אינדוקציה כירורגי של Hydrops Endolymphatic על ידי מחיקה של צינור Endolymphatic

שלום, שמי כריס אדן. אני חוקר באוניברסיטת Case Western Reserve במחלקה לאוזן, גרון ואף וכירורגיה של הראש והצוואר. היום אתאר את החסימה הכירורגית של התעלה האנדולימפטית בחזיר גינאה, אשר יוצרת הידרופס אנדולימפטי ומשמשת למודל של פתולוגיות רבות של האוזן הקשורות למחלות.

הידרוס לימפטי הוא נפיחות של המדור האנדו-לימפטי של השבלול, ומהווה סמן היסטולוגי מרכזי למחלת knee. כאן ניתן לראות תמונה של חתך רוחבי של שבלול תקין עם שני מדורים פרי-לימפטיים, ה-scala vestibuli וה-scala tympani, ו-scala media שאינה מורחבת, אשר רציפה עם התעלה האנדו-לימפטית. המבנה שעליו אנו עובדים; בתוך שבועות מההליך הכירורגי, ה-scala media הופכת למורחבת כפי שמוצג כאן, וקרומי רייזנר (Reissner's membrane) הופך למתוח. בעלי החיים סובלים גם מאובדן שמיעה תנודתי הולך ומחמיר באוזן המנותחית.

בדומה למחלות רבות של מערכת השמיעה, השראה כירורגית של הידרופס בחזיר गिनी מהווה את מודל בעלי החיים המהווה את "תו התקן" (gold standard) למחלת מניאר (Meniere's disease) בבני אדם, מאז תוארה לראשונה בשנת 1965 על ידי רוברט קור והראלד שניק. אף שבתחילה בוצע ההליך באמצעות גישה פולשנית יותר בתוך הקדרה (intradural approach), במרכזנו מעדיפים גישה מחוץ לקדרה (extradural approach) מכיוון שהיא גורמת לתחלואה ותמותה נמוכות יותר של בעל החיים. להלן תיאור של החומרים, הטיפול בבעלי החיים והגישה הכירורגית הדרושים לביצוע מוצלח והומני של הליך מורכב זה.

ראשית, אתאר את החומרים הניתוחיים הדרושים. בעל החיים הוא נקבה בוגרת, חזיר ים אלבינו מזן Duncan Hartley, ממעבדות Charles River International Laboratories Incorporated. להכנת החדר והקמת סביבה סטרילית, תזדקקו ללבוש ניתוחי סטרילי, מיקרוסקופ ניתוחי עם כיסוי סטרילי ו-Mars, סדין ניתוח קטן עם פתח (fenestrated drape), פד חימום תוך-ניתוחי ומכשיר שאיבה.

שפשף מספר 5, מכשיר שאיבה, תמיסת סלין סטרילית לשאיבה מספר 40, קערת נירוק מפלדת אל חלודה ומחזיק ראש. עבור ההרדמה, תזדקקו ל-ketamine במינון 60 milligrams per kilogram ו-xylazine במינון 12 milligrams per kilogram. לפני הניתוח תזדקקו לחומר סיכוך עיני על בסיס פטרולאטום, גולח חשמלי, Betadine ו-70% ethyl alcohol. במהלך הניתוח תזדקקו ל-0.6 milliliters של 0.25% marking, סכיל בטיחות חד-פעמי מספר 11, שלושה תפסני עצירה (hemostats) מעוקלבים, מ mengangkat פריוסטואלי מסוג Luer, מלקחיים כירורגיים מסוג WEX ודריל אוטולוגי, מבזורי יהלום במידה של 1.5 millimeter ובמידה של 0.5 millimeter.

קיורט גרד עצם ישר, מזרק 10 cc, ג'ל שעווה לעצם, ספוג ג'ל, תפר ספיג 4-0 עם מחט חיתוך P 13, פינצטות אדין, מחזיק מחטים בעל לסנאיי יהלום ומספרי תפרים. לטיפול שלאחר הניתוח, תזדקקו לכלוב נקי עם פד חימום. 0.2 mls של inter floxacin בריכוז 22.7 milligrams per milliliter.

החזירו 0.05 milliliters של buprenorphine בריכוז 0.3 milligrams Per milliliter. ראשית, הרדימו את חזיר guinea עם ketamine במינון 60 milligrams per kilogram ו-xylazine במינון 12 milligrams per kilogram בהזרקה תוך-שרירית. משטר זה מאפשר 60 עד 90 דקות של הרדמה ללא דיכוי נשימתי, זמן שבדרך כלל מספיק לביצוע הליך זה.

לאחר הרדמת בעל החיים, יש למרוח חומר סיכוך על בסיס נפט על העיניים. לאחר מכן, גב הראש יגולח באמצעות מכשיר גילוח חשמלי מאזור החזה העליון ועד לראש. לאחר מכן, יש להכין את האזור באמצעות Betadine, ולאחריו אלכוהול.

כעת בעל החיים מוכן לניתוח. שמי ד"ר קליף מקגיליון. אני פרופסור לאוטולרינגולוגיה, כירורגיית ראש וצוואר כאן בבתי החולים של אוניברסיטת קייס וסטרן ריזרב בקליבלנד והמנהל של מחלקת אוטולוגיה ונוירוטולוגיה.

הנושא שבו אדון עמכם היום הוא הטכניקה הכירורגית להשראת הידרופס אנדולימפטי (endolymphatic hydros) בחזירי ים. אנו פועלים בגישה חוץ-אוזנית, חושפים את הסינוס הסיגמואידי (sigmoid sinus), ובמיקום קדמי וצדי לסינוס הסיגמואידי, אנו מאתרים את הפתח של המערכת האנדולימפטית, מסירים את רקמת התעלה ואת רקמת השקיק, ומקדחים למעשה את התעלה תחת תצפית ישירה.

החלק החשוב ביותר בפרוצדורה, לדעתי, הוא חשיפת השלד של הסינוס הסיגמואידי (sigmoid sinus) ולאחר מכן התקדמות מדיאלית לו לצורך ויזואליזציה ישירה של ה-O curriculum של התעלה האנדולימפטית. לאחר הכנת אזור הניתוח, מועבר בעל החיים לחדר הניתוח (OR) ומוצב על מחזיק ראש. הצוואר מכופף כדי לאפשר חשיפה נאותה של הרכס האוקסיפיטלי, ומכוסה בסדינים סטריליים לשם בריאותו ובטיחותו של בעל החיים.

יש להקפיד על אותה טכניקה סטרילית הנדרשת עבור מטופל אנושי על מנת לשמור על טמפרטורת גוף נאותה במהלך הפרוצדורה; ודאו כי מונחת רפידה מחממת מתחת למשטח הניתוח לפני החתך הראשון. סימון מוזרק סביב אתר הניתוח. הפרוצדורה הכירורגית מתחילה בביצוע חתך עורי דורסלי במרכז קו האמצע של הקרקפת לאורך העורף; כדי להשיג חשיפה נאותה, יש להסיט את העור על ידי הנחת המוסטט בכל צד של החתך. לא יהיה צורך בכוייה חשמלית, שכן לחזירי הגינאה בעלי מנגנון המוסטזיס חזק.

בשלב הבא, מבצעים חתך אופקי לאורך שריר העורף. כדי לחשוף את העצם העורפית (occiput), חתך מדויק עשוי לחשוף באופן מיידי את קו התפר הטמפורו-אוקסיפיטלי (temporal occipital suture line) כפי שמוצג כאן. חיתוך של העצב העורפי הגדול (greater occipital nerve), הנמצא בדרך כלל מתחת לשריר, עלול לגרום לבעל החיים לרעוד.

למרות הרדמה נאותה בעת החיתוך דרך השריר, חשוב להרגיש את העצם מתחת ללהב. אם לא, החתך עלול להיות נמוך מדי, מה שעלול להוביל לסיכון של קרע בחוט השדרה לאחר המעבר דרך שרירי הצוואר. המוסטט שלישי משמש לתפיסת החלק העליון של החתך ומוחזק במקומו על ידי העוזר הניתוחי.

דיסקציה קהה משמשת לחשיפת עצם העורף. זכרו להישאר בצד ימין של רבב העורף החיצוני (external occipital crest) בכל עת, וכי האוזן השמאלית משמשת כביקורת. במודל זה, נעשה שימוש במערך להרמת פריוסטיום (periosteal elevator) כדי לחשוף עוד יותר את הגולגולת ואת רבב העורף החיצוני וקו התפר התמפורלי-אוקסיפיטלי. קידוח באמצעות מקדח יהלום בקוטר 1.5 מילימטר מתחיל מיד מתחת לקו התפר.

המטרה היא לחשוף את ה-posterior fossa ואת ה-sigmoid sinus. כל הקידוח חייב להישאר על קו ה-temporal occipital suture או מתחתיו בכל עת. השתמשו בצינור שאיבה מספר 5 לשאיבת הדם.

בנוסף, יש להנחות עוזר לשמור על השטח מושקה במי מלח סטריליים, בטפטוף רציף ממזרק של 10 cc. הקידוח יגרום לדימום מסוים ממוח העצם, אך ניתן להשתמש במקדח יהלום כדי לעצור את מקורות הדימום בעומק של כמילימטר אחד.

קו כחול חלש יהפוך לנראה. זהו הסינוס הסיגמואידי (sigmoid sinus). פשוט עמדו כאן.

הוסטרה לצד הסינוס הסיגמואידי. ניתן למצוא את פתח תעלת האנדולימפה. חשוב להגדיר את גבולות הסינוס הסיגמואידי מבלי לחדור לתוכו.

ברגע שהעצם העליונה דקה מספיק, יש להפסיק את הקידוח ולהחליף את השאיבה למספר 40. כמו כן, יש להשתמש בהגדלה גבוהה יותר. השתמש ב-pick ישר כדי להסיר בעדינות את העצם העליונה.

הסינוס הסיגמואידי מורחק בעדינות, ומגלה למרכז (medially) את האופרקולום, אשר עשוי שלא להיות גלוי באופן ברור כיוון שלעת קרובות הוא יהיה מוסתר על ידי דם. כעת הסינוס הסיגמואידי, לאחר ששחררו אותו מהרקמה סביבו (skeletonized), מורחק בעדינות למרכז, ובכך נחשף האופרקולום. כעת קודחים את החריץ באמצעות מקדח חיתוך קטן יותר בקוטר 0.5, תוך השמדה של שקיק האנדולימפה, ובסופו של דבר הגעה לתעלת האנדולימפה.

התעלה נראית כעיגול כהה בתוך הלבנነት של העצם הסובבת. מקדחים כ-one Millimeter של התעלה לפני שממלאים אותה בשעוות עצם. שעוות העצם נדחפת אל תוך התעלה באמצעות ספוג ג'ל.

חסימה זו של התעלה האנדולימפטית תגרום להידרופס אנדולימפטי. תפר poly shorb 4.0 משמש לקירוב השריר. לאחר מכן, ישנה מעבר רציף לטכניקת תפירה תת-עורית עבור חתך העור. בסגירה זו, אין צורך להסיר את התפרים לאחר מכן, ואין סיכון שהבעל החיים יגרד את האזור או ישלוף תפר או סיכה.

לאחר הניתוח, חזירי guinea pig מוכנסים לאינקובטור לשמירה על טמפרטורת הגוף, עם בדיקות כל 30 דקות עד להתעוררותם. החיה נבדקת מבחינת קצב הנשימה וצבע הגוף. במרכז זה נעשה שימוש באנטיביוטיקה רחבת ספקטרום buprenorphine וב-inin לטיפול בסיבוכי כאב.

כמו בכל ניתוח, קיימים סיכונים עבור הנבדק. לכן, כעת אעבור על מספר סיבוכים תוך-ניתוחיים אפשריים וכיצד להימנע מהם. דיכוי נשימתי; על המנתח להיות תמיד מודע לנשימות החיה, במקרה שהנשימה נעצרת או מואטת.

הפסיקו את הניתוח ובדקו באופן חזותי אם ישנה תנועה של בית החזה. אם בעל החיים נמצא במצב של דום נשימה (apneic), ודאו שהפה ודרכי הנשימה אינם חסומים. במקרה של חדירה לסינוס הסיגמואיד (Sigmoid sinus), השתמשו בספוג ג'ל ובדחיסה יחד עם ראש השאיבה עד להפסקת הדימום.

כיסוי חדירה של הקרומיות (Dura) עם ספוג ג'ל; נזק וסטיבולרי - אין לקדוח יותר ממילימטר אחד לטרלית לסינוס הסיגמואידי, שמא ייפגע התעלה החצי-סיבובית האחורית, דבר שיבטל את כל הנתונים עבור חזירי הגינאה הספציפיים הללו. חסימה כירורגית של תעלת האנדולימפה בחזירי גינאה היא ניתוח תובעני מבחינה טכנית, אך עם הכלים המתאימים, הדרכה והכרת האנטומיה הרלוונטית, ניתן לבצעו באופן שהוא הן הומני כלפי בעל החיים והן שימושי כמודל למחלת מנייר (Meniere's disease) בבני אדם.