעזרת מתורגמן מוסמך.
- בדיקת חשיבה מופשטת באמצעות פתגמים עשויה גם היא להיות בעייתית, מכיוון שלפתגמים רבים אין תרגום ישיר בשפות אחרות. בדיקת חשיבה מופשטת בטכניקה של בקשת קווי דמיון עשויה להיות שימושית יותר עבור מטופלים השולטים ביותר בשפה שאינה אנגלית.
- מיומנות במתמטיקה:
- ספירה לאחור ב-7 אינה משימה נפוצה, ולכן היא דורשת יותר ריכוז ותשומת לב מאשר ספירה לאחור במרווחים נפוצים יותר, כמו ספירה לאחור ב-5. משימה יוצאת דופן זו עשויה בהחלט להיות שיטה סבירה להערכת ריכוז וקשב עבור אנשים שהייתה להם הזדמנות להיחשף למתמטיקה ברמה גבוהה יותר דרך בית הספר. עם זאת, ייתכן שמשימה זו אינה הערכה הוגנת או תקפה של תפקוד קוגניטיבי אצל אנשים שאולי לא הצליחו להשלים משימה זו בבסיס הקוגניטיבי.
- החליפו שיטות פחות מורכבות להערכת קשב וריכוז כפי שצוין, כגון דקלום ימי השבוע לאחור או ספירה לאחור במרווח נפוץ יותר, כמו 5 או 1.
- שליטה בשפה:
מקור: כרמן בלאק, מתיו גולדנברג וג'אידיפ טלוואקר; בית הספר לרפואה של ייל
בדיקת המצב הנפשי היא הערכה קלינית של תפקוד רגשי, תפיסתי וקוגניטיבי המשתרעת על…
1. מראה והתנהגות
- לבוש, טיפוח, היגיינה- ערוך תצפיות לגבי לבוש המטופל. למשל, האם בגדי המטופל מתאימים היטב למזג האוויר? האם הבגדים פרועים? האם יש עדויות ללכלוך (למשל, שכבות של לכלוך ישן על העור או ריח גוף המעיד על רחצה לא מספקת)? התגובות עשויות לנוע בין מטופח לפרוע, טוב עד הוגן עד היגיינה לקויה, ולבוש הולם או לא הולם.
- הזנה- שימו לב אם המטופל נראה מוזן היטב או תת תזונה. סימני תת תזונה כוללים דלדול שרירים בקבוצות שרירים קטנות (זמניות, ידיים) וגדולות (ישבן, ארבע ראשי), אובדן שומן תת עורי, פצעים בקצוות השפתיים, עיניים שקועות ועוד מגוון תכונות.
- כמו כן, שימו לב להיבטים יוצאי דופן של המראה הפיזי שלהם, כמו דיסמורפיה, פצעים או סימנים, או צלקות. יש להקפיד על רבים מהפרטים הללו באופן פסיבי בעת ביצוע היבטים שונים אחרים של הבדיקה הגופנית.
- שיקולים מיוחדים – חשוב לזכור שמטופלים מרקעים שונים עשויים ללבוש לבוש שונה משלנו, אך עדיין ייחשב הולם ומטופח.
- פעילות מוטורית – העריכו אם המטופל נראה רגוע, חסר מנוחה (למשל, טפיחה על הרגל, התעסקות עם הידיים, הליכה בחדר), או איפשהו באמצע.
- התנהגות בינאישית:
- קשר עין – שימו לב באיזו תדירות המטופל יוצר איתכם קשר עין במהלך ההערכה. התגובות כוללות קשר עין טוב, הוגן וגרוע.
- גישה- התבוננו כיצד המטופל מתייחס לבודק לאורך כל המפגש. חלק מהמטופלים עשויים להיות מעורבים, בעוד שאחרים עשויים להיות ביישנים ומאופקים. אחרים עשויים להיות מזלזלים, עצבניים או כועסים. חלק מהמטופלים עשויים גם לא לשתף פעולה לקראת הראיון/הבדיקה.
- שיקולים מיוחדים - מטופלים עשויים להפגין הבדלים תרבותיים-נורמטיביים באופן שבו הם מתייחסים לספקים רפואיים. לדוגמה, מטופלים עם חוויות עבר של אפליה בשירותי בריאות או מתרבויות שבהן קשר עין ישיר אינו הנורמה, אולי מאופק יותר או יוצרים פחות קשר עין במהלך מפגשים קליניים. זה עדיין צריך להיבדק על ידי הקלינאי אך לא ייחשב פתולוגי.
2. דיבור
- עוצמת קול – שימו לב לעוצמת הקול של המטופל לאורך כל המפגש. העריכו אם זה נורמלי, חזק או רך.
- קצב – שימו לב למהירות שבה המטופל מדבר. התצפיות נעות בין דיבור איטי, נורמלי, מהיר (שהוא מהיר מהרגיל אך עדיין יש לו הפסקות טבעיות), לבין דיבור לחוץ (המאופיין בדיבור כמעט ללא הפסקה וקשה להפריע בגלל היעדר הפסקות טבעיות).
- קצב – מדדו את שטף הדיבור של המטופל: האם הוא זורם בחופשיות או לא? אומרים שמטופלים מפגינים חביון דיבור אם יש עיכוב משמעותי בהתחלת הדיבור. חולים עלולים לגמגם או לסבול מהפרעות קצב אחרות.
- טון – האם טון הדיבור של המטופל מפגין נטייה או מונוטוניות נורמלית? ביטוי
- - שימו לב אם הדיבור של המטופל ברור או לא. דיסארטריה, הידועה גם בשם דיבור משובש, מתרחשת כאשר למטופל יש קושי מוטורי לבטא דיבור בגלל חריגה תפקודית הגורמת לחולשת שרירים או שיתוק, כמו שבץ מוחי או פציעה קודמת.
- שיקולים מיוחדים: שיכרון חומרים הוא גורם שכיח לדיבור משובש. השתמש בהקשר וברמזים אחרים לאורך הבדיקה הקלינית כדי לקבוע אם הדיבור המשובש של המטופל עשוי להיות תוצאה של שיכרון חומרים. לדוגמה, בביקורים בחדר מיון עשוי להיות מסך תרופות שתן זמין לבדיקה.
- כאשר מראיינים מטופלים שאינם דוברי אנגלית כשפת אם, חשוב להעריך כי מכניקת הדיבור של המטופל (לדוגמה, קצב, קצב, ביטוי) עשויה לנבוע מרכישת השפה האנגלית המאוחרת שלהם, ואין לפרש את הממצאים בהכרח כפתולוגיים.
3. מצב רוח והשפעה
- מצב רוח מתייחס למצב הרגשי שהמטופל מציין במהלך בדיקה. מטופלים רבים חושפים באופן ספונטני את מצבם הרגשי באמצעות ראיונות רפואיים ממוקדי יחסים, כמו שיטת הראיון הממוקדת במטופל של סמית'.
- אם לא הצלחתם לאמוד איך המטופל מרגיש באמצעות שיחה, פשוט שאלו, "איך אתם מרגישים היום?" תגובות נפוצות כוללות "בסדר" או "טוב" (המכונה לעתים קרובות אותימי), דיכאון, כעס או חרדה. מקובל לצטט ישירות כיצד מטופל מגיב לשאלה זו, אם רוצים.
- השפעה מתייחסת למצב הרגשי שהבודקים מסיקים על סמך התבוננות במראה, בהתנהגות ובאופן המעורבות של המטופל. מטופלים עשויים להופיע דיספוריים, אותימיים, חרדים, עצבניים, מפוחדים ועוד.
- הלימה של רגש היא כאשר ההשפעה שנצפתה על ידי המטופל תואמת את מה שהוא אומר שמצב הרוח שלו, כגון מטופל שמביע שהוא מרגיש מודאג ונראה חרד.
- השפעה לא הולמת עשויה להיות גם ראויה לציון. לדוגמה, אם מטופל מחייך בזמן שהוא מדבר על כמה הוא מדוכא.
- התאמה של השפעה היא כאשר ההשפעה הנצפית של המטופל תואמת את התוכן המצבי שהוא מתאר. לדוגמה, מטופל שמחייך וצוחק בזמן שהוא מתאר הלוויה ייאמר שיש לו השפעה לא הולמת.
- ניתן להבחין בין הולמות לבין הלימה של רגש. תארו לעצמכם מטופל שמדווח שהוא מרגיש "טוב" ומחייך פיזית וצוחק בזמן שהוא מתאר אירוע טראגי. מטופל זה מפגין התאמה של רגש בהתחשב בכך שמצב הרוח ה"טוב" המדווח שלו תואם את החיוכים והצחוק שלו. עם זאת, למטופל זה תהיה השפעה לא הולמת, בהתחשב בכך שמצב הרוח ה"טוב" וההתנהגות המופגנת אינם תואמים את הנסיבות שהם מתארים.
- טווח ההשפעה מתאר את הספקטרום והעוצמה של הביטוי הרגשי של המטופל. התצפיות נעות בין שטוח כאשר אין ביטוי רגשי, לרגש מוגבל כאשר יש ביטוי רגשי מאופק, לטווח המלא כאשר יש ביטוי מתון של ביטוי רגשי שמח ועצוב כאחד, לחוסר יציבות כאשר המטופלים עשויים להתנדנד לפתע מקיצוניות רגשית אחת לאחרת באותו מפגש.
- הישארו מודעים לכך שלתרבויות מסוימות יש טווח שונה של תוכן ועוצמה רגשיים מקובלים מאחרים, כאשר תרבויות מסוימות מקבלות התנהגות מאופקת יותר ואחרות מקבלות יותר עוצמת רגש. זהירות מפני פירוש שגוי של רגש נורמטיבי מבחינה תרבותית.
4. תוכן מחשבה
- זה ה"מה" שאנשים חושבים ויכול לכלול אלמנטים חשובים כמו מחשבות אובדניות או רצחניות, אובססיות (מחשבות חוזרות ומתמשכות שגורמות למצוקה) ו/או אשליות (אמונות שווא מקובעות). תשומת לב לאיך ולמה המטופל מדבר היא הדרך הטובה ביותר ללקט את תוכן המחשבה שלו. אלא אם כן התנדב באופן ספונטני, לעתים קרובות יש תוכן ספציפי שהבוחן רוצה לשאול עליו.
- מחשבות אובדניות – שאל את המטופל על מחשבות על רצון למות או לפגוע בעצמו עם שאלות כמו, "האם אי פעם רצית שתוכל ללכת לישון ולא להתעורר?" או "האם אי פעם היו לך מחשבות על לפגוע בעצמך? אם כן, האם אי פעם חשבת איך תעשה את זה? תשובה חיובית במהלך כל חלק של תת-סעיף זה או על שאלה קשורה במכשיר סינון, כמו שאלון בריאות המטופל-9 (PHQ-9), דורשת טיפול רפואי מיידי נוסף.
- אובססיות – בנסיבות מסוימות, סינון למחשבות אובססיביות עשוי לעזור. "האם יש לך מחשבות לא רצויות שנראה שקשה להיפטר מהן או שגורמות לך לדאגה מיוחדת?"
- אשליות – בנסיבות מסוימות, ראוי לשאול על קיומם של סוגים מסוימים של אשליות (אמונות שווא קבועות):
- פרנויה: "האם יש לך תחושה שמישהו מנסה להשיג אותך או לפגוע בך בדרך כלשהי?"
- גרנדיוזיות: "האם יש לך תחושה שיש לך כוחות מיוחדים או חשיבות מיוחדת?"
5. תהליך חשיבה
- זהו ה"איך" אנשים חושבים - ארגון, ניסוח וזרימה של מחשבות - והוא נקבע על ידי תשומת לב לשיחה של המטופל וזרימת ההיגיון לאורך הבדיקה הקלינית.
- מאורגן, ליניארי, הגיוני – תהליך חשיבה קוהרנטי הוא ברור, הגיוני וקל לביצוע. דרכים אחרות לתאר תהליך חשיבה מאורגן והגיוני הן "ליניאריות" ו/או "מכוונות מטרה". לדוגמה, מפגשים רבים עם מטופלים מתחילים בכך שהקלינאי שואל "מה מביא אותך היום?" מטופל עם תהליך חשיבה ליניארי והגיוני יוכל לתאר את הנסיבות שמביאות אותו לקליניקה היום בצורה תמציתית שבה רעיונות זורמים באופן טבעי מאחד לשני.
- משיק- תהליך חשיבה משיקי מתחיל בנושא אחד. עם זאת, המטופל ישתמש לעתים קרובות בסוף הרעיון הקודם כדי לעבור לרעיון מעט קשור אך שונה מבלי לחזור לענות על השאלה המקורית.
- היקפי – תהליך חשיבה היקפי הוא בדיוק כפי שהמילה מתארת, מעגל סביב הנושא לפני השלמתו. כלומר, מטופלים כוללים הרבה פרטים נוספים שאינם קשורים במיוחד לשאלתך, אך בסופו של דבר הם עונים על השאלה הספציפית שלך.
- התמדה – תהליך חשיבה מתמשך פירושו שהמטופל נותן את אותה תשובה למספר שאלות שונות. המטופל מתקשה לעתים קרובות לשנות נושאים או רעיונות כדי לספק תשובות ברורות לשאלות הרופא.
- לא מאורגן – תהליך חשיבה לא מאורגן הוא תהליך חסר לכידות. השיחה עשויה לקפוץ מנושא לנושא ללא קשר אמיתי בין הנושאים. תשובות לשאלות עשויות להיות קשורות בצורה גרועה לשאלה. תהליכי חשיבה לא מאורגנים נצפים בדרך כלל אצל מטופלים עם פסיכוזה שמתקשים לבטא את מחשבותיהם באופן שמתקשר בבירור את דאגותיהם. תקשורת משמעותית, לעומת זאת, נפגעת על ידי הקשיים שלהם לארגן את מחשבותיהם. ישנם מגוון מונחים המתארים סוגים של תהליכי חשיבה לא מאורגנים, כולל מעוף רעיונות, אסוציאציות רופפות וחסימת מחשבות.
6. תובנה, שיפוט ותפיסות
- תובנה מתייחסת למידת היכולת של המטופל להשתקף בעצמו ולהבנה של המחלה הרפואית שלו. תובנה מתייחסת גם למידת היכולת של המטופל לראות כיצד ההתנהגות שלו תורמת לטוב או לרעה לבריאותו. מידע זה ייאסף לרוב באופן פסיבי במהלך ההיסטוריה והבדיקה הגופנית. התשובות נעות בין "טוב" ל"הוגן" ל"גרוע".
- שיפוט מתייחס לתקינותן של הבחירות שמטופל עושה תוך כדי ניווט בבריאותו הגופנית. בדומה לתובנה, הערכות של שיפוט יוסקו על ידי הקשבה לתהליך קבלת ההחלטות של המטופל במהלך ההיסטוריה והבדיקה הגופנית. התשובות נעות בין "טוב" ל"הוגן" ל"גרוע".
- שיקולים מיוחדים - שימו לב שאמונות תרבותיות ורמת השכלה עשויות להשפיע על האופן שבו מטופל מתייחס להבנתו את התרחיש הקליני הנוכחי שלו. שים לב שמטופל אינו צריך להפגין שליטה בז'רגון הטכני כדי לקבל תובנה חזקה לגבי מהלך הרפואה שלו. בנוסף, אמונות אישיות ותרבותיות עשויות להשפיע גם על האופן שבו המטופל מנהל את בחירותיו תוך ניווט באפשרויות הטיפול הרפואי שלו. יש להיזהר שלא להשליך את הערכים שלך על אוכלוסיית מטופלים מגוונת.
- תפיסות – היבט זה של בדיקת המצב הנפשי מעריך כיצד המטופל חווה את סביבתו. להעריך אם המטופל חווה הזיות שמיעה או חזותיות (חוויות חושיות בהיעדר גירויים חיצוניים). מטופלים עשויים גם לחוות חוויות הזיות במערכות חישה אחרות (למשל, מגע, טעם, ריח), אם כי אלה הרבה פחות שכיחות ואינן נבדקות באופן שגרתי.
- התחל בלשאול את המטופל אם הוא רואה דברים שאחרים לא יכולים לראות או שומע דברים שאנשים אחרים לא יכולים לשמוע. אם התשובה היא כן, המשיכו לשאול מה תוכן ההזיות. חשיבות מיוחדת היא כל הזיה שמיעתית המורה למטופל לעשות משהו, מה שנקרא "הזיות פקודה".
- לפעמים רופא עשוי להבחין שנראה שמטופל מגיב לגירויים שהרופא אינו קולט. רופא יכול להשמיע את התצפית הזו למטופל כדי לגלות מידע נוסף.
7. קוגניציה
- התחילו בהצגת עצמכם.
- ודא שהמטופל יושב בנוחות. ודא שיש עט, נייר ומשטח קשיח זמינים לכתיבה.
- לאחר מכן, העריכו אם יש חסמים לתקשורת. שאל את המטופל באיזו שפה הוא מדבר באופן קבוע ושוטף. הצע לספק שירותים עם מתורגמן מוסמך במידת הצורך. ודא שלמטופל יש מכשירי שמיעה, במידת הצורך.
- זיכרון לטווח קצר: להערכת זיכרון לטווח קצר, אמרו למטופל 3 מילים שהייתם רוצים שהוא יזכור: לדוגמה, קשת בענן, כדור ותיאטרון. ודא שהם מבינים את שלוש המילים שאמרת על ידי בקשת מהם לחזור עליהן בחזרה אליך. בקש מהמטופל לחזור על 3 המילים הללו שוב לאחר 5 דקות.
- זיכרון לטווח ארוך: שאלו את המטופל משהו על ילדותו, כמו "מה היה שמו של החבר הכי טוב שלך כשגדלת?" או "מה היה שם הרחוב שבו גדלת כילד?"
- קשב וריכוז:
- סדרה 7 – בקש מהמטופל להתחיל ב-100 ולספור לאחור ב-7 ולהפסיק ברגע שהמטופל מגיע ל-65 או 72.
- איות – בקשו מהמטופל לאיית מילה נפוצה באורך של כ-5 אותיות ובקשו מהמטופל לאיית אותה קדימה ואחורה.
- כיוון:
- אדם – שאל את המטופל את שמו המלא ושנת הלידה.
- מקום – שאל את המטופל באיזו עיר, מדינה ובניין הוא נמצא.
- סיטואציה – שאל את המטופל מדוע הוא רואה אותך היום.
- שעה- שאל את המטופל את החודש, היום בשבוע, תאריך החודש והשנה.
ודא שהמטופלים אינם מקבלים רמזים מלוחות שנה או שעונים שעשויים להיות במקרה בחדר. יש לציין כי חולים רבים עם דמנציה בינונית עשויים שלא להיות מכוונים לתאריך ושעה, אך לעתים קרובות הם שומרים על תובנה מספקת כדי לפצות על הירידה שלהם על ידי בדיקת רמזים בסביבתם.
- זיהוי אובייקטים:
- הצביעו על שלושה אובייקטים נפוצים ובקשו מהמטופל לתת שם לכל אחד מהם. בדוגמה זו, נשתמש ב"שעון, שולחן, טבעת".
- ודא שהאובייקטים אינם קשורים זה לזה בצורה או בתפקוד. לדוגמה, אל תשתמש ב"שעון ושעון" או "שולחן וכיסא".
- כתיבה:
- בקשו מהמטופל לכתוב משפט.
- ודא שהמשפט כולל נושא ופועל.
- אוריינטציה במרחב:
- ציירו צורה או עיצוב תלת-ממדיים על פיסת נייר, כמו קובייה.
- בקש מהמטופל להעתיק את העיצוב הזה.
- ספקו למטופל גב קשיח מתאים, כמו לוח, כדי להקל על הכתיבה.
- פונקציה ניהולית
- בקשו מהמטופל לצייר שעון עם מחוגים מכוונים לשעה מסוימת.
- לדוגמה, הערכה מיני-קוגניטיבית, כלי סינון קוגניטיבי סטנדרטי נוסף הזמין במספר שפות, מנחה את המטופלים בדברים הבאים:
- "עכשיו, אני רוצה שתצייר לי שעון. ראשית, הכניסו את כל המספרים לאן שהם הולכים'. כשזה יסתיים, אמרו: 'עכשיו, כוונו את המחוגים ל-10 אחרי 11'.
- חשיבה מופשטת
- בקשו מהמטופל להסביר פתגם נפוץ, כגון "מעשים מדברים חזק יותר ממילים" או "שתי עוולות לא עושות צדק".
- לחלופין, אתה יכול גם לבקש מהמטופל לציין קווי דמיון בין אובייקטים קשורים. לדוגמה, אתה יכול לשאול, "מה משותף למכונית, רכבת ואופניים?" התשובה תהיה שכולם צורות תחבורה.
- זיכרון לטווח קצר (המשך): כעת זה אמור להיות בערך 2-5 דקות מתחילת הבחינה הזו. בקשו מהמטופל להיזכר בשלוש המילים מקודם.
- שיקולים מיוחדים
- שליטה בשפה:
- בדיקת המצב הנפשי נערכת לרוב באנגלית במסגרות בריאות אמריקאיות; עם זאת, יש מספר לא מבוטל של מטופלים השולטים ביותר בשפה שאינה אנגלית.
- חלקים מסוימים של ההערכה הקוגניטיבית עשויים להיות קשים לביצוע כאשר הספק והמטופל אינם תואמים שפה, כמו מטלת מציאת מילים או מבחני כתיבה.
- הערכות קוגנטיביות פופולריות בכתב כמו הערכה קוגניטיבית של מונטריאול (MOCA) זמינות במגוון שפות וניתן לבצע אותן בעזרת מתורגמן מוסמך.
- בדיקת חשיבה מופשטת באמצעות פתגמים עשויה גם היא להיות בעייתית, מכיוון שלפתגמים רבים אין תרגום ישיר בשפות אחרות. בדיקת חשיבה מופשטת בטכניקה של בקשת קווי דמיון עשויה להיות שימושית יותר עבור מטופלים השולטים ביותר בשפה שאינה אנגלית.
- מיומנות במתמטיקה:
- ספירה לאחור ב-7 אינה משימה נפוצה, ולכן היא דורשת יותר ריכוז ותשומת לב מאשר ספירה לאחור במרווחים נפוצים יותר, כמו ספירה לאחור ב-5. משימה יוצאת דופן זו עשויה בהחלט להיות שיטה סבירה להערכת ריכוז וקשב עבור אנשים שהייתה להם הזדמנות להיחשף למתמטיקה ברמה גבוהה יותר דרך בית הספר. עם זאת, ייתכן שמשימה זו אינה הערכה הוגנת או תקפה של תפקוד קוגניטיבי אצל אנשים שאולי לא הצליחו להשלים משימה זו בבסיס הקוגניטיבי.
- החליפו שיטות פחות מורכבות להערכת קשב וריכוז כפי שצוין, כגון דקלום ימי השבוע לאחור או ספירה לאחור במרווח נפוץ יותר, כמו 5 או 1.
- שליטה בשפה:
בדיקת המצב הנפשי, או MSE, היא הערכה קלינית של היכולת הנפשית הנוכחית של המטופל באמצעות נתונים שנאספו על יכולותיו הפסיכיאטריות והקוגניטיביות. הוא משמש להנחיית אבחון מתאים של מחלות נפש, כולל הפרעות מצב רוח, הפרעות מחשבה וליקוי קוגניטיבי.
במהלך ה-MSE, הבודק מעריך את ההיבטים הבולטים של מצבו הנפשי של המטופל, כולל התנהגות, דיבור, מצב רוח, רגש, תהליך חשיבה ותוכן, תובנה, שיפוט ויכולות קוגניטיביות. ה-MSE שונה מצורות אחרות של בדיקה גופנית בכך שהוא דורש שילוב של שאלות מכוונות והתבוננות פסיבית.
הבדיקה מתחילה בהתבוננות במראה, בהתנהגות ובמצב הרוח של המטופל. בהתחשב בדיבור, הקצב, עוצמת הקול, השטף וטון הדיבור עשויים להצביע על מצבים כגון חרדה, שימוש בסמים או הפרעה נוירו-קוגניטיבית. לאחר מכן, מוסקת ההשפעה, כלומר מצבו הרגשי של המטופל על סמך האופן שבו הוא מנהל שיחה עם הבוחן.
הבוחן גם מעריך את תוכן החשיבה והתהליך של המטופל, שיכולים לכלול אלמנטים חיוניים כמו מחשבות אובדניות או רצחניות, אובססיות ואשליות. בדרך כלל, זה מושג על ידי התבוננות מדוקדקת בתגובות המטופל לשאלות הספציפיות. התובנה והשיפוט של המטופל לגבי מחלתו מוערכים על ידי הבחירות שהמטופל עושה לגבי בריאותו הגופנית.
מיומנות בחלקים הקוגניטיביים של ה-MSE חיונית בעת טיפול בחולים עם חשד לליקוי קוגניטיבי ממחלות כמו דמנציה, הזיות ושיכרון חומרים. בחינת התפקוד הקוגניטיבי מבוססת על תגובות המטופל לשאלות מכוונות וביצוע משימות ספציפיות בהתאם להוראות הקלינאים.
הבודק עשוי להתחיל מבחן תפקוד קוגניטיבי על ידי קביעת רמת ההתמצאות של המטופל, כלומר יכולתו לומר נכון את שמו, מקומו הנוכחי והתאריך והחודש בשנה, בין היתר.
המטופלים עשויים גם להתבקש לזכור שלושה אובייקטים לאחר חמש דקות ולהחסיר שבע באופן סדרתי מ-100, כמבחנים של זיכרון לטווח קצר ויכולת חשבון. בנוסף, הבוחנים יכולים לבצע מבחנים כגון זיכרון לטווח ארוך, קשב וריכוז, שטף מילולי וזיהוי אובייקטים כדי להעריך תפקוד קוגניטיבי.
כמו כן, חשוב לנהל את הבדיקה באופן שוויוני עבור מטופלים מרקעים סוציו-אקונומיים, חינוכיים ותרבותיים שונים. לדוגמה, כאשר מראיינים מטופלים שאינם דוברי אנגלית כשפת אם, חשוב להעריך כי מכניקת הדיבור והממצאים של המטופל לא בהכרח צריכים להתפרש כפתולוגיים. אמונות תרבותיות ורמת השכלה עשויות להשפיע על האופן שבו מטופלים מתייחסים להבנתם את התרחיש הקליני הנוכחי שלהם. השפעות רגשיות ספציפיות עשויות להיות גם נורמטיביות מבחינה תרבותית ואין לפרש אותן בצורה שגויה.
בסרטון זה, תרחישים לדוגמה מדגימים הן את החלקים הקוגניטיביים והן את החלקים הפסיכיאטריים של ה-MSE, ונדונים שיקולים כיצד לנהל את הבדיקה באופן שוויוני עבור מטופלים מרקעים סוציו-אקונומיים, חינוכיים ותרבותיים שונים.
כדי להתחיל, שימו לב ללבוש, טיפוח והיגיינה של המטופל. למשל, האם בגדי המטופל מתאימים היטב למזג האוויר? האם הבגדים פרועים? האם יש עדות ללכלוך או רחצה לא מספקת? התגובות עשויות לנוע בין מטופח לפרוע, טוב עד הוגן עד היגיינה לקויה, ולבוש הולם או לא הולם. לדוגמה, אם מטופל לבוש במעיל כבד וכפפות ביום שטוף שמש וחם, אז הלבוש שלו עשוי להיות מתואר כ"מטופח, היגיינה טובה, לא מתאים למזג האוויר.
חשוב לזכור שמטופלים מרקעים שונים עשויים ללבוש לבוש שונה משלנו, אך עדיין ייחשב מתאים ומטופח.
לאחר מכן, העריכו אם המטופל נראה מוזן היטב או סובל מתת תזונה. סימני תת תזונה כוללים דלדול שרירים בקבוצות שרירים קטנות וגדולות, אובדן שומן תת עורי, פצעים בקצוות השפתיים, עיניים שקועות ועוד מגוון תווים. כמו כן, שימו לב להיבטים יוצאי דופן של המראה הפיזי שלהם, כמו דיסמורפיה, פצעים או סימנים, או צלקות. יש להקפיד על רבים מהפרטים הללו באופן פסיבי בעת ביצוע היבטים שונים אחרים של הבדיקה הגופנית.
לאחר מכן, בחנו את הפעילות המוטורית על ידי הערכה אם המטופל נראה רגוע, חסר מנוחה או איפשהו באמצע. מטופל מתואר כ"חסר מנוחה" אם הוא מקיש על רגליו, מתעסק עם ידיו או פוסע בחדר.
להערכת מיומנויות בין-אישיות, ראשית, שימו לב באיזו תדירות המטופל יוצר קשר עין עם הבוחן במהלך ההערכה, וניתן לסווג את התגובות כקשר עין טוב, הוגן וגרוע.
לאחר מכן, העריכו את הגישה של המטופל על ידי התבוננות כיצד הוא מתייחס לבודק לאורך המפגש. חלק מהמטופלים עשויים להיות מעורבים, בעוד שאחרים עשויים להיות ביישנים ומאופקים. מטופלים יכולים גם להיות מזלזלים, עצבניים או כועסים, וחלקם אפילו אולי לא משתפים פעולה עם הבדיקה. לדוגמה, מטופל שיושב בשלווה בכיסא, מביט למטה ויוצר קשר עין גרוע יתואר כ"מאופק, ביישן, משתף פעולה, עם קשר עין מוגבל".
היו מודעים לכך שמטופלים עשויים להפגין הבדלים תרבותיים-נורמטיביים באופן שבו הם מתייחסים לספקים רפואיים. לדוגמה, מטופלים מרקע מיעוטים שחוו אפליה בתחום הבריאות עשויים להפגין התנהגות מאופקת או ליצור פחות קשר עין. שימו לב לא להפוך התנהגות פתולוגית שלא במתכוון ובטרם עת עם תוויות כמו "חשוד" או "לא משתף פעולה", מה שעלול להנציח פערים בריאותיים.
שימו לב לעוצמת הקול של המטופל לאורך כל המפגש. העריכו אם זה נורמלי, חזק או רך. לאחר מכן, שימו לב למהירות שבה המטופל מדבר. התצפיות נעות בין "דיבור איטי" ל"קצב נורמלי" ל"דיבור מהיר" ל"דיבור לחוץ". דיבור מהיר מהיר מהרגיל אך עדיין יש לו הפסקות טבעיות, בעוד שדיבור לחוץ מאופיין בדיבור כמעט ללא הפסקה וקשה להפרעה בגלל היעדר הפסקות טבעיות. מדוד את שטף הדיבור של המטופל, ואם הוא זורם בחופשיות. מטופלים עשויים להפגין חביון דיבור אם יש עיכוב משמעותי בהתחלת הדיבור או שהם עלולים לגמגם או לסבול מהפרעות קצב אחרות.
לאחר מכן, שימו לב אם טון הדיבור של המטופל מדגים נטייה או מונוטוניות נורמלית. שימו לב אם הדיבור של המטופל ברור או לא. דיסארטריה, הידועה גם בשם דיבור משובש - מתרחשת כאשר למטופל יש קושי מוטורי לבטא דיבור, ויכולה להתרחש כתוצאה מהפרעה תפקודית, כגון שבץ מוחי או פציעה קודמת הגורמת לחולשת שרירים או שיתוק.
הרעלת חומרים היא סיבה שכיחה לדיבור משובש. השתמש בהקשר וברמזים אחרים לאורך הבדיקה הקלינית כדי לקבוע אם הדיבור המשובש של המטופל עלול לנבוע מהרעלת חומרים. לדוגמה, בביקורים בחדר מיון עשוי להיות מסך תרופות שתן זמין לבדיקה.
כאשר מראיינים מטופלים שאינם דוברי אנגלית כשפת אם, חשוב להעריך שמכניקת הדיבור של המטופל עשויה להיות שונה מזו של דובר אנגלית כשפת אם. יש לנקוט משנה זהירות מפני פירוש דפוסי דיבור מגוונים כפתולוגיים לפני שחששות כאלה מאומתים במקום אחר לאורך ההיסטוריה של המטופל או הבדיקה הקלינית.
מטופלים רבים חושפים באופן ספונטני את מצבם הרגשי באמצעות ראיונות רפואיים ממוקדי יחסים, כמו שיטת הראיון הממוקדת במטופל של סמית'. אם לא ניתן לאמוד את מצב הרוח של המטופל, פשוט שאלו אותו איך הוא מרגיש היום, או מה מצב הרוח שלו.
השפעה מתייחסת למצב הרגשי שהבודקים מסיקים שהמטופל מרגיש על סמך התבוננות במראהו, בהתנהגותו ובאופן המעורבות שלו. השפעה כוללת מספר אלמנטים, כולל איכות, טווח, יציבות, עוצמה, התאמה להקשר והתאמה למצב הרוח המוצהר. חולים עשויים להופיע אותימיים, דיספוריים, חרדים, עצבניים, מפוחדים ועוד.
השפעה מותאמת הקשר, טווח מלא ותואם מצב רוח מתוארת לפעמים כ"נורמלית" עבור מצב נתון, אם כי קלינאים עדיין יכולים לתאר את האלמנטים שהם צופים בהם. הסצנה הבאה מציגה דוגמה לכך.
רופא: "איך אתה מרגיש היום?"
מטופל 1: "ובכן... למעשה, זה היה ממש קשה. בשבוע שעבר חברתי הטובה ואני היינו בתאונת דרכים כשחזרנו מהשיעור. המכונית הצהובה המכוערת הזאת פגעה בנו והיא נאלצה לעבור ניתוח חירום והיא עדיין בטיפול נמרץ. אז אני לגמרי סתם בלאגן. אבל! אני מנסה להישאר חיובי! לפחות עבורה. אז אני מבקר אותה כל יום ומנסה לספר לה בדיחות על המכונית הצהובה המכוערת כדי לגרום לה להרגיש טוב יותר. אני בסדר. אני מניח"
מטופל זה מתאר את מצב הרוח שלו כ"די קשה". השפעתו של המטופל תואמת את מצב רוחו; כלומר, נראה שהוא חווה רגש שלילי, והוא מתאים לתוכן השיחה. המנעד עשוי להיחשב כמלא, מכיוון שהאקספרסיביות שלהם נפגעה בעיקר בגלל הנסיבות, אבל יש להם את היכולת לקבל כמויות קטנות ומתאימות של הומור.
השפעה של מטופל שנראית לא מתאימה מבחינה הקשרית, לא תואמת את מצב הרוח, מצומצמת בטווח, כלומר שונות מוגבלת ולא יציבה, למשל, משתנה במהירות, יכולה להיות מתוארת כחריגה ויש לתאר אותה במונחים של האלמנטים הבולטים. חילופי הדברים הבאים הם דוגמה.
רופא: "איך אתה מרגיש היום?"
מטופל 2: "אני נורא! זאת אומרת, זה קצת מלחיץ פה ושם. החברה הכי טובה שלי, היא בדיוק עברה תאונת דרכים בשבוע שעבר, והיא בטיפול נמרץ כירורגי. זאת אומרת, חזרנו הביתה מהשיעור, והמכונית הזאת... פוף! זה היכה בנו! נכון, נכון... זה היה הצבע הכי מצחיק – אלוהים אדירים! זו הייתה המכונית הצהובה המכוערת הזאת, המכונית הצהובה המכוערת הזו שפגעה בנו. חבר שלי נמצא עכשיו בטיפול נמרץ כירורגי - אבל! אנחנו עדיין צוחקים כי המכונית הזאת הייתה הצבע הכי מצחיק ומכוער שראינו אי פעם".
מטופל זה מתאר את מצב רוחו כנורא, אך השפעתו אינה הולמת, מכיוון שהחיוכים והצחוק שלו אינם תואמים את המצוקה המובעת. בהקשר של הוויניטה הזו, שבה הטראומה הגדולה התרחשה בקושי לפני שבוע, ניתן לציין את ההתאמה של ההשפעה הבלתי יציבה של המטופל כמתאימה למחצה. אם תאונת הדרכים הייתה מתרחשת לפני שלוש שנים, תגובתיות רגשית כזו הייתה נחשבת בלתי הולמת לחלוטין.
יציבות רגשית היא תחום שלפעמים מצדיק תגובה, במיוחד כאשר נראה שהמטופל מתנדנד בין מצבים רגשיים במהירות או באופן לא יציב. ניתן לתאר השפעה כזו כבלתי אפשרית. זה יכול להיות נוכח בהפרעה דו קוטבית, שיכרון חומרים, הפרעת אישיות גבולית או מצבי פוסט טראומה.
רופא: "איך אתה מרגיש היום?"
מטופל 2: "הו! אני נורא! חבר שלי נאלץ להתאשפז בגלל תאונת דרכים בשבוע שעבר!"
רופא: "אני מאוד מצטער לשמוע את זה. איך אני יכול לתמוך בך בצורה הטובה ביותר עכשיו?
מטופל 2: "מה אתה יכול לעשות? זאת אומרת... מה אתה יכול לעשות? היא בבית החולים, בטיפול נמרץ כירורגי, והצוות בקושי סיפר לי שום דבר שקורה לה. כלומר... מה אתה יכול לעשות?"
רופא: "אני שומע את התסכול שלך על הרצון לטפל ביקירך. אתה בטח מאוד מזועזע כרגע."
מטופלת 2: "כן... כן. זה היה כל כך מצחיק! אנחנו פשוט... חזרנו הביתה מהעבודה, מ... ומ... חזרנו הביתה מהשיעור... באנו מהכיתה ואז פשוט פוף! המכונית הזו וזה היה כאילו... אלוהים אדירים! זה היה הגוון הצהוב הכי מצחיק ומכוער שראית אי פעם. אתם יודעים שהקשבנו לשיר האהוב עלינו! ב... במכונית, לפני. אני רוצה לספוג את השמש. אני רוצה להגיד לכולם להקל... ופוף!"
רופא: "הו! אני מצטער!"
מטופלת 2: "אני מנסה לבקר אותה רק פעם בשבוע, אני מנסה לעזור לה".
טווח ההשפעה של מטופל זה יתואר כ"לא יציב" כאשר הוא מתנדנד מבכי לעצבנות לשירה בקול רם באופן שאינו תואם את הסביבה החברתית. יש להיזהר שלא לתייג אדם המסוגל לבטא רגשות מרובים כמו עצב והומור כראוי במהלך השיחה כמישהו עם רגש לא יציב, שהוא לא יציב וחריג מטבעו.
הישארו מודעים לכך שלתרבויות מסוימות יש טווח שונה של תוכן ועוצמה רגשיים מקובלים מאחרים, כאשר תרבויות מסוימות מקבלות התנהגות מאופקת יותר ואחרות מקבלות יותר עוצמת רגש.
בנוסף, ספרות על פערי בריאות מתעדת בהרחבה כיצד ההטיה הגזעית של רופאים נוטה לייחס שלא בצדק התנהגות "אלימה" או "עוינת" לקבוצות מיעוט גזעיות, במיוחד אפרו-אמריקאים, ללא ראיות אובייקטיביות. יש לנקוט משנה זהירות מפני פירוש שגוי של חוויות והתנהגויות רגשיות נורמטיביות מבחינה תרבותית.
תוכן מחשבה הוא "מה" שאדם חושב. תהליך החשיבה הוא "איך" אדם חושב. תוכן מחשבה עשוי לכלול מגוון אלמנטים, כגון חששות, אמונות ורעיונות. עליו להעיר על אלמנטים מסוימים, למשל, נוכחות של מחשבות אובדניות, גם כאשר הן שליליות.
העריכו אם יש מחשבות אובדניות על ידי כך שתשאלו את המטופל על מחשבות על רצון למות או להרוג את עצמו. שיחה לדוגמה מוצגת בתרחיש הבא.
רופא: "האם אי פעם רצית ללכת לישון ולא להתעורר?"
מטופל 2: "לא, לא ממש."
דוקטור: "האם אי פעם חשבת שעדיף לך למות או שאתה יכול לפגוע בעצמך בדרך כלשהי?"
מטופל 2: "כן... למעשה אני... חשבתי על זה קצת בשבוע שעבר."
דוקטור: "תודה ששיתפת אותי בדבר כל כך קשה. האם זה הגיע אי פעם לנקודה שבה חשבת איך תהרוג את עצמך?"
מטופל 2: "לא... לא, לא, מעולם... מעולם לא התעמקתי בזה".
תגובה חיובית במהלך כל חלק של שיחת המחשבות האובדניות או על שאלה קשורה במכשיר סינון כמו שאלון בריאות המטופל-9 או PHQ-9, דורשת טיפול רפואי נוסף.
בנסיבות מסוימות, סינון למחשבות אובססיביות עשוי להיות מועיל גם על ידי שאילת שאלות כגון.
רופא: "האם אי פעם יש לך מחשבות שלפעמים קשה להיפטר מהן, או שחוזרות על עצמן שוב ושוב וגורמות לך לדאגה?"
מטופל 2: "אתה יודע... אני... אני, כן! לפעמים אני מרגיש שאני... אני שוכח להוריד את הכיריים. אתה יודע שאני כל הזמן בודק את זה, אני כל הזמן בודק כדי לראות שהורדתי את הכיריים. ואז לפעמים אני אפילו... יצאתי לעבודה, ו... איחרתי כי הייתי צריך לחזור ולבדוק אם כיביתי את הכיריים".
נוכחותם של סוגים מסוימים של אשליות או אמונות שווא מקובעות כמו פרנויה וגרנדיוזיות נבחנות על ידי שאילת שאלות כגון:
רופא: "האם אי פעם הרגשת שמישהו מנסה לפגוע בך או לפגוע בך בדרך כלשהי?"
מטופל 2: "לא, כולם מעריצים אותי".
דוקטור: "האם אי פעם הרגשת שיש לך מטרה מאוד מיוחדת או משהו שהופך אותך לחשוב מאוד?"
מטופל 2: "כן, אני מתכוון שאני מיליארדר. אני הבעלים של חברת התקליטים המרשימה ביותר בעולם".
במקרים מסוימים, הטיה גזעית קלינית עלולה להפוך באופן לא מוצדק ביטויים נורמטיביים תרבותיים של חוסר אמון בקבוצות מיעוט גזעי, וכתוצאה מכך אבחון יתר ואבחון שגוי של פסיכוזה בקבוצות אלה, במיוחד סכיזופרניה פרנואידית. היזהרו מפני מקרים פתולוגיים שבהם מטופל מיעוט גזעי מביע חוסר אמון שמקורו בחוויות של אפליה מערכתית ורפואית.
לאחר מכן, בחנו את תהליך החשיבה – ארגון, ניסוח וזרימה של מחשבות. זה מוערך על ידי תשומת לב לשיחה של המטופל וזרימת ההיגיון לאורך כל הבדיקה הקלינית. ניתן לסווג אותו כ"מאורגן", מה שמתואר לפעמים כ"הגיוני, ליניארי, מכוון מטרה".
ניתן לסווג תהליך חשיבה גם כ"לא מאורגן". ישנם סוגים רבים של חוסר ארגון מחשבתי, וקלינאים צריכים לתאר כל חריגה כזו באופן ספציפי יותר. תהליך החשיבה הלא מאורגן עשוי להיות משיק, היקפי, התמדה או לא מאורגן בדרכים אחרות.
לדוגמה, מפגשים רבים מתחילים בכך שהקלינאי שואל את המטופל מדוע הוא בא לבקר אותו. מטופל עם תהליך חשיבה מאורגן, ליניארי והגיוני יוכל לתאר את הנסיבות המביאות אותו למשרד בצורה תמציתית שבה רעיונות זורמים באופן טבעי מאחד לשני.
רופא: "איך אתה מרגיש היום?"
מטופל 1: "ובכן, דוקטור, למעשה בפעם האחרונה שהייתי כאן, העלית את כדור לחץ הדם שלי, ושמתי לב כמה פעמים מאז שלקחתי אותו שאני מרגיש סחרחורת. ואתה יודע, אני עובד בבניין ובחימום... מפקח... בכל מקרה! אני מודאג שהתרופות שלי ללחץ דם פשוט גבוהות מדי".
תהליך חשיבה משיקי מתחיל בנושא אחד. עם זאת, המטופל ישתמש לעתים קרובות בסוף הרעיון הקודם כדי לעבור לרעיון מעט קשור אך שונה מבלי לחזור לענות על השאלה המקורית. במקרים קיצוניים כאשר מחשבות מחוברות באופן רופף נאמרות במהירות בזו אחר זו, ניתן לקרוא לזה "מעוף הרעיונות", שניתן לראות במאניה.
רופא: "איך אתה מרגיש היום?"
מטופל 1: "אז, בפעם האחרונה שהייתי כאן, העלית את כדור לחץ הדם שלי, ואני חייב לספר לך! היה לי הכי קשה להשיג את גלולת המרשם הזו, כי התור בבית המרקחת היה כל כך ארוך! וזה החמיר כי כבר איחרתי כי המכונית שלי התקלקלה. ימין! אני דורס מסמר והצמיג שלי מתרוקן, וזה הצמיג השני שאיבדתי בטווח של שנה אחת. אז כל מה שאני עושה זה לעבוד ולעבוד ולעבוד, כדי לשלם את החשבונות המפתיעים האלה, ואז אני מתחיל לעבוד והם מעסיקים את כל האנשים החדשים האלה שאין להם מושג מה הם עושים, ואני צריך להכשיר אותם. יש במיוחד את הבחור הזה, אריק, שהוא פשוט בלגן לוהט... תן לי לספר לך על העלאת לחץ הדם!"
תהליך חשיבה היקפי הוא בדיוק כפי שהוא נשמע; הוא סובב סביב הנושא לפני שהוא הושלם. כאן, המטופלים כוללים הרבה פרטים נוספים שאינם קשורים במיוחד לשאלה, אך בסופו של דבר עונים. זה עשוי להיות וריאנט נורמלי, במיוחד באוכלוסייה המבוגרת.
רופא: "איך אתה מרגיש היום?"
מטופל 1: "ובכן! בפעם האחרונה שהייתי כאן, העלית את התרופות ללחץ הדם שלי, ושמתי לב שקיבלתי סחרחורת בעבודה כמה פעמים מאז שלקחתי אותן. ואני עובד בחוץ בפיקוח על הבנייה, ולאחרונה היה חם יותר משריפות שונות. אז הימים ארוכים, ואני צריך לשבת לקחת הפסקה כי אני מסוחרר! ויש לי את כל האנשים האלה שאני מפקח עליהם ומנסה לשמור על ביטחונם, ואין להם מושג מה הם עושים, אז אני מרגיש אחראי להם. אז אם יש לי סחרחורת אני לא יכול לעשות את העבודה שלי. אז אני מניח שאני מודאג שאולי התרופה גבוהה מדי!. "
תהליך חשיבה מתמשך פירושו שהמטופל נותן את אותה תשובה למספר שאלות שונות. בדוגמה הבאה, המטופל מתקשה לשנות נושאים או רעיונות כדי לספק תשובות ברורות לשאלות הרופא. אמנם לא תמיד פתולוגיים, אך ניתן לראות תהליכי חשיבה מתמידים במגוון הפרעות נפשיות, כולל הפרעות חרדה ומצב רוח.
דוקטור: "ספר לי מה הביא אותך היום?"
מטופל 2: "ובכן, דוקטור, בפעם האחרונה שהייתי כאן נתת לי תרופה ללחץ דם. הגברת אותו, ומאז אני מרגיש סחרחורת. אז אני... אני חושב שזה חזק מדי".
דוקטור: "אלוהים! אוקיי, טוב, בואו נעבוד יחד כדי להבין את זה. לקחת את הגלולה הבוקר?"
מטופל 2: "לא!, לא לקחתי את זה הבוקר כי ידעתי שאני מרגיש סחרחורת כי זה חזק מדי!"
רופא: "הממ! אתה יודע שהיה ממש חם בחוץ לאחרונה, יותר מהרגיל. אתה עובד בחוץ, כן?"
מטופל 2: "כן. כן. אני תמיד עובד 10 שעות ביום בחוץ, וזו הסיבה השנייה לכך שאני לא יכול לקחת את התרופה כי היא פשוט חזקה מדי!"
רופא: "אתה יודע שלפעמים כשאנשים מבלים יותר מדי זמן בשמש, הם יכולים להיות צמאים מדי, עלולים להתייבש, וזה יכול לגרום להם לסחרחורת. האם הצלחת לעשות הפסקות בצל, או לשתות מים נוספים בזמן שאתה בעבודה?"
מטופלת 2: "כן, ואני שותה את המים כמו שאני עושה את זה בדרך כלל, וזה עדיין... אני יודעת שהכדורים פשוט חזקים מדי."
האסוציאציה הרופפת מתוארת כתהליך חשיבה לא מאורגן באופן משמעותי וחסר לכידות. תשובות לשאלות עשויות להיות קשורות בצורה גרועה לשאלה. לעתים קרובות זה סימפטום של פסיכוזה.
רופא: "מה מביא אותך היום?"
מטופל 2: "ממש חם בחוץ. השמש. אני די צמא. אני לא אוהב את החום. אני לא אוהב את החום בכלל! יש כאן מסעדה? הם פתוחים עכשיו? מה השעה? ידעת שהמשקה האהוב עליי הוא מיץ תפוזים?"
בדיקת תפיסה מעריכה אם המטופל חווה הזיות שמיעה או חזותיות. חשיבות מיוחדת היא הזיה שמיעתית שמורה למטופל לעשות משהו, מה שנקרא "הזיות פקודה". התחילו בלשאול את המטופל אם הוא רואה דברים שאחרים לא יכולים לראות או שומע דברים שאנשים אחרים לא יכולים לשמוע. אם התשובה היא כן, המשיכו לשאול מה תוכן ההזיות.
דוקטור: "האם אי פעם ראית דברים שאנשים אחרים לא יכולים לראות איתך? או אולי אפילו לשמוע דברים שאנשים אחרים לא יכולים לשמוע איתך?"
מטופל 2: "כן! לפעמים אני שומע קולות. כמו מוזיקה".
דוקטור: "אתה יודע אי פעם מה הקולות אומרים? או שהם אפילו אומרים לך לעשות משהו לפעמים?"
מטופל 2: "לא! אני לא מבין מה הם אומרים. ולפעמים... לפעמים המוזיקה יפה".
לפעמים רופא עשוי להבחין שנראה שמטופל מגיב לגירויים שהרופא אינו קולט. רופא יכול להשמיע את התצפית הזו למטופל כדי לגלות מידע נוסף.
דוקטור: "שמתי לב שהסתכלת שמאלה כמה פעמים לאחרונה. האם יש משהו שאתה חווה שאני לא חווה איתך כרגע?"
מטופל 2: "כן! לפעמים אני, אני שומע את זה, האישה הזאת. היא אומרת לי להתאבד. זה מפחיד!"
תובנה מתייחסת למידת היכולת של המטופל להרהר בעצמו ולהבין את המחלה הרפואית שלו, והיא יכולה לנוע בין "טוב" ל"הוגן" ל"גרוע". שיפוט מתייחס לנכונות הבחירות שמטופל עושה תוך כדי ניווט בבריאותו הגופנית, ושוב, זה יכול לנוע בין "טוב" ל"הוגן" ל"גרוע".
שקול את הדוגמה הבאה של תובנה טובה ושיקול דעת טוב, שבה הרופא מודיע למטופל שתפקוד הכליות שלו החמיר ועשוי להזדקק בקרוב לדיאליזה.
דוקטור: "מר ג'ונס, אני כל כך מצטער. הלוואי שהיו לי חדשות טובות יותר. תוצאות הבדיקה שלך חזרו, ואני חושש שזה רק עניין של זמן עד שנצטרך לשקול דיאליזה כדי לשמור על בריאותך. אתה יכול לספר לנו כמה מחשבות ורגשות, על מה שאתה חווה עכשיו?"
מטופל 3: "אתה מכיר את ד"ר בלאק, אני בסביבה כבר זמן מה. אני שומע אותך שאולי אצטרך לנסות דיאליזה, כדי שאוכל לחיות זמן רב יותר. אני יודע שאני צריך לחשוב על זה קצת. היו לי חיים טובים, ואני לא חושב שאני רוצה לבלות את שארית ימי מחובר למכונה. אתה יכול לספר לי על כמה אפשרויות אחרות?"
מטופל זה הפגין תובנה טובה מכיוון שהוא יכול לחשוב באופן ביקורתי ולזהות שהחמרה בכליות פירושה סיכון מוגבר למוות. יש להם שיקול דעת טוב מכיוון שהם מקבלים החלטות סבירות למידע נוסף על אפשרויות טיפול אחרות ומביעים רצון להקדיש זמן לחשוב עליהן יותר.
לעומת זאת, התרחיש הבא מספק דוגמה לתובנה טובה, אך שיפוט לקוי.
דוקטור: מר ג'ונס, אני כל כך מצטער. הלוואי שהיו לי חדשות טובות יותר. תוצאות הבדיקה שלך חזרו, ואני חושש שזה רק עניין של זמן עד שנצטרך לשקול דיאליזה כדי לשמור על בריאותך. אתה יכול לספר לנו כמה מחשבות ורגשות, על מה שאתה חווה עכשיו?"
מטופל 3: "אתה מכיר את ד"ר בלאק, אני בסביבה כבר זמן מה. אני שומע אותך שאולי אצטרך לנסות דיאליזה כדי שאוכל לחיות זמן רב יותר. אבל, אם אני הולך להיות חולה יותר, מוטב שאפסיק לבוא לפגישות האלה, כי אין לך שום דבר אחר להציע לי."
כמו בתרחיש הראשון, מטופל זה מפגין תובנה טובה. בדוגמה זו, לעומת זאת, המסקנה הסופית אליה מגיע המטופל ברגע זה היא גרועה, בבחירה להתנתק מהטיפול לעומת ניסיון לדון באפשרויות טיפול המתאימות יותר לערכיו ולהעדפותיו.
האינטראקציה הבאה מספקת דוגמה לתובנה גרועה ושיפוט הוגן.
דוקטור: "מר ג'ונס, אני כל כך מצטער. הלוואי שהיו לי חדשות טובות יותר. תוצאות הבדיקה שלך חזרו, ואני חושש שזה רק עניין של זמן עד שנצטרך לשקול דיאליזה כדי לשמור על בריאותך. אתה יכול לספר לנו כמה מחשבות ורגשות, על מה שאתה חווה עכשיו?"
מטופל 3: "אתה מכיר את ד"ר בלאק, אני בסביבה כבר זמן מה. מעולם לא הייתי חולה יום אחד בחיי לפני כן! אני לא חושב שמשהו לא בסדר איתי בכלל! אבל יש לך מזל! הסיבה היחידה שאני מגיע לפגישות האלה היא כי אשתי כל הזמן מציקה לי. להגיע למינוי הזה זה לא עניין כל כך גדול, אבל אני לא מאמין לאף אחד מכם".
מטופל זה מפגין תובנה גרועה עקב חוסר היכולת לתמרן מידע באופן ביקורתי או להכיר במחלתו. ניתן לתאר את השיפוט כהוגן מכיוון שהם בוחרים לציית לפגישות בשל מוטיבציה חיצונית של אדם אהוב מהימן, גם אם הם לא היו מגיעים בעצמם.
בדוגמה הבאה, התגובה מפגינה תובנה לקויה ושיפוט לקוי.
דוקטור: "מר ג'ונס, אני כל כך מצטער. הלוואי שהיו לי חדשות טובות יותר. תוצאות הבדיקה שלך חזרו, ואני חושש שזה רק עניין של זמן עד שנצטרך לשקול דיאליזה כדי לשמור על בריאותך. אתה יכול לספר לנו כמה מחשבות ורגשות, על מה שאתה חווה עכשיו?"
מטופל 3: "אתה מכיר את ד"ר בלאק, אני בסביבה כבר זמן מה. מעולם לא היה לי יום מחלה בחיים שלי לפני כן! אני לא חושב שמשהו לא בסדר איתי בכלל! אני אפסיק לבוא לפגישות האלה כי אני חושב שאתה מחמיר את המצב. אשתי התחננה אליי, אבל היא גרועה בניסיון להפחיד אותי בדיוק כמוך!"
מטופל זה מראה גם תובנה גרועה מכיוון שהוא לא מאמין שהוא חולה, וגם שיפוט לקוי מכיוון שהוא לא מקבל החלטות בריאות ממניע פנימי או חיצוני.
לבסוף, יש לזכור שישנן דרכים נורמטיביות רבות למטופלים להגיב לצרכים בריאותיים ופסיכו-סוציאליים מורכבים. לכן, חשוב להימנע מתיוג מקרים כ"תובנה לקויה" או "שיפוט לקוי" כאשר הבחירות של המטופל פשוט שונות משלנו.
ישנן שיטות רבות לביצוע בדיקות קוגניטיביות מבוססות משרד, כולל מספר מכשירים מתוקפים. הנה דוגמה אחת.
לפני תחילת ההערכה, חשוב לקחת בחשבון שבדיקת המצב הנפשי נערכת לרוב באנגלית במסגרות בריאות אמריקאיות, אך ישנם מספר לא מבוטל של מטופלים השולטים ביותר בשפה שאינה אנגלית.
חלקים מסוימים של ההערכה הקוגניטיבית עשויים להיות קשים לביצוע כאשר הספק והמטופל אינם תואמים שפה, כולל מטלת מציאת המילים או מבחני הכתיבה. הערכות קוגנטיביות פופולריות בכתב כמו ההערכה הקוגניטיבית של מונטריאול זמינות במגוון שפות וניתן לנהל אותן בעזרת מתורגמן מוסמך.
התחל בהצגת עצמך בפני המטופל. ודא שהמטופל יושב בנוחות ושיש עט, נייר ומשטח קשיח זמין לכתיבה.
לאחר מכן, העריכו את המחסומים לתקשורת על ידי כך שתשאלו את המטופל באיזו שפה הוא מדבר באופן קבוע ושוטף והציעו לספק שירותים עם מתורגמן מוסמך במידת הצורך. ודא שלמטופל יש את מכשירי השמיעה שלו במידת הצורך.
להערכת זיכרון לטווח קצר, אמרו למטופל 3 מילים שהייתם רוצים שהוא יזכור: לדוגמה, קשת בענן, כדור ותיאטרון. ודא שהם מבינים את שלוש המילים שאמרת על ידי בקשת מהם לחזור עליהן בחזרה אליך. בקש מהמטופל לחזור על 3 המילים הללו שוב לאחר 5 דקות.
לאחר מכן, העריכו את הזיכרון לטווח ארוך של המטופל על ידי כך שתשאלו אותו משהו על ילדותו, כמו למשל שם החבר הכי טוב שלו שגדל, או שם הרחוב שבו הוא גר כילד.
לאחר מכן, בחנו את תשומת הלב והריכוז של המטופל על ידי כך שתבקשו ממנו להתחיל ב-100 ולספור לאחור ב-7 עד שיגיע ל-72.
בעת הערכת קשב וריכוז, יש לקחת בחשבון מיומנות במתמטיקה. ספירה לאחור ב-7 אינה משימה נפוצה, ולכן ייתכן שהיא לא תהיה הערכה הוגנת או תקפה של תפקוד קוגניטיבי אצל אנשים שאינם מסוגלים להשלים משימה זו עקב היעדר חשיפה למתמטיקה בתיכון.
במקרים כאלה, ניתן להצביע על שיטות פחות מורכבות להערכת קשב וריכוז, כגון דקלום ימי השבוע לאחור, או ספירה לאחור במרווח נפוץ יותר, כמו 5 או 1.
לאחר מכן, בקשו מהמטופל לאיית מילה נפוצה באורך של כ-5 אותיות, כגון "CROWN". לאחר מכן בקש מהמטופל לאיית אותו קדימה ואחורה.
לאחר מכן, העריכו אם המטופל מכוון היטב, על ידי בקשת שמו המלא, שנת הלידה, מיקומו הנוכחי בעיר והסיבה לביקור. כמו כן, שאל את המטופל את החודש, היום בשבוע, תאריך החודש והשנה. ודא שהמטופלים אינם מקבלים רמזים מלוחות שנה או שעונים שעשויים להיות במקרה בחדר.
כעת העריכו את זיהוי האובייקטים על ידי הצבעה על שלושה אובייקטים נפוצים ובקשו מהמטופל לתת שם לכל אחד מהם, למשל, שעון, שולחן, טבעת. ודא שהאובייקטים אינם קשורים זה לזה בצורה או בתפקוד, כגון "שעון ושעון".
העריכו את כישורי הכתיבה של המטופל על ידי בקשתם לכתוב משפט עם נושא ופועל.
לאחר מכן, העריכו את ההתמצאות המרחבית של המטופל על ידי ציור צורה או עיצוב תלת-ממדי על פיסת נייר, כמו קובייה, ולאחר מכן בקשו מהמטופל להעתיק את העיצוב הזה.
כדי להעריך את התפקוד הניהולי של המטופל, בקשו מהמטופל לצייר שעון עם מחוגים מכוונים לשעה מסוימת.
לאחר מכן העריכו את החשיבה המופשטת על ידי בקשה מהמטופל לנקוב בשם משותף למכונית, רכבת ואופניים. התשובה צריכה להיות שכולם צורות תחבורה.
לבסוף, בקשו מהמטופל להיזכר בשלוש המילים שניתנו כחלק מבדיקת הזיכרון לטווח קצר.
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: What is the mental status examination and why is it used in clinical practice?
The mental status examination (MSE) is a clinical evaluation of a patient's psychiatric and cognitive abilities used to guide diagnosis of mental illness, mood disorders, thought disorders, and cognitive impairment. It combines directed questions with passive observation to assess behavior, speech, mood, affect, thought process and content, insight, judgment, and cognitive abilities. The MSE differs from other physical exams by requiring both observation and specific questioning techniques.
Q2: How do you assess a patient's affect during the mental status examination?
Affect is inferred from the patient's appearance, behavior, and manner of engagement during conversation. Clinicians evaluate affect quality, range, stability, intensity, appropriateness to context, and congruence to stated mood. Normal affect is contextually appropriate, full-range, and mood-congruent. Abnormal affect may be incongruent with mood, constricted in range, labile (rapidly fluctuating), or contextually inappropriate, and should be described specifically.
Q3: What types of thought disorganization should clinicians recognize during the MSE?
Disorganized thought processes include tangential thinking (pivoting to related but different topics without returning to the original question), circumferential thinking (circling around the topic with extra details before answering), perseveration (repeating the same response to different questions), and loose association (poorly related responses lacking cohesion). Organized thought is logical, linear, and goal-directed. Clinicians should describe abnormalities specifically rather than using vague labels.
Q4: How should clinicians assess suicidal ideation and command hallucinations?
For suicidal ideation, ask if the patient wishes to be dead or has thoughts of self-harm, then follow up about specific plans. For hallucinations, ask if the patient sees or hears things others cannot, then determine content and whether voices give commands. Command hallucinations—voices instructing the patient to do something—require particular attention. Any positive response warrants additional medical attention and careful documentation.
Q5: What is the difference between insight and judgment in the mental status examination?
Insight refers to a patient's self-reflection and understanding of their medical illness, ranging from good to fair to poor. Judgment refers to the soundness of choices a patient makes regarding their physical health. A patient may have good insight but poor judgment if they understand their illness but make unhealthy decisions, or poor insight with fair judgment if external motivation drives compliance despite lack of understanding.
Q6: How do you equitably administer cognitive testing to patients from diverse backgrounds?
Recognize that language, education level, and cultural factors affect cognitive test performance. Use certified interpreters for non-English speakers and validated assessments available in multiple languages. Modify tests for equity—for example, replace serial sevens subtraction with counting backward by fives or reciting days backward for patients without high school math exposure. Avoid misinterpreting speech patterns or cultural expressions as pathological without validation elsewhere in the clinical exam.
Q7: What cognitive domains should be tested during a mental status examination?
Cognitive testing includes orientation (name, place, date), short-term memory (recalling three words after five minutes), long-term memory (childhood details), attention and concentration (counting backward by sevens), verbal fluency (spelling words forward and backward), object recognition (naming common objects), writing skills, spatial orientation (copying designs), executive function (drawing a clock), and abstract reasoning (identifying commonalities between objects).
Chapters in this video
0:00
Concepts
3:50
Assessing the Appearance and Behavior
6:53
Examination of the Patient's Speech
8:57
Observation of Mood and Affect
15:23
Examining a Patient's Thought Content, Thought Process, and Perceptions
25:40
Assessing Insight, Judgment
30:36
Cognitive Testing
Videos from this collection: